CANCERS DE L’OROPHARYNX

Docteur Catherine LORINET PH Radiothérapie – CLARAC – CHU Fort de France

ANATOMIE l  Loge amygdalienne = paroi latérale ↔

- Amygdale palatine - Piliers (ant et post) du voile du palais - Fossette sus-amygdalienne - Sillon amygdalo-glosse

l  Base de langue (BDL) = paroi antérieure - entre V lingual et vallécules et sillon amygdalo- glosse - comprend ‘amygdale linguale

l  Voile du palais mou = paroi supérieure

DRAINAGE LYMPHATIQUE

l  Jugulo-carotidiens (le long du sterno-cléïdo-mastoïdien ) - SDG = sous-digastrique - SOH = sus-omo-hyoïdien - inférieurs

l Spinaux : le long du trapèze l Sus-claviculaires (cervicaux transverses)

ANATOMOPATHOLOGIE

l  Macroscopiquement : - bourgeon ± ulcéré - infiltration ± ulcérée - aspect serpigineux superficiel

l  Histologie - Epidermoïde ± diférencié dans 80 % des cas - Lymphome : 15 à 20 % des cas - Cylindröme, adénocarcinome

AMYGDALE – SF REVELATEURS

l LATERALISES –  Odynophagie ± otalgies –  Sensation de corps étranger –  Adénopathie cervicale isolée –  Tuméfaction ± dysphonie dans les formes avancées –  Trismus, AEG dans les formes avancées

AMYGDALE – EXAMEN CLINIQUE l  Interrogatoire : FDR, ATCD médicaux et

carcinologiques l Examen ORL complet au miroir ou

nasofibroscopie évaluant la tumeur, extensions, 2ème localisation, apprécie état bucco-dentaire

l Palpation des aires cervico-sus-claviculaires bilatéralement → Np dans 60 à 80 % d’emblée

l Examen clinique complet, appréciation de EG l → Schémas, photos datés et signés

AMYGDALE – BILAN PRE TT l Panendoscopie sous neuroleptanalgésie (NLA)

visualise la T, 2ème localisation et prélèvements histologiques

l Examens RX - RX thorax F + P - TDM cervico-thoracique - Panoramique dentaire pour CS stomato

l Autres - Echographie hépatique, bilan MTA - Bilan d’opérabilté, EG

AMYGDALE - PRONOSTIC

l Taille de la tumeur l Envahissement ganglionnaire l Siège de la tumeur l Aspect macroscopique l Différenciation histologique l Etat général du patient - Tolérance

AMYGDALE - RESULTATS

l 25 % de survie à 5 ans globalement l Echec local : 15 à 40 % des cas selon les

études l Récidives loco-régionales dans 10 à 15 %

des cas l 2ème localisation dans 20 % des cas

CDD TUMEURS DE BDL

l Tumeurs graves sournoises diffusant dans les ganglions rapidement

l SF tardifs peu évocateurs → retard au diagnostic - dyspagie vague, mal de gorge - sensation de corps étranger médian - Np révélatrice dans 30 % des cas - AEG, perte pondérale

BDL – EXAMEN CLINIQUE l  Interrogatoire : FDR, Antécédents médico-

chirurgicaux et carcinologiques l  Examen ORL complet avec palpation soigneuse de

BDL + langue mobile et plancher buccal ‘extensions+++)

l  Palpation des aires cervico-sus-claviculaires bilatéralement (drainages croisés)

l  Etat bucco-dentaire l  Examen clinique complet, appréciation de EG, état

nutritionnel l  Schémas, photos datés et signés

BDL – BILAN AVANT TT l  Panendoscopie sous NLA fondamentale pour

bilan d’extension + prélèvements l  Examens RX

- RX thorax - TDM cervico-thoracique - Panoramique dentaire

l  CS stomatologie l  Autres examens

- Echographie héatique, bilan MTA - Bilan d’opérabilité

BDL – FACTEURS PRONOSTIQUES l Extension tumorale (TNM) l Macroscopie de la tumeur : bourgeon > ulcéro-

végétant > Infiltrant l Histologie : contrôle local difficile des formes

différenciées l Envahissement ganglionnaire l EG et tolérance du patient

BDL – SURVIE A 5 ANS

l T1 : 50 %

l T2 : 30 %

l T3 : 26 %

l T4 : 16 %

AUTRES TUMEURS

l  Voile du palais : 30 à 40 % de survie à 5 ans SF d’appel évocateur = reflux nasal des liquides

l  Paroi postérieure : péjorative car de diagnostic tardif, majorité de T3

- Limites floues avec débordement fréquent sur hypopharynx - 3 à 15 % de survie à 5 ans selon les séries

TNM OROPHARYNX (1)

l T0 – TIS l T1 : tumeur ≤ 2cm de diamètre l T2 : tumeur de 2 à 4 cm de diamètre l T3 : tumeur > 4 cm de diamètre l T4 : tumeur envahissant les structures de

voisinnage (peau, muscles, os, cartilage)

TNM OROPHARYNX (2)

l N0 : aucune Np l N1 : Np homolatérales ≤ 3 cm l N2 : Np de 3 à 6 cm de diamètre

- N2a : unique homolatérale - N2b : multiples homolatérales - N2c : contro ou bilatérales

l N3 : Np > 6 cm de diamètre

PARAMETRES DE RTE l  RTE de haute énergie : AL photons + électrons l  Volumes cibles : tumeur + extensions et aires

ganglionnaires de drainage (détermination TDM) l  Organes critiques, organes à risque l  Simulation virtuelle après repérage et TDM en position

de traitement, puis simulation sur patient en relevant tous les paramètres de contention

l  Contrôle de la MEP par DPI, répété au cours du traitement et à chaque modification de balistique

l  Dosimétrie sur TDM déterminant la balistique et les DVH aux volumes cibles et aux organes à risque, établie selon un fractionnement et un étalement classique (5 X 1.8 à 2 Gy/semaine)

TECHNIQUE CHAMPS LATERAUX l  Patient en DD, contention thermoformée, bras le long du corps

rachis horzontal l  En DSA ou DST

sup = 1 à 1,5 cm au dessus palais osseux inf = bord sup os hyoïde ant = 2 cm en avant du bord ant de la branche montante du maxillaire inférieur post = mastoïde

l  Caches adaptés : fosse cérébrale post, CB selon extensions l  Réduction médullaire postérieure à 40 – 45 Gy l  Réduction tumorale à 50 – 55 Gy

CHAMP ANTERIEUR DSP l  Cervico-sus-claviculaire à DSP = 100 cm l  Limites :

- Sup = Jointif ou à 0,5 cm de la limite inf des latéraux - Inf = fourchette sterno-claviculaire - Lat = union 1/3 moyen 1/3 externe de clavicule

l  Caches : - Apex pulmonaires - BM d’emblée

INDICATIONS DE RTE l  Exclusive curatrice ± chimiothérapie concomitante

délivrant 70 Gy en FEC au volume tumoral et 55 à 70 Gy en FEC aux aires ganglionnaires

l  Post-opératoire systématique adaptée à CRH - RS N- : 50 Gy FEC partout - RS N+R- : 55 Gy FEC partout - RS N+R+ : 55 Gy FEC partout + 10 Gy aux R+ - RI : 65 Gy FEC au volume tumoral

l  Palliative

COMPLICATIONS DE RTE l  Immédiates (pendant le traitement)

- dysphagie, mucite - mycoses, hyposialie - érythème, épidermite sèche ou exsudative

l  Tardives - nécroses tissualires - troubles de déglution, hyposialie, dysphagie - agneusie - ostéo-radionécrose