Cancer de l'estomac

• Le cancer de l'estomac est une maladie grave.• Par définition, l'adénocarcinome gastrique est

une tumeur épithéliale dont le centre est à plus de 2 cm en dessous de la jonction oeso-gastrique. Les lésions situées au dessus de cette limite sont classés dans les tumeurs du cardia, dont le traitement est spécifique.

Épidémiologie

• L'incidence annuelle du cancer de l'estomac est actuellement stable (en France) après une longue période de décroissance depuis le début du siècle.

• Elle est actuellement de 7 à 8 000 nouveaux cas par an. En revanche, la fréquence des cancers du cardia est en augmentation

Facteurs de risque 1

• Le cancer de l'estomac est statistiquement lié a un faible niveau socio-économique et a des mode alimentaires spécifiques (fumages, salages). Les facteurs de risque environnementaux sont donc :– faible niveau socio économique – faible consommation de vitamine A et C (produits

frais), consommation de nitrates, alimentation salée

– le tabagisme

Facteurs de risque 2

• Les pathologies favorisant le cancer de l'estomac sont :– les antécédents de chirurgie gastrique – les inflammations de l'estomac (gastrites) dont

l'infection à Helicobacter pylori

Anatomopathologie 1• Il s'agit d'adénocarcinomes dans 95 % des cas. Deux formes

sont reconnues :– - les formes intestinales (plutôt bien différenciées),dont on

décrit des formes de développement différentes : invasive ou superficielle, végétante ou ulcérée.

– - la linite gastrique, diagnostic macroscopique (paroi rigide blanchâtre épaissie ayant l'aspect du lin).

• Les cellules indépendantes en bague à chaton sont en faveur d'une linite gastrique mais de façon non exclusive.

• Les autres formes histologiques rarement retrouvées sont les lymphomes (de type MALT), les sarcomes (avec en particulier les GIST)et les métastases d'autres tumeurs.

Anatomopathologie 2• T0 pas de tumeur• Tis tumeur in situ• T1 extension à la sous-muqueuse• T2 extension à la musculeuse• T3 extension à la séreuse• T4 extension aux organes adjacents (rate, côlon transverse, foie,

diaphragme, pancréas, paroi abdominale, surrénale, rein, intestin grêle ou rétropéritoine)

• N0 pas de ganglion• N1 ganglions proximaux• N2 ganglions distaux• M0 pas de métastase• M1 métastase (y compris ganglion de Troisier)

Symptomes • - un syndrome ulcéreux ;• - un syndrome dyspeptique ou une anorexie ;• - une complication hémorragique, une perforation... ;• - une altération de l'état général ;• - une anémie ;• - phlébite ;• - une métastase (hépatique, ganglionnaire,

pulmonaire...).• Les adénocarcinomes situés au niveau des orifices

(cardia ou pylore) peuvent, de plus, se manifester par un syndrome obstructif (dysphagie, vomissements...).

Diagnostic 1

• Fibroscopie gastrique : permet de faire des prélèvements biospsiques pour analyse anatomo-pathologique et de confirmer rapidement le diagnostic. Les biopsie doivent être multiples.

• La scanner thoraco-abdomino-pelvienne ou scanner TAP permet de réaliser en un examen le bilan d'extension et parfois d'opérabilité de la tumeur.

Diagnostic 2

• Echo-endoscopie : – si cancer superficiel (discussion d’une mucosectomie),– si hypertrophie des plis gastriques sans histologie

positive (suspicion de linite

• - Coelioscopie exploratrice : – si tumeur volumineuse, – à l’extirpabilité douteuse au scanner,– avec suspicion de métastases hépatiques ou de

carcinose péritonéale.

Quel est le pronostic du cancer de l'estomac ?

• L'adénocarcinome gastrique est un cancer de pronostic sombre.

• Après exérèse chirurgicale, le pronostic dépend de l'existence ou non de tumeur résiduelle et de l'extension ganglionnaire trouvée sur la pièce opératoire.

• La survie à 5 ans est de 60 à 80 % en l'absence d'envahissement ganglionnaire et n'est que de 15 % si plus de 20 % des ganglions examinés sont envahis. En présence de métastases, la survie à 5 ans est nulle.

Methodes thérapeutiques La chirurgie 1

• la chirurgie est le seul traitement éventuellement curatif du cancer de l'estomac. Celle ci est malheureusement réalisable chez moins de 50 % des patients.

• Le geste chirurgical dépend de la localisation de la tumeur et de son extension. La chirurgie est contre indiquée si l'éxérèse ne peut pas être complète ou si l'état de santé du patient le permet pas de réaliser cette intervention avec un risque per opératoire satisfaisant.

• L’examen extemporané des marges de résection est recommandé.• Le chirurgie de la tumeur doit être accompagnée d'un curage

ganglionnaire. Ce curage doit permettre d'analyser au moins 20 ganglions dans le voisinage de l'estomac. L'extension exacte de ce curage est encore sujet de discussion.

Methodes thérapeutiques La chirurgie 2

• Cancer de l'antre : gastrectomie distale avec anastomose gastro-jéjunale. Marge de sécurité > 4 cm si cancer de type histologique intestinal, > 8 cm si cancer de type histologique diffus (classification de Lauren).

• Cancer du corps ou de la grosse tubérosité : gastrectomie totale avec anastomose oeso-jéjunale sur anse en Y

• Cancer de la grande courbure T3-T4 et/ou avec adénopathies de l'artère splénique : une splénectomie est à discuter en fonction du terrain.

• Envahissement des structures de voisinage : nécessité d’une exérèse monobloc sans dissection ni rupture de la pièce (les biopsies sont prohibées).

Méthodes thérapeutiquesLa radio-chimiothérapie

• Il semble qu'une radiothérapie associée à une chimiothérapie (radio-chimiothérapie]] a base de 5-FU diminue le risque de rechute chez les patients opérés d'un cancer de l'estomac localement évolué.

• une chimiothérapie. Il n'existe actuellement pas de protocole faisant l'objet d'un consensus. L'amélioration obtenue sur la survie et sur la qualité de vie par rapport à un simple traitement symptomatique est modérée.

adénocarcinome gastrique superficiel

• L'adénocarcinome superficiel de l'estomac est un adénocarcinome ne dépassant pas la sous-muqueuse. Il se manifeste souvent pendant plusieurs années sous une forme pseudo-ulcéreuse, sensible au traitement antisécrétoire.

• A L' endoscopie, il se manifeste sous la forme d'ulcères superficiels plus ou moins étendus entourés d'une muqueuse légèrement boursouflée. Il est fréquemment révélé par une hémorragie digestive. Bien que souvent étendu en surface, le traitement chirurgical de l'adénocarcinome gastrique superficiel est le plus souvent efficace avec une survie à 5 ans supérieure à 90 %.

• Sur le plan histologique, il se présente parfois sous une forme particulière avec des cellules indépendantes en bague à chaton qui n'ont pas de signification péjorative sur le plan pronostique dans le cadre de ce cancer superficiel.

Qu'est ce que la linite plastique ?• C'est un adénocarcinome peu différencié constitué le plus souvent

de cellules en bague à chaton envahissant les différentes couches de la paroi sans les détruire, associées à un stroma fibreux épais.

• Sur le plan clinique, la linite plastique se révèle par une altération importante de l'état général avec amaigrissement et parfois diarrhée.

• A l'endoscopie, le diagnostic est difficile du fait du respect fréquent de la muqueuse. Les biopsies sont souvent négatives et doivent être multiples.

• L'échoendoscopie gastrique peut être utile à la mise en évidence d'une infiltration plus ou moins massive de la paroi touchant dans un premier temps la troisième couche hypoéchogène (sous-muqueuse) et pouvant intéresser l'ensemble de la paroi gastrique.

• L'exérèse chirurgicale est rarement curative et le pronostic est généralement mauvais.

Qu'est ce qu'un lymphome gastrique ? 1

• Les lymphomes gastriques représentent 3 % des tumeurs malignes gastriques, mais sont les plus fréquents des lymphomes non hodgkiniens non ganglionnaires. Ils peuvent être de deux types – lymphomes gastriques du MALT (mucosa

associated lymphoid tissue) à petites cellules de bas grade de malignité

– lymphomes à grandes cellules de haut grade de malignité.

Qu'est ce qu'un lymphome gastrique ? 2

• Le lymphome gastrique à petites cellules se présente sous la forme de lésions pseudo-gastritiques, ulcéreuses ou tumorale à l'endoscopie. Le développement de ce lymphome est lié à l'inflammation gastrique induite par l'infection à H. pylori avec développement de la séquence d'événements suivants : colonisation de la muqueuse par la bactérie, réaction inflammatoire lymphoplasmocytaire, formation secondaire de nodules lymphoïdes et prolifération d'un clone cellulaire. L'éradication de l'infection à H. pylori peut faire régresser le processus tumoral.

• Le lymphome gastrique à grandes cellules se présente sous la forme d'une tumeur généralement volumineuse et le plus souvent ulcérée à l'endoscopie. La simple éradication de l'infection à H. pylorine suffit pas à faire régresser les lésions. Le traitement n'est pas bien codifié. Il comporte habituellement une chimiothérapie, parfois associée à une radiothérapie et/ou une intervention chirurgicale.

les autres tumeurs de l'estomac ?• Les autres tumeurs malignes de l'estomac sont les tumeurs

conjonctives et les métastases d'autres cancers.• Les tumeurs bénignes de l'estomac sont développées aux dépens

de la muqueuse (adénomes) ou des autres éléments de la paroi ga• strique (tumeurs stromales). Ces dernières sont très souvent

latentes, ou découvertes à l'occasion de douleurs et/ou d'hémorragie. L'échoendoscopie peut être utile pour authentifier le caractère muqueux ou sous-muqueux des tumeurs et pour juger de leur extension.

• Les adénomes doivent être extirpés car ils peuvent dégénérer. Ils peuvent parfois bénéficier d'une exérèse endoscopique ou nécessiter un traitement chirurgical.

• Les tumeurs stromales nécessitent une exérèse chirurgicale limitée.• Le pancréas aberrant est fréquent et ne dégénère pas. Il ne

nécessite ni biopsie ni exérèse.