Cancer de prostate et surveillance active

Elle a été développée comme un moyen pour certains pays de pallier aux insuffisances (Canada, Angleterre) voire la carence complète (pays en voie de développement …) de leur système de Santé

Est-ce le cas de la France ? ….. Non, mais la SA est une des réponses possibles aux critiques vis-à-vis du sur-traitement reproché aux urologues et découlant des pratiques du diagnostic précoce.

Surveillance active

La surveillance active en chiffres

Aux USA en 2006, 10% de SA pour les faibles risques

2012/2013 – Michigan: 49% SA

2011 – New Hampshire : 42% SA

Capsure de 2010 à 2013 : 40% SA

En Suède, de 2007 à 2011: 59% SA pour les très faibles risques et 41% pour les faibles risques

Mais les chiffres sont disparates en Europe. Faible en France (5% environ)

Dans certains

pays, messages

directement aux

patients sur les

sites

institutionnels

Elle s’adresse aux cancers de faible ou très faible risque (50% des patients diagnostiqués en 2018)

La SA a l’objectif d’améliorer la qualité de vie en différant le traitement avec un programme de surveillance assez précis qui réduit le risque carcinologique.

PSA tous les 3 mois / Bx anniversaire (?) / IRM régulière (?)

Surveillance active

Plusieurs définitions du faible risque

Moins de trois biopsies envahies, sans grade 4 ou 5 et moins de 50 % d’envahissement par biopsie; un foyer unique de cancer inférieur ou égal à 1 mm ou inférieur à 5 % du volume des biopsies prostatiques ; un foyer unique de cancer inférieur ou égal à 3 mm sur une seule biopsie

Actuellement, avec les biopsies ciblées, le critère de nombre est discuté: Gleason 6/ PSA < 10 ng/ml / Petit volume IRM (10 mm/ 1 cc ?) voire IRM normale / Moins de 3 mm envahi sur chaque Bx positive

Les problèmes

- Critères d’inclusion : faibles risques uniquement ?, profil patient , place de l’IRM ?- Modalités de surveillance : place de l’IRM, qualité de l’IRM, expertise du radiologue, rythme du dosage du PSA, des biopsies ….- Modalités de sortie de SA : Contrôle biopsique indispensable, valeur PSA, cinétique PSA (et son évaluation)….- Conséquences médico-légales - Problématique des seconds avis

Anxiété

Surveillance active inappropriée

pour certains patients

Inobservance Imprécision du suivi

Inconfort des modalités de suivi

Les problèmes

- Critères d’inclusion : faibles risques uniquement ?, profil patient ….- Modalités de surveillance : place de l’IRM, qualité de l’IRM, expertise du radiologue, rythme du dosage du PSA, des biopsies ….- Modalités de sortie de SA : Contrôle biopsique indispensable ?, valeur PSA, cinétique PSA (et son évaluation), modification de l’IRM….- Conséquences médico-légales - Problématique des seconds avis

Aspects médico-légaux

Les garde-fous:- Les données de la littérature- RCP

Les problèmes

- Critères d’inclusion : faibles risques uniquement ?, profil patient ….- Modalités de surveillance : place de l’IRM, qualité de l’IRM, expertise du radiologue, rythme du dosage du PSA, des biopsies ….- Modalités de sortie de SA : Contrôle biopsique indispensable, valeur PSA, cinétique PSA (et son évaluation)….- Conséquences médico-légales - Problématique des seconds avis

Nomadisme médical et concurrence‘confraternelle’

Problème des rebiopsies multiples

L ’inflammation qu’elles génèrent peut induire des difficultés de dissection :

- Problème pour la préservation des bandelettes vasculo-nerveuses ?

- Taux de marges ?

Modifications des images IRM en cours de SA assez fiables pour remplacer les biopsies ?

Monsieur Dam., 56 ans

Universitaire, ECOG=0, aucune co-morbidité

CaP

PSA 4,8 nG/mL

IRM multiparamétrique normale

1 biopsie/10 tumorale sur 2,5 mm de sa longueur

Gleason 6

T1c

Proposition de surveillance active (RCP, PPS)

Monsieur D voudrait savoir dans

quelle mesure le corps médical peut

lui affirmer que son cancer est non

significatif, qu’il ne risque rien à

choisir la SA et que sa QDV sera

meilleure

On sait par les données de la littérature qu’environ 1/3 des faibles risques sont en fait de risque intermédiaire (G > 7 ) ou même localement avancé (pT3)

Sans que cela ait un grand impact en terme de SS ou de SG

Aucune grande série de SA n’utilise l’IRM ni comme critère d’inclusion, ni comme moyen de surveillance voire de critère de sortie

Séries de SA

SERIE Score de

Gleason PSA (ng/ml)

Densité de PSA

(ng/ml) Stade clinique

BiopsIes

positives

Pourcentage d’envahissement par biopsie

Université de Toronto ≤ 3 + 4 ≤ 15 – – – –

Royal Marsden ≤ 3 + 4 ≤ 20 – T1/T2 – –

John Hopkins ≤ 6 – ≤ 0,15 T1 ≤ 2 ≤ 50 %

UCSF ≤ 6 ≤ 10 – T1/T2a ≤ 1/3 des biopsies ≤ 50 %

MSKCC ≤ 7 – – T1/T2 – –

PRIAS ≤ 6 ≤ 10 ≤ 0,2 T1/T2 ≤ 2 –

SurACaP ≤ 6 ≤ 10 – T1/T2a ≤ 2 ≤ 3 mm

UCSF : University of California San Francisco ; MSKCC : Memorial Sloan Kettering Cancer Center ; PRIAS : Prospective Randomized International

Active Surveillance ; SurACaP : surveillance active du cancer de prostate.

Toronto (Klotz at al.) depuis 1995

Expérience la plus ancienne

13% de risques intermédiaires

PSA inclus jusqu’à 15 ng/ml

PSA tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois.

Biopsies tous les 3 ans jusqu’à 80 ans

En 2015, suivi jusqu’à 19,8 ans.

Survie globale de 85% à 8 ansSurvie spécifique de 98% à 8 ans

Survie globale : surveillance activeN=299 (Klotz et al)

0 1 5 7 10

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Probabilité de survie

Années

2 3 4 6 8 9

Critères : Diagnostic 12 mois T1b-T2 N0M0 PSA < 15 ng/ml Gleason score < 6 < 7 si âge > 70

John Hopkins depuis 1995

Patient selection Monitoring Outcomes

Cohort N GS≥7Frequencyof biopsy

Medianfollow-up

10-yeartreated

10-yearPCSM

Metastaticdisease†

Toronto5 993 13% ~3-4 yrs. 6.4 yrs. 36% 1.9% 2.8%

JHH6 1298 0% ~1 year 5.0 yrs. 50% 0.1% 0.6%

Basic characteristics of two large prospective AS cohorts

Patient selection

Outcomes

Cohort N15-yeartreated

Criteria for treatmentMediantime to Tt (yrs)

Toronto5 993 45%PSA x 2 < 3 years &

worsening pathology

JHH6 1298 57% 8.5

Et ailleurs …..?

Université de Californie : 810 patients. Inclusion: Gleason = 6, PSA<=10 ng/ml, T1/T2,

< 33% Bx pos., < 50% tissu envahi.

ReBx tous les ans.

A 5 ans: 40% traitement et SS = 100%

Royal Marsden (UK) : 471 patients. Inclusion: T1/T2, PSA<15 ng/ml, Gleason = 6,

< 50% Bx pos.

PSA/TR tous les 3 mois pdt 1 an, puis tous les 4 mois l’année

suivante et tous les 6 mois après 2 ans.

A 5,7 ans: 31% traitement et 2 DC par CaP

Götborg : 439 patients dont 21% de risques intermédiaires et 1,4% de hauts risques.

PSA tous les 3 à 6 mois. Le rythme des rebiopsies dépend des critères

d’inclusion.

A 10 ans: 50% sans traitement et 1 seul DC par CaP.

Aucune des grandes séries de SA n’utilise de façon systématisée l’IRM

comme moyen de suivi !!!

Rôle de l’IRM

Dans le cas de la SA, on souhaite principalement que l’IRM élimine correctement le risque de tumeur significative (Volume > 1 cc, G > 6, pT3) en cas de tumeurs de faible risque et donc que sa sensibilité soit élevée (le moins de faux négatifs possible).

La sensibilité est la probabilité de détecter correctement une tumeur (volume), peut-être d’évaluer correctement son grade et son extension.

La spécificité est la probabilité d’éliminer correctement la présomption de tumeur

Rôle de l’IRM

N’apparaît pas dans la plupart des algorithmes de prise de décision, ni même dans les nomogrammes cliniques

Quelques études avec peu de malades 1. 58 patients avec 16,1 mois de suivi. Les Bx en fusion

augmentent le score de Gleason chez 29% des maladesWalton-Diaz et al, 2015

2. 49 patients. Les Bx en fusion augmentent le score de Gleason chez 39% des malades

Felker et al. 2015

Monsieur D voudrait savoir dans

quelle mesure le corps médical peut

lui affirmer que son cancer est non

significatif, qu’il ne risque rien à

choisir la SA et que sa QDV sera

meilleure

Anxiété sous SA

20 à 30% des patients abandonnent la SA dans les deux ans sans arguments carcinologiques.

Difficultés d’évaluer correctement le profil psychologique du patient

Identifier celui:1- Qui tirera bénéfice sur le plan fonctionnel de la SA.

2- Qui vivra bien l’absence de traitement en étant valorisé et rassuré par le contact privilégié avec l’Urologue.

RC Van der Bergh et al., Cancer, 2009

J Urol. 2007 Sep;178(3Pt1):826-31. Latini DM et al. CaPSURE Investigators

Les 2 facteurs prédictifs indépendants de passage de la surveillance active au

traitement:

1. Anxiété liée au cancer non traité

2. Vélocité du PSA

Questions des urologues aux

radiologues

A l’inclusion: IRM normale ou petite tumeur IRM (G7 ?)

L’IRM en cours de SA pourra-t-elle à terme remplacer les biopsies ?

Cette évaluation est-elle reproductible en dehors de centres de référence, bien équipés avec des uro-radiologues dédiés ?