Tumeurs solides et réanimationAprès la réanimation ?

F. VINCENT Réanimation médico-chirurgicale, CHI Le Raincy-Montfermeil

Groupe de Recherche en Réanimation Respiratoire en Onco-Hématologie(GRRROH, Professeur Elie Azoulay, Saint-Louis)

Pronostic et séquelles à long terme

• SDRAHerridge MS et al. NEJM. 2003

Cheung AM et al. AJRCCM. 2006Bienvenu OJ et al. AJRCCM. 2012

• Sepsis, choc septiqueWinters BD et al. CCM. 2010

Iwashyna TJ et al. JAMA. 2010Nesseler M et al. ICM. 2013

• BPCORivera Fernandez et al. CCM 2010

• Insuffisance rénale aiguëBagshaw SM et al. Am J Kidney Dis. 2006

Wu VC et al. Kidney Int. 2011Coca SG et al. Kidney Int. 2012

Nisula S et al. Crit Care. 2013

• Arrêt cardio-circulatoireBloom HL et al. Am Hearth J. 2007

Wachelder EM et al. Rescusitation. 2009Hayley B et al. J Crit Care. 2012

• Encéphalopathie hépatiqueFichet J et al. J Crit Care. 2009

• Traumatisme thoraciqueLeone M et al. Anesthesiology.2009

En oncologie

• Peu de choses:– Mélange fréquent oncologie et hématologie– Quelques données en hématologie– Survie « brute »– Pas d’évaluation:

• Séquelles physiques;• Séquelles « psychologiques »;• Possibilités thérapeutiques ultérieures en fonction

des séquelles d’un séjour en réanimation.

VM: 24 (38,7%)Hématologie: 46,9% (p < 0,01)

Mortalité à 6 mois HR [IC95%] p

Mortalité à 3 ans HR [IC95%] p

Cancer solide sans métastase 1,15 [1,08-1,23] < 0,01 1,21 [1,16-1,25] < 0,01

Cancer solide avec métastase 3,31 [3,06-3,58] < 0,01 3,02 [2,87-3,18] < 0,01

En oncologie

• Etudes très hétérogènes– Bases de données administratives– Réanimateurs– Pneumologues– Jamais ou presque d’oncologues …

• Presque uniquement les cancers broncho-pulmonaires

• 2515 patients non cancéreux, 116 cancéreux• 78 hématologie, 42 cancers métastatiques, autres ?

• 120 patients, 1990-1997• Mortalité globale à J30: 58%• Facteurs prédictifs de mortalité à J 30

OR IC95%

Ventilation mécanique 3,55 1,26-6,7

LOD (par point) 1,26 1,09-1,44

Traitement chirurgical du cancer 0,20 0,07-0,58

• Prospective • Mai 2000- Décembre 2005, Rio de Janeiro• Institut de lutte contre le cancer, 200 lits• 121 patients souffrant de cancers ORL

– Cavité buccale: 36 (30%)– Larynx: 30 (25%)– Pharynx: 17 (14%)– Thyroïde: 11 (9%)– Glandes salivaires: 9 (7%)– Autres: 18 (15%)

• Exclusion des patients– Séjournant moins de 24 heures en réanimation– Post opératoire programmé– Rémission complète > 5 ans

• Statut carcinologique– Contrôlé ou RC < 5 ans: 75 (62%)– Nouvellement diagnostiqué: 23 (19%)– Evolutif ou en rechute: 23 (19%)– Métastatiques: 18 (15%)

• Etat  général– Perte de poids > 10% (durée ?): 25%– PS 0-2: 72%– PS 3-4: 28%

• Modes d’admission – « Médical »: 102 (84%)– « Chirurgical urgent »: 19 (16%)

• Mortalité:– En réanimation: 39%– Hospitalière: 56% 21/74 patients sortis vivants de

réanimation décèdent à l’hôpital (28,4%)– 6 mois: 72%

• LAT:– 26% des patients– Délai médian: 2 jours (1-3)– 100% décès en réanimation

• Monocentrique, 03/2003-09/2004• 147 patients

– Broncho-pulmonaires: 23%– Colo-rectal: 12%– ORL: 8%– Sein: 7%

• Métastatiques: 52%• Au diagnostic: 21 %• Durée hospitalisation-réanimation: 5,1 ±10,9 jours• Chimiothérapie dans la semaine précédant l’admission en

réanimation: 17,6%

• Décès en réanimation: 28,6%• Décès à l’hôpital: 39,4%

– 15,2% des patients sortis vivants de réanimation décèdent à l’hôpital

• Devenir des patients sortis de l’hôpital:– Retour à domicile: 56,2%– Soins de suite: 32,6 %– Long séjour: 11,2%

nCBNPC IIIB-IV

nCBPC

nVM(%)

Décès réanimation

(%)

Décès hôpital

(%)

Survie « long terme »(mois

n = %)

Ewer et al.1986 48 - - 100 85 91

6n = 1; 2%

Boussat et al.2000 57 43 0 91 67 75 -

Jennens et al.2002 20 0 20 45 - - -

Lin et al.2004 81 73 8 100 73 85 -

Reichner et al.2006 47 33 7 49 43 60 -

Soares et al.2007 143 59 25 70 44 60

6n = 47; 33%

Adam et al.2008 139 84 18 49 22 40

6n = 43; 31%

Sharma et al.2008 9942 100 - - - 41 -

Roques et al.2009 105 68 18 41 43 54

6n = 28; 27%

Toffart et al.2011 103 75 20 59 69 52

3n = 38; 37%

Andrejak et al.2011 76 49 29 75 47 64

3n = 17; 23%

Chou et al.2012 70 67 - 100 - 58,6

30 ± 10 joursn = 29; 41%

Slatore et al.2012 49373 - 6488 21 - 34

6n = 17280; 35%

Anisoglou et al.2013 105 84 14 100 45 56

6n = 24; 23%

Hwang et al.2013 97 73 24 79 62 - -

Müler et al.2013 34 24 1 62 35 - -

Chang Y et al.2014 143 66 16 93 65 74

6n = 21; 15%

• 45 627 cancers broncho-pulmonaires– Plus de 66 ans– Stade IIIB ou IV– Décédant dans l’année suivant le diagnostic

• 1992-2002• Réanimation dans les six mois avant le décès: 21,8%

– Plus fréquente chez:• Mariés• Zone urbaine• Moins de 80 ans• Non blancs• Absence de comorbidité• Stade IIIB• Traités par chimiothérapie

1993/2002: p < 0,01

• n = 105• 1997-2006• Mortalité:

– Réanimation: 43 %– Hôpital: 54 %– 6 mois: 73%

• Mortalité hospitalière:– PS ≥ 2 (OR = 3,6 [IC95%: (1,5-8,7])– Ventilation mécanique (OR = 3,5 [IC95%: 1,5-8,4])

• Mortalité à 6 mois– Progression tumorale (HR = 6,1 [IC95%: 2,2–17])– Ventilation mécanique (HR = 3,6 [IC95%: 1,35–9,4])

• n = 103• 2000-20007; 2005-2007; 2005-2006• Mortalité

– Réanimation: 31%– Hôpital: 48%– 3 mois: 63%– 1 an: 88%

• Mortalité 3 mois:– PS > 2 (HR = 2,65 [IC95%: 1,43-4,88])– Métastases à l’admission en réanimation (HR = 1,90 [IC95%:

1,08-3,33])– LOD/point [HR = 1,19 [IC95%: 1,08-1,32])

• Importance de l’évolution du score LOD dans les trois premiers jours:– 21/103: LOD > 6 décès: 86% (18)– 12/103: diminution Décès: 8% (1)– 58/103: pas de modification Décès 29% (17)– 31/103: augmentation Décès 45% (14)

n = 70

• 210 patients, 1996-2006• Exclusion:

– Diagnostic en réa: 45– « Staging » en réanimation ou après: 38– Stades I,II,III A: 43– Admissions répétées: 8

• CBNPC: 49 (64,5%)– Stade III B: 20 (40,8%)– Stade IV: 29 (59,2%)

• CBPC: 29 (35,5%)• Délai diagnostic-admission réa: 50 jours (117 ± 54)

• Motifs d’admission– Insuffisance respiratoire aiguë: 80%– 60 (78,9%) liées au traitement du cancer– 17 (22,4%) complication du cancer– 14 (18,4%) évolution tumorale

• Décès– 36 (47,4%) en réanimation– 13 (49/76; 64,5%) après la sortie de

réanimation, à l’hôpital

• 27 (35,5%) retour à domicile

• 4: poursuite du traitement anticancéreux – 5,3% des admis en

réanimation– 11,1% des sortis vivants de

l’hôpital

n = 2

• 1992-2005, base de données administrative ( 28% population USA)

• CBNPC stade IIIB ou IV; Patients âgés de 65 ans ou plus

• N = 1134• Motifs d’admission en réanimation

– Respiratoire: 406 (36%)– Cardio-vasculaire: 281 (25%)– Sepsis: 215 (19%)– Neurologique:187(16%)– Rénal: 45 (4%)

• Mortalité– Hospitalière: 33% – 90 jours: 71% (86% si sepsis, 85% si ventilation mécanique) – Un an: 90 % (97% si ventilation mécanique)

• Pas de modification entre 1992-1998 et 1998-2005• Survie hospitalière: 77%

– Retour à domicile: 42%– Soins de suite: 52%– Long séjour: 6%

• Chimiothérapie/Radiothérapie au décours: 18%

• n = 95• 16% petites cellules• VM: 90%• Mortalité:

– Réanimation: 57%– Hôpital: 78%

• 21 patients sortis vivants de l’hôpital:– 11 (52%; 11,6% des admis en réanimation) reçoivent une

chimiothérapie au décours.

Lung Cancer in Critical Care (LUCCA)

• Etude prospective, multicentrique, internationale, 2011• 449 patients (55 CBPC)• Mortalités:

– Hospitalière: 39%;– J30: 44%;– J180: 55%.

• Mortalité à J180 influencée par:– PS > 2;– Statut du cancer;– Métastases;– Admission liée à une complication du cancer– « Effet volume » (<3%, 3-5%, 5-6,7%, > 6,7% des admissions).

• Poursuite du traitement anticancéreux: 41,5% des patients sortis vivants de l’hôpital

Soares M et al. 2014 Soumis.

Lung Cancer in Critical Care (LUCCA)

Soares M et al. 2014 Soumis.

Rétro-ROCOCO (Research Outcome in Critically Ill Oncology COhort)

Groupe de Recherche en Réanimation Respiratoire en Onco-Hématologie (GRROH,

Professeur Elie Azoulay)

• Etude rétrospective, descriptive, multicentrique, sur bases de données.

• Période d’inclusion: 01/01/2006-31/12/2011• 1053 patients inclus• Résultats exprimés en n (%), médiane [IQR25%-75%]• Cinq centres:

– Bobigny (France, AP-HP): 177 (16,81%)– Marseille (France, CLC): 223 (21,18%)– Rio de Janeiro (Brésil, CLC): 400 (37,98%)– Saint-Louis (France, AP-HP):165 (15,67%)– Versailles (France, CHG): 88 (8,36%)

• Exclusion des patients hospitalisés en réanimation après chirurgie programmée ou pour « sécuriser » un acte à risque.

Pourquoi exclure la chirurgie programmée ?

• 717 patients, deux mois 2007• 28 réanimations• Oncologie: 667 (93%)• Mortalité

MortalitéChirurgie

programmée(381, 53%)

Chirurgie urgente

(79, 11%)

Médical(257, 36%) p

Réanimation 21 (6%) 18 (23%) 112 (44%) < 0,001

Hôpital 41 (11%) 29 (37%) 148 (58%) < 0,001

Soares M et al. Crit Care Med. 2010.

Confirmé « a posteriori »

• Etude prospective, 2008-2009• 483 patients

– Hémopathies malignes: 85 (17,6%)– Cancers solides: 398 (82,4%)

• Objectif principal: évaluation de la qualité de vie après la réanimation

• Mortalité extrêmement faible:– En réanimation: 79 (16,4%);– A 3 mois: 105 (21,7%);– A un an: 119 (41,2%).

• Chirurgie programmé: 287 (59%)

Oyen SG et al. ICM 2013.

Caractéristiques démographiques

• Hommes: 66,9%• Age: 63 ans [54-71]

– Etat fonctionnel (Knaus)• A: 26,74%• B: 26,13%• C: 31,14%• D: 15,99%

Caractéristiques oncologiques

• Sites les plus fréquents:– Broncho-pulmonaires: 202 (19,17%)– Côlon et rectum: 162 (15,37%)– Sein: 139 (13,01%)– ORL: 125 (11,87%)– Urologiques (hors prostate): 82 (7,79%)

• Status:– RC < 5 ans: 18%– Rémission partielle: 13,62%– Evolutif: 63,7%– Diagnostic en réanimation: 4,86%

• Ancienneté: 4 mois [1-19] • Métastatique: 54,56%

Caractéristiques de réanimation

• Délai admission-réanimation: 2 jours [0-7]• Type de patient

– Médical: 88,02%

• Motifs d’admission:– Sepsis sévère et choc septique: 38,49%– Insuffisance respiratoire aiguë: 26,14%– Neurologique: 7,61%– Arrêt cardio-circulatoire: 4,47%– Insuffisance rénale aiguë: 4,47%– Surveillance post-opératoire: 8,94% (94/125 chirurgie urgente)– Choc hypovolémique: 2,57 %– Maladie veineuse thrombo-embolique: 2%

• Motif d’admission complication de la maladie tumorale: 26,2%

Caractéristiques de réanimation

• IGS2: 48 [36-62]• SOFA J1: 6 [3-10]

– Respiratoire: 2 [0-3]– Hémodynamique: 1 [0-4]– Neurologique: 0 [0-3]– Rénal: 0 [0-2]– Hématologique: 0 [0-1]– Hépatique: 0 [0-0]

• Ventilation mécanique (invasive et non invasive): 64,54%• Catécholamines: 46,82%• Epuration extra-rénale: 15,4%• Aplasie: 6,57%• Chimiothérapie en réanimation: 3,9%• Décision de LAT en réanimation: 34,38%• Durée de séjour en réanimation: 5 jours [2-11]

1248 patients souffrant de tumeurs solides admis en réanimation pour motif médical ou chirurgical urgent

(Exclusion de la chirurgie programmée)1053 inclus

(01/01/2006-31/12/2011)

Décès en réanimation:435 (41,31%)

Sortis vivants de réanimation618 (58,69%)

Sortis vivants de l’hôpital: 41433% des patients sortis vivants de réanimation

décèdent à l’hôpital

Survie à J120 après la sortie de réanimation: 36058,25% des survivants de réanimation

86,96% des survivants de l’hôpital

1248 patients souffrant de tumeurs solides admis en réanimation pour motif médical ou chirurgical urgent

(Exclusion de la chirurgie programmée)1053 inclus

(01/01/2006-31/12/2011)

Décès en réanimation:435 (41,31%)

Sortis vivants de réanimation618 (58,69%)

Sortis vivants de l’hôpital: 41433% des patients sortis vivants de réanimation

décèdent à l’hôpital

Survie à J120 après la sortie de réanimation: 36058,25% des survivants de réanimation

86,96% des survivants de l’hôpital

1248 patients souffrant de tumeurs solides admis en réanimation pour motif médical ou chirurgical urgent

(Exclusion de la chirurgie programmée)1053 inclus

(01/01/2006-31/12/2011)

Décès en réanimation:435 (41,31%)

Sortis vivants de réanimation618 (58,69%)

Sortis vivants de l’hôpital: 41433% des patients sortis vivants de réanimation

décèdent à l’hôpital

Survie à J120 après la sortie de réanimation: 36058,25% des survivants de réanimation

86,96% des survivants de l’hôpital

Versailles non représenté (n = 88; survie à J120: 61,36% )

Facteurs prédictifs de mortalité à 4 mois (analyse univariée)

Variable HR IC95% p

Type de cancerBroncho-pulmonairesORLColiqueSeinAutres

10,790,510,410,79

[0,49-1,29][0,33-0,81][0,24-0,70][0,55-1,12]

0,35< 0,0001< 0,0001

0,19

MétastasesNonOui

11,47 [1,14-1,90] 0,003

Etat fonctionnel (Knaus)ABCD

11,331,692,24

[0,88-2,01][1,15-2,49][1,76-4,27]

0,180,01

< 0,0001

IGS II (par point)SOFA J1 (par point)

1,011,05

[1,01-1,02][1,02-1,08]

0,00020,003

Type d’admissionMédicalChirurgical urgent

10,61 [0,39-0,51] 0,031

Décision de LATNonOui

14,21 [3,12-5,68] < 0,0001

Facteurs prédictifs de mortalité à 4 mois (univariée)

• Parmi les caractéristiques du cancer ne sont pas prédictifs:– Ancienneté diagnostique

• Par mois• Par strates: 0 mois, 1-6 mois, > 6 mois

– Statut (RC, RP, évolutif, diagnostic en réanimation)

– Type de traitement en cours– Motif d’admission lié au cancer

Facteurs prédictifs de mortalité à 4 mois (univariée)

• Parmi les caractéristiques de réanimation ne sont pas prédictifs:– Age– Délai admission hôpital-admission réanimation– Type de patient (médical, chirurgical urgent)– Motifs d’admission – Ventilation mécanique– Epuration extra-rénale– Catécholamines– Aplasie

Facteurs prédictifs de mortalité à 4 mois (analyse multivariée)

Variable HR IC95% p

Type de cancerBroncho-pulmonairesORLColiqueSeinAutres

10,880,630,450,79

[0,53-1,45][0,40-0,99][0,26-0,76][0,55-1,12]

0,610,0480,0030,19

Etat fonctionnel (Knaus)ABCD

11,361,661,68

[0,90-1,98][1,15-3,29][1,63-3,77]

0,140,0070,008

SOFA J1 (par point) 1,06 [36-41] < 0,0001

Décision de LAT en réanimation 3,61 [36-41] < 0,0001

Limites

• Pas de score de « performance »- ECOG-PS, OMS, Karnofsky

Roques S et al. Intensive Care Medicine 2009

Toffart AC et al. Chest 2011

• Pas de score de comorbididité– Charlson

• Pas de données évolutives (SOFA J1)Toffart AC et al. Chest 2011

• Suivi à J120- Patients pouvant être traités après la sortie de l’hôpital- Qualité de vie, ré hospitalisation …

Questions non résolues

Azoulay E et al. Annals of Intensive Care 2011

Après la réanimation

SALTO• Période d’inclusion: deux ans• Suivi par patient sorti vivant de réanimation: un an• Six centres participants

– André Mignot, Versailles– Cochin, Paris– Institut Paoli-Calmette, Marseille– Montfermeil– Saint-Etienne– Saint-Louis, Paris

• Objectif principal:– Déterminer si un séjour en réanimation altère ou non le projet oncologique optimal

• Objectifs secondaires– Survie après la sortie de réanimation– Lieu de vie– Qualité de vie (SF 36)– Autonomie (Barthel-ADL)– Force musculaire (MRC)

Que faire ?

• Admettre probablement avec des critères simples:– PS ou autre score d’état fonctionnel +++– Localisation tumorale– L’existence de métastases ne semble pas influer en

analyse multivariée

• Ne pas tenir compte des caractéristiques oncologiques ?

• Projet thérapeutique ultérieur– Amputé par le séjour en réanimation ou non ?

• Réévaluer +++

• Cela détermine t’il le pronostic à moyen et long terme ?– Peu d’études;– Cancers broncho-pulmonaires essentiellement

(« quid » du sein par exemple …);– Pas de cancérologue.