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Epuration extra-rénale en réanimation

Marina Thirion. Réanimation Polyvalente

CH Argenteuil

Formation infirmière

Mars 2007

But de l’épuration extra-rénale

� Permettre la survie du patient

� Sans nuire à la récupération rénale

� Ni aggraver les autres défaillances d’organe

Indications reconnues

� Oligurie ou anurie

� Hyperkaliémie

� Acidose sévère

� Urémie (urée > 30mM) +/- signes cliniques (encéphalopathie, péricardite, neuro-myopathie)

� Œdème pulmonaire

� Dysnatrémie sévère

� Hyperthermie

� Intoxication médicamenteuse à toxique dialysable

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Technique de remplacement rénal « idéale »

� Mise en œuvre/ surveillance rapide & facile

� Clairances optimales

� Contrôle du bilan entrées/ sorties sans instabilitéhémodynamique

� Possibilité d’administration de fluides + nutrition avec maintien d’une euvolémie

� Maintien de l’équilibre acido-basique

� Haute biocompatibilité avec des interactions minimales avec le sang

� Tolérance clinique optimale

� Pas d’effet délétère sur le rein et sa fonction

� Ajustement des traitements facile & prédictible

� Minimum de ressources requises

Techniques d’épuration extra-rénale

� HDi: Hémodialyse intermittente

� CRRT: Continuous RenalReplacement Therapy

� DP: Dialyse Péritonéale

Dialyseur = « membrane »

EntrEntr éée sange sang

Sortie sangSortie sang

Sortie Sortie dialysatdialysat

EntrEntr éée e dialysatdialysat

Vue en coupeVue en coupeFibres Fibres creusescreuses

Dans la fibre: sang (100-250 mL au total)

Hors de la fibre: effluent

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Dialyseur = « membrane »

Dialyseur = « membrane »

� Monocouche homogène

Dialyseur bas flux

� Hydrophiles

� Kuf 5-6 mL/h/mmHg/m²

Dialyseur = « membrane »

� Partie interdigitée

� « Peau »

� Partie spongieuse

formant une structure en 3 couches

Dialyseur haut flux

� Structure mixte hydrophile/ hydrophobe

� Kuf 30-40 mL/h/mmHg/m²

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Diffusion = Dialyse

Diffusion = Dialyse

CdCd

CsCs

Cs: concentration dans le sang > Cd: concentration dans le dialysat

Machine d’hémodialyse

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Hémodialyse

Urée

UréeNa, HCO3, G, K

Na, HCO3, G, K

Qd = 500 mL/min

Qs = 200 à 400 mL/min

Fabrication du dialysat (1)

� Eau « osmosée » dont sont éliminés:� Bactéries et produits de dégradation

� Virus

� Composés organiques solubles

� Substances inorganiques solubles:� Ca, Mg, F, Cl

� Nitrates, sulfates et métaux lourds

� Filtration (5 microns, charbon activé, adoucissement, osmose inverse)

Fabrication du dialysat (2)

� Ajout d’électrolytes et tampons:� K 3 mM/L

� Ca 1.75 mM/L

� Glucose : 1 g/L

� Bicar: adaptable selon patient

� Na: adaptable selon patient

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Convection = Filtration

Convection = Filtration

CufCuf

CsCs

Pour les petites molécules: Cs: concentration dans le sang = Cuf: concentration dans l’ultrafiltrat

Pour les molécules moyennes: Cs > Cuf (dépendant du coefficient de tamisage)

Machines d’hémofiltration

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Techniques de CRRT

D’après Forni, NEJM 1997

Techniques de CRRT

� SCUF: Slow Continuous Ultra-Filtration

� CVVH: Continuous Veno-Venous Hemofiltration

� CVVHD: Continuous Veno-Venous Hemo-Dialysis

� CVVHDF: Continuous Veno-Venous Hemo-Dia-

Filtration

SCUF: Slow Continuous Ultra-Filtration

� Contrôle du bilan entrée/sortie

� Convection

� Ultra-filtrat

� Quf 2-4mL/min

� Mécanisme de contrôle de l’UF

=Perte de poids=Perte de poids

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CVVH: Continuous Veno-Venous Hemofiltration

� Convection

� Ultra-filtrat Liquide de substitution

� Qf 8-25mL/min

� Mécanisme de contrôle de l’UF

CVVHD: Continuous Veno-Venous Hemo-Dialysis

� Diffusion

� Dialysat à contre-courant

� Qf 2-4mL/min

� Qd 10-20mL/min

� Clairance des petites molécules

CVVHDF: Continuous Veno-Venous Hemo-Dia-Filtration

� Diffusion & convection

� Dialysat + hémofiltratà contre-courant

� Liquide de substitution

� Qf 8-12mL/min

� Qd 10-20mL/min

� Clairance des petites & moyennes molécules

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Pré- ou post-dilution? (1)

� Pré-dilution:� Réinjection du liquide de substitution avant l’hémofiltre

� Réduit les phénomènes de thrombose

� Améliore les performance de l’hémofiltration

� Améliore les clairances (baisse de l’osmolalité: sortie de l’urée intra-érythrocytaire, baisse de la pression oncotique: pas de limitation de la convection en fin de filtre)

� Post-dilution:� Réinjection du liquide de substitution après l’hémofiltre

� Améliore les performances en dialyse

� Pré/ post-dilution?� En fonction des contre-indications éventuelles de

l’anticoagulation

� En veillant au rapport QUF/ Qsi <30%

Pré- ou post-dilution? (2)

� CVVHDF:� Diminution de l’efficacité de la diffusion par la pré-dilution

� Privilégier la post-dilution

� CVVH:� Diminution de l’efficacité de la convection par la pré-dilution

� MAIS: limitation du débit d’UF lié àl’hémoconcentration

� Intérêt de la PRISMAFLEX où la réinjection peut être prescrite en % pré/post

Efficacité de la dialyse

� Pas de marqueur fiable

� Taux d’urée

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Taux d’urée

Efficacité de la dialyse (1)

� Taux d ’urée:� Sujet à rebond (retour dans secteur vasculaire de l’urée intra-

cellulaire)

� Intérêt du dosage après, et 30 min après la séance

� R1 = Urée post/ Urée pré; R2 = Urée 30/ Urée pré

� Taux de réduction de l’urée (URR) � URR = (1- R1) x 100%

� URR30 = (1- R2) x 100%

En dialyse chronique, on recommande URR >65%

Efficacité de la dialyse (2)

� Kt/V � K: Clairance de l’urée, t: temps de dialyse, V: volume de

distribution de l’urée (env eau totale)

� Kt/V prescrit= Clairance Urée x temps prescritEau corporelle totale pré-ttt

� Kt/V délivré:

� Kt/V single pool= -ln [(R1 – 0.008 x t) + (4 – 3.5 x R1)] x UF

Poids post

� Kt/V double pool= -ln [(R2 – 0.008 x t) + (4 – 3.5 x R2)] x UF

Poids post

En dialyse chronique, on recommande Kt/V >1.2

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Complications évitables de l’EER

� Hypoglycémies & hypokaliémie, hypophosphorémie

� Troubles de l’hémostase

� Aggravation ou entretien du SDMV� Infection du cathéter

� Bactériémies

� Biocompatibilité de la membrane

� Hémodynamiques:� Dépression myocardique

� Baisse des résistances vasculaires systémiques

� Hypovolémie

� Troubles du rythme cardiaque

Hypotension au branchement

Secteur InterstitielCompartimentPlasmatique

Dialysat

Concentration en ur

Concentration en ur ééee

MouvementMouvementdd’’eaueau

Modifications simples pour lutter contre l’hypotension au branchement

1. Na = 150

2. T = 35

3. Faible débit sang

4. Faible débit dialysat

Secteur InterstitielCompartimentPlasmatique

Dialysat

Concentration en ur

Concentration en ur ééee

MouvementMouvementdd’’eaueau

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Optimisation hémodynamique de la dialyse (1)

� Préserver le volume plasmatique

� Préserver la contractilité myocardique

� Préserver la réactivité vasculaire

Optimisation hémodynamique de la dialyse (2)

� Préserver le volume plasmatique

� Préserver la contractilité myocardique

� Préserver la réactivité vasculaire

Optimisation hémodynamique de la dialyse (3)

� Préserver le volume plasmatique

� Branchement isovolumique: évite la saignée de 250mL

� Adapter l’UF à la volémie

� Préserver l’osmolarité plasmatique: concentration en Na élevée dans le bain de dialyse

� Attention: CI si hypoNa chronique à corriger progressivement

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Optimisation de la dialyse:concentration en Na

[Na+][Na+]

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Dialysat à haute

concentration en sodium

Secteurinterstitiel

Secteurplasmatique

H2OH2O

Mouvements diffusifsdans la membrane

Renouvellement du volume plasmatique

(loi de Starling)Secteur

intracellulaire

Gradientosmotique

[Na+][Na+]

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Dialysat à haute

concentration en sodium

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Dialysat à haute

concentration en sodium

Secteurinterstitiel

Secteurplasmatique

H2OH2O

Mouvements diffusifsdans la membrane

Renouvellement du volume plasmatique

(loi de Starling)Secteur

intracellulaire

Gradientosmotique

D’après Schortgen, Réanimation 2003

Optimisation hémodynamique de la dialyse (4)

� Préserver le volume plasmatique

� Préserver la contractilité myocardique

� Préserver la réactivité vasculaire

Optimisation hémodynamique de la dialyse (5)

� Préserver la contractilité myocardique

� Solution tampon: bicarbonate vs acétate (inotrope - et vasodilatateur)

� Concentration en Ca du dialysat: 1.75 vs 1.25 mM

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Optimisation hémodynamique de la dialyse (6)

� Préserver le volume plasmatique

� Préserver la contractilité myocardique

� Préserver la réactivité vasculaire

Optimisation hémodynamique de la dialyse (7)

� Préserver la réactivité vasculaire

� Arrêter les drogues vasodilatatrices

� Température du dialysat basse

� UF seule

� Biocompatibilité du dialyseur

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En pratique

En pratique…

� Prescription de dialyse conventionnelle (technique HD+/-F):� Appareil: Gambro

� Dialyseur: 210H

� Durée: 4 à 8 h

� T°C 35 à 37 °C

� Débit de dialysat réglé par défaut à 500mL/min

� Composition: K 3mM, G 1g/L, Ca 1.75mM� Conductivité: Na (140 à) 150, Bicar 28 à 35

� Débit sang: essayer de monter >350 mL/min

� Anticoagulation: HBPM sauf CI, en début de dialyse. En cas hgie active: rinçages serum phy

� UF: peut être faite seule (= SCUF: « UF Isolée »)

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Tolérance hémodynamique de la séance

(In)efficacité de la séance

Tolérance de la séance

Efficacité de la séance

En pratique…

� Indications de la dialyse conventionnelle (technique HD+/-F):� HyperK menaçante

� Acidose métabolique avec IRA

� OAP asphyxique chez un IRC anurique (UF)

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En pratique…

� Prescription de CVVH(+/-D)F:� Appareil: Prisma (ou Prismaflex)

� Dialyseur: kit en pré ou post dilution

� Durée: continue…,T°C non réglable (attention hypoT°)

� (Débit de dialysat 1000 à 2000mL/h)� Débit de réinjectat 1000 à 2000mL/h

� Composition: Na 140 ; K 0K 0K 0K 0 ; Cl 109.5 ; Ca 1.75 ; Mg 0.5 ; Lact 3; Bicar 32, Glucose 0Glucose 0Glucose 0Glucose 0; Osm 287

� Débit sang: 100 à 200 mL/min

� Anticoagulation: HNF en continu sauf CI. En cas hgieactive: rinçages sérum phy 100mL/h (Attention adapter UF)

� « UF nette »= prélèvement patient: 100 à 500 mL/h

� Veiller au rapport QUF/ Qsi (<30%)

Attention HypoK & HypoG

= « Rinçage » de la voie artérielle. Comptabilisé en

prédilution

En CVVH

Dose « mini »

= « UF nette »

= perte de poids

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Débit Effluent

=

Débit Réinjection (= « substitution »)

+

Débit Pvt Patient (= « UF nette »)

Efficacité de la séance

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Efficacité de la séance

En pratique…

� Indication de la CVVH(+/-D)F:� Syndrome de lyse (Ph+++)

� HD avec hémodynamique très précaire (volume de sang extra-corporel moindre)

� Attention au taux de plaquettes

En pratique

� Hémodialysé chronique:

� EER sur FAV: débuter avec Qs faible

� Au mieux, double ponction tête-bêche

� Déterminer UF selon:� Diurèse résiduelle

� Poids « sec » habituel/ poids d’entrée

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En pratique

� Hémodialyse aiguë sur urémie:

� Eviter le syndrome de déséquilibre+++

� Objectif d’efficacité de dialyse modérée

� 1ère dialyse de courte durée

� Diminuer éventuellement le débit de dialysat

Problèmes pratiques (1)

� « Les pressions retour montent »:� Pb de KT: thrombosé, coudé

� Pb d’hémofiltre: thrombose (PTM > P retour)

� Circuit réchauffeur placé avant le filtre

� Que faire:� Changer le filtre (si > 24h)

� Vérifier que QUF/Qsi <30%� Vérifier l’anticoagulation

� Mettre la machine en circuit fermé et vérifier le KT, voire inverser les voies, changer la position du réchauffeur

Problèmes pratiques (2)

� Thromboses fréquentes:

� Que faire:

� Vérifier que QUF/Qsi <30%

� Vérifier l’anticoagulation

� Positionner le retour en pré-dilution

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Merci