Cabinet d’Endocrinologie et de Gynécologie de la Madeleine

53-57 rue de la Chapelle - Angers

02 41 47 27 68

Dr Robidas-Martin EmilieGynécologie Obstétrique

InfertilitéChirurgie gynécologique

Dr Frein DorothéeEndocrinologieDiabétologie

Diabète gestationnelCytoponction thyroïdienne sous

échographie

Dr Blanquet MathildeEndocrinologie

Diabétologie, Diabète gestationnelMédecine de la reproduction

Gynécologie de l’enfant et de l’adolescenteEchographie thyroïdienne et pelvienne

ENDOCRINOPATHIES ET GROSSESSE

THYROIDE ET GROSSESSEDIABETE ET GROSSESSE

Madame B. 25 ans8 SAG1P0, pas d’ATCD notablesNausées, perte d’apétitPerte de 5 kg en 4 semainesPalpitationsPoids 49kg TA 100/60mmHg

Pouls 90bpm

TSH 0,02 MUI/ML (0,27-4,8)

Que faites vous ?

TSH 0,02mui/ml 1. Rien 2. Recontrôle à distance3. TSH, T44. TSH, T4, TRAK5. Avis endoc

Réponses 4 et 5

TSH, T4, TRAK Avis endoc

TRAK +++TRAK négatifs

Hyperémésis gravidarum= thyrotoxicose gravidique

Hyperthyroidie transitoireSe normalise spontanément après 1er trimFavorisée par grossesse géméllaires, môle hydatiforme, choriocarcinome Traitement exceptionnel

TRAK positifsMaladie de basedow

Suivi rapproché pendant la grossesseTraitement souvent nécessaireApproche multidisciplinaire

TSH 0,02mui/mlT4 27pmol/L (7-17)TRAK + 9UI/L

= maladie de Basedow

Que faites vous?

Maladie de Basedow1. Surveillance de l’évolution du

bilan thyroidien pendant la grossesse

2. ATS forte dose pour retour à l’euthyroidie puis compléter par Levothyrox

3. ATS faible dose

Réponse 3: ATS faible dose

TRAK passent barrière placentaire: risque d’hyperthyroidie fœtale et néonatale

ATS passent barrière placentaire: risque d’hypothyroidie foetale

Risques fœtaux en l’absence de traitement

FCS Accouchement prématuréRCIUMort fœtale in utero

PTU (Propylex) au 1er trimestre puis relai par Néomercazole ou Thyrozol

Objectif de T4 au 1/3 sup de la norme

Surveillance BH, NFS, TSH, T4

TRAK vers 22SA

Surveillance par échographiste entrainé

Cs pédiatrie à l’accouchement

Suivi multidisciplinaire++

La thyroïde fœtale

Fonctionnelle a partir de 10/12 SA

T4 sécrétée à partir de 20 SA

La surveillance foetale

GoîtreRCIURetentissement cardiaque : insuffisance cardiaqueTachycardie

Echographie mensuelle

Possibilité de ponction de sang fœtal pour dosages thyroïdiens

Mme H.

30 ans5SA G2P1

ATCD: maladie de Hashimoto depuis 5 ans , pas de nodule

TTT: Levothyrox 75µg

Chez qui faire une TSH au premier trimestre de la grossesse?

1. Tout le monde?2. Dépistage ciblé?

Dépistage ciblé: patientes à haut risque de

dysthyroidieFemme de >30 ansATCD familial de maladie thyroidienne auto

immune ou hypothyroidieGoitreAc positifs (TPO++)Signe cliniques évocateurs d’hypothyroidieDT1 ou autre MAITroubles de la fertilitéATCD de prématuritéATCD d’irradiation cervicale ou chir

thyroidienneTraitement par L thyroxine

TSH 3,01 mui/ml

Que faites vous?

TSH 3,10mui/ml1. Rien, maintient Levothyrox même dose2. Rien mais contrôle + fréquents de la TSH

au cours de la grossesse3. Augmenter Levothyrox à 87,5µg4. Augmenter Levothyrox à 100 voire

112,5µg5. Cs endoc

Réponses 4 et 5: augmenter le LT4 à 100 voire 112,5µg ou Cs endoc

Besoins en hormones thyroïdiennes augmentent de 30 à 50% en début de grossesse donc augmenter la dose habituelle dès le diagnostic de grossesse

Quand recontrôler la TSH ? 1. dans 2 mois2. dans 2 mois puis entre les 2 et

3èmes trimestres3. 1/ mois pendant la grossesse4. 1/ mois pendant la grossesse

puis en post partum

Réponse 4:

TSH 1/ mois pendant la grossesse pour adapter la dose de LT4 au mois le mois

et en post partum car risque de surdosage si maintient de la même dose de LT4

Objectif de TSH?1. TSH normale2. TSH<13. TSH<24. TSH<2,5

Réponse 4

TSH<2,5 périconcéptionnel+++et 1er trimestre de grossesse

TSH< 3 aux 2ème et 3ème trimestres

Risques de l’hypothyroïdieMATERNELS FOETAUX

FCSAnémieHTA gravidiqueHémorragie de la

délivrance

RCIUTroubles du

développement intellectuel

Idem Mme H. 30 ans5SA G2P1ATCD: maladie de Hashimoto

depuis 5 ans , pas de noduleMAIS PAS DE TRAITEMENT

TSH 2,10mui/ml Que faites vous?

TSH 2,1 mui/ml1. Rien2. Surveillance TSH 1/ mois et après la

grossesse3. Introduction du Levothyrox 4. Avis endoc

Réponse 2 et 4.

Surveillance de la TSH 1/ mois et en post partum aussi

Ac anti TPO +: patiente à risque accru de FCS, d’hypothyroidie pendant la grossesse, d’hypo ou d’hyperthyroïdie en post partum.

Au total,

Hypothyroïdie maternelle doit être traitée

Bilans thyroïdiens larges au 1er trimestre, impératif si antécédents

Maladie de Basedow :

PEC multidisciplinaire

Surveillance rapprochée

Thyroïdectomie peut ne pas annuler les TRAK

Supplémentation en Iode Grossesse et lactation : besoins en iode sont augmentés de 50

µg/jour, les besoins journaliers se situant entre 150 et 200 µg/jour. France =niveau régional ou national un problème de goitre

endémique Une augmentation des apports en iode dès le début de grossesse

prévient ou atténue fortement les anomalies morphologiques et fonctionnelles chez la mère et chez le nouveau-né.

Conseil nutritionnel privilégiant les sources essentielles en iode : lait, poisson, oeufs, utilisation d'un sel enrichi en iode Supplémentation de 100 à 150 µg/jour sous forme médicamenteuse

ne doit être envisagée que dans des situations de risque de carence avérée (zones à risque : Alpes, Pyrénées, Centre, populations ou groupes à risque : immigrés, surtout de la zone sub-saharienne - Mali).

Madame D. vient vous voir pour enlever son stérilet au cuivre car elle souhaite une grossesse

Madame D.

36 ans

ATCD: diabète de type 2 depuis 1,5 an, diabète gestationnel en 2009 et 2011 traité par insuline, HTA essentielle depuis 2 ans, G2P2

TTT: JANUMET 50/1000 1.0.1, TRIATEC 5mg 1.0.0

85kg, 1m 64 IMC 32kg/m² TA 125/85mmHg

HBA1C 8,5%

Alors que faites vous ?

1. Ablation du stérilet, RHD, rajout d’un sulfamide, HBA1C dans 3 mois

2. Maintient stérilet, RHD, rajout d’un sulfamide, HBA1C dans 3 mois

3. Rien , je complète le bilan

4. Avis endoc

Réponse 3 ou 4:

Rien, je complète le bilan

ou avis endoc

Alors que faites vous ?

Evaluer les complications micro et macroangiopathiques car risque d’aggravation

pendant la grossesse

FO

Créatinine, clairance MDRD, microalbuminurie

Eléments cliniques orientant vers une atteinte macroangioapthique voire consultation cardiologie

Risque d’aggravation d’une RD pendant la grossesse et jusqu’à un an du post partum

Donc faire FO

1. avant 2. puis 1/3 mois si pas de RD 3. ou 1/ mois si RD puis en post partum

Néphropathie diabétique: majore le risque d’HTA gravidique, pré-éclampsie, prématurité, RCIU, césarienne.

Selon l’atteinte discussion pluri disciplinaire, risque d’aggravation de la fonction rénale pendant la grossesse

Coronaropathie non revascularisée=

CI à une grossesse

Quel objectif d’HBA1C ?1. Le plus bas possible2. <6%3. <6,5%4. <7%

Ici pas de CI à une grossesse car pas de complication du diabète

Mais patiente non à l’objectif concernant l’HBA1C donc maintient du stérilet pour l’instant

-FCS précoce-Malformations : cardiovasculaires, SNC-Macrosomie et conséquences obstétricales-RCIU-Pré-éclampsie- Mort fœtale in utero-Détresse respiratoire-Désorbres métaboliques néonataux : hypoglycémie

Risques fœaux et maternels d’un diabète mal équilibré

Quelle prise en charge thérapeutique pour son diabète?

1. RHD, intensification du ttt avec rajout Sulfamide pour atteindre 6,5%, éducation à l’autosurveillance glycémique (ASG)

2. RHD, rajout d’un insuline basale au Janumet ± sulfamide, et éducation ASG

3. RHD, fractionnement alimentaire et surveillance HBA1C, ASG

4. RHD, arrêt de tous les ADO, introduction d’un schéma de type basal-bolus

5. RHD, arrêt de tous les ADO, introduction d’une pompe à insuline

Réponse 4 et 5 : RHD, arrêt des ADO et introduction d’insuline:

- Multi-injections avec 1 ou 2 basales (Levemir, NPH, Lantus) et analogues ultra rapides aux repas (Humalog, Novorapid, Apidra)

- Pompe à insuline: débit basal adaptés aux besoins de la patiente (plusieurs par jour) et bolus aux repas, diminue risque d’hypos++

- ASG 6 à 8 glycémies par jour- Objectif à jeun <0,95 voire 0,90g/L, postprandial<1,20g/L

- Pas de fractionnement de l’alimentation systématique

Les antihypertenseurs

Baisses résistances périphériques en début de grossesse donc possibilité d’arrêt du ttt puis surveillance

IEC et ARA II contre-indiquésRemplacer par : - Methyldopa (Aldomet) - Nifedipine (Adalate)- Labétolol (Trandate)

Grossesse possible si d’HBA1C <6,5% pendant au moins 3 mois

Surveillance spécialisée pendant la grossesse:

HBA1C 1/ mois pendant la grossesse Consultation diabétologue toutes les 2 à 4 sem FO tous les 3 mois Souvent baisse des doses d’insuline au premier

trimestre et majoration des besoins aux 2 et 3èmes trimestres

Post partum

Maintient insulinothérapie jusqu’à l’arrêt de l’allaitement

Attention risque d’hypoglycémies: baisser les doses d’insuline dès

l’accouchement au même niveau qu’avant la grossesse

Contraception

Microprogestatifs

Puis Poursuite microprogestatifsDIU au cuivre ou Mirena

Mme Deneuve, 32 ans, vous annonce qu’elle est enceinte et que ses dernières règles datent d’il y a 8 semaines.Pas d’atcd personnel ni familial particulier et ne fume pas. 74 kg (IMC = 26).Groupe sanguin : A+.Une grossesse menée à terme il y a 2 ans, la grossesse s’était bien déroulée et elle avait accouchée à 40 SA d’une fille de 3850 g.Elle avait auparavant fait 2 fausse-couches précoces.

Quel bilan de début de grossesse prescrivez-vous ?

Sérologies rubéole, toxoplasmose, syphilis, VIH.Recherche d’agglutinines irrégulières. Albuminurie, glycosurie.TSH.Glycémie à jeun.

+/- Carte de groupe sanguin+/- NFS plaquettes

Recherche de diabète gestationnel au 1er trimestre

Par une glycémie à jeun

Plus de 35 ansIMC ≥ 25 kg/m2 Atcd de diabète gestationnelAtcd de nouveau-né macrosome ( + de 4 kg)Diabète chez un apparenté du 1er degré

La glycémie à jeun est à 0,90 g/l.Qu’en déduisez-vous ?

Glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l : Diabète gestationnel

Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l : Diabète préexistant à la grossesse.

La grossesse se poursuit normalement.

Mme Deneuve se porte bien, elle a pris 3 kg depuis le début de grossesse. Elle est immunisée pour la toxoplasmose.

L’échographie de 22 semaines montre une croissance au 50e p. L’étude de la morphologie fœtale est normale.

Quel bilan biologique prescrivez-vous au 6e mois ?

NFS plaquettes RAIAg HBsAlbuminurie, glycosurie

HGPO 75 g

HGPO 75g à faire si : FDR de diabète gestationnel Et GAJ normale au 1er trimestre

Ou si signe d’appel : Macrosomie fœtale, hydramnios, prise de poids importante

Valeurs pathologiques

GAJ ≥ 0,92 g/lG à 1 h 1,80 g/lG à 2 h 1,53 g/l

Un diabète gestationnel est diagnostiqué chez votre patiente.

Que faites-vous ?

Régime diabétique

Surveillance glycémique 6 fois/jour initiallemment

Consultation endocrinologue

La surveillance glycémique est très satisfaisante.A 36 SA, Mme Deneuve a pris 5 kg au total, la hauteur utérine est normale.

Quelle sera la prise en charge de fin de grossesse et quelles

modalités pour l’accouchement ?

- Enregistrement du rythme cardiaque fœtale à 37 et 39 SA.

- Poursuite de la surveillance glycémique.

- Pas de déclenchement.

Merci de votre attention