Bulletin des médecins suisses 04/2013 · Entretien avec Thomas Mattig, directeur de Promotion ... (Confucius) Contexte Au quotidien, les médecins prennent un grand ... Les sociétés

Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch Bollettino ufficiale della FMH e del FMH Services

Bulletin des médecins suisses

Bollettino dei medici svizzeri

Schweizerische Ärztezeitung

Editorial 43

Appliqués de manière adéquate, les guides pratiques renforcent la prise en charge du patient

FMH/DDQ Document de base 45

Recommandations pour la pratique clinique – identifier les critères de qualité

ReMed 54

Ces histoires «que tout le monde connaît»

Tribune 79

Finanzierung nach DRG: Einfluss auf die kardiovaskuläre und pulmonale Rehabilitation

Horizons 90

«Der Medicus» im Kino: ein medizinisches Märchen

«Et encore…» par Hans Stalder 92

Le quadruple défi des médecins dans l’assistance au suicide

315.1. 2014

SOMMAIRE

FMH

Editorial43 Appliqués de manière adéquate, les

guides pratiques renforcent la prise en charge du patient

Christoph Bosshard

DDQ45 RPC – Identifier les critères de qualité Stefanie Hostettler, Esther Kraft,

Christoph Bosshard Les RPC doivent permettre aux médecins de maintenir

leurs connaissances et leurs procédures au niveau actuel

sans perte de temps. Or la création continue de nou-

velles RPC empêche de conserver une vue d’ensemble

de l’offre. Le document de base de la FMH s’intéresse à

l’utilité, aux limites et aux critères de qualité des RPC et

permet d’y voir plus clair.

52 Recommandations pour la pratique clinique (RPC): conditions et application

Principaux points de la position de la FMH sur les RPC.

ReMed54 Ces histoires «que tout le monde

connaît» Mirjam Tanner Les abus commis sur des patients sont une réalité. Bien

que le sujet reste largement tabou dans le milieu profes-

sionnel, ReMed y est régulièrement confronté. Présenta-

tion d’un témoignage, commenté par un membre du

comité de direction de ReMed.

Droit56 Nouvelle réglementation

dans l’assurance-maladie Gabriela Lang, Susanne Christen Le Service juridique de la FMH présente les dernières

adaptations concernant la participation aux coûts en cas

de maternité, les analyses de laboratoire lors de consulta-

tions à domicile et l’obligation de s’assurer pour les en-

seignants et les chercheurs étrangers.

Nécrologie57 In memoriam Gaetano Benedetti Daniel Hell

58 Nouvelles du corps médical

Autres groupements et institutions

Promotion Santé Suisse59 Vers une promotion de la santé qui

mobilise la tête, le cœur et les mains Mathis Brauchbar Entretien avec Thomas Mattig, directeur de Promotion

Santé Suisse, à l’occasion de la Conférence nationale sur

la promotion de la santé.

Courrier / Communications

60 Courrier au BMS

62 Examens de spécialiste / Communications

FMH Services

64 Seminare/Séminaires/Seminari 2014

68 Plattform für Praxisanbieter und Praxis-sucher

69 Hausrat- und Privathaftpflicht-versicherung

71 Emplois et cabinets médicaux

Tribune

Thème79 Finanzierung nach DRG:

Einfluss auf die kardiovaskuläre und pulmonale Rehabilitation

Gilbert Büsching, Frans Hollander, Christoph Schmidt, Martin Frey, Johann Steurer

Depuis l’introduction du système

DRG, a-t-on tendance à transférer

les patients trop tôt des hôpitaux

de soins aigus vers les cliniques

de réadaptation, au risque de

rendre leur réadaptation plus

difficile? Une étude a tenté

de répondre à cette question

en récoltant les informations

de 127 patients avant et de

152 après l’introduction des DRG.

85 Spectrum

SOMMAIRE

RédactionDr et lic. phil. Bruno Kesseli(Rédacteur en chef)Dr Werner BauerProf. Dr Samia HurstDr Jean Martinlic. oec. Anna Sax, MHADr Jürg Schlup (FMH)Prof. Dr Hans StalderDr Erhard Tavernalic. phil. Jacqueline Wettstein (FMH)

Rédaction EthiqueDr théol. Christina Aus der Au, p.-d.Prof. Dr Lazare BenaroyoDr Rouven Porz

Rédaction Histoire médicaleProf. Dr et lic. phil. Iris RitzmannDr ès sc. soc. Eberhard Wolff, p.-d.

Rédaction Economielic. oec. Anna Sax, MHA

Rédaction DroitMe Hanspeter Kuhn (FMH)

Managing EditorAnnette Eichholtz M.A.

Secrétariat de rédactionElisa Jaun

Adresse de la rédactionEMH Editions médicales suisses SAFarnsburgerstrasse 8, 4132 MuttenzCase postale, 4010 BâleTél. 061 467 85 55, fax 061 467 85 56Courriel: [email protected]: www.bullmed.ch

EditeurFMH Fédération des médecins suissesElfenstrasse 18, Case postale 300,3000 Berne 15Tél. 031 359 11 11, fax 031 359 11 12Courriel: [email protected]: www.fmh.ch

ProductionSchwabe SA, Muttenz

Marketing EMHDr Karin Würz, responsable marketing et communicationTél. 061 467 85 49, fax 061 467 85 56Courriel: [email protected]

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Paraît le mercredi

ISSN 1661-5948

ISSN 1424-4012 (édition électronique)

I M P R E S S U M

Horizons

Histoire de la médecine86 Wie und wozu braucht es Medizin-

geschichte? Lina Gafner L’Institut d’histoire de la médecine de l’Université de

Berne a été fondé voilà 50 ans. L’occasion d’organiser

une manifestation publique pour retracer son histoire

mais aussi jeter un regard vers l’avenir, et de se pencher

sur l’intérêt de cette discipline.

Sous un autre angle88 Besorgtes Engagement Jürg Kesselring L’engagement de jeunes écoliers et étudiants à l’occasion

d’une commémoration organisée en l’honneur d’Henry

Dunant, fonda-

teur du mouve-

ment de la Croix-

Rouge, a fait

forte impression

à Jürg Kesselring.

En effet, ils n’ont

pas hésité à éla-

borer et à adop-

ter une «résolu-

tion pour une po-

litique nucléaire

suisse durable».

Horizons

Vitrine90 «Der Medicus» im Kino:

ein medizinisches Märchen Eberhard Wolff

Et encore…

92 Le quadruple défi des médecins dans l’assistance au suicide

Hans Stalder Qu’ils le veuillent ou non, les médecins jouent un rôle

essentiel dans l’assistance au suicide. En revanche, la

question de savoir si cette dernière fait partie des tâches

médicales est controversée. Selon Hans Stalder, qui

pourrait fournir cette assistance, si ce n’est les médecins?

Anna Henry Dunant à 1860.

E d i t o r i a l F M H

43Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 3

Les guides pratiques entrent également dans le domaine de compétence des médecins. Alors que les exigences pu-bliées en 1999 par le Bulletin des médecins suisses sont pra-tiquement identiques à celles aujourd’hui en vigueur [1], notre tâche est de poursuivre ces travaux dans le respect des priorités médicales et déonto-logiques établies depuis long-

temps déjà. Savoir si des recommandations pour la pratique clinique sont élaborées par une société de discipline ou re-prises de standards reconnus au niveau international ne re-présente finalement qu’une petite différence. En revanche, il faut être conscient que le travail et la responsabilité à assumer sont du ressort de la société de discipline concernée. Grâce notamment aux indispensables possibilités de travail en réseau que lui offre l’Académie suisse pour la qualité en médecine (ASQM) et au savoir-faire scientifique de sa division Données, démographie et qualité, la FMH est en mesure de présenter dans ce numéro un aperçu de ce que la littérature spécialisée énonce aujourd’hui à ce sujet. Par ailleurs, le Forum Qualité de l’ASQM, point de rencontre entre les responsables qualité des sociétés de discipline, des sociétés cantonales de médecine et des associations faîtières, garantit le transfert de connais-

sances. En effet, les organisations qui ont déjà approfondi une question particulière peuvent faire partager leur savoir et leurs expériences. L’étape suivante à franchir reste toutefois celle de la standardisation. Même si du point de vue de la mise en œuvre ou de l’indication, certaines mesures médicales peuvent être standardisées, l’appréciation du patient est bien

différente. Par deux fois, en 2008 et en 2012, les citoyennes et citoyens de ce pays ont plébiscité un modèle de prise en charge individuelle par le médecin de leur choix. Ce mandat politique rejoint notre expérience de médecin marquée par l’individualité du patient, notamment dans le cas de patients polymorbides qui peuvent subir les éventuelles contradic-tions de la standardisation et des guidelines. Notre pratique de la médecine nous amène à concevoir le patient comme un individu évoluant dans un environnement social donné et

cette approche reste essentielle. Cependant, une prise en charge individuelle n’exclut en aucun cas le recours à des guides pratiques, notamment dans des situations qui relèvent de la routine quotidienne. Ce que d’un côté nous gagnons en efficacité grâce aux guides pratiques, nous pouvons le «réin-vestir» en faveur des situations plus complexes de nos pa-tients atteints de polymorbidité.

Les moyens financiers à disposition, la pénurie de prati-ciens mais aussi le vieillissement de notre société devraient nous inciter à réfléchir davantage à la question des guidelines. Nous devons également nous épauler mutuellement afin de pouvoir répartir la charge de travail qui en résultera. Les guides pratiques n’ouvrent-ils pas la voie à des trajectoires de patients pluridisciplinaires entre les secteurs ambulatoire et hospita-lier? Je nous souhaite, à nous toutes et tous, la créativité néces-saire pour relever les défis à venir.

Dr Christoph Bosshard, membre du Comité central de la FMH, responsable du département Données, démographie et qualité

1 FMH. Directives pour les guides de pratique médicale. Bull Méd Suisses. 1999;80(19):581–3.

Appliqués d’une manière adéquate, les guides pratiques renforcent la prise en charge du patient

Les guides pratiques contribuent à améliorer la prise en charge des patients.

L’ASQM encourage et coordonne les échanges et le travail concernant la qualité.

45

D D Q F M H

Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 3

Document de base de la DDQ

RPC – Identifier les critères de qualité «Ce qu’on sait, savoir qu’on le sait; ce qu’on ne sait pas, savoir qu’on ne le sait pas: c’est savoir véritablement.» (Confucius)

ContexteAu quotidien, les médecins prennent un grand nombre de décisions et assument de grandes respon-sabilités vis-à-vis de leurs patients. Dans ce contexte, les RPC sont des propositions développées métho-diquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des cir-constances cliniques données; elles reposent sur les preuves d’un domaine diagnostique/thérapeutique précis et visent à optimiser les traitements. Les pre-miers guides pratiques (par ex. Redbook of Infectious Diseases de l’American Academy of Pediatrics) sont ap-parus dans la première moitié du 19e siècle et les Etats-Unis ont joué un rôle de pionnier dans leur développement [1]. Avec l’évolution rapide des mé-thodes de recherche et de la médecine fondée sur les preuves dans les années 90, les RPC ont permis aux médecins de maintenir et d’adapter leur niveau de connaissances à celui des progrès de la médecine. Les RPC sont ainsi devenues des instruments suscep-tibles de garantir la qualité des traitements, et ainsi de réduire certaines incertitudes, d’éviter les fautes, d’améliorer l’efficacité des processus, etc. [1].

Les sociétés de discipline médicale, les organisa-tions faîtières ainsi que d’autres associations médi-cales ont participé au développement des RPC, mais elles ont également contribué dans une large mesure à la coordination et à la promotion des guidelines [2]. Aujourd’hui, les RPC appartiennent irrémédia-blement au quotidien médical, et des études dé-montrent que des RPC de haute qualité améliorent aussi bien les processus et les résultats que la qualité des traitements [3–7]. Cependant, la création conti-nue de nouvelles RPC ne permet pas de conserver une vue d’ensemble de l’offre, et des RPC de mau-vaise qualité peuvent même avoir un impact négatif sur la qualité du traitement [8]. Les «risques poten-tiels et les effets indésirables» des RPC sont multiples et suscitent le débat, pour certaines depuis long-temps. L’indépendance et les conflits d’intérêts fi-nanciers des organes et des auteurs de RPC de-meurent, par exemple, une question irrésolue [9]. En

Stefanie Hostettler, Esther Kraft, Christoph Bosshard

Correspondance:FMH/département DDQElfenstrasse 18CH-3000 Berne 15Tél. 031 359 11 11

ddq[at]fmh.ch

www.fmh.ch

Le département Données, démographie et qualité (DDQ) publie dans le Bulletin des médecins suisses les documents de base qu’il établit sur différents thèmes relevant du domaine de la qualité. La FMH s’appuie sur ces réflexions pour déterminer son point de vue et le rendre officiellement public dans le document «Position de la FMH». Nous vous présentons ici le document de base ainsi que la prise de position de la FMH sur le thème «RPC – Identifier les critères de qualité».

Résumé

Les recommandations pour la pratique clinique

(RPC), appelées aussi guidelines ou guides pra-

tiques, sont des propositions médicales fondées sur

les preuves d’un domaine diagnostique/thérapeu-

tique dans le but d’optimiser le traitement des

patients. Grâce à elles, les médecins sont en mesure

de maintenir leurs connaissances et leurs procédures

au niveau actuel sans perte de temps. Mais la créa-

tion continue de nouvelles RPC empêche de conser-

ver une vue d’ensemble de l’offre alors que des RPC

de mauvaise qualité peuvent avoir un impact négatif

sur la qualité des traitements. Lorsqu’on utilise des

RPC, il est donc primordial de connaître leur prove-

nance et de savoir si elles ont été validées. Pour les

évaluer, il faut d’une part observer les problèmes

potentiels (par ex. preuves insuffisantes et/ou

contradictoires, distorsions liées à des conflits d’in-

térêts) et identifier les critères de qualité (disponibi-

lité d’informations de fond, actualisation perma-

nente, évaluation externe, etc.). Le présent rapport a

pour objectif de permettre de mieux analyser les

guidelines en abordant les avantages, les limites et

les critères de qualité des RPC. Par ailleurs, le pré-

sent rapport se penche également sur l’importance

des RPC dans d’autres domaines tels que la recherche

sur la fourniture de soins, les trajectoires de patient

ou la médecine personnalisée.

2011, l’Institut de médecine américain (IOM) et les National Academies ont défini des critères en vue d’évaluer la qualité des RPC précisant, entre autres points, ce qu’il faut observer en matière de conflits d’intérêts lors de la constitution d’organes de rédac-tion (le président ne doit présenter aucun conflit d’intérêt, les membres ne doivent, de préférence, présenter aucun conflit d’intérêt ou, auquel cas, ils

D D Q F M H

Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 3 46

ne doivent représenter qu’une minorité, etc.). Sur la base de ces critères, l’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) a été chargée de remanier le National Guideline Clearinghouse (NGC), recueil des RPC accessibles en ligne, et de veiller à ce que cette plateforme ne publie que des guidelines répondant à ces critères. En Suisse, le Comité central de la FMH a publié en 1999 des recommandations pour les guides de pratique médicale comportant des critères d’éla-boration et d’appréciation des RPC [10]. Par ailleurs, diverses interventions visent depuis des années à affirmer et consolider l’indépendance du corps mé-dical, dont les directives sur la «coopération entre le corps médical et l’industrie» [11] élaborées par l’Aca-démie suisse des sciences médicales (ASSM) avec la participation active de la FMH. Celles-ci viennent compléter les dispositions légales concernant les relations entre le corps médical et les fournisseurs du marché de la santé.

Sur d’autres sujets tels que l’opportunité des RPC pour les maladies rares, les patients polymor-bides et/ou les patients atteints de maladies chro-niques, les connaissances demeurent lacunaires et hésitantes. Bénéficier des avantages des RPC place devant quel ques défis: choisir les plus appropriées parmi une large palette de guidelines, en évaluer les fondements avec soin et veiller à ce que les progrès à venir soient pris en compte. En se penchant no-tamment sur les avantages, les limites et les critères de qualité des RPC, le présent rapport permet aux utilisateurs de mieux s’orienter dans l’offre de guidelines. Il aborde également d’autres thèmes comme l’obligation d’appliquer les RPC, la méde-cine personnalisée ou la recherche sur la fourniture

de soins, et met en évidence les éventuelles mesures à prendre.

Importance des RPC / TerminologieEn français, les RPC sont également appelées guide-lines, guides pratiques ou guides de pratique médi-cale. La littérature spécialisée propose une multitude de définitions qui se rejoignent sur le point suivant: il s’agit de recommandations basées sur des preuves, c’est-à-dire dont l’efficacité a été prouvée de manière empirique dans le but d’optimiser le traitement des patients. En 2011, l’IOM a publié une définition selon laquelle les RPC sont des propositions compre-nant des recommandations pour optimiser le traite-ment des patients; dans le même temps, elles doivent permettre d’identifier les avantages et les inconvénients des méthodes de traitement alterna-tives.

Les RPC se réfèrent à un sujet clairement défini et identifié. Il peut s’agir d’un symptôme, d’une patho-logie, d’une structure, d’un processus, d’une théra-pie ou d’une application médico-technique. Le degré de recommandation dépend du niveau d’évidence scientifique, par ex. de A (méta-analyse ou révision systématique) à D (avis d’expert), en fonction des bases scientifiques sur lesquelles reposent les preuves, ou du système de classification utilisé. Les tableaux 1 et 2 indiquent les degrés d’évidence, et les recommandations qui en résultent. Ce sont les stan-dards utilisés par la Société allemande de cardiologie [12]. Les travaux de Graham et al. de 2011 [1] pro-posent un récapitulatif d’autres systèmes de classifi-cation, qui ne diffèrent pas fondamentalement sur le fond: seules la terminologie et la graduation varient.

Tableau 1Exemple d’un système de classification du degré d’évidence.

Degrés d’évidence

A Données de plusieurs études cliniques randomisées ou méta-analyses.

B Données d’une étude randomisée ou de plusieurs études de grande ampleur non randomisées.

C Avis consensuel d’experts et/ou de petites études, d’études rétrospectives ou de registres.

Tableau 2Exemple d’un système de classification du degré de recommandation.

Degré de recommandation

I Evidence scientifique et/ou accord général sur l’efficacité, l’utilité ou l’aspect salutaire d’une méthode thérapeutique ou d’une mesure diagnostique.

II Evidence contradictoire et/ou avis divergents sur l’utilité/l’efficacité d’une méthode thérapeutique ou d’une mesure diagnostique.

– IIa Les évidences/avis favorisent l’utilité ou l’efficacité d’une mesure.

– IIb L’utilité ou l’efficacité d’une mesure est moins probante sur la base d’évidences/avis.

III Evidence scientifique et/ou accord général sur l’inefficacité, l’inutilité ou l’aspect non salutaire, voire nocif dans certains cas, d’une méthode thérapeutique ou d’une mesure diagnostique.

Source: www.dgk.org

D D Q F M H


Avantages et utilisation des RPCLes RPC peuvent offrir une multitude d’avantages (tabl. 3) dans le but final d’améliorer la qualité du traitement des patients. Elles peuvent garantir un standard médical et représentent un important ins-trument en matière de qualité en médecine. Leur élaboration peut mettre en évidence des interfaces et permettre d’anticiper des interférences potentielles. Une fois publiées, elles créent le lien entre les progrès de la recherche et la pratique clinique. Grâce aux RPC, les médecins maintiennent leur niveau de connaissances à celui de la recherche et bénéficient d’une aide à la réflexion et à la prise de décision.

Les RPC ont pour objectif d’uniformiser les trai-tements et de réduire les variations dans la pratique médicale afin que tous les patients bénéficient des mêmes possibilités de traitement. Bien que l’aspect économique des guidelines ne soit pas primordial, il se peut que le respect des RPC améliore l’efficacité des processus, induisant ainsi des économies de coûts, par exemple par la diminution des séjours hospitaliers, des opérations ou des prescriptions de médicaments [13].

Les RPC sont également utilisées pour le dévelop-pement de systèmes d’aide à la prise de décision cli-nique (clinical decision supporting systems) ainsi que de programmes de formation.

UpToDate est un exemple de système informa-tique qui fournit des réponses fondées sur des preuves à des questions de traitement et qui s’avère efficace dans plusieurs domaines.

Enfin, les RPC jouent un rôle important en poli-tique. Elles permettent de disposer de données médi-cales fondées sur les preuves pour les décisions de politique de la santé, lorsqu’il s’agit d’émettre des recommandations (par ex. de vaccination) ou d’ap-prouver le financement de prestations (par ex. mam-mographie).

Limites des RPCLes utilisateurs qui agissent selon les instructions d’un guideline ne prescrivent pas en soi un traite-ment de meilleure qualité, la qualité des actes médi-caux découlant de la pose du diagnostic et de l’indi-cation. Mais les RPC atteignent leur limite lors-

qu’elles sont erronées pour l’ensemble ou pour une partie des patients [13]. Cela se produit notamment si les études sur lesquelles elles reposent ne bénéfi-cient pas d’une validité suffisante, si l’utilité n’est pas prouvée scientifiquement ou si des conflits d’intérêts interviennent. Les conséquences de telles distor-sions se retrouvent dans des divergences entre les RPC, ce qui risque de susciter la confusion, voire une frustration ou un rejet général des RPC [13] par les utilisateurs concernés (corps médical, patients, etc.) et, le cas échéant, de déboucher sur un traitement inadapté des patients.

Les divergences dans les RPC proviennent entre autres des progrès de la médecine et des nouvelles avancées ou bien d’une évaluation différente de l’utilité, des risques et des coûts; à connaissances égales, toutes les sociétés de discipline médicale n’optent pas pour la même médecine.

L’élaboration ou le remaniement de guidelines est en général un processus intensif en termes de temps et de coûts. Le développement des RPC peut durer de un à trois ans, les coûts pouvant atteindre jusqu’à 200 000 $ [14]. Compte tenu de cette longue durée de développement, il se peut théoriquement qu’un gui-deline ne prenne pas en compte les dernières avan-cées scientifiques au moment de sa publication.

Souvent, aucun guideline n’existe pour les pa-thologies floues ou rares, notamment par manque de données. Des lacunes similaires existent égale-ment pour le traitement des patients polymorbides. De par nature, les RPC sont liées à une pathologie et ne tiennent pas assez compte de l’impact des recom-mandations sur d’autres maladies existantes et sur leur traitement.

Situation en SuisseEn Suisse, le corps médical tient généralement compte des guidelines en vigueur au plan internatio-nal. Ces RPC sont élaborées par des regroupements de scientifiques et d’experts de renommée interna-tionale dans leur discipline. Des sociétés/associa-tions médicales importantes (par ex. European Society of Cardiology, European Respiratory Society/American Thoracic Society) soutiennent la coordination des or-ganes et la publication des guidelines. Les sociétés de discipline médicale et d’autres institutions médicales jouent un rôle primordial pour diffuser, faire accep-ter et implémenter en Suisse des recommandations reconnues dans le monde entier. Quelques sociétés de discipline remanient les directives originales pour les adapter aux conditions helvétiques. Revues, sites internet, congrès, sessions de formation postgraduée et continue, etc. servent de plateforme pour infor-mer de l’existence des RPC et pour les diffuser auprès des médecins.

Exemples de RCP utilisées en SuisseVoici quelques exemples concernant les différentes utilisations de guidelines en Suisse. Dans le cadre

Tableau 3

Avantages et inconvénients des RPC.

Avantages Inconvénients

Réduire les incertitudes Gestion des situations cliniques floues

Eviter des fautes Longue durée de développement

Transmettre des connaissances Implémentation insuffisante

Améliorer les processus Accueil limité

Diminuer les coûts Evidence divergente/insuffisante

Réduire les variations thérapeutiques Caractère onéreux

etc. etc.

D D Q F M H


d’une stratégie de vaccination, l’Office fédéral de la santé publique a publié en 2003 des recommanda-tions générales à l’intention des médecins. Ce pro-gramme de vaccination a pour but de protéger la population de certaines maladies infectieuses poten-tiellement dangereuses grâce à des vaccins efficaces, sûrs et avantageux. Les différentes vaccinations ainsi que l’âge idéal et la fréquence de vaccination sont récapitulés sous forme d’un plan de vaccination.

Un des recueils les plus complets de procédures fondées sur les preuves, le manuel «EbM-Guide-lines», existe en version imprimée ou électronique et résume de manière claire les connaissances actuelles sur des questions de médecine générale. Dans le cadre d’un programme d’accès à la littérature scienti-fique, les médecins peuvent, par l’intermédiaire de l’Académie suisse des sciences médicales, s’abonner à des conditions préférentielles à ces guidelines ainsi qu’à d’autres portails tels qu’UpToDate, Cochrane Library et Revue Médicale Suisse [15].

mediXSuisse, un regroupement de réseaux de médecins, a élaboré plus de 70 RPC pour le domaine de la médecine de premier recours en collaboration avec des experts et des cercles qualité. Les guidelines mediX qui se basent sur la littérature scientifique actuelle comportent des prises de position perti-nentes étroitement liées à la pratique. Accessible au public, le recueil de guidelines (www.medix.ch) est continuellement actualisé et complété.

Le Swiss Medical Board analyse et évalue les pro-cédures diagnostiques et les interventions thérapeu-tiques, par ex. la thérapie chirurgicale des métastases hépatiques en cas de cancer colorectal ou l’impor-tance du taux de PSA dans le dépistage précoce du cancer de la prostate. Cette évaluation intègre à la fois des aspects médicaux et des aspects écono-miques, éthiques et juridiques. C’est sur cette base que peuvent être formulées des recommandations destinées aux fournisseurs de prestations et aux dé-cideurs politiques. Ces rapports peuvent avoir une répercussion sur la prise en charge des coûts dans l’assurance obligatoire des soins, par ex. en ce qui concerne le traitement percutané, basé sur un cathé-ter, de l’insuffisance sévère de la valve mitrale chez les patients inopérables, et/ou les méthodes de traite-ment des médecins.

Obligation légale des RPC*De manière générale, les RPC ne revêtent en Suisse aucun caractère juridiquement contraignant. C’est en revanche le cas lorsque les RPC sont reprises dans le droit public comme par ex. le renvoi dans l’ordon-nance relative à la loi sur la transplantation aux directives de l’ASSM «Diagnostic de la mort dans le contexte de la transplantation d’organes» [16]. Le législateur prescrit ainsi de quelle manière le décès doit être constaté conformément aux progrès de la médecine. L’ASSM publie en outre des recommanda-

tions sur des questions d’éthique qui sont générale-ment reprises dans le Code de déontologie de la FMH et qui revêtent donc pour les membres de la FMH un caractère contraignant (par ex. mesures de médecine intensive, collaboration entre le corps médical et l’industrie). Les RPC visent la règle générale et jouent donc, par nature, un rôle plus important dans le droit des assurances sociales que dans le droit de la responsabilité civile. En effet, l’égalité de droit est un principe essentiel des assurances sociales tandis que le droit de la responsabilité civile s’interroge sur le traitement adéquat ou raisonnable pour un patient concret. Dans le cadre de l’appréciation des preuves d’une expertise, les guidelines peuvent néanmoins jouer un rôle dans des cas de responsabilité civile lorsqu’elles sont présentées comme libre apprécia-tion des preuves. Dans ce cas, l’expert examinera si, de manière générale, les RPC mises en cause sont acceptées en Suisse et s’il fallait les appliquer dans le cas d’un traitement concret, en évaluant par ex. dans quelle mesure le traitement moyen décrit par les RPC est comparable au traitement d’un patient concret. Il est ici primordial que le médecin puisse justifier ses prises de décision médicale.

DiscussionPlusieurs études réalisées à l’étranger ont démontré que près d’un tiers des patients font l’objet de traite-ments non fondés sur des preuves et qu’un quart des patients subissent des traitements médicaux poten-tiellement nocifs [7, 17, 18]. Sur ce point, les RPC seraient susceptibles d’apporter une amélioration et d’accroître la qualité de traitement – à condition qu’elles soient fiables. Plusieurs instruments existent pour évaluer la qualité des RPC. A la demande du gouvernement américain, l’IOM a développé huit cri-tères de qualité pour déterminer la fiabilité des guide-lines. Ces standards comprennent entre autres des recommandations en matière de transparence, de conflits d’intérêts et de formulation (cf. tabl. 4).

AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) [19] est un instrument supplémentaire d’évaluation de la qualité, de renommée internatio-nale. En Angleterre, NICE (National Institute of Health and Care Excellence) et NHS (National Health Service) certifient les organisations qui respectent les proces-sus de développement des RPC en se référant à AGREE et à une procédure d’évaluation, et qui en-couragent ainsi des standards et des processus uni-formes.

Identifier les RPC de haute qualité revêt égale-ment une importance capitale pour déterminer les trajectoires de patient. Celles-ci décrivent l’enchaî-nement des interventions diagnostiques/thérapeu-tiques effectuées par les disciplines impliquées dans la prise en charge d’un patient au cours du traite-ment d’une maladie précise. Sur la base de RPC (re-connues), il est ensuite possible de définir des stan-

* Le chapitre «Obligation légale des RPC» a été rédigé en concertation avec le Service juridique de la FMH.

http://www.medix.ch

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dards thérapeutiques (nationaux). Mais une collabo-ration interdisciplinaire est cruciale notamment dans les disciplines médicales telles que l’oncologie; c’est pourquoi la Stratégie nationale contre le cancer accorde une place prépondérante aux trajectoires de patient dans la coordination/coopération, les soins intégrés et la qualité/l’égalité des chances, et encou-rage leur développement.

Implémentation des RPCL’implémentation des RPC représente un véritable défi, et leur seule publication ne suffit pas à leur ap-plication [20]. Les méthodes assimilées sont difficiles à changer, et l’attitude face aux RPC dépend de la position personnelle du médecin [6, 21]. Une formu-lation précise est susceptible de faciliter l’implémen-tation des RPC. Des études ont montré que les for-mulations vagues telles que if necessary ou if clinically appropriate ne sont respectées que par un tiers des lecteurs contrairement aux formulations claires et sans équivoque telles que must qui sont suivies par 67 % d’entre eux [22, 23]. Les RPC doivent être faciles à utiliser, par ex. sous forme de résumé, de fiche d’in-formation ou de diagramme, de sorte que les recom-mandations effectives restent concises et claires, et que les informations détaillées fassent l’objet d’un document séparé plus complet.

Les opinion leaders ou les personnes dans des fonctions de direction [24] peuvent exercer une forte influence sur l’acceptation des RPC en prônant acti-vement les guidelines et la culture de l’apprentissage, et en associant les RPC dans les débats spécialisés. Une analyse de l’Observatoire suisse de la santé (OB-SAN) concernant le développement et l’importance des RPC au sein des réseaux de soins a révélé que les

praticiens sont extrêmement favorables aux RPC spécifiques à leur réseau [25]. Pour eux, le bénéfice des RPC réside dans la réflexion suscitée par les gui-delines et dans l’accès aux connaissances favorisé par le cadre institutionnel.

Une autre étude a démontré que l’organisation de séances régulières pour s’assurer du respect des RPC prenait beaucoup de temps, mais qu’à long terme, cela permettait d’avoir des répercussions durables sur le taux de réhospitalisation et la durée du séjour hos-pitalier [4]. L’efficacité des audits, évaluations, pro-grammes d’apprentissage pour l’implémentation, etc. des RPC n’est pas clarifiée de manière univoque. Mais il est probable qu’en associant plusieurs canaux et groupes d’intérêts, il soit possible de contribuer favorablement à l’acceptation des RPC [26].

Médecine personnalisée, registres et recherche sur la fourniture de soinsLes RPC fournissent des instructions générales. Elles ne constituent en aucun cas un guide pratique adapté à chaque cas particulier [10]. Il est capital que le médecin analyse la situation individuelle du pa-tient [27] et qu’il évalue si celle-ci est compatible avec la situation générale décrite dans les RPC. Si, malgré les similitudes avec la règle générale, il ne suit pas les recommandations dont l’évidence scienti-fique est élevée, il doit justifier son choix de manière transparente en considérant plusieurs facteurs qui tiennent compte des différents souhaits/besoins, de l’environnement social/économique ou d’autres influences. Par ailleurs, il doit examiner avec soin si l’âge, le sexe, la présence d’autres pathologies, etc. pourraient être en conflit avec les recommandations, et s’il existe des alternatives. Il est essentiel que ces choix se fassent de manière transparente. Un plan en vue de justifier les choix thérapeutiques permet par exemple de comprendre, selon la situation concrète du patient, pourquoi une mesure proposée par les RPC n’est pas jugée judicieuse d’un point de vue médical.

L’applicabilité des RPC peut être remise en ques-tion car l’échantillon de population utilisé dans l’étude sur laquelle se basent les RPC ne représente généralement pas de manière adéquate les patients concernés (âge, comorbidités, etc.) [28].

Les registres médicaux qui reflètent la réalité dans la pratique et qui fournissent ainsi des informations importantes pour le développement et/ou la vérifica-tion des RPC constituent une alternative aux études scientifiques [29]. En réunissant des informations concernant des actes médicaux, il est possible de contribuer à un traitement plus conforme aux RPC, comme le montre par exemple la prise en charge des patients diabétiques en Angleterre, où les incitatifs financiers en matière de documentation ont eu un impact considérable sur cette amélioration [30].

La recherche sur la fourniture de soins analyse l’accès aux prestations médicales, leurs coûts et leur

Tableau 4

Standards de développement de RPC IOM 2011 (représentation et contenus simplifiés).

Standards IOM

Transparence. Les informations concernant le financement, le développement, etc. sont accessibles au public.

Conflits d’intérêts. Les conflits d’intérêts des membres du groupe de rédaction doivent être notifiés par écrit. Les personnes présentant un conflit d’intérêt sont en minorité.

Composition du groupe. Le groupe de développement des RPC est pluridisciplinaire et équilibré (experts, cliniciens, patients, etc.).

Révisions systématiques. Le groupe de développement des RPC ne tient compte que des révisions systématiques qui respectent les standards IOM pour les révisions.

Evidence scientifique et degré de recommandation. Chaque recommandation doit présenter au moins les indications suivantes: description de l’utilité/du dommage potentiel, preuve de l’évidence/lacunes, degré de recommandation et avis divergents.

Formulation des recommandations. Les recommandations sont formulées de manière précise et uniforme. Elles décrivent des actes médicaux précis et indiquent le cadre et les conditions dans lesquels ceux-ci doivent être exécutés.

Révision externe. Des observateurs externes issus de différents domaines rédigent un rapport d’évaluation accessible au public.

Actualisation. Les données pour une actualisation/révision des recommandations sont indiquées par écrit. Les progrès de la recherche font l’objet d’une évaluation continue et, le cas échéant, les recommandations sont adaptées en conséquence.

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utilité. Les connaissances acquises grâce à elle, par exemple, savoir si les traitements proposés par les RPC conduisent à un renchérissement ou à une amé-lioration de la médecine, livrent des informations importantes sur l’impact des RPC sur la pratique médicale.

PerspectivesIl est essentiel de remanier et d’adapter périodique-ment les RPC pour en améliorer la qualité, ce qui demande aussi d’importantes ressources. C’est le but poursuivi par ADAPTE, un regroupement d’experts spécialisés dans les guidelines, qui a développé une méthode permettant d’adapter les RPC à différents cadres culturels et structurels [31]. Si le contenu des RPC diverge de la réalité, il est important de voir si celles-ci ont été actualisées et de les examiner du point de vue de l’évidence scientifique et de la qua-lité. Dans ce contexte, il est opportun de chercher le soutien des sociétés de discipline médicale concer-nées. L’Académie suisse pour la qualité en médecine (ASQM) peut également fournir des informations concernant les RPC. Cette dernière coordonne et encourage les démarches qualité des médecins, elle en assure la visibilité et offre un soutien technique. Par ailleurs, elle sert de plaque tournante entre les intervenants et les experts de la qualité médicale. La recherche en matière de RPC devrait à l’avenir élargir son champ d’action, toucher davantage les spéciali-sations médicales et permettre le développement des RPC dans les domaines où il en existe peu. Réaliser des études sur l’efficacité, l’applicabilité, le caractère économique, etc. des RPC pour les pathologies de personnes âgées atteintes de polymorbidité ou de maladies chroniques [32], en intégrant des observa-tions à long terme [33], devient une nécessité, tout comme augmenter le nombre d’études sur les straté-gies visant à faciliter la diffusion des guidelines et sur l’indépendance des RPC.

La discussion doit aussi avoir lieu au niveau poli-tique pour que les intérêts du corps médical soient pris en compte. Il est par exemple hors de question que les procédures d’économicité servent à détermi-ner que des traitements qui ne sont pas mentionnés dans les RPC soient considérés comme non écono-miques [34].

ConclusionLes RPC doivent être des recommandations en phase avec le niveau actuel des connaissances, elles doivent contribuer à ce que le même tableau clinique ne soit pas traité de manière différente d’un pays à l’autre ou d’un hôpital à l’autre (à moins que les divergences résultent d’un choix de société ou dépendent des coûts de traitement). Les RPC ne doivent pas limiter la médecine personnalisée, mais offrir un soutien et compléter les connaissances actuelles. Pour qu’un traitement soit optimal, il faut peser le pour et le contre pour chaque patient et examiner régulière-

ment si l’objectif thérapeutique poursuivi peut être atteint ou s’il est encore approprié. Il est donc pri-mordial de jeter un regard critique sur la qualité des RPC et de les considérer selon des critères prouvés scientifiquement pour qu’elles puissent être utilisées de manière ciblée et efficace.

Références

1 IOM (Institute of Medicine). Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, DC: The National Academies Press. 2011.

2 Grilli R, Magrini N, Penna A, Mura G, Liberati A. Practice guidelines developed by specialty societies: the need for a critical appraisal. Lancet. 2000;355:103–6.

3 Lugtenberg M, Burgers JS, Westert GP. Effects of evidence–based clinical practice guidelines on quality of care: a systematic review. Qual Saf Health Care. 2009;18:385–92.

4 Copley LA, Kinsler MA, Gheen T, Shar A, Sun D, Browne R. The impact of evidence–based clinical practice guidelines applied by a multidisciplinary team for the care of children with osteomyelitis. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:686–93.

5 Ray-Coquard I, Philip T, Lehmann M, Fervers B, Farsi F, Chauvin F. Impact of a clinical guidelines program for breast and colon cancer in a French cancer center. Jama. 1997;278:1591–5.

6 Smith TJ, Hillner BE. Ensuring quality cancer care by the use of clinical practice guidelines and critical pathways. J Clin Oncol. 2001;19:2886–97.

7 Grimshaw J, Eccles M, Tetroe J. Implementing clinical guidelines: current evidence and future implications. J Contin Educ Health Prof. 2004;24 Suppl 1:S31–7.

8 Shekelle PG, Kravitz RL, Beart J, Marger M, Wang M, Lee M. Are nonspecific practice guidelines potentially harmful? A randomized comparison of the effect of nonspecific versus specific guidelines on physician decision making. Health Serv Res. 2000;34:1429–48.

9 Lenzer J. Why we can’t trust clinical guidelines. Bmj. 2013;346:f3830.

10 FMH. Recommandations pour les guides de pratique médicale. Bull Méd Suisses. 1999;80:581–583.

11 Directives de l’Académie suisse des sciences médicales (ASSM). Coopération entre le corps médical et l’industrie. www.samw.ch. 2013.

12 Société allemande de cardiologie. www.dkg.org.

13 Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. Bmj. 1999;318:527–30.

14 Burgers JS, Grol R, Klazinga NS, Makela M, Zaat J. Towards evidence–based clinical practice: an interna-tional survey of 18 clinical guideline programs. Int J Qual Health Care. 2003;15:31–45.

15 Académie suisse des sciences médicales (ASSM). Faciliter l’accès aux publications médicales: l’ASSM s’engage. Bulletin des médecins suisses 2013;94:1027.

16 Directives de l’Académie suisse des sciences médicales (ASSM). Diagnostic de la mort dans le contexte de la transplantation d’organes. www.samw.ch. 2011.

17 Schuster MA, McGlynn EA, Brook RH. How good is the quality of health care in the United States? 1998. Milbank Q. 2005;83:843–95.

Sujets d’actualité du forum

Venez débattre avec nous! Dans la rubrique forum, nous présentons régulière-ment des sujets d’actua- lité politique, économique et scientifique ayant trait au système de santé. Donnez votre avis ou commentez les affirmations de vos confrères. Pour accéder au forum: www.bullmed.ch/forum/

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18 Grol R. Successes and failures in the implementation of evidence–based guidelines for clinical practice. Med Care. 2001;39:II46–54.

19 The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument. 2010.

20 Grimshaw J, Freemantle N, Wallace S, Russell I, Hurwitz B, Watt I, Long A, Sheldon T. Developing and implementing clinical practice guidelines. Qual Health Care. 1995;4:55–64.

21 Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA, Rubin HR. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improve-ment. Jama. 1999;282:1458–65.

22 Grol R, Zwaard A, Mokkink H, Dalhuijsen J, Casparie A. Dissemination of guidelines: which sources do physicians use in order to be informed? Int J Qual Health Care. 1998;10:135–40.

23 Lomotan EA, Michel G, Lin Z, Shiffman RN. How «should» we write guideline recommendations? Interpretation of deontic terminology in clinical practice guidelines: survey of the health services community. Qual Saf Health Care. 2013;19:509–13.

24 Bohmer RM. Leading clinicians and clinicians leading. N Engl J Med. 2013;368:1468–70.

25 Berchthold P, Schmitz C, Maier J. Guides de pratique médicale dans les réseaux suisses de médecins – Evolu-tion et importance (rapport Obsan 51, en allemand avec résumé en français). Observatoire suisse de la santé; 2012.

26 Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale L, Whitty P, Eccles MP, Matowe L,

Shirran L, Wensing M, Dijkstra R, Donaldson C. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess. 2004;8:iii–iv, 1–72.

27 Erdmann E. Die personalisierte Medizin – ein Alltagsproblem. Gesundh ökon Qual manag 2013;18:90.

28 Goldberger JJ, Buxton AE. Personalized medicine vs guideline–based medicine. Jama. 2013;309:2559–60.

29 Parkin DM. The role of cancer registries in cancer control. Int J Clin Oncol. 2008;13:102–11.

30 Kontopantelis E, Reeves D, Valderas JM, Campbell S, Doran T. Recorded quality of primary care for patients with diabetes in England before and after the introduction of a financial incentive scheme: a longitudinal observational study. BMJ Qual Saf. 2012;22:53–64.

31 The ADAPTE Collaboration. The ADAPTE Process: Resource Toolkit for Guideline Adaptation. Version 2.0., in www–g–i–n.net. 2009.

32 McMurdo ME, Witham MD, Gillespie ND. Including older people in clinical research. Bmj. 2005;331: 1036–7.

33 Tinetti ME, Bogardus ST, Jr., Agostini JV. Potential pitfalls of disease–specific guidelines for patients with multiple conditions. N Engl J Med. 2004;351:2870–4.

34 Nadig J, Gähler E. Guidelines taugen nicht für Wirtschaftlichkeitsverfahren. Bull Méd Suisses. 2011;92(43):1660–2.

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Position de la FMH

Recommandations pour la pratique clinique (RPC): conditions et application

Contexte

Les recommandations pour la pratique clinique (RPC) sont des propositions développées méthodi-quement pour aider le praticien à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cli-niques données, dans le but d’optimiser le traite-ment. Elément à part entière de la médecine ac-tuelle, les RPC offrent par exemple des points de repère importants au moment de choisir entre diffé-rentes possibilités de traitement, elles contribuent à la propagation du savoir et diminuent la variabilité des mesures thérapeutiques dans la pratique. Si de nombreuses RPC existent déjà, de nouvelles viennent continuellement s’ajouter à l’offre actuelle, qui devient ainsi pléthorique et difficile à cerner. Dès lors, l’utilité et l’application de RPC controversées peuvent susciter des incertitudes. Dans ce contexte, il est opportun d’en vérifier la teneur et les informa-tions de fond sur la base de critères de qualité avant de les utiliser et de les recommander. Cette réflexion qualitative permet d’identifier les RPC d’excellente qualité et sensibilise à la question de la qualité en médecine.

Position de la FMHDisposer de RPC de haute qualité revêt une impor-tance capitale pour garantir la qualité des traite-

ments. En matière de guidelines, il convient de veiller particulièrement aux aspects présentés ci-dessous.

Application des RPCLes RPC ne se substituent pas au médecin et ne lui ôtent pas la responsabilité de son acte médical. Elles sont des propositions générales qui ne répondent pas à tous les cas particuliers. C’est en fonction de la situation individuelle du patient (polymorbidité éventuelle) et de la complexité de la maladie ainsi que sur la base de son expérience clinique que le médecin décide s’il faut appliquer une RPC à un cas particulier. Cependant, les divergences susceptibles d’intervenir entre l’acte médical et les propositions d’une RPC doivent pouvoir se justifier. Par consé-quent, il faut tenir compte du laps de temps inévi-table de un à trois ans entre la connaissance et la pu-blication de résultats d’études pertinents et l’élabora-tion des RPC, confirmant ainsi l’extrême importance de procéder à la mise à jour rapide et permanente des RPC. Par ailleurs, les progrès de la médecine peuvent, dans certains cas, impliquer un retrait immédiat d’une partie ou de l’intégralité de guidelines.

Importance des sociétés de discipline médicaleSelon la FMH, il est primordial qu’au sein d’une seule et même spécialisation, les traitements s’appuient

Correspondance:FMH/division DDQElfenstrasse 18CH-3000 Berne 15Tél. 031 359 11 11

ddq[at]fmh.ch

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– Les recommandations pour la pratique clinique (RPC) ou guidelines fournissent des instructions géné-

rales. Elles ne constituent en aucun cas un guide pratique adapté à chaque cas particulier. C’est au méde-

cin de décider en fonction de la situation individuelle du patient (polymorbidité éventuelle) et de la com-

plexité de la maladie s’il applique des RPC particulières. En revanche, il doit être en mesure de justifier les

divergences entre l’acte médical pratiqué et les recommandations d’un guideline.

– Les RPC favorisent également le transfert de connaissances; les sociétés de discipline médicale assumant

un rôle important dans la recommandation et l’implémentation de RPC internationalement reconnues.

– Porter un regard critique sur les RPC revêt une importance primordiale. Pour cela, il est nécessaire de dis-

poser de critères qualité internationalement reconnus concernant l’évidence scientifique, les conflits d’in-

térêts, la méthodologie, l’actualité, etc.

– En cas de polymorbidité, l’application des RPC qui ne concernent que les aspects particuliers d’une mala-

die relève du défi dans la pratique médicale et devrait donc faire l’objet de discussions et d’études à

l’avenir.

– Les discussions sur les avantages / les risques et les compétences (développement, vérification de la qua-

lité, etc.) en matière de RPC doivent également être menées au niveau politique.

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sur des RPC uniformes, internationalement recon-nues. Les échanges et la collaboration entre les so-ciétés de discipline médicale en matière de guide-lines sont essentiels, particulièrement pour les traite-ments interdisciplinaires et le transfert de connaissances.

Identifier la qualité des RPCLors du développement et de l’utilisation de RPC, il est important de veiller au respect de critères de qua-lité déterminés. Plusieurs instruments existent pour juger de la qualité des guidelines (manuels, publica-tions, listes de contrôle, etc.). Accessible au public, AGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) est par exemple un instrument permet-

tant l’évaluation des RPC. En 2011, l’Institut de mé-decine américain (IOM) a publié des critères compa-rables indiquant des recommandations relatives à la transparence, aux conflits d’intérêts, à la formu-lation des guidelines, à l’indication de l’évidence, à l’actualisation, etc. à remplir pour que les RPC puissent être qualifiées de fiables. En outre, toutes les indications concernant l’utilité attendue des RPC ainsi que la preuve scientifique de cette utilité sont un critère de qualité important. Il faudrait examiner si l’affectation des compétences en vue de vérifier ces critères de qualité (par ex. aux sociétés de discipline ou à l’institution spécialement créée à cet effet) est utile et efficace.

Nécessité d’agirLes effets des traitements conformes aux RPC de-vraient être examinés sur la base de registres médi-caux. Ces derniers reflètent la pratique médicale de manière plus réaliste que les études scientifiques, parfois menées auprès d’une population choisie, en partie plus jeune et en meilleure santé que les patients dépendant d’une prise en charge médicale au quotidien. Des recherches s’imposent par ailleurs sur des sujets tels que l’application des RPC aux patients polymorbides et/ou atteints de maladies chroniques.

Les RPC revêtent également de l’importance dans de nombreux autres domaines (recherche sur la fourniture de soins, trajectoire du patient, etc.). Il est donc capital qu’elles répondent aux exigences de qualité reconnues au plan international. L’Académie suisse pour la qualité en médecine (ASQM) entend s’engager dans ce sens pour répondre à la nécessité d’agir et aussi pour rechercher des solutions au ni-veau politique. Elle coordonne, encourage et com-munique les démarches qualité des médecins, et apporte son soutien pour mettre en lien les inter-venants sur les questions de qualité médicale.

Plusieurs instruments existent pour juger de la qualité des guidelines, aussi en ligne comme AGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation).

----------------------------...... . . . . .....Articles interactifs

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ReMed: trouver de l’aide lorsque nous transgressons nos limites

Ces histoires «que tout le monde connaît» Les abus commis sur des patients sont une réalité. Bien que le sujet reste largement

tabou dans le milieu professionnel, ReMed y est régulièrement confronté. Dans ces

situations, le réseau de soutien pour les médecins peut fournir des conseils et gérer

efficacement le silence, comme vous l’apprendrez dans le rapport de Mirjam Tanner,

membre du comité de direction de ReMed, et dans le témoignage ci-après.

Nous connaissons tous des histoires d’hommes in-fluents en situation de pouvoir qui profitent de la confiance d’une relation de dépendance profession-nelle pour obtenir des faveurs sexuelles, générale-ment de la part de femmes – patientes, partenaires, stagiaires. Pour Peter Rutter, psychiatre, psychothé-rapeute et auteur, ces histoires «que tout le monde connaît» relèvent du «sexe abusif» [1]. Nous pouvons tous citer des exemples de politiciens, d’économistes ou d’hommes religieux de haut rang ayant fait la une des médias. Ces histoires existent aussi chez les méde-cins, mais en général, les histoires connues du public concernent des confrères qui ne qualifient pas eux-mêmes leur comportement sexuel d’abusif. Ils s’es-timent plutôt investis du rôle de sauveur ou de libé-rateur de la femme et vont parfois jusqu’à justifier leur attitude destructrice en prétendant qu’elle fait partie du traitement. Ils semblent ne se poser aucune question ni ressentir d’inquiétude concernant le tort qu’ils causent à leurs patientes et à eux-mêmes.

1000 récits d’«abus»Dans son ouvrage «Le sexe abusif», P. Rutter décrit tout d’abord, avec une grande franchise, sa «presque relation» avec une patiente avant d’aborder les désil-lusions qu’il a connues en apprenant que son mentor entretenait des relations sexuelles avec des patientes. Ces deux événements l’ont notamment amené à réa-liser une étude sur le «sexe abusif» et à réunir plus de 1000 témoignages à ce sujet, parvenant ainsi à «bri-ser de manière constructive le silence habituellement entretenu autour de ce thème sensible»[1]. P. Rutter a été soulagé d’apprendre que d’autres s’étaient déjà penchés sur ce sujet avant lui. C’est dans cet esprit que nous avons décidé de l’aborder à notre tour afin de contribuer à trouver, dans notre profession, les mots pour en parler, dans le but de mieux nous pro-téger et d’être mieux armés. Lors des intervisions or-ganisées par ReMed, nous sommes régulièrement confrontés à la stupeur qui entoure ces histoires. D’où vient-elle? Comment aborder les peurs, la honte et l’inquiétude qui bloquent souvent l’échange autre-

ment qu’en faisant preuve de courage et en instau-rant un dialogue ouvert et sincère?

Rompre le silenceEn publiant le témoignage ci-après, nous souhaitons montrer que c’est précisément dans ce genre de situa-tions délicates où l’on transgresse ses limites, comme lors d’abus sexuels, que ReMed peut s’avérer être un interlocuteur précieux. Nous souhaitons ouvrir le dialogue et offrir un soutien professionnel à des col-lègues ouverts et sensibilisés pour les aider à gérer ces histoires «que tout le monde connaît» en étant conscients de leurs responsabilités. Pour préserver l’anonymat de la personne qui témoigne, nous nous sommes permis de nous éloigner de l’histoire originale en nous inspirant de la propre histoire de P. Rutter.

Témoignage: une aventure évitée de justesse Lorsque j’ai débuté mon activité de médecin de fa-mille il y a vingt ans en ouvrant mon propre cabinet, j’étais encore naïf et totalement convaincu que la

Mirjam Tanner

Spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, comité de direction de ReMed

Correspondance:Dr Mirjam Tanner

mirjam.tanner[at]hin.ch

Lorsque l’on transgresse ses limites en consultation, ReMed peut s’avérer être un interlocuteur précieux. (Hellfirez/photocase.com)

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question des relations sexuelles avec les patientes ne se poserait jamais. Même si je remarquais que je sus-citais souvent une réaction très positive auprès des femmes, j’étais, jusqu’à ma rencontre avec Patricia, très sûr de moi dans mes relations avec mes patientes. Je considérais que les sentiments érotiques qui pou-vaient surgir en leur présence étaient sans impor-tance. Je pensais gérer ces situations de manière très responsable afin de ne pas mettre en danger la rela-tion médecin-patient.

Patricia est venue me consulter pour la première fois trois ans avant notre «presque» aventure. Der-rière son comportement dynamique et fougueux, cette femme séduisante, grande, alors âgée de 25 ans, dissimulait une nature dépressive et désespérée. Hor-mis des privations et des déceptions, la vie ne lui avait rien apporté de beau jusqu’ici. Ses parents étaient alcooliques et ne s’étaient pas vraiment occu-pés d’elle. A part quelques vagues souvenirs de harcè-lement sexuel [1] de la part de son père, plus rien ne la reliait à sa famille. Adolescente, elle a vécu un temps dans la rue, où elle est entrée en contact avec le milieu de la drogue. Lorsque je l’ai rencontrée, elle avait arrêté la drogue et travaillait comme réception-niste chez un avocat renommé [1]. Ensemble, nous avons identifié certains schémas comportementaux qui la conduisaient notamment à devenir beaucoup trop rapidement intime avec les hommes et à être vite déçue. J’ai ainsi pu l’aider à prendre un peu mieux sa vie en main. Elle n’a jamais cherché à me séduire [1].

Du moins jusqu’à ce fameux vendredi après-midi, lorsque je l’ai revue pour la première fois après trois ans. Soudain, de manière totalement inatten-due, toute sa sexualité s’est révélée à moi avec une in-tensité que je n’avais jamais éprouvée, même de loin, durant toute ma carrière. J’ai senti toutes mes bar-rières sexuelles, d’ordinaire infranchissables, tomber une à une tandis que son pouvoir de séduction s’em-parait de moi. Au moment de prendre congé, elle m’a tout simplement embrassé. Mais le fait est que je ne l’ai pas seulement laissée m’embrasser, je lui ai

également rendu son baiser sans lui montrer à aucun moment que la situation était inappropriée. J’étais complètement tiraillé entre l’excitation et l’idée de vouloir lui prouver qu’elle n’oserait pas déboutonner mon pantalon. Mais je ne parvenais pas à me défaire d’un sentiment diffus de doute et de confusion et c’est ce qui m’a finalement retenu d’aller plus loin. J’ai alors brusquement compris que le sexe avec les patientes n’était pas une chose totalement impos-sible [1].

A travers cette expérience, j’ai perdu ma naïveté et mes certitudes infondées concernant mon com-portement sexuel. J’ai réalisé que dans ces moments critiques, j’étais le seul à pouvoir montrer le bon exemple [1]. J’aurais aimé clarifier la situation avec Patricia, mais je n’ai pas eu d’autre choix que de me retirer avec respect et de la référer à une collègue. A cause de mon incapacité à poser des limites, j’ai pro-bablement détruit quelque chose de précieux. Cette pensée ne me lâche pas et me tourmente. Au-jourd’hui, je parviens enfin à parler de cette expé-rience, qui aura été décisive pour ma carrière, et à ad-mettre que j’ai moi-même transgressé les limites. J’en ai tiré les conséquences et désormais, je réfère systé-matiquement à ma collègue ou à d’autres médecins les patientes qui tentent de me séduire.

Références

1 Rutter, Peter: «Le sexe abusif. Lorsque les hommes en situation de pouvoir abusent des femmes». Titre anglais de l’édition originale: «Sex in the forbidden zone». Citations: trad. FMH.

Groupes d’intervision: dates à retenirEn 2009, à la demande de collègues, ReMed a mis sur pied des intervisions entre pairs. Depuis, le réseau de soutien organise régulièrement des groupes de pairs (6–10 participants, 2–3 fois par an). Lors de ces rencontres, les participants se penchent ensemble sur leurs questions de cas concernant le mentorat, le coaching, le conseil, le traitement et d’autres aspects d’accompagne-ment entre pairs (aspects juridiques, droit des assurances, etc.). Si vous souhaitez également participer à une de ces séances, n’hésitez pas à prendre contact avec nous et apprenez à connaître notre travail. Contact: Peter Birchler, tél. 044 342 09 10 ou peter.birchler[at]hin.chDates pour 2014: 20 mars 2014 à Baden; 6 novembre 2014 à Berne; environ cinq autres dates sont en discussion, principalement dans la région de Zurich.

ReMed vous soutientTransgresser les limites en pensée, en réalité – un thème qui nous concerne tous. Etes-vous, ou une personne de votre entourage, confronté à cette situa-tion? Parlez-en à ReMed. Le réseau de soutien pour les médecins respecte le secret médical, et peut vous conseiller avec compétence. Pour toute crise d’ordre professionnel ou privé, ReMed est là pour vous. Les personnes de l’entourage d’un médecin peuvent également s’adresser à ReMed 24 heures sur 24; notre équipe de conseillers vous répond dans un délai de 72 heures: www.swiss-remed.ch, help[at]swiss-remed.ch, 0800 073 633.

mailto:[email protected]


Participation aux coûts en cas de maternité, analyses de laboratoire lors de consultations à domicile et obligation de s’assurer pour les enseignants et les chercheurs étrangers

Nouvelle réglementation dans l’assurance-maladie

Participation aux coûts en cas de maternitéA partir du 1er mars 2014, les femmes seront exemp-tées [1] de la participation aux coûts (franchise, quote-part, frais hospitaliers) pour les prestations médicales fournies entre la 13e semaine de grossesse et la 8e semaine [2] qui suit l’accouchement, qu’elles rencontrent ou non des complications durant leur grossesse. Jusqu’à présent, selon une jurisprudence constante, les femmes ne participent pas aux coûts si leur grossesse se déroule normalement. Conformé-ment à la nouvelle réglementation, le médecin qui suit la grossesse devra mentionner le début présumé de la 13e semaine de grossesse sur la facture.

Les femmes qui subiront une fausse couche ou la naissance d’un enfant mort-né à partir de la 13e se-maine de grossesse ne devront pas non plus partici-per aux coûts des prestations fournies de la 13e se-maine de grossesse à la fausse couche ou à la nais-sance de l’enfant mort-né. La naissance d’un enfant mort-né après la 23e semaine de grossesse sera consi-dérée comme un accouchement, ce qui signifie que les prestations fournies durant les huit semaines qui suivent seront également exemptées de la partici-pation aux coûts. En revanche, l’interruption de grossesse ne sera pas exemptée de la participation aux coûts.

Disposition transitoire: La réglementation actuelle de l’art. 104 al. 2 let. c OAMal s’applique pour les prestations fournies avant le 1er mars 2014 (la date déterminante étant celle du traitement).

Prise en charge par l’AOS de six analyses effectuées lors de consultations à domicile La FMH a demandé à l’OFSP une adaptation des conditions d’admission des laboratoires de cabinets médicaux afin de permettre à l’avenir au médecin traitant d’effectuer six analyses en dehors de son propre cabinet, à l’occasion d’une consultation au domicile du patient ou dans une maison de retraite ou un EMS, et de les facturer à la charge de l’assu-rance obligatoire des soins (AOS). En effet, la réalisa-tion de ces analyses, au moyen de bandelettes de test ou de petits appareils portables, permet d’obtenir un résultat en quelques minutes, ce qui facilite et accé-lère la pose de diagnostic et le traitement. Cela pro-fite avant tout au patient et a aussi pour effet de ré-duire les coûts, en évitant une éventuelle deuxième consultation au cabinet ou au domicile du patient

voire un transport du patient au cabinet ou une hos-pitalisation.

La modification demandée a été approuvée par le Conseil fédéral et est entrée en vigueur au 1er janvier 2014 [3]. Auparavant, ces analyses n’étaient prises en charge par l’AOS que si elles étaient effectuées dans un laboratoire de cabinet médical. Il s’agit de six ana-lyses figurant sur la liste des analyses et pratiquées pour surveiller l’état de santé de malades chroniques ou en cas d’urgence, à savoir:– D-dimère, qn (n° de position 1260.00)– Glucose, sang/plasma/sérum (n° de position

1356.00) – Temps de thromboplastine selon Quick/INR

(n° de position 1700.00) – Troponine, T ou I, test rapide; limitation: non cu-

mulable avec position 1249.00 créatine-kinase (CK) (n° de position 1735.00)

– Bilan urinaire, partiel, 5–10 paramètres (n° de position 1740.00)

– Streptococcus bêta-hémolytique du groupe A, par méthode rapide (n° de position 3469.00)

Depuis le 1er janvier 2014, ces analyses sont énumé-rées au chapitre 5.1 de la liste des analyses (Annexe A) dans le nouveau sous-chapitre 5.1.4 «Analyses effec-tuées par les médecins à l’occasion d’une consulta-tion à domicile».

Obligation de s’assurer pour les enseignants et les chercheurs étrangersAfin de renforcer le principe de solidarité dans le domaine de l’assurance-maladie, le Conseil fédéral a également décidé de lever au 1er janvier 2014 l’excep-tion de l’obligation de s’assurer pour les enseignants et les chercheurs étrangers domiciliés en Suisse. De-puis cette date, ces personnes sont également tenues de conclure une assurance-maladie obligatoire conformément à la loi sur l’assurance-maladie. Au-paravant, les cantons pouvaient exempter de l’obli-gation de s’assurer les enseignants et les chercheurs étrangers ainsi que leur famille durant six ans au maximum. Ceux-ci devaient toutefois prouver qu’ils étaient assurés en cas de maladie.

Disposition transitoire: A titre transitoire, les exemp-tions accordées par les cantons avant l’entrée en vi-gueur de cette modification restent valables jusqu’à leur échéance, soit au maximum durant trois ans.

Gabriela Lang a, Susanne Christen b

a Avocate, Service juridique de la FMH

b Dr, département Tarifs et conventions pour la médecine ambulatoire en Suisse

1 Art. 64 al. 7 LAMal révisé: L’assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations suivantes: a) les prestations visées à l’art. 29 al. 2 LAMal et b) les prestations visées aux art. 25 et 25a LAMal qui sont fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l’accouchement, et jusqu’à huit semaines après l’accouchement.

2 Ce délai prend fin le 56e jour après l’accouchement, à minuit (art. 105 al. 3 OAMal, nouveau).

3 Art. 54 al. 1 let. a ch. 4 OAMal révisé.

Correspondance:Service juridique de la FMHElfenstrasse 18Case postale 300CH-3000 Berne 15Tél. 031 359 11 11Fax 031 359 11 12

lex[at]fmh.ch

D r o i t F M H

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N é c r o l o g i e F M H


In memoriam Gaetano Benedetti

Prof. Dr. med. Gaetano Benedetti hat als Psychiater, Psychotherapeut, akademischer Lehrer und Psycho-seforscher sehr viele Menschen geprägt. Es war ihm vergönnt, in einem langen Leben äusserst fruchtbar zu wirken. So wurde er zu einem der international bekanntesten Schweizer Psychiater und Psychothe-rapeuten. Es blieben ihm aber auch schwere Krank-heiten nicht erspart, was ihn in besonderer Weise zu einem «verwundeten Heiler» machte. In den letzten 50 Jahren seines Lebens war sein Gesicht infolge Tumor- und Operationsfolgen eines Akustikusneuri-noms entstellt. Er war auf einem Auge blind, auf ei-nem Ohr taub und vorübergehend auch gehbehin-dert. Sein Geist blieb aber bis ins hohe Alter – bis zum Tode seiner geliebten Frau – ungebrochen. Seine enorme geistige Klarheit und Schärfe, verbunden mit einer leiderprobten emotionalen Zuneigung, beein-druckte seine Gesprächspartner und Zuhörer immer wieder tief.

Gaetano Benedettis Name steht für eine «Psycho-therapie als existenzielle Herausforderung» (so der Titel eines seiner herausragenden Bücher). Er vertrat eine psychotherapeutische Medizin, die sich auf em-pirische Fakten stützt, aber den einzelnen Menschen ins Zentrum stellt. Als Forscher war er bemüht, das Gemeinsame von bestimmten, vor allem schizophre-ner Krankheitsbilder in biologischer, biographischer und psychodynamischer Hinsicht herauszuarbeiten. Als Therapeut versuchte er, dem Einzigartigen seiner Patienten gerecht zu werden. Dieses ganz Persönli-che hatte für ihn eine existenzielle Tiefe, die mit sta-tistischen Daten nicht erreicht werden kann. Um die-sem persönlich Einzigartigen auch bei schwerkran-ken Patienten, die in «Todeslandschaften der Seele» (ein anderer Buchtitel) unerreichbar scheinen, den-noch gerecht zu werden, suchte er nach immer neuen Möglichkeiten. Dazu gehörte auch das «Pro-gressive Mirror Drawing», ein gestalterischer Bild-austausch von Patient und Therapeut.

Benedettis Psychosenlehre stellt eine Synthese von Phänomenologie, Tiefenpsychologie und dialo-gischer Psychopathologie dar. Doch darf man sich darunter nicht ein abstraktes Theoriegebäude vor-stellen, sondern eine personenorientierte Verarbei-tung verschiedener Perspektiven. Seine Darstel-

lungsweise – sei es schriftlich oder mündlich – war durch ebenso lebensnahe wie theoretisch durch-dachte Interpretationen geprägt.

In der akademischen Welt der Psychiatrie und Psychotherapie ist Gaetano Benedetti durch seine in viele Sprachen übersetzten Bücher und Publikatio-nen bekannt geworden, aber auch durch die von ihm (zusammen mit Christian Müller) gegründeten Internationalen Symposien für Psychotherapie der Schizophrenie (ISPS) und die daraus hervorgehende «International Society for Psychological and Social Approaches to Psychosis».

Gaetano Benedetti entstammte einer Ärztefami-lie Süditaliens. Sein Vater war Chirurg in Catania, wo Gaetano Benedetti nach dem Schulbesuch auch Me-dizin studierte und erste Erfahrungen in der Psychia-trie sammelte.

1947 wurde er Assistent an der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich, wo er durch Manfred Bleuler, mit dem ihn das psychotherapeutische Engagement für Schizophreniekranke verband, stark gefördert wurde. 1955 habilitierte er an der Universi-tät Zürich, 1956 wurde er zum Ausserordentlichen Professor für Psychohygiene und Psychotherapie in Basel berufen. Später bekam er den Ruf als Ordina-rius für Psychiatrie in Frankfurt a. M., den er aber wegen seiner Erkrankung ablehnen musste. Er lehrte bis zu seiner Emeritierung 1985 in Basel. 1963 grün-dete er in Mailand zudem die «Associazione di Studi Psycoanalitici». Hier und in Basel wurden Generatio-nen von Psychotherapeuten ausgebildet.

***

Am Lebensende von Gaetano Benedetti gilt unverän-dert, was Manfred Bleuler früh feststellte: «Benedetti entdeckte wieder und wieder, dass ein Schizophre-niekranker hinter seiner Psychopathologie ein intel-lektuelles und emotionales Leben wie gesunde Men-schen hat.» Diese Betonung des Menschlichen und Gesunden im Kranken revolutionierte die Schizo-phrenietherapie. Sie stellt ein bleibendes Vermächt-nis des kürzlich Verstorbenen dar.

Prof. em. Dr. med. Daniel Hell, Meilen

Prof. Dr. med. Gaetano Benedetti

(7.7.1920 – 2.12.2013)


Personalien

SG

Stefan Greuter, Facharzt für Medizinische Onkologie und Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, rundum Onkologie am Bahnhofpark, Bahnhofpark 2 b, 7320 Sargans

Alexandra Elfriede Sawatzki, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Notkerstrasse 14, 9000 St. Gallen

ZH

Serge Hediger, Facharzt für Gastroenterologie und Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Rudolfstrasse 9, 8400 Winterthur

Franziska Morger, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, Gerlisbergstrasse 46, 8303 Bassersdorf

Damaris Vergin, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Florastrasse 14, 8800 Thalwil

Imke Betschart, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, Bahnhofstrasse 36, 8600 Dübendorf

Roman Peterson, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Bahnhofstrasse 36, 8600 Dübendorf

Aargauischer Ärzteverband

Zur Aufnahme in den Aargauischen Ärztever-band als ordentlich praktizierende Mitglieder haben sich angemeldet:

Jon Caflisch, 5400 Baden, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Schwerpunkt für Entwick-lungspädiatrie FMH, Praxiseröffnung in Baden seit 1. August 2013

Anita Niederhofer, 6052 Hergiswil, Fachärztin für Ophthalmologie, Praxiseröffnung in Wohlen per 1. Januar 2014

Margrit von Moos, 6402 Merlischachen, Fachärz-tin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und- Psychotherapie sowie Psychiatrie und Psycho-therapie FMH, Praxiseröffnung in Muri seit 1. Dezember 2013

Todesfälle / Décès / Decessi

Heinz Hunkeler (1943), † 11. 12. 2013, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 6003 Luzern

Albert Heinrich Escher (1947), † 10. 12. 2013, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 3178 Bösingen

Karl Friederich Tanner (1924), † 3. 12. 2013, Facharzt für Oto-Rhino-Laryngologie, 4411 Seltisberg

Praxiseröffnung / Nouveaux cabinets médicaux / Nuovi studi medici

BE

Annette Spreu, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe und Praktische Ärztin, Frutigenstrasse 2 A, 3600 Thun

Mila Nedelcheva, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie und Fachärztin für Neurologie, Rue Centrale 32A, 2502 Biel/Bienne

GE

Alexis Bonvin, Spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur, 1, rue Lamartine, 1203 Genève

Mirza Hügin-Flores, Spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, 69, rue du Rhône, 1207 Genève

JU

Angela Hernandez Prica, Spécialiste en endocrinologie/diabétologie, 48, route de Rossemaison, 2800 Delémont

NE

Shepper Lestrade, Spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, 51, avenue Léopold-Robert, 2300 La Chaux-de-Fonds

Bernd Schmitz, D-60318 Frankfurt, Facharzt für Anästhesiologie, Praxiseröffnung in Möhlin per 19. April 2014

Carola Würgler, 5033 Buchs, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, Praxiseröffnung in Buchs per 1. Januar 2014

Diese Kandidaturen werden in Anwendung von Art. 5 der Statuten des Aargauischen Ärzte-verbandes veröffentlicht. Einsprachen müssen innert 14 Tagen seit der Bekanntmachung schriftlich und begründet der Geschäftsleitung des Aargauischen Ärzteverbandes eingereicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist ent-scheidet die Geschäftsleitung über Gesuche und allfällige Einsprachen.

Ärztegesellschaft des Kantons Bern

Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio

Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied hat sich angemeldet:

Kaspar Rohrer, Facharzt für Ophthalmologie FMH, Marktgasse 6–8, 3011 Bern

Einsprachen gegen dieses Vorhaben müssen in-nerhalb 14 Tagen seit der Veröffentlichung schriftlich und begründet beim Präsidenten des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio ein-gereicht werden. Nach Ablauf der Frist entscheidet der Vorstand über die Aufnahme des Gesuchs und über die allfälligen Einsprachen.

Ärztegesellschaft des Kantons Schwyz

Zur Aufnahme in die Ärztegesellschaft des Kantons Schwyz hat sich angemeldet:

Christian Diezi, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH, Leitender Arzt Orthopädie, Spital Lachen.

Einsprachen gegen diese Aufnahme richten Sie schriftlich innert 20 Tagen an Dr. med. Hugo Brunner, Dorfstrasse 14, 6417 Sattel.

F M H

Nouvelles du corps médical


15e Conférence nationale sur la promotion de la santé

Vers une promotion de la santé qui mobilise la tête, le cœur et les mains

La 15e Conférence nationale sur la promotion de la santé a pour titre «L’autonomie, défi pour la promotion de la santé et la prévention». Pourquoi la conférence thématise-t-elle une notion d’ordre plutôt philosophique comme l’autonomie?

Thomas Mattig: Dans le débat politique, on re-proche régulièrement à la promotion de la santé et à la prévention de restreindre les libertés personnelles et l’autonomie des individus. La promotion active de la santé se trouve dans un champ de tension: elle en-tend d’une part permettre des modes de vie sains, ce qui la contraint d’autre part à intervenir dans la société de manière directive. Nous voulons mettre en évidence ce champ de tension lors de notre confé-rence et susciter le débat autour du sujet.

Pouvez-vous nous donner un exemple concret?

L’un des objectifs de la promotion de la santé est de réduire l’obésité au sein de la population. Pour y par-venir, il ne suffit pas d’en appeler à une alimentation saine et à une activité physique régulière. Nous de-vons également communiquer des informations à ce sujet dans les écoles ou promouvoir des conditions favorables à un mode de vie sain – par exemple en prenant des mesures en matière de circulation pour que les enfants puissent aller à l’école à pied. Ce qui nous fait donc évoluer dans un champ de tension politique.

La promotion de la santé est-t-elle politique?

En partie. La promotion de la santé cible les modes et conditions de vie – elle peut donc être considérée comme un programme politique. L’origine de la pro-motion de la santé telle que nous la connaissons aujourd’hui ne se situe pas dans la pratique de la santé publique ou dans la médecine préventive. La

promotion de la santé est bien plus le fait d’un pro-cessus allant du sommet vers la base. Elle reprend des processus propres à l’Organisation mondiale de la santé (OMS): avec la création de l’OMS, la santé a été reconnue comme un droit international et sa pro-motion comme une obligation d’Etat.

La Charte d’Ottawa en 1986 a-t-elle fait de la promotion de la santé un programme politique?

La Charte d’Ottawa définit certaines normes ayant une influence décisive sur l’activité de promotion de la santé, mais qui ont été à peine discutées et encore moins légitimées. L’égalité des chances et l’autono-mie en sont deux thèmes centraux. Or, l’égalité et l’autonomie peuvent engendrer des contradictions, car elles ont des objectifs différents. Dans une société juste, la promotion de la santé vise donc toujours une relation d’équilibre entre l’autonomie des indi-vidus et l’égalité sociale.

Qu’est-ce que cela a pour conséquences?

Actuellement, nous ne disposons d’aucun modèle global sur lequel la promotion de la santé pourrait se baser. La promotion de la santé consiste plutôt en une stratégie visant à améliorer la santé et le bien-être au sein de la société. L’absence de fondement théorique a ses avantages: les acteurs de la promo-tion de la santé sont des praticiens et des pragma-tiques. Au-delà de la théorie, ils agissent lorsque cela est nécessaire. Mais l’absence de modèle pose égale-ment des problèmes au quotidien: ni le concept de salutogenèse ni celui des déterminants de la santé ne sont mis en œuvre avec cohérence.

Que faudrait-il donc faire à votre avis?

Il est temps de définir et d’instaurer les bases théo-riques de la promotion de la santé. Il s’agit de l’une des missions phares de la promotion de la santé à l’heure actuelle, car elle conditionne le travail futur et la capacité à s’imposer sur le plan politique. Paral-lèlement, nous ne devons pas oublier la tradition pragmatique et pratique de la promotion de la santé. Pour que la promotion de la santé soit encore meil-leure, en alliant la théorie et la pratique et en mobili-sant la tête, le cœur et les mains.

Mathis Brauchbar

advocacy ag

Correspondance:Dr Thomas MattigPromotion Santé SuisseDufourstrasse 30CH-3000 Berne 6

thomas.mattig[at]

promotionsante.ch

L’autonomie, défi pour la promotion de la santé et la prévention15e Conférence nationale sur la promotion de la santé – 30 janvier 2014 au Centre de congrès de Beaulieu à Lausanne. Programme et inscription sous: www.promotionsante.ch/ conference

P r o m o t i o n S a n t é S u i s s e AU T R E S G R O U P E M E N T S E T I N S T I T U T I O N S

Thomas Mattig, directeur de Promotion Santé Suisse: «Dans une société juste, la promotion de la santé vise une relation d’équilibre entre l’autono-mie des individus et l’égalité sociale.»

http://www.promotionsante.ch/conference

60 Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung |Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 3

Briefe an die SÄZ

quoi nous demandons à ce que les mesures su-ivantes soient instaurées:– Une numérotation continue et complète de

tous les essais cliniques– L’annonce de la totalité des essais cliniques

auprès d’un registre international centralisé et accessible au public, par ex. l’ICTRP (9) de l’OMS ou un registre primaire qui lui est lié «The registration of all interventional trials is a scientific, ethical and moral responsibility» (WHO, 9)

– Une publication intégrale de chaque étude dès qu’elle est terminée (2, 3)

– La nomination d’un organe de contrôle externe indépendant devant rendre des comptes à l’Etat et au public

– Des sanctions étatiques et internes à chaque association professionnelle dissuasives lors de violations de ces règles.

A partir d’une forêt de codes, de lois et de décla-rations d’intentions, Interpharma devrait en dégager la substantifique moelle afin que «l’esprit et la lettre» [6] de ces règles soient clairement compréhensibles, également pour le corps médical.Lorsque coexisteront la transparence et des actions responsables, alors la situation «win-win-win» évoquée par Thomas Cueni pourra voir le jour:– Meilleure image et durabilité pour la bran-

che pharmaceutique– Bases plus solides pour la prescription, par

les médecins, de thérapies basées sur des preuves scientifiques

– Plus de protection et de sécurité pour les patient/es et les sujets de recherche

Dr méd. Jacques Schiltknecht, Lucerne

1 Cueni T. Globale Standards für klinische Studien nützen allen. Bull Méd Suisses. 2013;94(51/52):1959–60.

2 Antes G. Die klinische Forschung muss transparenter werden. NZZ 23 9.2013.

3 Wieseler B, et al. Completeness of Reporting of Patient-Relevant Clinical Trial Outcomes: Comparison of Unpublished Clinical Study Reports with Publicly Available Data. PLoS Med 10(10): e1001526. doi:10.1371/journal.pmed.1001526. 2013.

4 Kleist P. Vier Schritte zu mehr Transparenz in der klinischen Forschung. Bull Méd Suisses. 2013;94(12):483–5.

5 Schiltknecht J. Des pharmas éthiques? Responsabilité et contrôles lors d’essais cliniques. Bull Méd Suisses. 2013;94(50):1922–3.

6 IFPMA Code of Practice 2012.

7 Affaire: 2560/2007/BEH Decision of the

La situation «win-win-win» pourra voir le jour

Réponse au point de vue de Thomas Cueni, Interpharma [1]Beaucoup de firmes pharmaceutiques ont for-mulé leurs propres règles éthiques et intensifié leurs contrôles internes, ce qui est à saluer [1, 4]. C’est dans leur mise en œuvre que l’on verra si cette volonté d’ouverture est vraiment sérieuse.Dans une prise de position suite à mon article «Des pharmas éthiques?» [1], Thomas Cueni affirme que la branche pharmaceutique suit scrupuleusement les règles de la «Déclara- tion d’Helsinki». Il est dès lors difficile de com-prendre pourquoi une partie de l’industrie pharmaceutique s’oppose toujours et encore à une transparence totale. Celle-ci ne per-mettrait-elle pas justement de lever toutes les critiques si tout est si conforme?Le Prof. Gerd Antes, responsable du Centre Cochrane en Allemagne, demande que «la re-cherche clinique soit plus transparente», en précisant que «sur les dizaines de milliers d’essais cliniques ayant cours chaque année, 50 % ne sont pas publiés» [2]. Ceux-ci seront-ils aussi soumis aux autorités étatiques dans leur intégralité? Qui contrôle que ces études non ac-cessibles ont bel et bien respecté les normes éthiques? La «protection des données person-nelles» ou la «protection de la propriété intel-lectuelle» servent de justification afin de ne pas rendre intégralement public (et pas seulement des résumés!) toutes les études, ce qui va à l’encontre du verdict du médiateur européen [7]. Peut-être les compagnies pharmaceutiques cherchent-elles simplement à ne pas dévoiler toutes leurs cartes, une sélection judicieuse permettant de «filtrer» des effets secondaires et d’«embellir» l’efficacité du produit [3]. Des mo-dalités correctes doivent bien entendu être trouvées, mais il ne devrait pas être laissé à la seule bonne volonté des firmes pharmaceutiques le soin de décider quelles études sont fondées ou non [1]. Des organes indépendants, équiva-lents au «Medical Board» [8], devraient pouvoir en décider. Une instance indépendante devrait également évaluer l’intégrité des commissions d’éthique dans les pays disposant d’une société civile affaiblie.Notre responsabilité, en tant que médecins et ci-toyens, est de poser ces questions. C’est pour-

European Ombudsman closing his inquiry into complaint against the European Medicines Agency

8 www.swissmedicalboard.ch

9 www.who.int/ictrp

Ein wenig mehr Grautöne, bitte!

Zu den Beiträgen «Fair Pharma? Klinische Versuche: Verantwortung und Kontrolle» [1] und «Globale Standards für klinische Studien nützen allen» [2]Wenn alles so einfach wäre! Studien in Schwel-len- und Entwicklungsländern sind jedoch weder schwarz noch weiss. Abgesehen von den Interessen der forschenden pharmazeutischen Industrie gibt es zahlreiche Gründe, dort klinische Studien durchzufüh-ren. Akteure sind nicht nur Pharmafirmen – es sind diese Länder selbst, die einen Anspruch auf die Teilnahme an internationaler For-schung und am Fortschritt geltend machen. Und die Fragen nach Fairness und Verteilungs-gerechtigkeit lassen sich auch anders herum stellen: wenn der Anspruch auf medizinischen Fortschritt ein globaler ist, dann sollten auch die mit der Forschung verbundenen Risiken global verteilt werden. Ist Forschung gleich Forschung? Klinische For-schung in Schwellen- und Entwicklungslän-dern ist m. E. nur dann gerechtfertigt, wenn sie generell den Menschen in diesen Ländern nützt, d.h. brennende medizinische Probleme in diesen Ländern adressiert. Bei Studien zur Behandlung der allergischen Rhinitis und hyperaktiven Blase mögen da Zweifel aufkom-men. Es geht also um mehr als nur die ad-äquate medizinische Anschlussversorgung der Versuchspersonen nach Beendigung einer Stu-die sowie die spätere Verfügbarkeit der unter-suchten medizinischen Innovation. Seriöse Pharmaunternehmen tragen, nicht zu-letzt aus Eigeninteresse, Sorge für eine korrekte Studiendurchführung. Mit dem magischen Be-griff «Good Clinical Practice» (GCP) lassen sich jedoch nicht alle Probleme beseitigen. GCP ist ein technisch-operatives Regelwerk, das an die regulatorischen Rahmenbedingungen in den USA, Europa und Japan angepasst ist; es ist kein ethischer Kodex, der die prinzipiellen mora-lischen Fragen insbesondere in Verbindung mit einer Forschung in ärmeren Regionen die-

r e d a c t i o n . b m s @ e m h . c h CO U R R I E R

Courrier au BMS

r e d a c t i o n . b m s @ e m h . c h CO U R R I E R

Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung |Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 3 61

ser Welt adressiert [3]. Gegen was testet man eine Innovation, wenn der lokale Standard der ist, «nichts zu tun»? Werden Studiendesigns moralisch zulässig, die in entwickelten Län-dern dieser Welt als unethisch eingestuft wer-den? Ein Freibrief für Placebo-kontrollierte Stu-dien? Oder für Vergleiche mit einer Behand-lung, die bei uns als Substandard betrachtet wird? Verstehen die Patienten den experimen-tellen Charakter einer Studie? Kann man über-haupt von «freiwilliger Studienteilnahme» sprechen? Letzteres setzt ein westlich geprägtes Auto nomieverständnis voraus, das bei Men-schen, die ansonsten keine Möglichkeit haben, über ihre Gesundheitsversorgung mitzube-stimmen, kaum gegeben sein dürfte. Und wie freiwillig kann eine Studienteilnahme tatsäch-lich sein, wenn diese die einzige Chance für eine adäquate medizinische Behandlung dar-stellt? [4]. Nebenbei bemerkt: viele dieser Fra-gen sind nicht «spezifisch indisch oder chine-sisch», sondern betreffen den nicht versicher-ten Amerikaner genauso; nur gibt es in den USA eine strikte Gesetzgebung zur Wahrung der Personenrechte.Um eine ethisch verantwortungsvolle For-schung in Schwellen- und Entwicklungs-ländern zu gewährleisten, sind noch viele Detailfragen zu beantworten. Zudem sind robuste Kontrollmechanismen wichtig; doch ob unsere westlichen Arzneimittelbehörden Garanten für die Einhaltung von Standards in anderen Teilen der Welt sein können, ist sehr fraglich. Ich erinnere daran, dass die amerika-nische Behörde FDA für ausländische Studien seit 2008 die Vorgaben der Deklaration von Helsinki als nicht mehr verbindlich erach tet [3] – mutmasslich deshalb, um die Türen für von ihr geforderte Placebo-kontrollierte Stu-dien nicht zu verschliessen. Die Reduktion der Probleme auf die «Pharma» und die Berufung auf Standards der GCP haben eins gemeinsam: Beide greifen sie zu kurz.

Dr. med. Peter Kleist, GlaxoSmithKline AG, Münchenbuchsee

1 Schiltknecht J. Fair Pharma? Klinische Versuche: Verantwortung und Kontrolle. Schweiz Ärztezeitung 2013; 94 (50):1922–3.

2 Cueni T. Globale Standards für klinische Studien nützen allen. Schweiz Ärztezeitung 2013;94(51/52):1959–60.

3 Goodyear M. Does the FDA have the authority to trump the Declaration of Helsinki? BMJ 2009;338:b1559.

4 Glickman SW, et al. Ethical and scientific implications of the globalization of clinical research. NEJM 2009;360:816–23.

Tierversuche

Zum Artikel «Fair Pharma? Klinische Versuche: Verantwortung und Kontrolle» [1]Die Missstände bei medizinischen Menschen-versuchen sind gravierend, dürfen aber nie-mals davon ablenken, dass Tierversuche für die Betroffenen ungleich belastender sind. Weil Tiere noch viel weniger Rechte haben. Eine Diskussion über den Nutzen von Tierversu-chen ist müssig, obwohl fachlich das Wissen als Mediziner vorhanden wäre. Weil es sowieso niemals einen Grund gibt auch nur für eines der weltweit jährlich geopferten 100 Millionen Versuchstiere, für uns leiden und sterben zu müssen. Wann endlich stoppen wir dieses dunkelste Kapitel der Menschheit?

Für den Verein gegen Tierfabriken vgt:Dr. med. Renato Werndli, Eichberg

1 Schiltknecht J. Fair Pharma? Klinische Versuche: Verantwortung und Kontrolle. Schweiz Ärztezeitung. 2013;94(50):1922–3.

Arztzeugnisse und SorgfaltspflichtÄrztliche Arbeitsunfähigkeitszeugnisse geben immer wieder zu Diskussionen Anlass – kürzlich fand ja auch eine Podiumsdiskussion der Schweizerischen Ärztezeitung zu diesem Thema statt.Mitunter gibt aber auch die Praxis von Kollegen Anlass zur Frage, was ein Arztzeugnis heute noch wert ist. Beispielsweise dann, wenn man von einer Patienten Folgendes hört: Sie habe nach initialem Nasenbluten ein «Arbeitsunfä-higkeits-Zeugnis zu 100 % für 6 Tage ganztags» mit der Diagnose «Krankheit» erhalten.Das scheint mir ein recht krasser Missbrauch zu sein. Ist denn ein Arbeitsunfähigkeitszeugnis ein reines Entgegenkommen an unsere «Kun-den», ohne jegliche Abklärung, ohne medizini-sche Grundlage, ein kurzverfasster, eigentlich wertloser Wisch Papier?Oder ist es doch ein Dokument, das etwas über den Gesundheitszustand und die Arbeitsfähig-keit eines/-r Patienten/-in aussagt, gewissen-haft und ehrlich erstellt von einem Mitglied eines Berufsstandes, der sich an hohen ethi-schen Vorgaben orientieren möchte?

Solches Handeln schadet nicht nur dem aus-stellenden Kollegen aus Balsthal, sondern dem Ansehen der gesamten Ärzteschaft.

Dr. med. Brigitte Winkler, Toffen

Übervölkerung schadet auch dem Gesundheitswesen!Die kommende Abstimmung über die Volksini-tiative gegen die Masseneinwanderung betrifft auch das Gesundheitswesen. Die anhaltende grosse Einwanderung in die Schweiz führt zu einem Bevölkerungswachstum bis zu zur Über-völkerung, und diese schadet nicht nur ökolo-gisch, sondern auch medizinisch. Die anwach-sende Bevölkerungsdichte hat einen allgemei-nen Stress zur Folge, in der einschlägigen Literatur als «Dichtestress» bezeichnet, und dieser verursacht eine wachsende Zahl verschie-dener Krankheiten namentlich psychischer Natur, Neurosen, Abhängigkeiten, nicht nur von Drogen, auch von Medikamenten, psycho-somatische Erkrankungen, neue wie «Burnout», Lernstörungen bei Schülern, Autismus usw. Die Statistik der eidgenössischen Invalidenver-sicherung über das Häufiger-Werden von Invali-dität aus psychischen Gründen belegt es. Vor jedem Schalter eine Warteschlange, Herum-schubserei von vorne und hinten, rechts und links in der Menge, verstopfte Strassen, über-füllte öffentliche Verkehrsmittel, Verlust von Naherholungsgebieten, sprachliche Verständi-gungsschwierigkeiten erzeugen Stress, und nach den Ergebnissen der vergleichenden Verhaltens-forschung ist eben auch der Mensch nicht auf eine beliebig dichte Bevölkerung hin vorpro-grammiert!

Dr. med. Jean-Jacques Hegg, Facharzt für Psychiatrie, ehemaliger National-,

Kantons- und Gemeinderat, Dübendorf

Lettres de lecteurs

Envoyez vos lettres de lecteur de manière simple et rapide. Sur notre site internet, vous trouverez un outil spécifique pour le faire. Votre lettre de lecteur pourra ainsi être traitée et publiée rapidement.Vous trouverez toutes les informations sous: www.bullmed.ch/auteurs/envoi-lettres-lecteurs/


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Société Suisse de Neurologie

Prix de la Fondation Wilhelm et Mogens Ellermann

En octobre 2014, la Société Suisse de Neurologie attribuera pour la treizième fois le prix de la Fon-dation Wilhelm et Mogens Ellermann, d’un montant de 20 000 francs qui est destiné à ré-compensera) un travail scientifique dans le domaine neu-

rologique, qui a été publié lors des deux der-nières années ou qui a été accepté pour pu-blication par une revue reconnue sur le plan international,

b) une monographie qui n’a pas les caractéris-tiques d’un traité ni celles d’une revue de la littérature, ou encore,

c) l’ensemble d’une œuvre scientifique dans le domaine des sciences neurologiques.

Ce travail doit avoir été rédigé par un ou plu-sieurs chercheurs suisses ou par des chercheurs étrangers en activité dans une clinique ou un institut helvétique. La préférence sera donnée à des auteurs jeunes qui ne sont pas agrégés ou ne le sont que depuis peu.Les lettres de candidature accompagnées d’un CV et d’une liste des publications (seulement travaux qui sont peer-reviewed) en cinq exem-plaires, y compris les articles, doivent être adressées jusqu’au 28 février 2014 au Prof. Dr C. L. Bassetti, Chef de service, Clinique et Policlinique neurologique, Hôpital Univer-sitaire de Berne, Inselspital, 3010 Berne.

Desirée and Niels Yde Foundation

Support for medical research

The Desirée and Niels Yde Foundation supports medical research projects and has selected the following priority field for the year 2014: Molecular mechanism in neurodegenerative brain disease.The Foundation has funds available for support of up to approx. 200 000 CHF. The Foundation invites to submit applications for scientific pro-jects in this field. Contributions can be granted for equipment and running costs but not for salaries or travel expenses. Cooperation projects between Swiss and Danish institutions have pri-ority.Applications shall be submitted no later than March 14, 2014 as follows to the below men-

Examens de spécialiste

Examen de spécialiste pour l’obtention de la formation approfondie en néphrologie pédiatrique à adjoindre au titre de spécialiste en pédiatrie

Date: mai 2014

Délai d’inscription: le 28 février 2014

Vous trouverez de plus amples informations sur le site web de l’ISFM www.siwf.ch → formation postgraduée médecins-assistants → Examens de spécialiste

Examen de spécialiste en vue de l’obtention de la formation approfondie en gériatrie à adjoindre au titre de spécialiste en médecine générale et médecine interne générale

Examen écrit:

Date: Jeudi 14 août 2014

Heure: 14h00–17h00

Lieu: Universität Bern, Hochschulzentrum von Roll, Fabrikstrasse 8, 3012 Berne.

Examen oral pratique:

Date: Mercredi 5 et jeudi 6 novembre 2014

Lieu: le lieu d’examen est communiqué lorsque les résultats de l’examen écrit sont connus.

Délai d’inscription: le 31 mai 2014


Examen de spécialiste pour l’obtention du titre de spécialiste en dermatologie et vénéréologie

Lieu: Clinique universitaire de Dermatologie, CHUV, Lausanne

Date: le 20 novembre 2014

Délai d’inscription: le 20 août 2014


tioned address: 7-fold, written in English, on a special application form (to be obtained from the address mentioned hereinafter), contain-ing description of the project and the amount requested. The applicants will be informed about the decision by end of May 2014.Desirée & Niels Yde Foundation, c/o Urs Wicki-halder, Bahnhofstrasse 70, P.O. Box 1130, CH-8021 Zurich.

Office fédéral de la santé publique OFSP

Nouvelle législation relative à la recherche sur l’être humain entre en vigueur

La nouvelle législation relative à la recherche sur l’être humain entrera en vigueur le 1er jan-vier 2014. En plus de la loi (LRH), la législation inclut trois ordonnances:– Ordonnance relative à la recherche sur l’être

humain à l’exception des essais cliniques– Ordonnance sur les essais cliniques dans le

cadre de la recherche sur l’être humain– Ordonnance d’organisation concernant la

loi relative à la recherche sur l’être humain (Org LRH).

La LRH règle la recherche: sur des personnes (en particulier les essais cliniques); sur des per-sonnes décédées, des embryons et des fœtus; sur du matériel biologique et des données per-sonnelles liées à la santé. Tous les projets de re-cherche nécessiteront une autorisation délivrée par une commission d’éthique. Les essais cli-niques devront également être enregistrés. L’objectif global de la loi est de simplifier certains processus en harmonisant les procédures d’auto-risation et d’annonce, et en réduisant la charge administrative pour les projets de recherche pré-sentant un faible risque pour les participants.La nouvelle loi vise à assurer la protection de la dignité, de la personnalité et de la santé de l’être humain dans la recherche. Elle vise égale-ment à créer un cadre favorable à la recherche sur l’être humain, à améliorer la qualité de cette recherche et à garantir la transparence dans ce domaine.Vous trouverez de plus amples informations sur la loi et les principaux changements qu’elle ap-porte en consultant le site de l’organe de coor-dination sur la recherche sur l’être humain ( kofam) : www.kofam.ch

CO M M U N I C AT I O N S

Communications

CO M M U N I C AT I O N S


Berner Institut für Hausarztmedizin BIHAM

Um- oder wiedereinsteigen in die Hausarztmedizin?

Hausärzte finden keine Nachfolger. Der Mangel an Hausärzten wird sich vor allem in ländlichen Gegenden in den kommenden Jahren zuspitzen.

Patienten suchen vergebens nach einem Haus-arzt und melden sich in ihrer Not auf den Not-fallstationen. Das ist kein gangbarer Weg! Wo bleiben die tragende Beziehung zum Hausarzt und die jahrelange hausärztliche Begleitung ei-nes Menschen von der Geburt bis zum Lebens-ende? Das Berner Institut für Hausarztmedizin BIHAM sucht dringend Ärzte und Ärztinnen, die sich für die Hausarztmedizin begeistern lassen.

Falls Sie einen Einstieg in die Hausarztmedizin erwägen, bieten wir Ihnen individuelle und kostenlose Beratung und Begleitung an. Der Suche von familienfreundlichen Arbeitsstellen und der Vereinbarkeit von Beruf und Familie wird grosse Wichtigkeit beigemessen.Melden Sie sich unverbindlich für ein Gespräch an unter: beatrice.molinari[at]biham.unibe.ch.

Sujets actuels de forum Joignez la discussion en ligne sur www.saez.ch

PD Dr méd. Albert Wettstein, ancien médecin municipal de Zurich

Encadrement des personnes atteintes de démenceFoyers dans un pays à bas salaire et emploi d’immigrées temporaires sont-ils envisageables?

Dr méd. Peter Kleist, directeur médical de GSK en Suisse

Est-il si difficile que ça d’atteindre la transparence dans la recherche clinique?Quand on veut, on peut!

Cristina Galfetti, psychologue sociale M.A., coach pour les patients, elle-même atteinte d’une maladie chronique Fondatrice de cg-empowerment

Patient-EmpowermentRéflexions d’une patiente


F M H S E R V I C E S D i e g r ö s s t e s t a n d e s e i g e n e D i e n s t l e i s t u n g s o r g a n i s a t i o n

Seminare 2014

K04 Donnerstag, Zürich FMT 4. September 2014 9.00–16.30 Uhr

K05 Donnerstag, Basel 6. November 2014 Hotel Victoria 9.00–16.30 Uhr

PraxisübergabeDas Seminar richtet sich an zukünftige Praxis-übergeber/innen. Idealtermin: 5–10 Jahre vor geplanter Übergabe (aus steuer- und vorsorge-planerischen Gründen).

Themen– Juristische Aspekte (Praxisübergabevertrag,

allg. Vertragswesen, Übergabe der Kranken-geschichten)

– Nachfolgeplanung und Bewertung einer Arztpraxis (projektorientiertes Vorgehen in der Nachfolgeplanung, Berechnung Inven-tarwert und Goodwill als Verhandlungsbasis)

– Versicherungen/Vorsorge/Vermögen (Übergabe/Auflösung von Versicherungs-verträgen, Pensions- und Finanzplanung)

– Steuern (Steueraspekte bei der Praxisüber-gabe: Optimierung der steuerlichen Auswir-kungen, Liquidations- und Grundstück- gewinnsteuer, Bestimmung des optimalen Übergabezeitpunktes).

SponsorenDie Kosten werden durch diverse Sponsoren (siehe www.fmhservices.ch) gedeckt.

DatenK06 Donnerstag, Zürich FMT 20. März 2014 13.30–18.00 Uhr

K07 Donnerstag, St. Gallen 22. Mai 2014 Hotel Einstein 16.00–20.30 Uhr

René Häller, Geschäftsführer FMH Consulting Services

Praxiseröffnung/-übernahmeDas Seminar richtet sich an Ärztinnen und Ärzte, welche vor einer Praxiseröffnung (Ein-zel-/Gruppenpraxis), dem Einstieg in eine Gruppenpraxis oder vor einer Praxisüber-nahme stehen.

Themen– Juristische Aspekte (Praxisbewilligung,

Zulassung zur Sozialversicherung, Vertrags-wesen)

– Gesellschaftsformen/Ehe- und Erbrecht (Privat-/Geschäftsvermögen, Güterstand, Erbschaftsplanung)

– Praxiseinrichtung (Inneneinrichtung, Kostenberechnung)

– Praxisadministration (Leistungserfassungs- und Abrechnungssysteme)

– Bewertung einer Arztpraxis (Berechnung Inventarwert und Goodwill als Verhand-lungsbasis)

– Finanzierung der Arztpraxis (Businessplan, Kredite, Absicherungsmöglichkeiten)

– Versicherungen/Vorsorge/Vermögen (Per sonen- und Sachversicherungen, Vor-sorgeplanung).


DatenK01 Donnerstag, Zürich FMT 13. März 2014 9.00–16.30 Uhr

K02 Donnerstag, St. Gallen 8. Mai 2014 Hotel Einstein 16.00–20.30 Uhr

K03 Donnerstag, Bern 5. Juni 2014 Schmiedstube 9.00–16.30 Uhr

K08 Donnerstag, Bern 12. Juni 2014 Schmiedstube 13.30–18.00 Uhr

K09 Donnerstag, Zürich FMT 11. September 2014 13.30–18.00 Uhr

K10 Donnerstag, Basel 13. November 2014 Hotel Victoria 13.30–18.00 Uhr

Finanz- und SteuerplanungDas Seminar richtet sich an Praxiseröffner/in-nen, Praxisübernehmer/innen sowie an bereits praxistätige Ärztinnen und Ärzte.

Themen– Finanzplanung (Businessplan, buchhalte-

rische Massnahmen vor Praxiseröffnung/ -übernahme, Standardkontenplan, dop-pelte Buchhaltung, EDV-unterstützte Buch-führungslösung)

– Steuern (Steueraspekte bei Eintritt in die Selbständigkeit, Steuerfallen und Steuerrisi-ken, optimierte Steuerplanung).

KostenFür FMH Services-Mitglieder kostenlos.

Daten

K11 Donnerstag, Zürich FMT 3. April 2014 13.30–18.00 Uhr

K12 Donnerstag, Bern 18. September 2014 Schmiedstube 13.30–18.00 Uhr

Obwohl rund 40 % aller Ärztinnen und Ärzte früher oder später eine eigene Arzt-/Gruppen-praxis führen und nebst dem medizinischen Know-how auch jenes eines Unternehmers in-nehaben sollten, wird im Verlauf des Medizinstudiums die Thematik der Unternehmensfüh-rung nie oder nur kurz fokussiert. Die FMH Services, welche sich um die betriebswirtschaft-lichen Angelegenheiten ihrer Genossenschafter kümmern, schliessen diese Lücke und bieten dazu spezifische Seminare an. In diesen Seminaren werden den Ärztinnen und Ärz-ten Grundlagen vermittelt für den Einstieg in die eigene Arzt-/Gruppenpraxis, deren Füh-rung und deren optimale Übergabe an einen/eine Nachfolger/in. Die Ärztinnen und Ärzte werden auf den Umgang und die Zusammenarbeit mit Behörden sowie Fachspezialisten, wie Treuhänder, Versicherungs- und Finanzberater, Kreditberater bei Banken, Juristen, Architekten usw., vorbereitet. Die einzelnen Themen werden von ausgewiesenen Experten der FMH Services referiert.

F M H S E R V I C E S L a p l u s g r a n d e o r g a n i s a t i o n d e s e r v i c e s d u c o r p s m é d i c a l

R e s p o n s a b i l i t é r é d a c t i o n n e l l e : F M H S E R V I C E S




PraxiscomputerworkshopDer Workshop richtet sich an praxiseröffnende sowie an bereits praxistätige Ärztinnen und Ärzte.

Inhalt– Anforderungen an ein Praxisinformations-

system (Einführung)– Evaluationsprozess (projektorientiertes

Vorgehen in der Evaluation eines Praxis- informationssystems)

– Präsentation von sechs führenden Praxis-informationssystemen (Leistungserfas-sung, elektronisches Abrechnen unter Ein-bezug der TrustCenter, Agendaführung, Statistiken, Laborgeräteeinbindung, elek-tronische Krankengeschichte, Finanzbuch-haltungslösungen usw.).

Daten

K13 Donnerstag, Zürich 27. März 2014 Technopark 13.30–18.00 Uhr

K14 Donnerstag, Bern 3. Juli 2014 BERNEXPO 13.30–18.00 Uhr

K15 Donnerstag, Olten 27. November 2014 Stadttheater 13.30–18.00 Uhr

GruppenpraxisDas Seminar richtet sich an in Ausbildung ste-hende Ärztinnen und Ärzte, die sich einer Gruppenpraxis anschliessen wollen, sowie an praxistätige Ärztinnen und Ärzte, die ihre Ein-zelpraxis an eine Gruppenpraxis anschliessen wollen.

Themen– Strategie (Ziele der Gruppenpraxis; Gestal-

tung des Angebots)– Unternehmer (Zusammensetzung des

Teams; Verhaltensregeln, Finanzielle Beteili-gung und Entschädigungsmodelle)

– Finanzen und Recht (Versicherung, Vor-sorge und Vermögen; Rechtsform, Finan-zen, Steuern)

– Standort, Praxisobjekt (Anforderungen an Standort; Konkurrenzanalyse, Praxisein-richtung, Kosten)

– Personal (Qualifikationen; Gesetze, Regle-mente, Verträge)

– Führung und Organisation (Struktur und Abläufe; Aufgaben, Verantwortungen, Kom-petenzen)

– EDV und Administration (Anforderungen an Praxisinformatik; Evaluation)

– Praxisbericht (Erfahrungsbericht eines Arztes – Mitgründer einer Gruppenpraxis – aus der Region).


Daten

K80 Donnerstag, Basel 22. Mai 2014 Hotel Victoria 13.30–18.00 Uhr

K81 Donnerstag, Zürich FMT 20. November 2014 13.30–18.00 Uhr

Röntgen in der ArztpraxisDas Seminar richtet sich an Ärztinnen und Ärzte mit bestehender Praxis und an solche, die vor einer Praxiseröffnung/-übernahme stehen.

Themen– Rentabilität Röntgen in der Arztpraxis– Evaluation und Beschaffung neuer oder

gebrauchter Anlagen– Möglichkeiten der Umrüstung von analo-

gen zu digitalen Anlagen– Vor- und Nachteile analoger und digitaler

Systeme – Komplette Marktübersicht mit Preisen und

Leistungskomponenten.


Datum

K16 Donnerstag, Niederscherli 28. August 2014 WIROMA AG 09.30–16.00 Uhr

Tarifwerk TARMED – EinführungskursDas Seminar richtet sich an Ärztinnen und Ärzte mit bestehender Praxis und an solche, die kurz vor einer Praxiseröffnung oder Praxisüber-nahme stehen. Der Einführungskurs vermittelt den Kursteilnehmern die Grundlagen des Tarif-werkes TARMED.

Themen– Fakten (gesetzliche und vertragliche

Grundlagen)– Struktur (Tarifbrowser, Grundstruktur, Re-

gelhierarchie, Leistungsblöcke, Leistungs-gruppen)

– Generelle Interpretationen («Allgemeine Grundleistungen», «Hauptleistungen, Zu-schlagsleistungen», «Nichtärztliche Leis-tungserbringung» usw.)

– Parameter einer Tarifposition («Quantita-tive und Qualitative Dignität», «Ärztliche Leistung AL», «Assistenz», «Raumbelegung» usw.)

– Tarifpositionen aus dem Kapitel 00 Grund-leistungen

– Praxislabor und Präsenzdiagnostik (neue Analyseliste)

– Organisationen und Informationsquel-len.

Kosten200 CHF (inkl. Kursunterlagen).

Daten

K60 Dienstag, Olten 18. März 2014 Hotel Arte 14.00–17.15 Uhr

K61 Dienstag, Olten 13. Mai 2014 Hotel Arte 14.00–17.15 Uhr

K62 Dienstag, Olten 16. September 2014 Hotel Arte 14.00–17.15 Uhr

Praxismarketing für ÄrzteDas Seminar richtet sich an Ärztinnen und Ärzte, welche vor einer Praxiseröffnung stehen oder bereits eine Praxis führen.

Themen– Service und Kundenorientierung: Aus

einer Arztpraxis wird DIE Praxis.– Menschen überraschen und hohes Nveau

halten– Telefon, Empfang, Teamentwicklung– Werbemöglichkeiten.


Daten

K63 Donnerstag, Lachen Prama 20. März 2014 Marketing & 13.30–18.00 Uhr Vertriebs GmbH

K64 Mittwoch, Lachen PRAMA 12. November 2014 Marketing & 13.30–18.00 Uhr Vertriebs GmbH

Telefonseminar für MPAs (bzw. Praxisteam)Das Seminar richtet sich an MPAs mit telefoni-schem Kundenkontakt sowie Auszubildende, die zum professionellen Telefonieren angeleitet werden sollen.

Themen– Die Medizinische Praxisassistentin als Visi-

tenkarte der Praxis – Image der Arztpraxis. MPAs repräsentieren

die Unternehmenskultur, organisieren die Praxis und sind somit ein wesentlicher Bestandteil für den Unternehmenserfolg.

– Bedeutung des ersten Telefonkontakts– Richtig telefonieren – eine Anleitung.

Kosten300 CHF (inkl. sämtlicher Kursunterlagen und Verpflegungen). Praxisteams erhalten einen Rabatt von 20 % pro Teilnehmer/in.




Daten

K65 Mittwoch, Zürich FMT 26. März 2014 09.00–16.30 Uhr

K66 Mittwoch, Bern 5. November 2014 Schmiedstube 09.00–16.30 Uhr

Kommunikation mit Patienten für MPAs (bzw. Praxisteam)Das Seminar richtet sich an MPAs sowie Auszu-bildende, die zu einer professionelleren Kom-munikation mit Patienten (auch schwierigen) angeleitet werden sollen und sich in der Kom-munikation im Team verbessern möchten.

Themen– kommunikative Techniken (aktives Zuhö-

ren, 4-Ohren-Prinzip)– Kundenorientierte Kommunikation– eigenes Konflikt-Verhalten– positiver Umgang mit Reklamationen und

schwierigen Gesprächssituationen.

Kosten300 CHF (inkl. sämtlicher Kursunterlagen und Verpflegungen). Praxisteams erhalten einen Rabatt von 20% pro Teilnehmer/in.

Daten

K67 Mittwoch, Zürich FMT 19. März 2014 09.00–16.30 Uhr

K68 Mittwoch, Bern 10. September 2014 Schmiedstube 09.00–16.30 Uhr

Crashkurs VersicherungsmedizinDas Seminar richtet sich an Ärztinnen und Ärzte, vom Assistenzarzt bis zum Klinikdirek-tor, vom Grundversorger bis zum Superspezia-listen. Das Seminar wird in Zusammenarbeit mit der Schweiz. Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV) durchgeführt.

Themen– Spielregeln der Versicherungsmedizin

von KVG, UVG und IVG anhand von Fall-beispielen

– Gesetze und Verordnungen– Zuständige Ämter.

Kosten150 CHF (inkl. sämtlicher Kursunterlagen und Verpflegungen).

Daten

K90 Donnerstag, Bern 27. März 2014 Schmiedstube 13.30–16.00 Uhr

K91 Donnerstag, Zürich FMT 28. August 2014 13.30–16.00 Uhr

Erfolgreich in die PensionDas Seminar richtet sich an Ärztinnen und Ärzte, welche die Pensionierung (auch eine frühzeitige) nicht dem Zufall überlassen wollen.

InhaltReich in Rente?– Kapitalbedarf– Vorsorgelösungen– Steuerlich optimiertes Vorgehen

Treuhand und Altersvorsorge?– Praxisverkauf in Abstimmung mit Alters-

planung– Möglichkeiten der SteuereinsparungPraxisbeispiele– Planung der Altersvorsorge.

Kosten100 CHF (inkl. sämtlicher Kursunterlagen und Verpflegung).

Daten

K30 Donnerstag, Zürich FMT 26. Juni 2014 18.00–20.30 Uhr

K31 Donnerstag, Basel 25. September 2014 Hotel Victoria 18.00–20.30 Uhr

Anmeldung und Auskunftwww.fmhservices.ch oder FMH Consulting Ser vices, Cornelia Fuchs, Burghöhe 1, 6208 Ober-kirch, Tel. 041 925 00 77, Fax 041 921 05 86.

HinweisBei sämtlichen Seminaren, bei denen die Kosten teilweise oder gänzlich von Seminarsponsoren gedeckt werden, werden die Teilnehmeradressen den jeweiligen Sponsoren zur Verfügung gestellt.

AnnullierungsbedingungenBei Abmeldungen oder Fernbleiben werden fol-gende Unkostenbeiträge erhoben:– 50 CHF pro Person ab 14 Tage vor Seminar-

beginn;– 100 CHF pro Person ab 7 Tage vor Seminar-

beginn oder Fernbleiben.

Séminaires 2014

René Häller, Directeur FMH Consulting Services

Ouverture et reprise d’un cabinet médicalLe séminaire est destiné aux médecins sur le point d’ouvrir un cabinet médical (individuel ou de groupe), de joindre un cabinet de groupe ou de reprendre un cabinet existant.

Contenu– Business plan (préparation du plan de

financement et crédit d’exploitation, finan-cement par la banque)

– Aménagement (implantation, projet et concept d’aménagement, choix du mobi-lier, budget)

– Estimation d’un cabinet (inventaire et goodwill)

– Laboratoire– Administration d’un cabinet medical

– Assurances – Passage du statut de salarié à celui d’indé-

pendant – Fiscalité

SponsorsLes coûts sont pris en charge par divers spon-sors (voir www.fmhservices.ch).

Bien qu’environ 40 % de tous les médecins ouvrent tôt ou tard leur propre cabinet médical et ont besoin de connaissances en gestion d’entreprise hormis leur savoir-faire médical, cette thématique n’est souvent pas ou peu abordée. FMH Services qui s’occupe de la gestion d’entreprise de ses membres, comble désormais cette lacune en proposant des séminaires spécifiques. Dans ces séminaires, les médecins peuvent acquérir les bases nécessaires pour ouvrir leur propre cabinet médical ou un cabinet de groupe ou pour remettre leur cabinet de manière optimale. Les médecins obtiennent également des conseils sur la manière de collabo-rer avec les autorités ou avec des spécialistes tels que des experts-comptables, des conseillers financiers, en assurance ou en crédits bancaires, des juristes, des architectes, etc. Ces différents thèmes sont abordés par des experts qualifiés de FMH Services.

http://www.fmh.ch/fmh/aerzteorganisationen/fachgesellschaften/faehigkeitsausweise.html

http://www.fmh.ch/fmh/aerzteorganisationen/fachgesellschaften/faehigkeitsausweise.html




Dates

K20 Jeudi Lausanne 13 mars 2014 World Trade 13.30–18.00 h Center

K21 Jeudi Genève 8 mai 2014 Crowne Plaza 13.30–18.00 h

K22 Jeudi Lausanne 4 septembre 2014 World Trade 17.00–21.30 h Center

K23 Jeudi Genève 20 novembre 2014 Crowne Plaza 17.00–21.30 h

Remise d’un cabinet médicalLe séminaire s’adresse aux médecins désirant remettre un cabinet médical. Idéalement 5–10 ans avant la remise prévue (pour des ques-tions de taxation et prévoyance).

Contenu– Aspects juridiques (autour du contrat de

remise/reprise)– Estimation d’un cabinet (inventaire et

goodwill)– Assurances (prévoyance, assurances à l’in-

térieur et autour du cabinet)– Conséquences fiscales d’une remise.


Dates

K24 Jeudi Lausanne 5 juin 2014 World Trade 17.00–21.30 h Center

K25 Jeudi Genève 13 novembre 2014 Crowne Plaza 17.00–21.30 h

Cabinet de groupeLe séminaire s’adresse aux médecins en forma-

tion voulant exercer leur future activité en ca-binet de groupe et aux libres praticiens qui souhaitent affilier leur cabinet individuel à un cabinet de groupe.

Contenu– Stratégie (objectifs du cabinet de groupe;

structure de l’offre de prestations)– Entrepreneurs (composition de l’équipe;

règles de conduite; participation financière et modèles de rémunération)

– Finances & droit (assurances, prévoyance et patrimoine; forme juridique, finances et im-pôts)

– Lieu d’implantation & immobilier (exi-gences locales; analyse de la situation concurrentielle; aménagement du cabinet et coûts)

– Ressources humaines (qualifications; lois, règlements et contrats)

– Direction & organisation (structure et pro-cessus; tâches, responsabilités et compé-tences)

– Informatique & administration (attentes en matière de système informatique pour le cabinet; évaluation)

– Rapport d’expérience (rapport de l’expé-rience d’un médecin, cofondateur d’un ca-binet de groupe de la région).


Date

K85 Jeudi Lausanne 25 septembre 2014 World Trade 13.30–18.00 h Center

Une retraite réussieLe séminaire s’adresse aux médecins qui ne veulent pas laisser l’organisation de leur retraite (anticipée ou non) au hasard.

ContenuMa rente va-t-elle suffire?– Besoin éventuel de capital– Solutions de prévoyance professionnelle– Démarche fiscale optimaliséeFiduciaire et prévoyance vieillesse?– Harmonisation de la planification du dé-

part à la retraite avec la vente du cabinet– Economies fiscales.Exemple pratique– Planification de la prévoyance vieillesse.

Coûts100 CHF (y compris documents de cours et collations).

Date

K30 Jeudi Lausanne 3 avril 2014 World Trade 17.00–20.00 h Center

Inscription et informationwww.fmhservices.ch ou FMH Consulting Ser-vices, Cornelia Fuchs, Burghöhe 1, 6208 Ober-kirch, tél. 041 925 00 77, fax 041 921 05 86.

RemarqueLes adresses des participants aux séminaires dont les coûts sont couverts en partie ou totale-ment par des sponsors sont communiquées aux sponsors concernés.

Conditions d’annulationUn montant est perçu pour une absence ou une annulation. Il est de:– 50 CHF par personne dans les 15 jours avant

le début du séminaire;– 100 CHF par personne dans les 7 jours avant

le début du séminaire.

Seminari 2014Apertura e rilevamento di uno studio medicoIl seminario è destinato ai medici in procinto di aprire o di rilevare uno studio medico.

Contenuto– Business Plan (preparazione del piano di

finanziamento e del credito d’esercizio, pre-stito bancario)

– Pianificazione (insediamento, progetto e pianificazione, scelta del mobilio, budget)

– Valutazione di uno studio medico (inven-tario e goodwill)

– Amministrazione di uno studio medico (interna allo studio, rapporti con la banca)

– Assicurazioni (tutte le assicurazioni neces-sarie interne ed esterne allo studio)

– Passaggio dallo stato di dipendente a quello di indipendente

– Fiscalità.

SponsorDiversi sponsor si fanno carico delle spese (si rimanda al sito www.fmhservices.ch).

Date

K50 Giovedì Chiasso 10 aprile 2014 FMH Fiduciaria dalle 14.00 alle 18.00 Services

K51 Giovedì Chiasso 23 ottobre 2014 FMH Fiduciaria dalle 14.00 alle 18.00 Services

Iscrizioni e informazioniwww.fmhservices.ch o FMH Consulting Servi-ces, Cornelia Fuchs, Burghöhe 1, 6208 Ober-kirch, tel. 041 925 00 77, fax 041 921 05 86.

OsservazioniGli indirizzi dei partecipanti ai seminari, i cui costi sono coperti in parte o completamente da degli sponsor, vengono comunicati agli spon-sor interessati.

Condizioni d’annullamentoUn importo verrà rimborsato in caso di assenza o annullamento. Esso sarà di:– 50 CHF per persona entro i 15 giorni prima

dell’inizio del seminario;– 100 CHF per persona entro i 7 giorni prima

dell’inizio del seminario.

Für Praxisanbieter

– Einfache Erfassung, Änderung und Verwaltung von Anzeigen – Attraktiver Kombipreis für Web (www.fmhprax.ch) und Print (Schweizerische Ärztezeitung) – Chiffreangebot – Kostenloses Hochladen von Bildern

Für Praxissucher

– Einfache Erfassung, Änderung und Verwaltung von Praxisgesuchen – Attraktiver Kombipreis für Web (www.fmhprax.ch) und Print

(Schweizerische Ärztezeitung) – Chiffreangebot – Neue Praxisangebote kostenlos per E-Mail (Praxis Mailer)

FMH Consulting Services Burghöhe 1, 6208 Oberkirch Tel. 041 925 00 77 - Fax 041 921 05 86 [email protected] - www.fmhservices.ch

Plattform für Praxisanbieter & Praxissucher

www.FmhPrax.ch




Hausrat- und Privathaftpflichtversicherung

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Finanzierung nach DRG: Einfluss auf die kardiovaskuläre und pulmonale Rehabilitation

Werden Patienten seit Einführung des DRG-Systems zu früh von Akutspitälern in

Rehabilitationskliniken verlegt – mit der Folge einer erschwerten Rehabilitation?

Eine Studie in der Klinik Barmelweid versuchte, diese Frage zu klären. Eingeschlos-

sen waren 127 Patienten vor und 152 Patienten nach DRG-Einführung.

Einleitung Eine Konsequenz des neuen Finanzierungsmodells mit Vergütung nach diagnosebezogener Fallpau-schale (Diagnosis-Related Groups, DRG) könnte eine frühere Überweisung von Patienten aus Akutspitä-lern in die Rehabilitation sein. Als Folge der früheren Entlassung aus dem Akutspital ist theoretisch damit zu rechnen, dass in der Rehabilitation der Anteil an Patienten mit eingeschränkter Mobilität und Eigen-ständigkeit ansteigen wird. Bei gleichbleibender Rehabilitationszeit könnte damit der Effekt der Re-habilitation abnehmen. Eine Studie aus Deutsch-land [1] zeigte, dass Patienten früher aus den Akut-spitälern in die Rehabilitationseinrichtungen verlegt wurden und der Aufwand beim Pflegepersonal in der Rehabilitation anstieg, aber nicht jeder der beobach-teten Effekte konnte in einen kausalen Zusammen-hang mit der Einführung der DRG gebracht werden.

Im Rahmen der Begleitforschung haben wir in der Klinik Barmelweid im Jahr vor und nach Einfüh-rung der DRG detaillierte Patienteninformationen über den Eintritts- und Austrittsstatus der Patienten erfasst und auf Unterschiede untersucht. Die Frage-stellung dieser Beobachtungsstudie ist, ob Patienten früher zugewiesen wurden und sich die Aufenthalts-dauer in der Rehabilitation verändert hat. Dabei untersuchten wir die Leistungsfähigkeit, die Lebens-qualität, die Selbständigkeit der Patienten, Kompli-kationen (inkl. Rückverlegungen) und die Art der Versorgung im Anschluss an die Rehabilitation (am-bulante Physiotherapie und Spitex) vor und nach Einführung der DRG.

MethodeIn die Gruppe mit kardiovaskulärer Rehabilitation wurden Patienten mit Status nach einer koronaren Bypassoperation und in die Gruppe mit pulmonaler Rehabilitation Patienten mit einer chronisch ob-struktiven Lungenerkrankung (COPD Grad 1–4) ein-geschlossen. Erfasst wurden aufgrund der Eintritts-listen alle Patienten, die zwischen Juni und Dezem-ber 2011 (vor Einführung der DRG) und Juni und Dezember 2012 (nach Einführung der DRG) zur kar-

Gilbert Büsching a, Frans Hollander b, Christoph Schmidt c, Martin Frey d, Johann Steurer e

a PT HF, Stv. Leiter Physio-therapie Klinik Barmelweid

b PT-MAS, Leiter Physiotherapie

c Dr. med., Chefarzt Kardio logie

d Dr. med., Leiter Medizinisches Departement Klinik Barmelweid, Chefarzt Pneumologie, alle Klinik Barmelweid

e Prof. Dr. med., Leiter Horten Zentrum, Universität Zürich

Die Arbeit wurde unterstützt vom Forschungsfonds der Klinik Barmelweid, vom Verband physioswiss, der Interessen-gemeinschaft Physiotherapie Rehabilitation und deren Untergruppe kardiale und pulmonale Rehabilitation.

Korrespondenz: Gilbert BüschingKlinik BarmelweidCH-5017 BarmelweidTel. 062 857 22 88

gilbert.buesching[at] barmelweid.ch

Les effets du financement basé sur les DRG sur la réadaptation cardiovasculaire et pulmonaire

Avant l’introduction du système DRG au 1er janvier

2012, certains craignaient que cette introduction

n’entraîne un transfert prématuré des patients des

hôpitaux de soins aigus vers les cliniques de réadap-

tation, au risque qu’ils ne soient pas prêts pour la

réadaptation et que, pour la même durée de séjour

en clinique de réadaptation, l’effet de cette dernière

soit réduit. La clinique Barmelweid a récolté des in-

formations concernant l’ensemble des patients ad-

mis pour une réadaptation cardiovasculaire (suite à

un pontage) ou pulmonaire (broncho-pneumopa-

thie chronique obstructive) entre juin et décembre

2011, soit avant l’introduction des DRG, et entre juin

et décembre 2012, soit après leur introduction. Cette

enquête porte au total sur 127 patients en 2011 et

152 en 2012. En 2012, les patients ont séjourné en

hôpital de soins aigus en moyenne deux jours de

moins qu’en 2011 avant leur transfert en clinique de

réadaptation (différence non significative). La durée

de la réadaptation est restée identique pour les pa-

tients en réadaptation pulmonaire, et a été réduite

d’une journée pour les patients en réadaptation car-

diaque. Pour une qualité de vie et un degré d’auto-

nomie inchangés, l’amélioration des performances

des patients en réadaptation cardiaque était légère-

ment inférieure à leur retour à domicile en 2012 par

rapport à 2011. Aucune augmentation des renvois ni

des complications n’a pu être observée.

T h è m e T R I B U N E



diovaskulären oder pulmonalen Rehabilitation zu-gewiesen wurden. Für den Einschluss in die Studie mussten sie nach mündlicher und schriftlicher In-formation für die Erfassung ihrer Daten für Studien-zwecke zustimmen. Um den Effekt klimabedingter Faktoren, vor allem bei Patienten mit COPD, zu mi-nimieren, wurden Patienten jeweils in den Monaten Juni bis Dezember eingeschlossen. Ausschlusskrite-rien waren mangelnde Sprachkenntnisse, um den Fragebogen auszufüllen oder die Patienteninforma-tion zu verstehen.

Die Daten wurden mit dem klinischen Infor-mationssystem und spezifischen Fragebogen erfasst. Registriert wurden die Aufenthaltstage im Akut-

spital, weiter die Aufenthaltstage in der Rehaklinik, die Dauer der Therapiesitzungen, die Komplikatio-nen, Rückverlegungen ins Akutspital und die Art der weiteren Behandlung nach Austritt aus der Rehabili-tationsklinik. Der Schweregrad der Komorbidität wurde mit dem Charlson-Index aus der Diagnose-liste berechnet.

Bei allen Patienten wurden bei Ein- und Austritt folgende Daten erfasst: körperliche Leistungsfähig-keit mit dem 6-Minuten-Gehtest, Mass der Selbstän-digkeit mit dem Barthel-Index [2], Lebensqualität bei kardialen Patienten mit dem MacNew-Heart-Fra-gebogen [3] und bei den pulmonalen Patienten mit dem Chronic Respiratory Questionaire (CRQ) [4].

RehabilitationsprogrammDas Programm beinhaltet die vorgegebenen Elemente der nationalen Fachgesellschaften. Der Umfang und die Art des Programms wurden aufgrund des medizi-nischen Assessments, einer physiotherapeutischen Funktionsdiagnostik und einer Zielformulierung aufgestellt. Die Rehabilitation umfasst ein Gruppen-programm mit Aktivitäten (Ergometertraining, ge-führte Wanderungen, Gymnastik, Entspannung) und Schulungselementen (Lebensstilmodifikation, krankheitsspezifische Aufklärung, Ernährungsbera-tung) sowie Einzeltherapie (Atemtherapie, Mobili-sation, Krafttraining, Erlernen und Erstellen eines auf den Patienten angepassten Heimprogrammes).

Analyse der Daten Die Patientencharakteristika sind mit Mittelwerten und Standardabweichungen respektive Median und Interquartilabständen, dargestellt. Die Signifikanz der Aufenthaltszeiten und der Unterschied im Geh-test wurde mit dem zweiseitigen T-Test berechnet, die Fähigkeit, Treppen zu steigen, mit dem Mann-Whitney-Test.

Hauptendpunkt für einen Einfluss von DRG auf die Rehabilitation war eine relevante Verringerung des Gehtests. Angenommen wurde eine Strecke von 35 m zwischen den kardialen und pulmonalen Diffe-renzen vom Eintritt in die Reha von 2011 zu 2012.

EthikDiese Studie wurde von der kantonalen Ethikkom-mission des Kantons Aargau bewilligt.

ResultateIn den Jahren 2011 und 2012 wurden insgesamt 279 Patienten in diese Studie eingeschlossen. Die Auswertung wird für die pulmonale und kardiale Gruppe jeweils getrennt aufgeführt.

Pulmonale GruppeFür die Gruppe mit pulmonaler Rehabilitation wur-den 62 Patienten in 2011 und 70 Patienten 2012 aufgenommen. Der Anteil an Männern und Frauen war annähernd gleich. Das Durchschnittsalter der

Tabelle 1

Angaben über die Zahlen der eingeschlossenen Patienten pro Gruppe (kardial und pulmonal) und Jahr.

Pulmonal Kardial

2011 2012 2011 2012

Einschluss 62 70 65 82

Ausschluss 66 77 36 24

– kein Einverständnis 11 21 21 16

– fehlendes Sprachverständnis 11 10 13 8

– kamen nicht aus einer Akutklinik 44 46 2 0

Tabelle 2

Angaben zu den Charakteristika der Patienten in der pulmonalen Gruppe.

Patientencharakteristika pulmonale Patienten 2011 n (SD) 2012 n (SD)

Anzahl 62 70

Alter (Jahre) 71,3 (10,7) 69,0 (8,8)

weiblich 32 28

männlich 30 42

w/m in % 51,7/48,3 40,0/60,0

FEV1 41% (20,1) 44% (13,12)

GOLD-Stadium

Stadium1 3 (5%) 0 (0%)

Stadium2 10 (16% ) 18 (26%)

Stadium3 18 (29% ) 21 (30%)

Stadium4 31 (50%) 31 (44%)

BODE-Index:

Eintritt 3,97 (2,4) 4,0 (2,5)

Austritt 3,16 (2,4) 3,3 (2,2)

MMRC *

Eintritt 2,4 (1,3) 2,4 (1,2)

Austritt 1,8 (1,3) 1,8 (1,1)

BMI kg/m2 24,71 (6,4) 25,67 (7,1)

Pack years 52,7 (21,5) 48,00 (29,8)

PO2 (mm Hg) bei Eintritt 61 (11,6) 61 (9,8)

Schweregrad der Komorbidität – Charlson-Index (0–30 Punkte)

Punkte bei Eintritt (0–30 Punkte) 2,54 (2,0) 2,30 (1,7)

* Modifizierte Medical Research Council, Dyspnoeskala



tal zurückverlegt (wegen Wundinfekten), 2012 ein Teilnehmer (Bypass neu verlegt). Detaillierte Patien-teninformationen sind in den Tabellen 1, 2 und 3 dargestellt.

Aufenthaltsdauer im Akutspital und in der RehabilitationsklinikDie Aufenthaltsdauer im Akutspital nahm sowohl bei den kardialen als auch pulmonalen Patienten im Median um zwei Tage ab. Der Unterschied der Mit-telwerte ist statistisch nicht signifikant (kardial p = 0,16, pulmonal 0,23).

Pulmonale GruppeDie mediane Aufenthaltsdauer betrug in den Akut-spitälern 16 Tage 2011 (Interquartilabstand, IQR 6 Tage), und 14 Tage in 2012 (IQR 8 Tage). Die Auf-enthaltsdauer in der Rehabilitationsklinik veränderte sich nicht und lag 2011 und 2012 bei 21 Tagen, (IQR 7 Tage resp. IQR 4 Tage).

Die Zeiten für Einzeltherapien nahmen im Me-dian bei den pulmonalen Patienten von 2011 auf 2012 deutlich ab (–13 %) von 335 min auf 280 min (IQR 140 min). Die Gruppentherapiedauern nah-men 2012, verglichen mit 2011, geringgradig zu, um +5 % auf 1200 min (IQR 495 min).

Kardiale GruppeDie mediane Aufenthaltsdauer betrug in den Akut-spitälern 12 Tage 2011 (IQR 6 Tage) und 10 Tage 2012 (IQR 3 Tage). Die Aufenthaltsdauer in der Rehabilita-tionsklinik war um einen Tag im Median kürzer und lag 2011 bei 21 Tagen (IQR 3 Tage) und 2012 bei 20 Tagen (IQR 2 Tage).

Nahezu gleichbleibend war die Einzeltherapie-dauer bei den kardialen Patienten 2011: 230 min (IQR 90 min), und 2012: 225 min (IQR 85 min). Die Gruppentherapiedauern nahmen 2012, verglichen mit 2011, geringgradig zu, um +4 % auf 87 min (IQR 494 min) und bei den pulmonalen Patienten um +5 % auf 1200 min (IQR 495 min). Details sind in

Abbildung 1a und 1b

Darstellung der medianen Aufenthaltsdauer der pulmonalen und kardialen Patienten in den Jahren 2011 und 2012 für die Akutklinik und Rehabilitationsklinik.

Tabelle 3

Angaben über Patientencharakteristika der Gruppe kardialer Patienten, Angaben in Klammern sind Standarddeviationen.

Patientcharakteristika kardiale Patienten

2011 n (SD)0 2012 n (SD)

Anzahl 65 82

Alter (Jahre) 66,7 (8,8) 66,8 (9,0)

Weiblich 13 15

Männlich 52 67

w/m in % 20/80 18/82

Anzahl Bypass 3,2 (0,9) 3,3 (0,9)

EF* in % 58,0 (12,5) 56,5 (14,0)

BMI (kg/m2) 27,4 (4,3) 27,9 (4,4)

Pack/Years 17,6 (21,5) 16,5 (26,9)

Charlsons-Index

Punkte bei Eintritt (0–30 Punkte) 2,4 (4,8) 1,4 (1,3)

*EF: Ejektion Fraction

Patienten in der Gruppe 2012 verglichen mit 2011 lag um drei Jahre tiefer. Die Werte für die Lungen-funktion, den BMI, das Ausmass der Dyspnoe und den Schweregrad der COPD, gemessen mit dem BODE-Index, waren in den beiden Gruppen ver-gleichbar. Je ein Teilnehmer in 2011 und 2012 wurde auf eigenen Wunsch früher entlassen, ein Teilneh-mer wurde 2012 wegen einer Komplikation (Pleura-erguss) in das Akutspital zurückverlegt.

Kardiale GruppeFür die Gruppe mit kardiovaskulärer Rehabilitation wurden 65 Patienten 2011 und 82 Patienten 2012 aufgenommen. Der Anteil an Männern und Frauen war annähernd gleich. Die Werte für das Alter, die linksventrikuläre Auswurffraktion, den BMI und das Ausmass des Nikotinabusus waren 2011 und 2012 in den beiden Gruppen nahezu gleich. Je ein Teilneh-mer von 2011 und 2012 wurde auf eigenen Wunsch früher entlassen, zwei Teilnehmer 2011 ins Akutspi-



den Abbildungen 1 a und 1 b und auch in Tabelle 4 dargestellt.

LeistungsfähigkeitDie körperliche Leistungsfähigkeit wurde mit dem 6-Minuten-Gehtest gemessen. Die angenommene relevante Verringerung des Gehtests um 35 m zwi-schen den kardialen und pulmonalen Differenzen von Eintritt zu Austritt von 2011 und 2012 wurde nicht erreicht (kardial –29 m, pulmonal +18 m; s. Abb. 2 a und 2 b).

Pulmonale Gruppe Die Gehstrecke veränderte sich 2011 um 45 m und 2012 um 63 m (Unterschied 2011/12 n.s.). Allerdings waren die Werte auch bei Eintritt unterschiedlich und lagen 2011 bei 261 m und in 2012 bei 244 m.

Kardiale GruppeDie Gehstrecke verbesserte sich bei den kardialen Patienten 2011 im Durchschnitt um 126 m und 2012

um 97 m (Unterschied 2011/12 n.s.). Die Eintritts- und Austrittswerte waren 2011 und 2012 nahezu gleich. Die Werte bei Ein- und Austritt sind in Ta-belle 5 und Abb. 2 a und 2 b dargestellt.

Grad der SelbständigkeitDas Mass der Selbständigkeit wurde mit dem Bar-thel-Index quantifiziert. Der Index gibt auch die Fähigkeit an, Treppen zu steigen.

Pulmonale GruppeDer Durchschnittswert war bei Eintritt 2012 leicht höher als 2011, 5 % der pulmonalen Patienten sind bei Austritt in 2011 keine Treppe gestiegen und 9 % im Jahr 2012.

Kardiale GruppeDer Durchschnittswert war bei Eintritt 2012 tiefer als 2011. Bei diesen Patienten erhöhte sich die Zahl der Patienten signifikant, die vor Eintritt in die Rehabili-tation keine Treppen gestiegen sind, von 2011 auf 2012 von 26 % auf 55 % 2012. Detaillierte Angaben sind in Tabelle 5 und Abb. 3 a und 3 b dargestellt.

LebensqualitätSowohl bei den pulmonalen als auch kardialen Pa tienten verbesserte sich die Lebensqualität wäh-rend der Rehabilitation.

Pulmonale GruppeDie Lebensqualität war bei den pulmonalen Patien-ten 2012 bei Ein- und Austritt besser als 2011 (keine signifikanten Veränderungen).

Kardiale GruppeBei den kardialen Patienten war die Lebensqualität auch 2012 bei Eintritt gleich, und höher bei Austritt als 2011 (keine signifikanten Veränderungen). Siehe hierzu auch Tabelle 5.

Abbildungen 2a und 2b

Darstellung der Leistungsfähigkeit der pulmonalen und kardialen Patienten 2011 und 2012. Sie zeigt eine verminderte 6-Minuten-Gehtest-Strecke 2012 bei den kardialen Patienten und eine verbesserte bei den pulmonalen Patienten.

Tabelle 4

Angaben zur Aufenthaltsdauer in der Akutklinik und Rehabilitationsklinik beider Gruppen. Angaben in Klammern sind Standarddeviationen.

Aufenthaltsdauer akut/Reha (SD) Pulmonal Kardial

Jahr 2011 2012 2011 2012

Aufenthaltsdauer akut; Mittelwert Tage P-Wert: Unterschied 2011/12 Pulmonal: p = 0,156 kardial: p = 0,228

17,4 (5,9)

16,1 (6,4)

12,7 (4,7)

11,6 (4,8)

Median 16 14 12 10

IQR 14/20 12/20 8/14 9/12

Aufenthaltsdauer Reha; MW Tage P-Wert: Unterschied 2011/12 Pulmonal: p = 0,059 kardial: p = 0,902

23,5 (6,1)

21,2 (6,6)

19,6 (3,8)

19,7 (3,4)

Median 21 21 21 20

IQR 20/27 19/23 18/21 19/21



Behandlungsbedarf nach Rehabilitation

Pulmonale Gruppe Im Jahr 2012 wurden für die Patienten in der pul-monalen Gruppe weniger an Nachbehandlung als im Jahr 2011 verordnet. Eine spitalexterne Pflege (Spitex) war 2011 bei 18 und 2012 bei 6 Patienten nötig, eine Physiotherapie 2011 bei 15 und 2012 bei 6 Patienten.

Kardiale GruppeBei den kardialen Patienten von 2011 auf 2012 waren keine Unterschiede feststellbar.

Diskussion Diese Studie liefert zwei wichtige Ergebnisse. Erstens, die Aufenthaltsdauer der Patienten im Akutspital verkürzte sich nach Einführung der DRG bei den zur Rehabilitation in die Barmelweid überwiesenen Pa-tienten im Trend um zwei Tage im Median. Das traf sowohl für die kardialen als auch pulmonalen Pa-tienten zu. Zweitens, der körperliche Leistungszu-stand der Patienten vor und am Ende der Rehabilita-tion, gemessen mit dem 6-Minuten-Gehtest, war 2012 nach Einführung der DRG nicht signifikant unterschiedlich zu den Werten im Jahr vor der Ein-führung. Das gleiche galt für die Lebensqualität und den Bedarf an Nachsorge nach stationärer Rehabili-tation.

Bei den kardialen Patienten beobachteten wir in 2012 beim 6-Minuten-Gehtest einen Trend, dass sie sich weniger verbesserten, was zu einer verkürzten Hospitalisationsdauer passen würde. Das bessere Er-gebnis bei den pulmonalen Patienten 2012 erklärt sich möglicherweise dadurch, dass diese mit einem tieferen Eingangswert eher einen grösseren Zuwachs an Gehstrecke haben als Patienten mit einem höhe-ren Wert, wie eine Studie von Ferreira zeigte [5].

Auffällig war die Unterschiedlichkeit der Anzahl kardialer Patienten, die während ihres Aufenthaltes im Akutspital nie Treppen gestiegen sind. Die An-zahl Patienten, die während des Akutspitalaufent-haltes noch keine Treppen gestiegen waren, stieg nach Einführung der DRG eindrücklich an. «Trep-pen steigen» ist für geschwächte Patienten nicht nur eine physische Anstrengung, sondern auch eine psy-chische Herausforderung, erschwert durch Ängst-lichkeit der Patienten. Zudem ist die Fähigkeit, Trep-pen zu steigen für viele Patienten eine Vorausset-zung für den Austritt nach Hause. Mit den in dieser Studie erfassten Daten kann aber die Frage, ob diese

Abbildung 3a und 3b

Darstellung des Eintrittszustands der pulmonalen und kardialen Patienten in den Jahren 2011 und 2012. Sie zeigt die prozentuale Verteilung der Patienten, die bei Eintritt keine Treppe gestiegen sind.

Tabelle 5

Angaben zum Grad der körperlichen Leistungsfähigkeit, dem Grad der Selbständigkeit, und der Lebensqualität bei Ein- und Austritt bei beiden Gruppen. Angaben in Klammern sind Standarddeviationen.

Eintritts- und Austrittszustand Pulmonal Kardial

Jahr 2011 2012 2011 2012 (SD)

Selbständigkeit – Barthelindex (0–20 Punkte) Eintritt Austritt

16,2 (3,5) 18,5 (3,1)

17,3 (2,2) 19,1 (1,5)

18,5 (1,6) 19,2 (2,9)

17,6 (1,7) 18,9 (3,7)

keine Treppe

bei Eintritt 49/62 47/70 17/65 45/82

bei Austritt 12/62 11/70 3/65 7/82

in % bei Eintritt/ Austritt p-wert Unterschied, 2011/12 pulmonal p = 0,989 (n.s.) kardial p = 0,001 (s.)

63/19

67/16

26/5

55/9

Lebensqualität CRQ CRQ MacNew MacNew

Eintritt 3,2 (0,9) 3,3 (0,8) 4,7 (1,3) 4,7 (1,2)

Austritt 4,3 (1,8) 4,8 (0,8) 5,4 (1,4) 5,7 (1,0)

Differenz 1,1 1,5 0,7 1,0

6-Min.-Gehtest (Meter)

Eintritt 261,0 (128) 244,1 (113) 379,3 (102) 386,4 (116)

Austritt 306,3 (122) 307,4 (121) 495,2 (143) 482,8 (110)

Differenz 45,3 63,3 125,9 96,4

p-Wert Unters, 2011/12 beide n. s. pulmonal, p = 0,42 kardial p = 0,36

CRQ: Fragebogen für Lungenpatienten; MacNew: Fragebogen für Herzpatienten.



Veränderung eine direkte Folge der DRG-Einführung ist, nicht beantwortet werden. Es könnte aber ein Hinweis darauf sein, dass in den Akutspitälern die Ressourcen für die Physiotherapie teilweise reduziert wurden.

Die uneinheitlichen Ergebnisse zur Lebensquali-tät sehen wir in nicht erfassten Confoundern.

Der Charlson-Index deckt im muskuloskelet-talen Bereich die Komorbidität nur ungenügend ab. Diese und andere Faktoren könnten bei den Grup-pen 2011 stärker ausgeprägt sein, was zu einem gerin-geren Anstieg der Lebensqualität trotz längerer Ver-weildauer geführt haben kann.

Wir haben nur eine Studie mit vergleichbarer Fragestellung gefunden. Die REDIA-Studie wurde in Deutschland durchgeführt. Auch dort kam es nach Einführung des DRG-Systems zu einer früheren Ver-legung der Patienten aus dem Akutspital in die Reha-bilitation.

Die frühere Verlegung macht nach den Worten von Eiffs die Rehabilitation «medizinischer». Er meint damit, dass der Aufwand an Pflege, medizinischen Untersuchungen und Medikamenten zugenommen hat. Zugenommen hat auch die Anzahl der Patien-ten, die von der Rehabilitationsklinik, meist wegen postoperativen Komplikationen, in ein Akutspital zurücküberwiesen werden mussten. Der funktio-nelle Austrittszustand der Patienten war gleich wie vor der Einführung [1].

Eine Limitation der Studie ist die beschränkte Anzahl eingeschlossener Patienten. Bis zu 20 %, je nach Gruppe und Jahr, gaben keine Einwilligung, die erfassten Daten in anonymisierter Form für diese Studie zu verwenden. Die teilweise formulierten Be-fürchtungen, dass Patienten nach Einführung der Finanzierung auf DRG zu schnell vom Akutspital in die Rehabilitation verlegt würden, können mit den Ergebnissen dieser Studie nicht bestätigt werden.

DanksagungDank geht an die Klinikleitung der Klinik Barmel-weid für die Unterstützung der Forschungsarbeit und für die finanzielle Unterstützung des Forschungs-fonds der Klinik Barmelweid, den Verband physio-swiss, den Verband Physiotherapie Rehabilitation und deren Untergruppe kardiale und pulmonale Rehabilitation.

Literatur

1 von Eiff W, Schüring S, Niehus C. Auswirkung der DRG-Einführung auf die medizinische Rehabilitation. Ergebnisse einer prospektiven medizin-ökonomischen Langzeitstudie 2003–2011. Lit-Verlag; 2011.

2 Mahoney F, Barthel W. Functional evaluation: The barthel index. Md State Med J. 1965;14:61–5.

3 Hofer S, Lim L, Guyatt G, Oldridge N. The macnew heart disease health-related quality of life instrument: A summary. Health Qual Life Outcomes. 2004;2:3.

4 Puhan MA, Behnke M, Frey M, Grueter T, Brändli O, Lichtenschopf A, et al. Self-administration and interviewer-administration of the german chronic respiratory questionnaire: Instrument development and assessment of validity and reliability in two randomised studies. Health Qual Life Outcomes. 2004; 2:1.

5 Ferreira A, Garvey C, Connors GL,Hilling L, Rigler J, Farrell S, et al. Pulmonary rehabilitation in interstitial lung disease: Benefits and predictors of response. Chest. 2009;135(2):442–7.

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S p e c t r u m T R I B U N E

Problème des mères porteuses

Bien que la gestation pour autrui

soit interdite en Suisse, il y existe des

couples qui chargent une femme

vivant à l’étranger de porter leur en

fant. Si le Conseil fédéral estime que

les bases légales en vigueur sont à

même de protéger les intérêts des

enfants ainsi conçus, il estime que la

situation générale, qui soulève des

questions éthiques d’une grande

portée, n’est pas satisfaisante. La

Suisse entend par conséquent s’en

gager, dans le cadre de la Conférence

de La Haye de droit international

privé, en faveur d’une solution mul

tilatérale.

(www.news.admin.ch)

Sozialmedizinische Betreuung 2012

Als wichtigste Erbringer von Leis

tungen für Personen, die sozial

medizinische Betreuung benötigen,

entwickeln sich die Spitex und die

Pflegeheime stark. Zusammen be

schäftigten sie im Jahr 2012 insge

samt 154 907 Personen, was 101 791

Vollzeitäquivalenten (VZÄ) ent

spricht. Zwischen 2010 und 2012

hat der Personalbestand in VZÄ

bei der Spitex mit 11 Prozent jedoch

mehr zugenommen als bei den Pfle

geheimen mit 7 Prozent. Dies deutet

auf die Tendenz hin, Massnahmen

zu entwickeln, damit die Personen

länger zu Hause bleiben können. Der

Eintritt in ein Pflegeheim, der erst

aufgrund eines hohen Pflegebedarfs

erfolgt, wird dadurch hinausgescho

ben.

(Bundesamt für Statistik)

Lésions de la moelle épinièreJusqu’à 500 000 personnes sont victimes d’un traumatisme de la moelle épinière chaque année. Les personnes qui en souffrent ont deux à cinq fois plus de risques de mourir prématurément, les taux de survie étant moins élevés dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Le nouveau rapport de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), intitulé «International perspectives on spinal cord injury», présente une synthèse des données disponibles les plus probantes sur les causes et la pré

vention des lésions de la moelle épinière ainsi que sur les soins et les expériences de vie des personnes qui en souffrent. Les hommes courent le plus de risques d’être victimes de lésions de la moelle épinière de 20 à 29 ans et audelà de 70 ans; les femmes sont plus vulnérables entre 15 et 19 ans et audelà de 60 ans. Le ratio homme/femme est d’au moins 2:1 chez l’adulte. (OMS)

Wer ist schon perfekt? Kommen Sie näher. Anlässlich des Internationalen Tages der Menschen mit Behinderung vom 3. Dezember hat Pro Infirmis an der Zürcher Bahnhofstrasse mit behinderten Schaufensterpuppen für erstaunte Blicke der Passanten gesorgt. Zwischen makellosen Puppen standen auch Figuren mit Skoliose oder Glasknochenkrankheit Modell für die neueste Mode. Die Aktion stand unter dem Motto «Wer ist schon perfekt? Kommen Sie näher.» und sollte

zum Nachdenken über die Akzeptanz von Menschen mit Behinderung anregen. «Wir rennen oft Idealvorstellungen hinterher, statt das Leben in seiner Vielfalt zu akzeptieren. Pro Infirmis engagiert sich für die Akzeptanz von Behinderung und die Inklusion von Menschen mit Behinderung», erklärt Mark Zumbühl, Geschäftsleitungsmitglied von Pro Infirmis, die Aktion. (Pro infirmis)

Ganz besondere Schaufensterpuppen für die Zürcher Bahnhofstrasse: Figuren mit Skoliose oder Glasknochenkrankheit.

Il existe des couples qui chargent une femme vivant à l’étranger de porter leur enfant.

Schönheitsoperationen bei JugendlichenDie Bundesärztekammer (BÄK) hat ein mögliches Verbot von Schönheitsoperationen bei Minderjährigen ohne medizinische Grundlage begrüsst und darüber hinaus europaweite Regelungen gefordert. Man dürfe nicht hinnehmen, dass die Schönheitsindustrie das Menschenbild definiere. Besonders Kinder und Jugendliche werden von der ständigen Sorge um das Aussehen in ihrer Stimmung und in ihrem Selbstwertgefühl beeinflusst. Dem Hype um den Schönheitskult müsse man eine nachhaltige Wertediskussion entgegensetzen und «Wir müssen das Selbstwertgefühl gerade der Jugendlichen stärken. Die jungen Menschen müssen selber erkennen, dass Schönheitsoperationen uncool sind», so die BÄK. Aus diesem Grund hat sie die Koalition gegen den Schönheitswahn gegründet, die seither breite Zustimmung erfährt. (Bundesärztekammer)

Könnten in Deutschland verboten werden: Schönheitsoperationen bei Minderjährigen.

86

H i s t o i r e d e l a m é d e c i n e H O R I Z O N S


Wie und wozu braucht es Medizingeschichte?Das Institut für Medizingeschichte der Universität Bern feierte am 22. November

sein 50-jähriges Bestehen. Der Moment wurde als Gelegenheit genutzt, um auf die

Vergangenheit zurückzublicken und gleichzeitig die Zukunft in einem öffentlichen

Anlass zu konturieren. Im Rahmen einer Podiumsdiskussion stellten sich schliesslich

drei Lehrstuhlinhaber der Frage «Wie und wozu Medizingeschichte?».

Mit der Gründung des Instituts 1963 hat die Medi-zingeschichte in Bern eine Professionalisierung er-fahren und ist seither fest im Lehrplan der ärztlichen Ausbildung verankert. Während sich zuvor histo-risch interessierte Mediziner nebenamtlich der Ge-schichte ihres Fachs gewidmet hatten, waren von

nun an habilitierte Medizinhistorikerinnen und -historiker für Forschung, Lehre und damit auch für eine inhaltliche Positionierung des Faches verant-wortlich. Dennoch, so ging aus den Vorträgen der Jubiläumsfeier hervor, ist das Institut nach wie vor wesentlich getragen durch ein Engagement, das über

die wenigen bezahlten Stellen hinausreicht. Medi-zingeschichte bleibt für viele, die im Institut tätig sind und zu dessen Blühen beitragen, immer auch eine Herzensangelegenheit. Das Fach lebt von seiner Position im disziplinären Ausserhalb, Dazwischen und Darüberhinaus, und dieser Umstand macht die

Frage nach der Aufgabe der Medizingeschichte umso interessanter.

Das Gedächtnis medizinischen Fortschritts?Die fortwährende Reflexion und Selbstreflexion, die sich die Medizingeschichte zur Aufgabe macht, sollte auch im Festakt nicht fehlen. Und so wurde der Anlass, der auf grosses Interesse stiess, durch den aktuellen Direktor Prof. Hubert Steinke nicht ohne Vorbehalte angegangen: Die Medizingeschichte habe ein gespaltenes Verhältnis zu Jubiläumsfeiern, denn sie werde gern gerufen, wenn medizinischer Fortschritt und die Kontinuität medizinischer Insti-tutionen gefeiert und durch einen unterhaltsamen Beitrag untermalt sein wollen. Ein durchaus legiti-mer Auftrag, der dem Anspruch des Fachs allerdings nicht gerecht wird.

Die Fragestellungen der Medizingeschichte ha-ben sich seit ihrer Professionalisierung gewandelt und, entsprechend den wechselnden aktuellen Fra-gen im Feld der Medizin, aber auch entlang den methodischen Diskussionen in den Geschichts-wissenschaften, neu ausgerichtet. Thematisch set-zen die drei Institute der Schweiz (Bern, Lausanne und Zürich) unterschiedliche Schwerpunkte. Für das Berner Institut liegt der Fokus der Forschung momentan stark auf der ärztlichen Praxis, der sich zwei verschiedene, vom Nationalfonds finanzierte Forschungsprojekte widmen. Eine der wichtigsten Kapitalien für das Institut ist dabei das interne

Lina Gafner

Wissenschaftliche Mitarbeiterin Institut für Medizingeschichte der Universität Bern

Korrespondenz:Lina Gafner, lic. phil. hist. Universität BernBühlstrasse 26CH-3009 Bern

lina.gafner[at]img.unibe.ch

Peter Eggli: Die kritische Reflexion ist wichtiger Teil der ärztlichen Ausbildung.

«Die kritische Reflexion als Teil der ärztlichen Ausbildung ist eine Voraus-setzung dafür, dass sich die Medizin als akademisches Fach verstehen darf.»

H i s t o i r e d e l a m é d e c i n e H O R I Z O N S


Archiv. Hier werden Nachlässe aufgenommen, die einen Ausgangspunkt für weitere Forschungen bie-ten. Jüngst konnten beispielsweise der Nachlass des LSD-Entdeckers Albert Hofmann sowie das Archiv des Psychiaters Hermann Rorschach integriert wer-den.

Zwischen Medizin und Geschichte Nach einem Blick auf die Geschichte des Instituts gesellten sich die aktuellen Lehrstuhlinhaber der Medizingeschichte der Universitäten Lausanne und Zürich, Vincent Barras und Flurin Condrau, zu Hu-bert Steinke, um sich im Rahmen eines Podiumsge-sprächs gemeinsam der Frage «Wie und wozu Medi-zingeschichte?» zu stellen. Dabei wurde deutlich, dass sich das Fach vielseitig zu positionieren hat. In der Forschung gilt es, sich mit den methodischen Ansprüchen zu messen, die an das Fach Geschichte gestellt werden, und sich in einem internationalen Forschungsumfeld zu behaupten. Zugleich hat sich

die Medizingeschichte in der medizinischen Ausbil-dung als Ort anzubieten, an dem Fragen gestellt wer-den können, für die ansonsten wenig oder gar kein Raum besteht. Diese Rolle des Fachs ist unumstrit-ten. Wie der Dekan der medizinischen Fakultät Bern Peter Eggli betont, ist gerade die kritische Reflexion als Teil der ärztlichen Ausbildung eine Vorausset-zung dafür, dass sich die Medizin als akademisches Fach verstehen darf und nicht einer handwerklichen Berufsausbildung entspricht. Hier leistet die Medi-zingeschichte einen zentralen Beitrag.

Gute Ärztinnen und ÄrzteDennoch stellt sich die Frage, was der Blick zurück den angehenden Ärztinnen und Ärzten denn kon-kret bieten kann. Die drei Dozenten sind sich darin einig, dass es in ihren Lektionen darum gehen soll, die Medizin von einer Metaebene aus zu betrachten. Ein historischer Zugang, etwa zu der Frage, was einen guten Arzt und eine gute Ärztin auszeichne, legt offen, wie unterschiedlich diese Frage beantwor-tet worden ist und werden kann. Die Kenntnis der Zusammenhänge historischer Körpervorstellungen und Begrifflichkeiten kann zudem dabei helfen, Pa-tientinnen und Patienten besser zu verstehen, die sich oftmals Krankheitskonzepten bedienen, die nicht der aktuellen akademischen Perspektive ent-sprechen.

Als weitere Aufgabe sehen die drei Medizinhisto-riker, mit den Studierenden das Thema der Wissen-schaftlichkeit anzugehen. Als Akademikerinnen und Akademiker sollten diese fähig sein, sich über be-stimmte Themen einen Forschungsüberblick zu verschaffen. Eine eigene, kritische Haltung ist dabei nicht bloss gegenüber alten, sondern auch gegen-über neuen Erkenntnissen von Vorteil. Die Studie-renden, die sich in der medizinischen Ausbildung insbesondere eine grosse Menge an Wissen aneignen müssen, sollten sich bewusst werden, dass auch die-ses Wissen kritisch reflektiert werden sollte. Die Medizingeschichte bietet sich hier an, um im Blick zurück das Gegenwärtige und Neue in ein anderes Licht zu stellen. Diese Aufgabe des Fachs wird auch in Zukunft keine weniger dringliche sein.

Die Medizinhistoriker Vincent Barras, Hubert Steinke und Flurin Condrau (v. l. n. r.) sind sich einig, dass die Medizingeschichte Medizin von einer Metaebene aus betrachten soll.

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S t r e i f l i c h t H O R I Z O N T E


Swiss Youth bans the bomb – an humanitarian imperative

Besorgtes Engagement

Zur Gedenkfeier für Henry Dunant, den Gründer der Rotkreuzbewegung vor 150 Jahren, der viele Jahre als Dauergast im Spital in Heiden verbracht hatte und dort vor 103 Jahren gestorben ist, widmeten Studenten verschiedener Schweizer Universitäten und Schülerinnen der Kantonsschule Trogen in Workshops und Referaten und bei geselligen Diskussionen der Vorbereitung und dann Verabschiedung einer «Resolution für eine zukunftsorientierte Atomwaffen

politik der Schweiz». Strahlt eine neue Kraft für eine sicherere Zukunft von Heiden aus, dem Appenzeller Voralpendorf mit seinen noch hoffnungsvoll grünen Wiesen und dem weiten Blick über ein Nebelmeer und in die Berge? Die Verwendung von Atomwaffen soll verunmöglicht und die Schweiz mit ihren Institutionen und internationalen Kontakten eingeladen bzw. verpflichtet werden, einen aktiven Beitrag dazu zu leisten. «Von der Schweizerischen Eidgenossenschaft wünschen wir uns weiterhin ein so starkes Engagement für eine atomwaffenfreie Welt (…) als positives Vorbild vorangehen (…) als eines der reichsten Länder dieser Welt soll ihre privilegierte Stellung dazu nutzen, weiterhin die UNOOrganisationen, NGOs und Experten, die sich für ein Verbot von Atomwaffen einsetzen, finanziell zu unterstützen (…) Finanzierungsverbot unzureichend umgesetzt.»

Der Philosoph und Staatsmann Moritz Leuenberger schilderte im Eingangsreferat sehr eindrücklich in sorgfältiger Wortwahl, wie Gewissen und Verantwortungsgefühl auf Distanz (sowohl zeitlich wie auch räumlich) an Schärfe verlieren. Unsere ethische Verantwortung betrifft insbesondere die irreparablen Schäden an der Natur (Ausrottung von Tier und Pflanzenarten, Klimaänderung, Genmanipulationen usw.). Kommende Generationen dürfen nicht mit Schulden aus unserer Gegenwart belastet werden. Es besteht eine Verpflichtung aus dem Privileg des eigenen Lebens, sich für künftiges zu engagieren. Ein Risikotransfer auf spätere Generationen ist ethisch nicht legitimierbar und etwas ganz anderes als das Abwägen eines kalkulierbaren Risikos in der Gegenwart. Schon zu Beginn seines Referates war klar und

wurde durch die fesselnden Ausführungen argumentativ gestützt, dass Atomwaffen immer völkerrechtswidrig sind.

Der Standpunkt des IKRK stand in einer langen Tradition von Engagements und Aufrufen der Rotkreuzbewegung zum Verbot von Atomwaffen: beginnend mit der eindrücklichen Schilderung des damaligen Delegationschefs in Japan, Dr. med. Marcel Junod, der später «Le Troisième Combattant» und «The Hiroshima Disaster» schrieb [1]. Bereits im September 1945 veröffentlichte das IKRK nach sorgfältiger, erschreckender Analyse «Hope that nuclear weapons will be abolished». Es folgten 1948–1957 internationale Konferenzen mit den Aufrufen: «Prohib it absolutely all recourse to such weapons (…) protect humanity from the terrible consequences of the use of weapons of mass destruction», 2009 der Council of Delegates aller Rotkreuzgesellschaften »Calls upon States to continue their efforts towards the elimination of nuclear weapons with determination and urgency», 2010 die gehaltvolle Ansprache des IKRKPräsidenten vor dem Diplomatischen Korps in Genf und im März 2013 bei der International Conference on the Humanitarian Impact of Nuclear Weapons in Oslo.

Gerade weil im Falle eines Atomwaffenganges jede Hilfsorganisation scheitern müsste, wurde an der

Jürg Kesselring

Mitglied des IKRK

Korrespondenz:Prof. Dr. med. Jürg KesselringRehabilitationszentrumCH7317 Valens Tel. 081 303 14 08 Fax 081 303 14 10

juerg.kesselring[at] kliniken-valens.ch

«Es besteht eine Verpflichtung aus dem Privileg des eigenen Lebens, sich für künftiges zu engagieren.»

Die «Humanitäre Pyramide» von Henri Dunant: Humanität als Spitze, Ziel und Licht dieser Pyramide, das humanitäre Völkerrecht als Grundlage, Neutralität, Unabhängigkeit und Unparteilichkeit als Stützpfeiler und Verstrebungen.

Humanitäres Völkerrecht

S o u s u n a u t r e a n g l e H O R I Z O N S

S o u s u n a u t r e a n g l e H O R I Z O N S


Tagung in Heiden dankbar aufgenommen, dass sich die jugendlichen Zukunftsträger/innen besorgt engagieren, um eine humanitäre Katastrophe durch Atomwaffeneinsatz zu verhindern. Die schwierigen Begriffe der grundlegenden Rotkreuzideen wurden im Ge

dankenraum der «Humanitären Pyramide» [2] ausgeführt und mit Beispielen illustriert: Humanität als Spitze, Ziel und Licht dieser Pyramide, das Humanitäre Völkerrecht als Grundlage, Neutralität, Unabhängigkeit und Unparteilichkeit als Stützpfeiler und Verstrebungen (s. Abb.).

Als einleuchtendes Beispiel für humanitäres Wirken dient Henry Dunant selbst, der in Verfolgung

Alte Banknote mit dem Heiligen St. Martin: Symbol für die Bedeutung des Teilens als Grundlage des Zusammenseins und der humanitären Tradition.

beruflicher Privatinteressen «per Zufall» im Juni 1859 auf das Schlachtfeld von Solferino geriet und dort die entsetzliche Schlächterei mitansehen musste und sogleich Hand anlegte, dann aber das Buch «Eine Erinnerung an Solferino» schrieb [3], das 1863 zur Gründung der Rotkreuzbewegung in Genf führte. Oder Anton Pavlovic Tschechow, der grosse russische Dichter und Arzt, der 1890 die Strapazen einer Reise auf die Gefangeneninsel Sachalin auf sich nahm und damit in eigener Initiative einiges von den Rotkreuzideen in die Tat umsetzte [4]. Für den früheren IKRKPräsidenten, Diplomaten und Juristen Max Huber ist das Gleichnis vom Guten Samariter der Inbegriff von aktiver Humanität: der tätige Einsatz eines selbstlosen Wanderers für einen von Räubern zusammengeschlagenen Mitmenschen, der sich selber nicht mehr helfen kann und an dem selbstgefällige Besserwisser achtlos vorbeigegangen sind [5]. Dieses Bild auf unserer früheren 100Franken Note war ein schönes Symbol für die Bedeutung des Teilens als Grundlage des Zusammenseins und der humanitären Tradition. Es ist erfreulich und ermutigend für die Zukunft, wenn wieder junge Studierende sich diesen Werten verpflichtet fühlen und sich aktiv dafür engagieren. (http://swissyouthbansthebomb.ch)

Literatur

1 Junod M. The Third Warrior. Geneva: CICR; 1982.

2 Thürer D. Dunant’s pyramid: thoughts on the «huma nitarian space». Int Rev Red Cross. 2007;89: 47–61.

3 Dunant H. Un souvenir de Solferino. Société Henry Dunant. Genève: CICR; 2012.

4 Kesselring J. Anton Pavlovic Cechov’s Journey to the Penitentiary Island of Sakhalin in 1890: An Early and Personal Interpretation and Practical Application of Red Cross Ideas. Eur Neurol. 2013;70:243–56.

5 Huber M. The Good Samaritan. Reflection on the Gospel and Work in the Red Cross. London: Victor Gollancz; 1945.

– Das Internationale Rote Kreuz. Idee und Wirklichkeit. Zürich: Max Niehans Verlag; 1951.

«Es ist erfreulich und ermutigend für die Zukunft, wenn wieder junge Studierende sich diesen Werten verpflichtet fühlen.»

http://swissyouthbansthebomb.ch

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Tom Payne als «Medicus» (Mitte) und Ben Kingsley (rechts) bei der Operation eines Blinddarms. Auch wenn es nicht so aussieht: Alles geht gut – erst einmal.

F i l m b e s p r e c h u n g H O R I Z O N T E


«Der Medicus» im Kino: ein medizinisches Märchen

Die älteren Semester unter uns erinnern sich sicher-lich: In den 80er Jahren schied der 850-Seiten- Roman die Geister. Die einen verschlangen ihn mög-lichst an einem Stück, die anderen blieben auf Dis-tanz zum Millionenseller «Der Medicus» von Noah Gordon. Erst jetzt ist das Buch verfilmt worden und zu Weihnachten in die Kinos gekommen. Das Publi-kum hat ihn nicht schlecht aufgenommen, die Kriti-ker sind dagegen eher skeptisch.

Es war ein immenses cineastisches Unterfangen. Herausgekommen ist ein bildgewaltiger Abenteuer-film in Überlänge. Grosses Cinemascope-Kino mit atemberaubenden Landschaften und überzeugen-den Schauspielern bis hin zum Gandhi-Darsteller Ben Kingsley als mittelalterlichem arabischem A-Promi-Arzt Ibn Sina alias Avicenna. Auch wenn Kritiker den Film zu glatt finden: Einen Kino-Besuch kann ich durchaus empfehlen oder in ein paar Monaten die Anschaffung einer Blu-ray-Version, aber nur, wenn Sie mindestens einen 42-Zoll-Bildschirm zu Hause haben.

Die seriöse SÄZ ist kein Kino-Magazin. Deshalb werfen wir hier einen speziellen Blick auf den medi-zinischen Plot, der sich wie eine Perlenkette durch den Film zieht. Die Geschichte erzählt von Rob Cole, der als kleiner Bub im England des 11. Jahrhunderts seine Mutter durch die «Seitenkrankheit» verliert. Rob lernt bei einem Bader das Handwerk des Purgie-rens und Amputierens, aber er will mehr wissen. Er kämpft, bis sein inzwischen erblindeter Lehrmeister

durch einen jüdischen Arzt mittels Starstich geheilt wird. Dann macht er sich auf die lebensgefährliche Reise ins ferne persische Isfahan zum berühmtesten Arzt seiner Zeit Ibn Sina, gibt sich als Jude «Jesse» aus und findet Rebecca, die Frau seines Lebens.

In Isfahan wird Jesse bei Ibn Sina zum Arzt, kühlt bei der Pestepidemie das Fieber mit Eis und Waden-wickeln. Er entdeckt Floh und Ratten als Krankheits-überträger und kann die Epidemie stoppen. Auf der Suche nach den Ursachen der «Seitenkrankheit» ob-duziert er einen Verstorbenen, fertigt anatomische Zeichnungen an und entdeckt den entzündeten Blinddarm. Als Showdown operiert er in seinem Meisterstück dem Schah selbst relativ erfolgreich den Blinddarm. Angesichts seiner drohenden Hin-richtung bekennt er sich zum Christentum und ret-tet die Juden Isfahans vor dem Terror der Mullahs und Seldschuken. Am Ende führt Rob mit Rebecca ein Hospital in London.

Und bereits an dieser Stelle komme ich zum eige-nen Showdown meiner Filmbesprechung: Bitte, bitte, fangen wir gar nicht damit an, gegeneinander aufzurechnen, was an dem Film medizinhistorisch verbürgt ist und was nicht! Die Macher haben sich um viel historische Authentizität im Detail bemüht, aber wie eine zweite Perlenkette ziehen sich auch schreiende Anachronismen durch den Film, die in die nachfolgenden acht Jahrhunderte gehören, von der Leichensektion über den Pesterreger und die Entde-ckung des Blutkreislaufs bis zur Blinddarmoperation.

Eberhard Wolff

eberhard.wolff[at]saez.ch

V i t r i n e H O R I Z O N S

V i t r i n e H O R I Z O N S


Der Bader (Stellan Skarsgård) lässt sich von einem jüdischen Arzt den Star stechen. Auch hier geht alles gut, sogar auf Dauer.

Beginnt man hier, die Guten ins Töpfchen, die Schlechten ins Kröpfchen zu sortieren, müsste man eine konkrete und dann noch eine theoretische medi-zinhistorische Vorlesung daraus machen, will man nicht auf die schiefe Bahn des vordergründigen Legi-timierens geraten.

Um dem Film gerecht zu werden, muss man ihn als das nehmen, was er in meinen Augen ist: ein medizinisches Märchen. Dann sind Anachronismen keine mehr, sondern als Fiktion sogar das Salz in der Suppe. Als ich mir den Film zusammen mit meiner Frau angesehen habe, haben sich unsere Kinder gleichzeitig in einem anderen Saal des Kinos Disneys «Eiskönigin» reingezogen. Das muss ebenfalls unter-haltsam gewesen sein. Und wie der «Medicus» hat jedes Märchen, auch die «Eiskönigin», fiktionale und reale Gehalte. Kritiker sehen den «Medicus» gar auf der «Hobbit»-Fantasy-Welle zum Erfolg reiten.

Märchen transportieren Wünsche, Ängste, Meta-phern, Fantasien, Utopien (und ich lasse hier den Begriff des Klischees für einmal nachsichtig bei-seite). «Der Medicus» ist ein Film-Märchen mit Liebe, Tod, Freundschaft, Niedertracht und Happy End. Solche Gefühle gedeihen auf dem Humus der Medizin-Thematik bestens. Das hat der Film mit den bekannten US-Ärzteserien gemein, nur sind diese bisweilen ironischer gestrickt.

Im «Medicus» als medizinischem Märchen ent-decken wir zahlreiche alte und heutige Utopien der guten Medizin und des guten Arztes: Jesse und Ibn Sina sind rechtschaffen, selbstaufopfernd in der töd-lichen Epidemie, wissbegierig in der grossen Biblio-thek, sie scheiden evidenzbasiertes Wissen (als mit-

telalterliche Sterbestatistik und Letalitätskurve mit Kreide an der Wand) von falschem Aberglauben. Da-bei sind sie natürlich auch ganzheitlich, wenn Ibn Sina den «ganzen» Patienten behandeln will und Jesse als guter Assistenzarzt einen Todgeweihten am Krankenbett bis zum Ende begleitet. Schliesslich ge-hört eine Prise übersinnlicher Seher-Qualitäten zum absoluten Arzt – wie bei Jesse alias Rob, der den Tod sicher voraussagen kann. Und als Topping klassischer Medizin-Utopien muss der Arzt natürlich auch ein wenig Superhero sein. Das hat alles viel mit Märchen und wenig mit Geschichte zu tun.

Der Film erzählt darüber hinaus das grosse histo-rische Märchen, dass unsere heutige Medizin das Ziel und die Erfüllung aller Geschichte ist. Sinnge-mäss sagt Ibn Sina in einer Szene: «Heute wissen wir das noch nicht, aber in hundert oder tausend Jahren vielleicht.» In diesem Märchen ist das Früher nur entweder die Vorahnung des Heute, wie bei den Hel-denfiguren, oder das Gegenteil des Heute, wie das düstere, dreckige und dumme Mittelalter, das im Film bis über die Sch(m)erzgrenze hinaus in Szene gesetzt ist.

«Der Medicus» ist eine heutige Utopie einer guten Medizin ohne TARMED, Guidelines, DRG und CME-Punkte, Ethik-Kommissionen und, Gott be-wahre, Teilzeitärzt(inn)en! Und wenn das noch so weltfremd ist: Können wir das Kino dafür schelten, dass es eine Traumfabrik ist?

Der französische Soziologe Maurice Halbwachs, umgekommen 1945 im KZ Buchenwald, hat sinnge-mäss einmal gesagt, dass das, woran wir uns erin-nern, mehr mit unseren heutigen Ideen als mit dem Gewesenen zu tun hat. Auch die nichtmedizi-nischen Utopien im historisierenden Medicus-Film zeigen das: Heutige Wunschvorstellungen und heu-tige Horrorszenarien dampfen gleichsam aus dem Film: die friedliche Multikulturalität und das Neben-einander zumindest von Juden und Mohammeda-nern im Nahen Osten oder die sich selbst befreiende Rebecca-Frau. Auch die aufkeimende Mullah-Herr-schaft im mittelalterlichen Isfahan scheint direkt von den Bildern heutiger Nachrichtensendungen abgemalt zu sein.

Ich empfehle Weisskitteln und verwandten Berufen, den Film wie folgt zu verwenden: zurück-lehnen, geniessen, träumen – und nach dem Kino in diese Welt zurückkehren, die TARMED, Guidelines, DRG und CME-Punkte, Ethik-Kommissionen und Teilzeitärzt(inn)en nicht ohne Grund hervorge-bracht hat. Dabei wünsche ich viel Unterhaltung.

«Der Medicus». Nach dem Roman von Noah Gordon. Deutschland 2013. 150 Minuten. Regie: Philipp Stölzl. Mit Tom Payne, Stellan Skarsgard, Olivier Martinez, Emma Rigby und Ben Kingsley.


Le quadruple défi des médecins dans l’assistance au suicide

L’assistance au suicide n’est pas punissable en Suisse s’il n’y a pas de motif égoïste. Ceci s’applique à tout le monde, donc aussi aux médecins. Mais ceux-ci – qu’ils le veuillent ou pas – sont fortement impliqués dans l’assistance au suicide. Et cette implication médi-cale est quadruple:1. Exclure que le désir de mourir est un symptôme d’un état dépressif. La volonté de se suicider peut être un symptôme de gravité d’une dépression, potentiellement traitable et réversible. Le devoir du médecin sera donc de dé-pister cette affection et si possible de la traiter, voire d’adresser la personne à un spécialiste pour empê-cher un acte de désespoir ce que la personne concer-née aurait pu apprécier ultérieurement. Ce même de-voir s’applique aussi à tout symptôme potentielle-ment réversible, comme la douleur ou la dyspnée, qui devrait être traité. 2. Diagnostiquer une maladie fatale à brève échéance.Cette exigence fait partie de la directive de l’Acadé-mie Suisse des Sciences médicales (ASSM) concer-nant l’attitude médicale envers le suicide [1] reprise telle quelle dans le code déontologique de la FMH. Dernièrement, cette exigence a été contestée [2, 3].3. Evaluer la capacité de discernement de la personne.Le suicide est un acte volontaire et la décision doit être prise en pleine conscience et capacité de discerne-ment. Cette exigence interdit donc toute aide à mou-rir chez des patients qui n’ont pas ou plus cette capa-cité, même en cas de directives anticipées qui vont dans ce sens, ces dernières étant conçues pour empê-cher des traitements non désirés, mais pas pour exi-ger une activité médicale telle que l’assistance au sui-cide.4. Prescrire et appliquer le médicament létal. Le législateur ne parle pas du moyen utilisé dans une aide au suicide, mais celle-ci devrait se faire le plus humainement et de façon la moins douloureuse pos-sible. Actuellement, seule l’application d’une subs-tance qui ne peut être obtenue que sur prescription médicale répond à cette exigence. Cet acte est réalisé le plus souvent par des «spécialistes du suicide» comme EXIT, Dignitas et autres.

En fait, il y a encore une 5e tâche, d’ordre admi-nistratif: faire un constat de décès. Un décès surve-nant suite à une aide au suicide doit être déclaré aux autorités comme décès pour cause non naturelle. Seul un médecin peut effectuer cet acte.

Ajoutons que face à la demande d’assistance au suicide, la fonction du médecin serait peut-être moins

de poser des diagnostics que de valider l’autodétermi-nation de la personne et le caractère durable et bien considéré de sa demande [4].

Dans la proposition du Département fédéral de justice et police de 2009 [5] qui, n’ayant pas été sou-tenue en consultation, a été retirée, les points 2,3 et 4 auraient dû être effectués par trois médecins diffé-rents. L’ASSM s’était fortement opposée à cette lourde implication médicale dans l’aide au suicide [6]. Pour elle, l’aide au suicide est contraire aux buts de la méde-cine et ne fait pas partie des activités médicales [1]. Mais qui d’autre que des médecins peut exécuter ces actes? Les 3 premiers points concernent des diagnos-tics médicaux et le 4e une prescription que seul un médecin peut faire, car il est difficilement envisa-geable qu’elle puisse être remplacée par le libre accès à la pharmacie. Enfin, seul un médecin peut consta-ter un décès.

Actuellement, le législateur a de nouveau été sol-licité de légiférer sur l’aide au suicide suite à un juge-ment de la Cour européenne de Strasbourg (la Suisse a déposé un recours contre ce jugement).

A mon avis, le désir irrévocable de finir sa vie ne devrait être contrarié ni par des embûches législa-tives et administratives lourdes ni par des interven-tions de personnes extérieures ne connaissant pas la personne. Par conséquent, ces 4 actes seraient effec-tués idéalement par le même médecin, soit le méde-cin traitant qui connaît la personne (bien sûr sans qu’il y ait obligation). Je me rends compte qu’une telle attitude ne correspond pas à la déontologie ac-tuelle et millénaire des médecins, mais les temps ont changé… N’est-ce pas à nous médecins d’y réfléchir ou au moins de veiller à ce qu’une nouvelle loi n’im-pose pas des tracas administratifs lors de cet instant si délicat? Souvenons-nous que le droit suisse actuel y laisse un grand espace de liberté!

Hans Stalder*

1 Prise en charge des patientes et patients en fin de vie. 2004. Directives médico-éthiques de l’Académie Suisse des Sciences médicales.

2 Stalder H. L’éthique oui – mais pas de morale s.v.p.! Bull Méd Suisses. 2012;93(27/28):1072.

3 Schafroth M. Suizidhilfe ist Teil der ärztlichen Aufgaben. Bull Méd Suisses. 2012;93(34):1226–7.

4 Mauron A. Assistance au suicide, un chantier éthique perpétuel. Le Temps. 31 mai 2013.

5 www.ejpd.admin.ch

6 Commission Centrale d’Ethique de l’Académie Suisse des Sciences Médicales. Problèmes de l’assistance médicale au suicide. Bull Méd Suisses. 2012;93(11):411–2.

* Prof. Dr Hans Stalder, professeur, spécialiste en médecine interne et membre de la rédaction; ancien médecin-chef de la Policli-nique de Médecine et du Département de Médecine communautaire des Hôpitaux Universitaires de Genève

hans.stalder[at]saez.ch

Hans Stalder

E T E N CO R E . . .

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www.annahartmann.net


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