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CANCER BRONCHO-PULMONAIRE DU SUJET ÂGÉ

Mathilde GisselbrechtCapacité de gériatrie- Février 2013

Le cancer en France

360 000 cas de nouveaux cancers en 2010 (Source : Institut de Veille Sanitaire)

150 000 décès par cancer observés en 2009 (Source : Centre Epidémiologique sur les causes de décès)

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La mortalité

Le cancer est devenu la première cause de décès devant les maladies cardiovasculaires• en 1988 chez l'homme, et • en 2002 chez la femme,essentiellement parce que la mortalité par maladie cardiovasculaire diminue plus fortement que la mortalité par cancer

Morbidité et mortalité par cancer

0

100

200

300

400

500

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Tau

x po

ur 1

00 0

00 à

âge

éga

l (st

anda

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urop

e)

Incidence moins prostate

Incidence, femmes

Mortalité, hommes

Mortalité, femmes

Incidence, hommes

L’incidence augmente chez les hommes,92% de l’augmentation est due au cancer de la prostateet augmente chez les femmes, 55% de l’augmentation est due au cancer du sein et 12% au cancer du poumon

La mortalité diminue de1,6% par an depuis 1991 chez les hommes et de 0,8% par an depuis 1993 et de 0,6% par an entre 1963 & 1993 chez les femmes

3

Incidence des cancers chez les sujets âgés

� INVS 2008• 31% des cancers chez l’homme chez les sujets > 75 ans (dont 6% chez les

plus de 85 ans)• 31% des cancers chez la femme chez les sujets > 75 ans (dont 10% chez les

plus de 85 ans)

� Projection 2050: 50% des cancers chez des sujets > 75 ans

�Tous sexes confondus, le cancer de la prostate et le cancer colorectal sont les deux cancers les plus fréquents (21,6 % et 14,7 % de l’ensemble des cancers affectant les personnes âgées de 75-84 ans).

L’oncologie vue de la gériatrieHommes 75 ans et +

Lèvre –Bouche –Pharynx

Larynx

Poumon

Œsophage

Estomac

Côlon-rectum

Mélanome de la peau

Prostate

Vessie

Rein

SNC

LMNH

Leucémies

Autre

LMNH

Hommes <75 ans

Lèvre –Bouche –Pharynx

Larynx

Poumon

ŒsophageEstomac

Côlon-rectumMélanome de la peau

Prostate

Vessie

Rein

SNC

Leucémies

Autre

Hommes 85 ans et +

Lèvre –Bouche –PharynxLarynx

PoumonŒsophageEstomac

Côlon-rectum

Mélanome de la peau

Prostate

Vessie

Rein

SNC

LMNH

Leucémies

Autre

4

L’oncologie vue de la gériatrie

LMNH

Femmes <75 ans

Lèvre –Bouche –PharynxPoumon

Estomac

Côlon-rectum

Mélanomede la peau

Sein

Col de l’utérus

Corps de l’utérus

Ovaire

VessieRein

SNC

Leucémies

Autre

femmes 75 ans et plus

Lèvre –Bouche –PharynxPoumon

Estomac

Côlon-rectum

Mélanomede la peau

SeinCol de l’utérus

Corps de l’utérus

Ovaire

Vessie

Rein

SNC

LMNH

Leucémies

Autre

femmes 85 ans et plus

Lèvre –Bouche –PharynxPoumon

Estomac

Côlon-rectum

Mélanome de la peau

SeinCol de l’utérus

Corps de l’utérus

Ovaire

VessieRein

SNC

LMNH

Leucémies

Autre

La réalité est ….

• La personne âgée ne suscite que peu d ’intérêt et est peu ou mal traitée (Fentiman IS and al, Lancet 1990)

• Les décisions thérapeutiques sont prises en fonctions des convictions personnelles du médecin, de sa formation et de l ’équipe dans laquelle il travaille (Firvida JL and al, Age Ageing 1999)

• Exclusion des programmes de dépistage et de prévention

• Souvent mal examinées et mal traitées

• et ! Souvent on invoque l ’éthique ?

5

Obstacles à une prise en charge adaptée : facteurs sociaux et retard au diagnostic

�Craintes et croyances liées au cancer

• d ’autant plus marquées que la personne est âgée

• notion de non curabilité et des traitements toxiques

• beaucoup d ’idées reçues (cause accidentelle, contagiosité etc..)

• expérience personnelle du cancer dans son entourage

Les personnes âgées supportentparfois mieux sur le plan psychologique

le diagnostic et la notion de traitement (Mor V and al, Cancer 1994)

Obstacles à une prise en charge adaptée : Facteurs sociaux et retard au diagnostic

�Attitude de la société tournée vers la jeunesse et la consommation (personnes âgées = groupe vivant dans l ’isolement dont l ’utilité productive est limitée)

�Intervention familiale beaucoup plus fréquente et influente

�Les campagnes de sensibilisation sur le thème du cancers sont peu adaptées aux handicaps des personnes âgées (capacité de lire, de voire ou d ’entendre), exclusion des démarches de dépistage

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Obstacles à une prise en charge adaptée : retard au diagnostic

�Espérance de vie supposée trop courte

�Ignorance des symptômes les plus significatifs ou confusion avec des manifestations liées à une maladie chronique pré-existante.

�Symptômes pris comme des phénomènes normaux du vieillissement (douleurs généralisées, anorexie, perte de poids, la léthargie etc..)

Le diagnostique précoce

• Clé de voûte de la guérison

• Nécessite une participation active à la fois du médecin et du patient

• Identifier un symptôme évocateur d ’une pathologie organique

7

8

Qu’est-ce que l’oncogériatrie?� Un sujet âgé est:

� Un malade atteint d’un cancer et non un cancer

� Un malade à fort potentiel:

• de co-morbidités ou de polypathologies

• de complications thérapeutiques

• probabilité de survie

� Prendre les meilleurs décisions pour la personne

� Cancer? Autre pathologie? fragilité?

� Tenir compte du désir du patient

� Capacité de compliance

Qu’est-ce que l’oncogériatrie?� L’oncogériatrie doit répondre à ces questions:

� Qu’est-il nécessaire de savoir du cancer du patient pour le traiter?

� Qu’est-il nécessaire de savoir sur le patient pour pouvoir traiter son cancer?

� Le patient va-t-il mourir de son cancer ou avec son cancer?

� Le traitement va-t-il apporter plus de bénéfices que de souffrance?

� Actuellement, il n’est pas possible sur les données de la littérature de définir avec précision les modalités de réponse à ces questions chez le sujet âgé.

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Vers une meilleure prise en charge

� Se donner les moyens du diagnostic (oncologue et ses connaissances dans le domaine de la stratégie d ’obtention de l ’anatomo-pathologie et celle du bilan d ’extension de la maladie et sur les possibilités thérapeutiques)

� Mieux connaître la personne âgée dans sa globalité, sa fragilité et ses particularités: évaluation gériatrique

� Rassembler ces compétences et décider

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Plan cancer 2003-2006

Mesure 38: « MIEUX ADAPTER LES MODES DE PRISE EN CHARGE ET LES

TRAITEMENTS AUX SPÉCIFICITÉS DES PERSONNES ÂGÉES »

Board scientifique d’oncogériatrie composé d’experts nationaux et internationaux.

Appel à projet via l’INCa: création d’unités pilotes de coordination en oncogériatrie dans le but d’obtenir une meilleure coordination des soins entre oncologues et gériatres.

Plan cancer 2009-2013

�Action 4.2: augmenter l’inclusion dans les essais cliniques en cancérologie.

� L’oncogériatrie doit bénéficier de projets de recherche spécifiques, notamment sur les stratégies de traitement et l’usage de nouveaux médicaments. L’association de ces recherches à des études sur les mécanismes biologiques communs au vieillissement et à la cancérogénèse sera stimulée. L’objectif pourrait être un taux d’inclusion de 5% chez les sujets âgés de plus de 75 ans en cinq ans.

�Action 23.4: améliorer la prise en charge des personnes âgées atteintes de cancer.

� Evaluer les Unités pilotes de coordination en oncogériatrie (UPCOG) et élaborer des recommandations sur le déploiement national de ces unités.

� Finaliser l’étude clinique sur l’outil d’évaluation gériatrique (étude oncodage) et généraliser son utilisation à compter de 2011 .

� Elaborer des recommandations de stratégies de prise en charge adapté aux personnes âgées pour les cancers ayant la plus grande incidence à partir de 2010.

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cancer du poumon: généralités• Avec environ 71 000 nouveaux cas estimés en 2011, le

cancer de la prostate est le plus fréquent > cancer du sein (53 000 nouveaux estimés cas) > cancer colorectal (40 500 nouveaux cas estimés) > cancer du poumon (39 500 nouveaux cas estimés).

• Cancer à l'origine du plus grand nombre de décès annuel: cancer du poumon (29 100) > cancer colorectal (17 500 décès) > cancer du sein (11 500 décès) > prostate (8 700) décès.

Épidémiologie du cancer du poumon -Données essentielles en France métropolitaine

� Nombre de nouveaux cas (2011): 39 500 (27 500 H et 12 000 F) � Âge moyen au diagnostic:H = 65 ans, F = 64 ans� Incidence (2011): H = 52,7/100 000, F = 20,7/100 000�Mortalité (2011):H = 37,9/100 000, F = 12,6/100 000 �Âge médian au décès 68 ans chez l’homme et 69 ans

chez la femme.

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Survie relative à 5 ans des patients atteints d'un cancer de poumon en France

Pronostic sombre: taux de survie relative à 5 ans inférieur à 15%

Taux de survie relative à 1 an: 43%Taux de survie relative à 5 ans: 14%Taux de survie relative à 5 ans légèrement supérieur chez la femme (18%) que chez l’homme (13%)

Pronostic moins favorable pour les patients âgés de 75 et plus (8%) que pour les plus jeunes (20% chez les 15-45 ans).

Les meilleurs taux de survie sont observés pour les stades précoces.

Taux de survie relative à 5 ans des patients diagnostiqués entre 1999-2005: 52,6% pour le stade local contre 3,5 % pour le stade métastatique (données américaines).

Évolution de l’incidence du cancer du poumon de 1980 à 2005 selon le sexe.

Projections pour l’année 2011

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Évolution de la mortalité observée par cancer du poumon selon le sexe de 1984-88 à 2004-08. Projections pour l’année 2011

Mise en perspective de l'incidence et de la mortalité par cancer du poumon en France métropolitaine au cours des 10 dernières

années

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Taux d’incidence en 2002 par groupe d’âge et par sexe

Taux incidence du cancer du poumon en 2002

0

50

100

150

200

250

20-39 ans 40-59 ans 60-79 ans 80 ans et+

Classes d'âge

Tau

x po

ur 1

00 0

00 p

erso

nnes

Hommes

femmes

1 Chinaud F. et al. Incidence du cancer du poumon en France métropolitaine de 1997 à 2002: les données du régime général de l’assurance maladie. Rev. Méd. Ass Maladie. 2004; 35 (2): 69-79.

Rappel histologique

� Carcinomes « non à petites cellules » 80%- carcinome épidermoïdes 29%- adénocarcinome 31% (acinaires, papillaires, bronchiolo-alvéolaires)

- carcinome à grandes cellules 18% (cellules géantes, cellules claires, neuroendocrine à grandes cellules)

� Carcinomes à petites cellules 18%� Autres plus rares < 5%

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Facteurs de risque• Tabac +++• ATCD familiaux de cancer du poumon• Exposition à un carcinogène: amiante, radon, hydrocarbure polycyclique

• Tabagisme passif• Pollution atmosphérique• Maladie pulmonaire sous-jacente: BPCO, fibroseL’âge n’est pas un facteur de risque mais influence les choix thérapeutiques

Présentation clinique• Aucun symptôme: facteur de bon PC• Symptômes respiratoires: toux, hémoptysie, douleurs

thoraciques, dyspnée• Signes d ’envahissement loco-régional: épanchement

pleural, syndrome cave supérieur, syndrome de Pancoast• Métastases extra-thoraciques: foie, surrénales, cerveau,

os• Syndromes paranéoplasiques: hippocratisme digital,

SIADHTaux de survie fonction du PS, de l’histologie et d u

stade : meilleur PC si adénocarcinome, PS bas et stade précoce

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Outils diagnostiques• Scanner/IRM : sensibilité, spécificité voisines pour le diagnostic

(80%) tumeur, GG médiastinaux• PET scan : tomographie par émission de positrons; injection de

glucose marqué au fluor => se fixe sur les cellules en hypermétabolisme (le cœur et le cerveau fixent toujours)

nodule parenchymateux > 10 mm sensibilité 95% spécificité 80%extension médiastinale sens 90-95% spé 90-95%Faux neg µmétastase, faux + tuberculose, sarcoïdose ..

AMM: diag différentiel des masses pulmonaires, bilan d ’extension des lymphomes, CBNPC, Kc ORL, mélanome, ext: Kc gynéco, digestif, uro-nephro

• Fibroscopie bronchique : examen clé, permet d ’obtenir une histologie dans 70 à 80% des cas

• Ponction trans pariétale sous scanner , risque de PNO 10-20%• Ponction trans bronchique, écho trans oesophagienne +/- ponction GG

médiastinaux +++ pour exploration médiastinale dans les cancers résécables avec doute sur atteinte GG

PET-SCAN ou TEPTechnique d’exploration isotopique à l’aide du FDG (fluorodésoxyglucose), durée de vie de 2 heures (FDG -6 -phosphate)

• Ce marqueur se fixe électivement sur les tissus en hyper métabolisme cellulaire, cancéreux ou inflammatoires.

• Les cellules cancéreuses ont des perturbations du métabolisme glucidique avec augmentation de la captation du glucose.

• Patient à jeun 8h avant l’examen (seulement eau + med)

• Perfusion avec du sérum physiologique uniquement

• Patients diabétiques: examen vers 13h-14h30, petit déjeuner pris avec trt (ADO et/ou insuline 7h)

• Durée de l’examen: environ 2h30

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PET-SCAN ou TEP• Cette technique permet :1. De préciser le caractère bénin ou malin d’un nodule intra-

pulmonaire– Spécificité = 83%– Sensibilité = 90%– Valeur prédictive = 92%Certaines tumeurs peuvent être de faux négatifs, tels les carcinoïdes.Faux positifs: certains processus inflammatoires ou granulomateux, tels la sarcoïdose, la tuberculose ou l’aspergillose

2. De préciser l’extension des cancers bronchiques et de diagnostiquer les métastases.

PET-SCAN ou TEP

3. De suivre l’évolution tumorale sous traitement radio-chimiothérapique.

ou la fixation persiste et il faut envisager une résistance thérapeutique ou elle diminue ou disparaît et ceci traduit une activité thérapeutique partielle ou totale

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Le couple TEP/Scanner comprend en plus du système de détection de positons, un

tomodensitomètre qui permettra de fusionner les images TEP dans le but de localiser, en

cancérologie par exemple, des tumeurs ou des métastases dont le diamètre peut être inférieur au centimètre. La TEP utilisé pour un examen PET-Scan n’utilise que le fluorodésoxyglucose18 comme produit radioactif.

Silvestri G A et al. Chest 2007;132:178S-201S

Summary ROC curve for imaging mediastinal lymph nodes > 1 cm in diameter with a standard CT scan.

Summary ROC curve for imaging mediastinal lymph nodes > 1 cm diameter with FDG-PET scanning.

19

Tumeur bénigne de la base gauche (hamartome)Absence de toute fixation isotopique.

Exemple: la fixation du nodule permet de distinguer nodule bénin et nodule malin

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Cancer bronchique distal isolé hyper-fixantNotez la fixation physiologique cardiaque et vésicale.

Fixation du traceur sur un cancer bronchique distal droit et sur son adénopathie hilaire satellite.

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Fixation hémi-thoracique droite liée à un mésothéliome pluri-festonné

CBNPC� Stratégie diagnostique ( à priori idem sujet +jeune )Rx thorax, scanner thoracique avec injection + surrénalesfibroscopie bronchiqueextension médiastinale: TDM, PET scan, médiatinoscopieextension métastatique: pas de consensus, écho hépatique, scanner cérébral, scinti osseuse si stade III, PET scan

� classification TNMStade I T1-2, N0 Stade II T1-2, N1 ou T3, N0Stade IIIA T1-3, N2 ou T3, N1Stade IIIB T1-4, N3 ou T4, N0-2Stade IV M+

� Prise en charge thérapeutique

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TNM staging of lung cancer.

Silvestri G A et al. Chest 2007;132:178S-201S

©2007 by American College of Chest Physicians

Evaluation gériatrique• Etat général• Autonomie fonctionnelle• Etat nutritionnel• Co-morbidités• Conditions socio-familiales• Troubles de la marche et de l’équilibre• État thymique• Evaluation cognitive• traitements

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Index d ’activité(ou Performans Status = PS

• 0= Activité normale• 1=Symptomatique • 2= Sujet alité< 50% du temps, autonome• 3= Sujet alité> 50% du temps• 4= Sujet alité en permanence totalement dépendant

Homme de 75 ansAdressé pour 2ème avis sur des troubles cognitifs évoluant depuis plus de 6 mois

� Diagnostic de MA posée� Troubles phasiques au 1er plan: APP?� TEP-TDM cérébrale: aspect scintigraphique compatible avec APP évoluée� Evaluation neuro-psychologique: • Désorientation temporelle et une petite désorientation spatiale.• Le test des 5 mots de Dubois met en évidence un trouble de la lecture. La mémoire

épisodique est marquée par de petites difficultés de stockage et la présence d'une intrusion.

• Ressources attentionnelles affaiblies ainsi qu'une mémoire de travail déficitaire.• Une perturbation du langage avec des difficultés dans la lecture de textes avec la

présence d'omissions de phonèmes, et un débit verbal "haché"",• Présence de manques du mot et paraphasies sémantiques avec une ébauche orale

qui ne permet pas toujours la récupération du mot cible,• Difficultés d'accès au stock lexico-sémantique aussi bien par voie catégorielle que

lexicale,• Une écriture par toujours lisible et marquée par des omissions de lettres et une

dysorthographie. • Un syndrome frontal avec une tendance à l'imitation, des troubles de la programmation

motrice dans la réalisation de séquences gestuelles unimanuelles complexes, un trouble du shifting et un trouble du contrôle inhibiteur.

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Lésion occipitale dte 7 mmLésion frontale G 24 mm

syndrome de masse au niveau du Fowler gauche de 55 mm de grand axe associé à une condensation alvéolaire en périphérie.Adénopathie sous-carinaire de 23 mm x 12 mm.Histo: carcinome épidermoide

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Traitement chirurgical

• Seul traitement potentiellement curateur• Taux de survie à 5 ans pour les stades I > 60%• Pour les stades I, II, certains IIIA• Morbi-mortalité élevée• Au delà de 75 ans l ’existence de co-morbidités fait plus

souvent récuser l ’intervention. Surgical Oncology 2004• Intérêt de la chirurgie par thoracoscopie vidéo-assistée,

de la lobectomie vs pneumonectomie

Taux de survie à 2 et 5 ans après le traitement initial en fonction du stade au diagnostic

Taux de survie (%)

Années après traitement

stade 2 ans (%) 5 ans (%)

IA 79 61

IB 54 38

IIA 49 34

IIB 41 24

IIIA 25 13

IIIB 13 5

IV 6 1

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van Rens, M. Th. M. et al. Chest 2000;117:374-379

Survival curves of overall survival of patients

Figure 2. Survival curves of overall survival of patients aged < 65 years (mean survival, 6.34 years) and > 65 years (mean survival, 4.61 years). Solid line = patients aged < 65 years at operation; dotted line = patients aged > 65 years; + = censored case.

< 65 ans

> 65 ans

Surgical treatment for octogenarians with lungcancer. JTO - 2007

� Etude aux Pays-Bas entre 1989-2004� NSCC 1993 patients > 80 ans� 124 opérés� Résultats: �décès post op 4 % (5 pts)�Survie relative à 1 an 83%, 5 ans 47%

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Lobar lung resection in elderly patients with non-small cell lungcarcinoma: impact of cardiac comorbidity on surgical outcome.Senbaklavaci O et al. Swiss Med Wkly. 2012

CC Mme R 86 ans

• Antécédents :• cancer du sein gauche traité par chirurgie et radiothérapie

en 1977• HTA• cardiopathie ischémique avec angioplastie coronaire il y a

un an: fraction d’éjection à 67 %, pas de valvulopathie notable.

• colectomie pour diverticulose compliquée en 2006• Tabagisme 50PA arrêté il y a 10 ans• 2 chutes récentes traumatiques• Mariée, autonome, BEG, pas d’amaigrissement

28

29

Exemple 2

30

Lobectomie pulmonaire supérieure droite et curage ganglionnaire médiastinal:• Un nodule tumoral de 2,5 cm de grand axe situé dans le

segment ventral. Le type histologique est celui d'un adénocarcinome primitif (CK7+,TTF1+) infiltrant de type mixte

• pT1No• 15 jours d’hospitalisation• Pas de traitement complémentaire

Radiothérapie

�Alternative dans les formes localisées lorsque le traitement chirurgical n’est pas possible

�Peut contrôler certains symptômes comme la douleur, les hémoptysies chez environ 80% des patient

�Intérêt des nouvelles techniques (radiothérapie conformationnelle, hyperfractionnée…)

�La radiofréquence: petite lésion périphérique < 4 cm

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Survival data in elderly patients with locally advanced non-smallcell lung cancer.Domingues PM et al. Med Oncol. 2013

Domingues PM et al. Med Oncol. 2013

32

Radio fréquence

�Insertion dans la tumeur d'une aiguille (électrode) permet de délivrer une énergie capable de détruire en 10 à 12 minutes une masse sphérique de tissu d'un diamètre de 20 à 40 mm

�Intervention qui ne nécessite ni anesthésie générale, ni hospitalisation.

Dupuy, D. E. et al. Chest 2006;129:738-745

A 78-year-old woman with 4.5-cm, biopsy-proven, rig ht upper lobe squamous cell carcinoma

Cancer épidermoïde bronchique du lobe supérieur droit chez une femme de 78 ans avec une indication de pneumonectomie.

Contre-indication chirurgicale du fait des co-morbidités.

Proposition d’un traitement par radiofréquence

Électrode pour la radiofréquence

Scanner de contrôleà 5 ans: persistanced’1 masse tissulaire

mais qui ne prend pasle contraste correspondantà de la fibrose

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La chimiothérapie

�Le traitement des formes avancées IIIB et IV est non chirurgical et repose pour les stades IIIB sur les associations radio-chimiothérapies et pour les stades IV sur la chimiothérapie.

�Intérêt des sels de platine en association mais problème de la toxicité

Gridelli, C. et al. Chest 2005;128:947-957

Survival curves for best supportive care alone (con trol arm) vs best supportive care plus vinorelbine for elderly patients with adv anced NSCLC: the ELVIS study

34

Gridelli, C. et al. Chest 2005;128:947-957

Survival curves for elderly patients with advanced NSCLC: the MILES study

Chemotherapy combination increases survival of elderly patients with advanced lung cancer.

35

Optimal pharmacotherapeutic strategies for elderly patients with advanced non-small cell lung cancer . Quoix E. Drugs Aging.2011

Résultats étude IFTC 0501�Phase III study compared the effectiveness of carboplatin

and paclitaxel with therapy with gemcitabine or vinorelbine in 451 patients with advanced non–small-celllung cancer between the ages of 70 and 89 years.

� Researchers found that the patients treated with the combination therapy had better overall survival (10.4 months) compared with those who received a single drug(6.2 months).

�Those receiving the combination lived nearly twice as long (6.3 v 3.2 months) without disease progression as well.

36

Phase III study comparing single-agent therapy (vinorelbine 30 mg/m2 days 1 and 8 or gemcitabine 1150 mg/m2 days 1 and 8 every 3 weeks according to the initial choice of each center) with the doublet carboplatin [area under the curve 6 every 4 weeks] plus paclitaxel (90 mg/m2 days 1, 8 and 15) [Quoix et al. 2011]. CI, confidence interval; HR, hazard ratio; OS, overall survival.

Traitement d’entretien des stades IIIb/IV

� Objectifs: prolonger la survie et/ou maintenir la qualité de vie

� 2 types principaux�L’entretien de continuation1 des médicaments de la 1ère ligne est poursuivie après

stabilisation ou RO ex: Bévacizumab�La « switch maintenance » (2ème ligne précoce)1 nouveau médicament est introduit après stabilisation ou

RO ex:pémétrexed, erlotinib

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Les thérapeutiques ciblées

� Inhibiteur de l ’EGF-R: Gefitinib Iressa®, erlotinibTarceva®

Utilisés si mutations EGF-R

� Bevacizumab Avastin® inhibiteur de l ’angiogénèse

Prometteurs; pas pour carcinome épidermoidePeu d ’étude chez le sujet âgé

Genetic and Prognostic Differences of Non-small Cell Lung Cancer between Elderly Patients and Younger Counterparts. AgingDis. 2012 December; 3(6): 438–443.

Prevalence of oncogenic driver mutations in non-squamous cell lung cancers by age-bracket. Somatic mutations in the EGFR geneand the ALK translocation were analyzed in non-small cell lung cancers with non-squamous histology. Prevalence of the EGFR mutation is higher in elderly patients (53.1% vs 42.0%), while ALK translocation was not seen in the elderly patient group (0.0% vs 4.5%).

38

Distribution of driver mutations in 3 age categorie s.

Zhang Y et al. Clin Cancer Res 2012;18:1947-1953

©2012 by American Association for Cancer Research

Ramalingamm SS et al. J Clin Oncol 2008• Bevacizumab + carboplatine + paclitaxel vs carboplatine + paclitaxel chez le sujet âgé > 70 ans

• Pas d‘avantage en terme de survie de l’adjonction du bevacizumab

• 87% de toxicité grade 3 à 5 dans le groupe de patients âgés vs 61% patients + jeunes

• Mortalité 6.3% vs 1.8% sans bevacizumab• Problème des co-morbidités cardio-vasculaires

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Efficacy of gefitinib for elderly patients with advanced NSCC + EGFR mutationsIntern Med 2010

• Etude rétrospective• 9 patients de plus de 70 ans• RP 6 patients • SD 3 patientsTaux de réponse objective 66.7%Taux de survie sans progression 396 joursMediane de survie 523 joursPas de toxicité sévèreCcl: gefitinib efficace et bien toléré dans cette population

Therapeutic effect of erlotinib in elderly patients with advanced non-small cell lung cancer Sun CJ and co 2012

• 72 patients âgés NSCLC stade II ou IV• Erlotinib 150 mg/j• RC 1, RP 8, SD 10, PD 7• Suivi 4-17 mois• OS 14,5 mois (6,5-28,3), TTP 10,6 mois (5-16,5)• Meilleure efficacité si femme, adénocarcinome, non

fumeur• Bonne tolérance

40

Clinical outcomes in elderly patients administered gefitinib as first-line treatment in epidermal growth factor receptor-mutated non-small-cell lung cancer: retrospective analysis in a Nagano Lung Cancer Research Group Study.Med Oncol (2013) 30:450

Patiente de 80 ans caucasienne non fumeuse, hospitalisée pour AEG et dyspnéePas d’ATCD majeur

Début juin 2012

41

Fibro bronchique non contributiveBiopsies sous scanner: adénocarcinome TTF1+ / thyroglobuline -, en faveur d'un primitif pulmonaire avec contingent micropapillaire.Présence d'une mutation classique de l'EGFR (> 90% des mutants, 15% desadénocarcinomes du poumon). Délétion de 5 acides aminés au sein de l'exon 19.Gefitinib 250 mg débuté en juillet

TDM fin aoûtBonne tolérance; va bien 6 mois +

tard

Traitement du cancer bronchopulmonaire non à petites cellules en fonction du stade

stade chirurgie Chimiothérapie adjuvante

Chimiothérapie et radiothérapie à visée curative

Chimiothérapie palliative

IA

IB

IIA/B

IIIA, N2

IIIB (sans atteinte sus clav ni du scalène ni pleurale)

IV/IIIB (avec atteinte pleurale)

X

X

X

?

?

X

X

X

X

42

CPC

♥ 27 à 40 % des patients atteints d ’un CPC sont âgés de 70 ans et plus, 10% plus de 80 ans

♥ La dissémination métastatique au moment du diagnostic semble moins fréquente avec l ’âge croissant.

♥ Dans chaque cas le traitement standard doit être discuté en fonction de l ’âge physiologique, de l ’état général, des comorbidités et du contexte socio-économique.

Si index thérapeutique défavorable, des traitements alternatifs doivent être proposés avant d ’opter pour l ’abstention thérapeutique spécifique

Traitement du cancer anaplasique à petites cellules selon le stade

stade chirurgie Chimiothérapie adjuvante

Chimiothérapie et radiothérapie à visée curative Chimiothérapie

palliative

Localisé

avancé

X

X

L’irradiation prophylactique de l’encéphale doit être proposée pour les patientsrépondeurs que ce soit à un stade localisé ou avancé

43

Table 1. Retrospective Studies of Chemoradiotherapy i n Elderly SCLC Patients-Ex

Study Patient Ages, y

No of Patients Treatment ORR P Overall Survival P

Ludbrook CAV/PE +RT .014c 2-Year .003

<65 55 91% 37%

65-74 76 79% 22%

≥75 43 74% 19%

Treatment of small-cell lung cancer in elderly patientsAthanasios G. Pallis. Cancer 2010

Formes localisées

CAV: cyclophosphamide, adriamycine, vincristinePE: cisplatine, étoposide

Table 3. Attenuated Treatment for Elderly SCLC Patien ts

Study No. of Patients Stage ORR Median OS

Findlay40

Intensive trt 32 LS/ES 84% 16 wk

Less rigorous 34 — 52% 36 wk NS

Shepherd41

No treatment 25 — — 1.1 mo

RT only 20 LS/ES — 7.8 mo

<3 cycles CMT 27 — — 3.9 mo

4-6 cycles CMT 50 — — 10.7 mo

SCLC indicates small-cell lung cancer; ORR, overall response rates; OS, overall survivalLS, limited stage, ES, extensive stage; RT, radiotherapy; CMT, chemotherapy.

Treatment of small-cell lung cancer in elderly patientsAthanasios G. Pallis. Cancer 2010

Formes avancées

44

Table 4. Platinum-Free Chemotherapy Regimens in Elder ly SCLC Patients

Study Age Limit, y

No. of Patients Stage Treatment ORR Median OS

Hainsworth45 >65 40 ES TXT/GMB 23% 4 mo

Bonn46 >60 41 ES Vin/E 43.9% 9.3 mo

ORR indicates overall response rates; OS, overall survival; ES, extensive stage; TXT/GMB, docetaxel and gemcitabine; Vin/E, vindesine and etoposide.

Treatment of small-cell lung cancer in elderly patientsAthanasios G. Pallis. Cancer 2010

La prise en charge du cancer bronchique chez les patients âgés de 70 ans et plus en FranceE Quoix et coll. Rev Mal Resp 2010

Distribution géographique des 1627 patients inclus

45

Caractéristiques de tous les patients à l’inclusion et selon la catégorie d’âge.

TousN (%)

70-74 ansN (%)

75-79 ansN (%)

≥ 80 ansN (%)

Sexe

Masculinféminin

1318 (81)

309 (19)

Ratio: 5.1636 (83.6)

125 (16.4)

Ratio: 4.2452 (80.9)

107 (19.1)

Ratio: 3230 (74.9)

77 (25.1)

TabacNon-fumeur

Fumeur ou ex187 (11.6)

1430 (84)

56 (7.4)

703 (92.6)

74 (13.4)

479 (86.6)

57 (18.7)248 (81.3)

PS(OMS)

0+123+4

938 (57.9)

481 (29.7)

200 (12.4)

450 (59.7)

218 (28.9)

86 (11.4)

349 (62.5)

158 (28.3)

51 (9.1)

139 (45.3)105 (34.2)63 (20.5)

IMC(Kg/m2)

< 2020-2526-30> 30

200 (13.2)

668 (44.1)

504 (33.3)

143 (9.4)

92 (13.8)

304 (45.7)

189 (28.4)

81 (12.2)

63 (13.4)

229 (48.6)

129 (27.4)

50 (10.6)

45 (18.9)131 (55)

50 (21)12 (5)

Caractéristiques de tous les patients à l’inclusion et selon la catégorie d’âge.

Tous

N (%)

70-74 ans

N (%)

75-79 ans

N (%)

≥ 80 ans

N (%)

Index de Charlson

≤ 2

> 2

1204 (74.3)

417 (25.7)

566 (74.4)

195 (25.6)

408 (73.1)

150 (26.9)

230 (76.2)

72 (23.8)

BPCO

HTA

Diabète

Cancer

IDM

AOMI

IC

AVC

Groupes histologiques

CBNPC

CBPC1371 (84.3)

248 (15.2)

628 (82.5)

130 (17.1)

482 (86.2)

72 (12.9)

261 (85)

46 (15)

C/o les plus de 80 ans: fibro bronchique id, moins de scanner thorax, moins de bilan d’extension

46

Traitement initial selon les catégories d’âge70-74 ans

N (%)75-79 ans

N (%)≥ 80 ansN (%)

Soins palliatifs seulsNonOui

679 (89.2)

82 (10.8)

476 (85.2)

83 (14.8)

210 (68.4%)

97 (31.6)

Traitements

Chirurgie

Radiothérapie

Irradiation cérébrale

Irradiation métas

Chimio

171 (25.2)

136 (20)

6 (0.9)

46 (6.8)

515 (75.6)

11 (23.3)

106 (22.3)

1 (0.2)

21 (4.4)

329 (69.1)

31 (14.8)

55 (26.2)

1 (0.5)

12 (5.7)

132 (62.9)

Type de chimioSels de platineTaxanesGemzarÉtoposideVinorelbine

460 (89%)132 (25.6%)

110 (21%)

132 (25.6%)

146 (28.3%)

244 (74%)79 (24%)

73 (22%)

69 (21%)

108 (33%)

66 (50%)25 (19%)

26 (19%)

38 (28.7%)

41 (31%)

Plus de 80 ans: Monott + fqte

Essai cliniqueNon/oui 718/43 544/15 299/8

Analyse de survie• Médiane de survie 9.14 mois• Survie à 1 an 43%• en analyse multivariée: gpe 70-74 ans, bon PS, absence

de tabagisme, IMC élevé ⇒ facteurs PC indépendants d’une survie plus longue

47

IC : intervalle de confiance ; OR : ; PS : performance status.

Tableau 4 - Analyse multivariée d’une survie très courte utilisant la régression logistique et incluant parmi les variables explicatives l’index de Charlson.

Variables OR IC 95 % Wald p

Âge 0,003

75–79 vs 70–74 1,337 0,965–1,853

80+vs 70–74 1,892 1,306–2,742

PS 5,842 4,244–8,042 <0,0001

2 vs <2

>2 vs <2 19,424 12,838-29,39

Tabac

Non-fumeur vs fumeur/ex-fumeur

0,458 0,271–0,774 0,0035

375 pts décédés avant 3 mois

Investigation and management of lung cancer in older adultsLung Cancer 2009

� 367 patients, âge moyen: 72 ans, médiane de survie 5.2 mois

� 2 gpes : gpe 1 < 75 ans, gpe 2 ≥ 75 ans� Résultats:�Confirmation histologique: 88.2% vs 66.4%�Stadging: 88.6% vs 78.1%�PS connu: 88.6 vs 75.3% (gpe 2 PS + élevé)�Traitement chirurgical: 11.6 vs 6.4%�Chimio ou radiothérapie: 50.9 vs 26.2%� CCL: L’amélioration de la survie est associée de façon

indépendante à l’âge + jeune, bon PS, stade précoce, traitement actif

�Dans le gpe 2 la médiane de survie est meilleure chez les patients traités, qd stade précoce et PS bas

48

Conclusion

� Pas d ’attitude standardisée� Décision au cas par cas en fonction de différents

facteurs� Sous diagnostic ⇒ sous-traitement� A priori bénéfice du traitement idem sujet jeune sur

patients sélectionnés � Nécessité d ’évaluer de manière plus objective les

traitements� Intérêt d ’une formation conjointe des gériatres et des

oncologues� Nécessité d ’établir des protocoles de soins

multicentriques