DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC D’UNE ULCERATION D’UNE ULCERATION

AMYGDALIENNEAMYGDALIENNE

PLAN DU COURSPLAN DU COURS • Généralité définitionGénéralité définition

• Interet de la question Interet de la question

• Rappel anatomique et histologique Rappel anatomique et histologique

• Diagnostic positif Diagnostic positif

• Diagnostic étiologique Diagnostic étiologique

1) tumorales1) tumorales

2) infectieuses2) infectieuses

3)hématologiques 3)hématologiques

• Diagnostic différentiel Diagnostic différentiel

• Conclusion Conclusion

I) Définition I) Définition

généralitégénéralité C’est une perte de substance allons de la simple érosion C’est une perte de substance allons de la simple érosion

jusqu’à la destruction plus au moin complète du chorion jusqu’à la destruction plus au moin complète du chorion et du tissu sous jascent , elles sont de taille variable et du tissu sous jascent , elles sont de taille variable

Cette ulcération peut touche la loge amygdalienne :Cette ulcération peut touche la loge amygdalienne :

- pilier antérieur - pilier antérieur

- pilier postérieur- pilier postérieur

-parenchyme amygdalien -parenchyme amygdalien

Comme elle peut siège sur le sillon amygdalo-glosse et Comme elle peut siège sur le sillon amygdalo-glosse et remonté sur le voile du palais , on parle d’atteinte remonté sur le voile du palais , on parle d’atteinte amygdalo-velaire amygdalo-velaire

II) Interet de la questionII) Interet de la question

Les ulcération amygdalienne sont Les ulcération amygdalienne sont fréquemment rencontrées enfréquemment rencontrées en pathologie ORL ET POSENT UN pathologie ORL ET POSENT UN PROBLEME DE DIAGNOSTIC PROBLEME DE DIAGNOSTIC ETIOLOLGIQUE ETIOLOLGIQUE

ELLES PEUVENT ETRE DE CAUSES ELLES PEUVENT ETRE DE CAUSES VARIABLES ,DONT LA PATHOLOGIE VARIABLES ,DONT LA PATHOLOGIE TUMORALE EST LA PLUS FREQUENTE TUMORALE EST LA PLUS FREQUENTE ET LA PLUS REDOUTABLE ET LA PLUS REDOUTABLE

III) RAPPEL ANATOMO HISTOLOGIQUEIII) RAPPEL ANATOMO HISTOLOGIQUE

a)anatomiea)anatomie::Les amygdales palatine sont des formations lymphoïdes Les amygdales palatine sont des formations lymphoïdes

qui constituent les éléments lymphatiques d l’anneau qui constituent les éléments lymphatiques d l’anneau de valdayer plaque contre le paroi latérale du pharynx de valdayer plaque contre le paroi latérale du pharynx

La tonsille palatine est oro pharyngée intercalée La tonsille palatine est oro pharyngée intercalée latéralement entre l’isthme de gosier et l’isthme latéralement entre l’isthme de gosier et l’isthme pharyngo nasale s’implantant a distance du versant pharyngo nasale s’implantant a distance du versant latéral de la base de la langue et de la vallécule latéral de la base de la langue et de la vallécule contenue dans la loge amygdaliennecontenue dans la loge amygdalienne

L’amygdale présente : L’amygdale présente : -une face latérale lisse c’est la capsule tonsillaire -une face latérale lisse c’est la capsule tonsillaire

-une face médiale mamelonnée et parsemée d’orifices -une face médiale mamelonnée et parsemée d’orifices irréguliers irréguliers

-pôle supérieur effile-pôle supérieur effile -pôle inférieur ronfle -pôle inférieur ronfle -deux bords antérieur et postérieur -deux bords antérieur et postérieur

b)Histologie :b)Histologie :

Amygdale comporte :Amygdale comporte :

1° surface médiale endobuccale forme par un 1° surface médiale endobuccale forme par un revêtement épithélial pavimenteux stratifie non revêtement épithélial pavimenteux stratifie non keratinse qui tapisse également les cryptes tonsillaire keratinse qui tapisse également les cryptes tonsillaire

2° surface latérale pharyngé formé par une 2° surface latérale pharyngé formé par une capsule constitue d’: capsule constitue d’:

- réseau de fibres élastiques denses- réseau de fibres élastiques denses

- de fibres musculaires stries- de fibres musculaires stries

-un riche plexus vasculaire intracapsulaire-un riche plexus vasculaire intracapsulaire

3°un parenchyme formé :3°un parenchyme formé :

- une nappe de tissu conjonctif - une nappe de tissu conjonctif

-des follicules lymphatiques-des follicules lymphatiques

IV) DIAGNOSTIC POSITIF :IV) DIAGNOSTIC POSITIF : a) interrogatoire : a) interrogatoire :

- age - sexes- age - sexes - ATCD : * notion d’ alcoolo tabagisme- ATCD : * notion d’ alcoolo tabagisme * mauvaise hygiène dentaire * mauvaise hygiène dentaire * notion d’exposition professionnelle* notion d’exposition professionnelle

* * notion de contage tuberculeuxnotion de contage tuberculeux * état infectieux contemporain * état infectieux contemporain - date de début - date de début

- mode de début et d’évolution: aigue ou chronique- mode de début et d’évolution: aigue ou chronique - signes accompagnateurs :- signes accompagnateurs : *dysphagie , odynophagie *dysphagie , odynophagie *otalgie réflexe*otalgie réflexe *crachat sanglant , odeur fétide de l’haleine *crachat sanglant , odeur fétide de l’haleine *dysphonie , sécheresse buccale*dysphonie , sécheresse buccale

b) Examen clinique :b) Examen clinique : 1° inspection : se pratique à l’aide d’un éclairage 1° inspection : se pratique à l’aide d’un éclairage

et abaisse langue , avec inspection de la cavité et abaisse langue , avec inspection de la cavité buccale et de l’oropharynx buccale et de l’oropharynx

2° palpation :avec porte coton et palpation 2° palpation :avec porte coton et palpation bidegitale : -dureté -souplesse -infiltration au plan bidegitale : -dureté -souplesse -infiltration au plan prefond -sensibilité -extension -sa mobilité prefond -sensibilité -extension -sa mobilité

- saignement au contacte - saignement au contacte - état de l’ amygdale controlatérale - état de l’ amygdale controlatérale

il faut faire un examen ORL complet : RA , RP, il faut faire un examen ORL complet : RA , RP, LI ,OTOSCOPIE ,palpation des aires gonglionnaires LI ,OTOSCOPIE ,palpation des aires gonglionnaires en particulier le s/digastrique , retrospinal , en particulier le s/digastrique , retrospinal , et sus claviculaire et sus claviculaire

Un examen général : - retentissement sur l’état Un examen général : - retentissement sur l’état générale générale

- HPM , SPM- HPM , SPM - MST , tuberculose- MST , tuberculose

c) Examens complémentaires :c) Examens complémentaires :

* FNS * FNS

* ECB DES SECRETIONS * ECB DES SECRETIONS

* IDR A LA TUBERCULINE * IDR A LA TUBERCULINE

* VS* VS

* SEROLOGIE SEPHYLITIQUE * SEROLOGIE SEPHYLITIQUE

* MNI TEST* MNI TEST

* BIOPSIE EXERESE AMYGDALIENNE * BIOPSIE EXERESE AMYGDALIENNE

* TLT * TLT

* TDM* TDM

* IRM* IRM

V) DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :V) DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :

a)Tumorale maligne :a)Tumorale maligne :Les carcinomes de la région amygdalienne sont Les carcinomes de la région amygdalienne sont

parmis les plus fréquentes des voies parmis les plus fréquentes des voies aerodigestif sup , représente 13% dont 94% aerodigestif sup , représente 13% dont 94% sont représentées par des épithéliomas , les sont représentées par des épithéliomas , les autres sont des hematosarcomes , cylindromesautres sont des hematosarcomes , cylindromes

Age de servenue moyen se situe entre 50 et 70 Age de servenue moyen se situe entre 50 et 70 ans avec prédominance masculine 92% ,le ans avec prédominance masculine 92% ,le tabac et l’alcool représentent les principaux tabac et l’alcool représentent les principaux facteurs de risques , certaines exposions facteurs de risques , certaines exposions professionnelle ont été rapportéesprofessionnelle ont été rapportées

Le type histologique le plus fréquent :carcinome Le type histologique le plus fréquent :carcinome epidermoide différencier epidermoide différencier

-clinique:-clinique: le signe révélateur sont multiple dont le plus le signe révélateur sont multiple dont le plus

fréquent est la dysphagie unilatérale au début c’est fréquent est la dysphagie unilatérale au début c’est une gène a la déglutition des salives et aux aliments une gène a la déglutition des salives et aux aliments puis elle devient douloureuse et s’accompagne puis elle devient douloureuse et s’accompagne d’otalgie réflexe et crachat sanglante,une d’otalgie réflexe et crachat sanglante,une adénopathie cervicale peut être révélatrice .adénopathie cervicale peut être révélatrice .

a l’inspection on retrouve une ulcération a l’inspection on retrouve une ulcération irrégulière grisâtre saignant au contacte de taille irrégulière grisâtre saignant au contacte de taille variable .variable .

a la palpation on retrouve la notion de a la palpation on retrouve la notion de douleur.douleur.

les tumeurs intra cryptique sont dépister par le les tumeurs intra cryptique sont dépister par le seule toucher , l’exploration au porte coton ramène seule toucher , l’exploration au porte coton ramène du sang,c’est un signe d’alarme.du sang,c’est un signe d’alarme.

l’ulcération du sillon amygdalo-glosse est évoqué l’ulcération du sillon amygdalo-glosse est évoqué devant la douleur et l’infiltration lors de la palpation. devant la douleur et l’infiltration lors de la palpation.

-exploration:-exploration: * endoscopie:a la recherche d’autre * endoscopie:a la recherche d’autre

localisation .localisation .

* TDM IRM pour apprécier les limite et * TDM IRM pour apprécier les limite et l’extension de la tumeur .l’extension de la tumeur .

*biopsie ,voir biopsie exerce pour confirmer le *biopsie ,voir biopsie exerce pour confirmer le diagnostic.diagnostic.

*examen général ,TLT et échographie *examen général ,TLT et échographie abdominale a la recherche de métastase .abdominale a la recherche de métastase .

-traitement:-traitement:

la tumeur sera classer selon la classification la tumeur sera classer selon la classification TNM.TNM.

on utilise: la radiothérapie .on utilise: la radiothérapie .

la chimiothérapie.la chimiothérapie.

la chirurgie. la chirurgie.

b) causes infectieuses:b) causes infectieuses:

1/l’angine de Vincent:1/l’angine de Vincent:

due a une infection bactérienne par une due a une infection bactérienne par une association fuso-spirillaire (association de association fuso-spirillaire (association de bactérie anaérobie:le fuso-bacterium bactérie anaérobie:le fuso-bacterium necrophorum et spirochète :le triponema necrophorum et spirochète :le triponema vincentii). C’est le principal diagnostic a vincentii). C’est le principal diagnostic a évoqué devant une angine ulcèro-évoqué devant une angine ulcèro-necrotique unilatéralenecrotique unilatérale

elle touche le sujet jeune dont l’hygiène elle touche le sujet jeune dont l’hygiène dentaire est défectueuse ,le syndrome dentaire est défectueuse ,le syndrome fébrile est peu intense contrastant avec une fébrile est peu intense contrastant avec une asthénie marqué ,l’haleine est asthénie marqué ,l’haleine est particulièrement fétide. particulièrement fétide.

--l’examen: l’examen: la baisse langue montre une ulcération profonde la baisse langue montre une ulcération profonde

unilatérale recouverte d’un enduit blanc grisâtre unilatérale recouverte d’un enduit blanc grisâtre facilement détachable et friable ,facilement détachable et friable , le contour de le contour de l’ulcération est irrégulière et le fond est atone.l’ulcération est irrégulière et le fond est atone.

l’amygdale est souple a la palpation protégé ,une l’amygdale est souple a la palpation protégé ,une adénopathie cervicale satellite sensible au toucher.adénopathie cervicale satellite sensible au toucher.

le diagnostic sera confirmer par l’examen direct le diagnostic sera confirmer par l’examen direct de prélèvement de gorge .de prélèvement de gorge .

l’angine de Vincent au fusobacterum l’angine de Vincent au fusobacterum necrophorum peu se complique de thrombo-phlebite necrophorum peu se complique de thrombo-phlebite jugulaire avec risque d’embolie pulmonaire jugulaire avec risque d’embolie pulmonaire septique,réalisant le syndrome angine infarctus septique,réalisant le syndrome angine infarctus pulmonaire de lemierre .pulmonaire de lemierre .

-traitement: est baser sur la pénicilline G ou V et/ou -traitement: est baser sur la pénicilline G ou V et/ou la mitronidazol ,des soins dentaire seront souvent la mitronidazol ,des soins dentaire seront souvent nécessaire une fois l’épisode jugulée . nécessaire une fois l’épisode jugulée .

Ulcération de VincentUlcération de Vincent

2/ ulcération sephilitique :2/ ulcération sephilitique : c,est une MST due au tréponème pale qui se c,est une MST due au tréponème pale qui se

manifeste par : manifeste par : * chancre sephilitique prémaire : ulcération * chancre sephilitique prémaire : ulcération

unilatérale qui s,accompagne d,une hypertrophie unilatérale qui s,accompagne d,une hypertrophie amygdalienne avec otalgie réflexe , ulcération a amygdalienne avec otalgie réflexe , ulcération a des contours +/- régulier tapissé d’un enduit des contours +/- régulier tapissé d’un enduit grisâtre , avec une base indurée a la palpation , grisâtre , avec une base indurée a la palpation , une adénopathie satilite est souvent retrouvé une adénopathie satilite est souvent retrouvé

*syphilis tertiaire : c’est la gomme *syphilis tertiaire : c’est la gomme circonscrite ulcère , AMG se présente comme une circonscrite ulcère , AMG se présente comme une masse rouge sombre , infiltre présentant une masse rouge sombre , infiltre présentant une ulcération ferme au touche sans adénopathie ulcération ferme au touche sans adénopathie

dgc + par prélèvement de gorge et sérologie dgc + par prélèvement de gorge et sérologie trt: pénicilline trt: pénicilline

3/ ulcération de MNI : 3/ ulcération de MNI : la MNI est due au virus ebstein baar,la MNI est due au virus ebstein baar, incubation de 7 a 8 semaine , incubation de 7 a 8 semaine ,

le début marqué l’association d’angine , asthénie , poly le début marqué l’association d’angine , asthénie , poly adénopathies cervicale post , +/- SPM oedeme de la luette et adénopathies cervicale post , +/- SPM oedeme de la luette et purpura du voile ++purpura du voile ++

L’aspect caractéristique est ce luis d’une angine ulcero-L’aspect caractéristique est ce luis d’une angine ulcero-membraneuse avec otalgie ,dysphagie ,haline membraneuse avec otalgie ,dysphagie ,haline fétide ,asthénie,syndrome infectieuse ,ADP souple .fétide ,asthénie,syndrome infectieuse ,ADP souple .

-Diagnostique positif:-Diagnostique positif: * FNS: leucocytose modère,* FNS: leucocytose modère, +granulocyte mononucléaires hyper basophiles +granulocyte mononucléaires hyper basophiles avec lymphocyte atypiquesavec lymphocyte atypiques une Hépatite biologique est frequament une Hépatite biologique est frequament retrouve(cytolyse et cholestase retrouve(cytolyse et cholestase * réaction de paul bunnell davidson :+au 7 jour et se négative en * réaction de paul bunnell davidson :+au 7 jour et se négative en

quelques semaines quelques semaines

* MNI TEST:* MNI TEST: *sérologie d’EBV spécifique *sérologie d’EBV spécifique -traitement : trt symptomatique,repos antipyrétique , antibiothérapie -traitement : trt symptomatique,repos antipyrétique , antibiothérapie

non systématique on évitant les pénicillines ; corticothérapie en non systématique on évitant les pénicillines ; corticothérapie en cas d’asthénie intense , amygdalite obstructive ,manifestation cas d’asthénie intense , amygdalite obstructive ,manifestation systémiquesystémique

Angine de la MNIAngine de la MNI

3/autre causes infectieuses :3/autre causes infectieuses :

- ulcération tuberculeuse :petite ulcération AMG - ulcération tuberculeuse :petite ulcération AMG , +/-souple au toucher avec ADP satellite., +/-souple au toucher avec ADP satellite.

-diphtérie maligne .-diphtérie maligne .

- ulcération amygdalienne au cours de la - ulcération amygdalienne au cours de la scarlatine.scarlatine.

- ulcération amygdalienne au cours de la - ulcération amygdalienne au cours de la thyphoide.thyphoide.

-ulcération amygdalienne au cours de sida.-ulcération amygdalienne au cours de sida.

c) causes hématologiques:c) causes hématologiques: 1/agranulocytose: ce défini par l’absence de 1/agranulocytose: ce défini par l’absence de

polynucléaire circulant ou par neutropénie polynucléaire circulant ou par neutropénie inférieur a 500inférieur a 500EE/mm3.souvent secondaire a une /mm3.souvent secondaire a une prise médicamenteuse prise médicamenteuse

Le début de la symptomatologie est brutale Le début de la symptomatologie est brutale marquée par une fièvre ,AEG,angine ulcero-marquée par une fièvre ,AEG,angine ulcero-necrotique avec des ulcération extensive necrotique avec des ulcération extensive débordant sur le palais,le voile ,la luette et la débordant sur le palais,le voile ,la luette et la parois postérieur de pharynx et éventuellement la parois postérieur de pharynx et éventuellement la muqueuse gingivo-labio-jugale,l’absence muqueuse gingivo-labio-jugale,l’absence d’hémorragie et l’absence d’hémorragie et l’absence d’adénopathie ,SPM,HPM oriente vers le d’adénopathie ,SPM,HPM oriente vers le diagnostic.diagnostic.

Le diagnostic repose sur :Le diagnostic repose sur : *l’hémogramme qui objective une leucopénie *l’hémogramme qui objective une leucopénie

intense avec PNN de 1% à 2%.intense avec PNN de 1% à 2%. *mèdulogramme :disparition des éléments *mèdulogramme :disparition des éléments

granuleux et leur précurseurs .granuleux et leur précurseurs .traitement: arrêt de médicament en cause traitement: arrêt de médicament en cause

2/pancytopenie aigue:2/pancytopenie aigue:C’est la diminution des trois lignes circulant du sang , les C’est la diminution des trois lignes circulant du sang , les

ulcérations amygdalienne deviennent hémorragique ulcérations amygdalienne deviennent hémorragique

Le bilan Le bilan hématologique :anémie ,leucopénie ,thrombopénie .hématologique :anémie ,leucopénie ,thrombopénie .

3/leucose aigue :3/leucose aigue :Caractérise par la prolifération anormale des cellules Caractérise par la prolifération anormale des cellules

immature myéloïde (LAM) ou lymphoïde (LAL) qui se immature myéloïde (LAM) ou lymphoïde (LAL) qui se manifeste par une anémie ,thrombopénie ,fièvre avec manifeste par une anémie ,thrombopénie ,fièvre avec aphte bucale et ulcération amygdalienne .aphte bucale et ulcération amygdalienne .

Le diagnostic positif se pose sur :Le diagnostic positif se pose sur :

*hémogramme :anémie,thrombopénie, leucopénie,*hémogramme :anémie,thrombopénie, leucopénie,

*mudellogramme:présence de plus de 30% de blaste *mudellogramme:présence de plus de 30% de blaste

Traitement:chimiothérapie d’induction,Traitement:chimiothérapie d’induction,

chimiothérapie de consulédation chimiothérapie de consulédation

VI)DIAGNOSTIC DIFFERENCIEL :VI)DIAGNOSTIC DIFFERENCIEL :

-plaie de l’amygdale -plaie de l’amygdale

-tout angine pultacé ou fausse -tout angine pultacé ou fausse membrane membrane

-amygdalite cryptique -amygdalite cryptique

VII)CONCLUSION: VII)CONCLUSION:

vue la fréquence et le mauvais pronostic vue la fréquence et le mauvais pronostic de la tumeur de l’amygdale, tout aspect de la tumeur de l’amygdale, tout aspect suspecte doit bénéficier d’une biopsie qui suspecte doit bénéficier d’une biopsie qui permis d’affirmer le diagnostic permis d’affirmer le diagnostic histologique, étiologique et nous permis histologique, étiologique et nous permis une meilleure prise en charge du patient. une meilleure prise en charge du patient.

VIRUS COXSACKIE

PHLYGMENT AMYGDALIEN