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Institut d’Etudes Judiciaires

Fiche de Renseignements

Année universitaire 2015-2016 Nom de naissance : ……………………………………………………………… Si marié/e : nom usuel (nom du conjoint) : …………………………………… Prénoms : ……………………………………………………………………….. Date : Lieu de naissance : ………………………………………………………………

Adresse : ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Ville : …………………………………………………………………………… Département/pays : …………………………………………………………….

Code Postal :

Tél. fixe : …..………………………… Portable : ………………………..…… E-mail : …………………………………………. @…………………………… Situation familiale :

□ 1- Seul(e) sans enfant □ 2- En couple sans enfant □ 3 - Seul(e) avec enfant(s) □ 4 - En couple avec enfant

Situation militaire :

□ - Non concerné(e) □ - APD effectuée □ - APD en attente □ - Service accompli □ - Exempté

Profession : ………………………………………………………………………. Baccalauréat français ou équivalence :

Série et spécialité : Année d’obtention :

Département d’obtention : Si années universitaires antérieures : N° INE si inscrit à l’Université après 1995 ou n° BEA figurant sur le relevé de BAC (11 caractères) :

Préciser la première année d’inscription :

1 – en enseignement supérieur : 2 – en université française : 3 – à l’URCA :

Si déjà inscrit à l’URCA : n° étudiant :

Dernier établissement fréquenté : Nom de l’Etablissement / Université :

Année : Département :

Diplômes obtenus :

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……………………………………………………………………………… Dont dernier diplôme obtenu (intitulé + université): ………………………………..

………………………………………………………………………………………………. Année : Département :

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Renseignez également la page 2

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Vous vous inscrivez à l’I.E.J. en vue de préparer les examens et concours suivants (mettez une croix dans les cases correspondantes) : 1. Examen d’accès au C.R.F.P.A. L’inscription administrative et pédagogique est à effectuer avant le 31 décembre 2015. (Pour information, tarifs 2014-2015 : 189,10 € + sécurité sociale étudiante 213 €). Le dossier d’inscription sera téléchargeable en ligne, sur le site de l’IEJ – www.univ-reims.fr/iej - début juillet 2015. Une carte d’étudiant vous sera délivrée.

Vous êtes-vous déjà présenté(e) à cet examen ?…………………………… En quelle année et dans quelle Université ? ……………………………….. ………………………………………………………………………

En dehors des matières écrites obligatoires à l’examen d’accès au CRFPA (Note de Synthèse et Droit des obligations), merci d’indiquer ci-dessous – à titre indicatif (n’engage pas l’étudiant) - les matières que vous êtes susceptibles de choisir à l’écrit (le choix définitif sera fait lors de l’inscription pédagogique).

Une matière au choix parmi les 3 suivantes (Procédure) : Procédure civile Procédure pénale Procédure administrative contentieuse Une matière au choix parmi les 11 suivantes : Droit des personnes et de la famille Droit patrimonial (droit des biens) Droit pénal général et spécial Droit commercial et des affaires Procédures collectives et sûretés Droit administratif Droit public des activités économiques Droit du travail Droit international privé Droit communautaire et européen Droit fiscal des affaires

2. Ecole Nationale de la Magistrature 3. Commissaire de Police 4. Lieutenant de Police 5. Officier de la Gendarmerie 6. Autre Préciser :

************** ���� N.B. : L’inscription à l’I.E.J. et au C.R.F.P.A. sont indépendantes :

- L’inscription à l’I.E.J. vous permet de suivre les cours de préparation aux examens. Elle ne confère pas le statut d’étudiant. - L’inscription au C.R.F.P.A. vous permet de vous présenter à l’examen. Elle vous confère le statut d’étudiant.

Joindre 1 photos d’identité + les frais d’inscription : 270 €uros

(Chèque à établir à l’ordre de l’Agent Comptable de l’Université de Reims)

Réservé au secrétariat de l’I.E.J. Date d’inscription : Mode de règlement : Montant : Observations :