BULLETIN D’INSCRIPTION

Ce bulletin et nos conditions générales de ventes sont à

renvoyer complétés et signés en totalité par courrier à :

AU DESSUS DES NUAGES - 88 Rue Président Edouard Herriot

69002 LYON - Tél : 04.37.46.00.70 Fax : 04.72.53.91.07

WEEK-END LILLE 2013

du 27 au 29 septembre 2013

INSCRIPTION AVANT LE 25 JUILLET 2013

COORDONNEES DU MEDECIN

Nom :

Prénom :

Adresse :

Ville :

Code Postal :

Téléphone Portable

Email :

COORDONNEES ACCOMPAGNANT

Nom :

Prénom :

Adresse :

Ville :

Code Postal :

Téléphone Portable

Email :

EN SUPPLEMENT / OPTIONS

ASSURANCE ANNULATION

Je souscris à l’assurance ANNULATION (optionnelle)

OUI NON

TRANSPORT en TGV – PARIS / LILLE / PARIS (facturation suppl.)

Je souhaite que AU DESSUS DES NUAGES réserve ma (mes) places

OUI 1ère

ou 2nde

NON

POUR NOTRE ORGANISATION

Je viens avec ma voiture personnelle

OUI NON

Je participe à la réunion FAF-PM du 27 septembre

OUI NON

Je serais présent(e) au dîner du 27 septembre

OUI 1 PERS. 2 PERS. NON

Je serais présent(e) au dîner du 28 septembre

OUI 1 PERS. 2 PERS. NON

HOTEL : 1 NUIT 2 NUITS

Je règle par CARTE BANCAIRE (sauf American Express)

la somme de :………………………………………………€

Représentant le MONTANT TOTAL demandé.

Nom du titulaire :…………………………………………………………

Numéro de carte :

EXPIRE : ……………………… CRYPTOGRAMME :………………………

Je joins un chèque de……………………………………………€ à l’ordre

de : AU DESSUS DES NUAGES, représentant le MONTANT

TOTAL demandé.

Je souhaite des factures distinctes pour le 1er

et 2ème

participant : OUI NON

ACCEPTATION DU CONTRAT DE VOYAGE ET DES ASSURANCES

Je soussigné(e) :…………………………………………………………………

Agissant tant pour moi-même que pour le compte des autres

personnes inscrites sur le présent bulletin d’inscription, certifie avoir

pris connaissance des conditions générales et particulières de vente

de AU DESSUS DES NUAGES ci-joint et du descriptif du séjour. Je les

accepte toutes sans réserves. DATE et SIGNATURE (le souscripteur

du voyage Nom et Prénom)

Prix Unitaire NB Prix

Total Participant 290 €

Accompagnant 140 €

Assurance

Annulation (option)

17 € par

personne

TOTAL