Bulletin d’inscriptionADHERENT DU 01/01/2012 au 31/12/2012Nom : ………………………………………Prénom : …………………………………..Établissement : …………………………... Tel bureau : ………………………………. Tel portable : ……………………………..Tel domicile : ……………………………

Date de naissance : ……/………/……..

@ mail Personnelle :………………………………………@ mail Bureau :…………………………………………….

Adresse :…………………………………………………..… ………………………………………………………………...Code postal : ……………Ville : …………………….

ou contacter Guy EUGENE par mail: guy2.eugene@schneider-electric.com

Pour plus de renseignements ou pour télécharger les fiches d’inscriptions, consulter le site internet de la section

SCHNEIDER ELECTRIC

USSERP / Section VOILE35, rue Joseph Monier CS3032392 506 Rueil-Malmaison Cedexwww.usserp.fr

Je m’engage à respecter le règlement de la section et les statuts de l’association. Je souhaite recevoir la Newsletter de l’USSERP sur mon adresse mail.

Fait à : Signature :

Date : ___ / ___ / ______

Statut Cotisation annuelle section voile

Cotisation annuelle USSERP

(1) (2) (3) 8 € 5€

Matricule SESA : ……………….

CE d’appartenance : CE-RP(1) CE-AREVA (2) CE-ACS(3) CE-APC (3) CE-autres à préciser : ……………. (3) Autres (retraité, personne extérieure) (3)

Ma situation : Salarié (OD) Conjoint (AD rattaché à……………………………………………) Enfant (AD rattaché à………………………………………..…..)Pour l’AD remplir le N° de SESA du salarié

Attention : A partir de cette année, il est demandé en plus une participation de 5€ sous forme d’adhésion à l’association USSERP. Cette participation commune à toutes les sections ne sera demandée qu’une seul fois pour chaque adhérent même s’il est inscrit dans plusieurs sections. (1 chèque séparé à l’ordre de USSERP). Celle-ci servira à couvrir en partie les frais d’assurance.

J’ai déjà versé mon adhésion à l’USSERP via la section ………........……………………………………………………………………………

La section participe jusqu’à 45% aux frais d’inscription aux sorties subventionnées pour les adhérents appartenant au CE-RP (OD & AD)

● Pour les autres CE, Chaque inscrit devra se rapprocher de son CE afin d’obtenir la subvention allouée pour ce type de participation.

Merci de retourner ce formulaire complété à Guy EUGENE bureau 5J-16 au HIVE

Vos inscriptions aux sorties 2012 :

1 Chèque libellé à l’ordre de l’ USSERP Voile: 8€ (si non payé avec l’inscription à une sortie)

1 Chèque libellé à l’ordre de l’USSERP: 5€

www.usserp.fr /section voile