Capacité de gériatrie 2008-09medco5962.free.fr/pdf/2008_2009/filiere.pdf · GERIATRIE •5 objectifs, •20 recommandations, •45 mesures pour atténuer l’impact du choc démographique

La filière gériatrique

Pr. François PUISIEUX

Pôle de Gérontologie, CHRU de LILLE

Capacité de gériatrie

2008-09


• Objet de la filière gériatrique : organiser les

différentes phases de la prise en charge

hospitalière autour de la personne âgée afin de

limiter les discontinuités et ainsi limiter le risque

de décompensation

• Définition de la filière gériatrique : dispositif de

soins couvrant l’intégralité des parcours

possibles de la personne âgée et prenant en

compte le caractère évolutif de ses besoins de

santé


Objectifs prioritaires:1) Renforcer l’accès aux soins de proximité

2) Favoriser les filières courtes en s’appuyant sur le court séjour gériatrique

3) Améliorer l’aval de l’hospitalisation

Elle Permet:

- d’adapter la prise en charge hospitalière aux besoins spécifiques des personnes âgées

- de préparer l’hôpital au vieillissement massif de la population

- d’éviter que vieillissement de la population ne rime avec pénurie des soins et files d’attentes interminables…

M. Philippe DOMY Directeur général du

CHRU d’Amiens (Lille 6 octobre 2007)

De l’hospice….

http://numerique.bibliotheque.bm-lille.fr/sdx/num/portefeuille_095/po095_010__?p=1&next=portefeuille_095/po095_011a_

Hôpital gériatrique

Cité hospitalière

Urgences

CS SSR SLD

…à l’hôpital gériatrique…

…à la filière gériatriqueCourt séjour

Gériatrique

Consultations

externes

Consultations

mémoire

SSR

Hôpital de Jour

SLD

Pôle d’évaluation gériatrique

URGENCES

DOMICILE

EHPADAutres

Services Med

Chir.

EQUIPE

MOBILE DE

GERIATRIE

Les plus de 75 ans ≥ 1/4 des

patients hospitalisés en médecine

services répondeurs

selon le statutEntrées totales

Entrées 75 ans et +

total par statut

total par

statut/entrées

totales 75 ans et

+

total par statut /

entrées totales

par statut

CH 240742 61310 79,8% 25,5%

CHR 38107 7312 9,5% 19,2%

Clinique 25742 7556 9,8% 29,4%

Hôp. locaux 1605 645 0,8% 40,2%

Total 306196 76823 100% 25,1%

DRSM/DRASS Enquête Régionale Personnes Agées 2003

Les plus de 75 ans ≥ 1/3 des

patients hospitalisés un jour donnéServices régionaux Capacités régionales

des services

(déclarés installés)

Nombre de PA

présentes

% de PA / capacité

totale

court séjour

gériatrique

201 142 70,6%

médecine

polyvalente

1506 562 37,3%

neurologie 470 142 30,2%

cardiologie 864 257 29,7%

pneumologie 662 173 26,1%

médecine interne 406 90 22,2%

urgences 230 40 17,4%

Autres 844 238 28,2%

Total 5183 1644 31,7%


La majorité d’entre eux relèvent

d’une prise en charge gériatrique

Perte d’autonomie (GIR de 1 à 4)

+

Polypathologie (≥ 2 pathologies associées)

60% des patients de plus de 75 ans étaient « gériatriques »

• Répartition selon les services :

- Court séjour gériatrique : 80%

- Neurologie : 69%

- Médecine interne : 65%

- Médecine polyvalente: : 59%


Évolution entre 1999 et 2006 au

CHRU de Lillenombre d'hébergements aux urgences

année

age 1999 2006 évolution

tout âge 11 867 24 512 106,56%

>=65 ans 2 248 6 516 189,86%

>=75 ans 1 351 4 141 206,51%

nombre de séjours (RSS) hors urgences

année

âge 1999 2006 évolution

tout âge 106 108 141 627 33,47%

>=65 ans 21 923 31 306 42,80%

>=75 ans 8 183 13 197 61,27%

Textes de référence

• Circulaire DHOS n°2002-157 du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière de soins gériatriques.

• Plan solidarité grand âge 2007-2012

• Circulaire DHOS n°2007 2007-117 du 28 mars 2007 -relative à la filière de soins gériatriques

• Circulaire DHOS/O2/F2/DGAS/DSS/CNSA n° 2007-193 du 10 mai 2007, relative aux USLD

• Circulaire n° DHOS/O2/O3/UNCAM/2007/197 du 15 mai 2007 relative au référentiel d'organisation national des réseaux de santé « personnes âgées »

• Schéma régional d’organisation des soins

UN PROGRAMME POUR LA

GERIATRIE

• 5 objectifs,

• 20 recommandations,

• 45 mesures

pour atténuer l’impact du choc

démographique gériatrique sur le

fonctionnement des hôpitaux

dans les 15 ans à venir

UN PROGRAMME POUR LA

GERIATRIE

• Rapport rédigé par Claude JEANDEL, Pierre PFITZENMEYER et Philippe VIGOUROUX

• Rapport commandé par Xavier BERTRAND, ministre de la santé et des solidarités et par Philippe BAS, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille.

5 objectifs

• OBJECTIF n° 1 : Créer un label "filière gériatrique" pour chaque établissement de santé siège d'un service d'urgences.

• OBJECTIF n° 2 : Faire contractualiser en tant que "partenaires de la filière gériatrique labellisée" les établissements et structures associés à la filière gériatrique.

• OBJECTIF n° 3 : Prendre en compte le vieillissement des patients dans les services non gériatriques.

• OBJECTIF n° 4 : Développer la coordination entre tous les partenaires, tout au long du parcours du patient.

• OBJECTIF n° 5 : Disposer en nombre et en qualification des femmes et des hommes pour animer cette politique gérontologique.

Filière gériatrique

• Les activités traditionnelles :– L’aval et l’hébergement

• SSR

• SLD

• Les activités nouvelles :– L’hospitalisation

• Gériatrie aiguë

– L ’activité ambulatoire

• consultation

• hôpital de jour

• équipe mobile de gériatrie


• Organisation :

– Court séjour gériatrique (ou gériatrie aiguë) :

CSG

– Équipe mobile de gériatrie

– Ambulatoire :

• Consultation : Cs

• hôpital de jour

– SSR gériatriques

– SLD


• Organisation– Répartie sur 1 ou plusieurs établissements

• Établissement support : le CS gériatrique

• Autres : au moins SSR et SLD, conventions

• Hôpitaux locaux– Premier niveau : médecine

– Aval de l’établissement support

– Partenariats : Réseaux de santé « PA »

• HAD

• MT : programmation, retour domicile/EHPAD

• Partenaires médico-sociaux : EHPAD/ conventions, Plans bleus

• Structures de coordination : CLIC, SSIAD

Territoires de proximité

Court séjour gériatrique

• Patients gériatriques– Âgés de 75 ans ou plus

– Plusieurs pathologies chroniques invalidantes• Dépendance physique et/ou psychique

• Risque de dépendance majeur

– Intrication de pathologies neuro-dégénératives et somatiques

– Problèmes sociaux surajoutés

– Hospitalisés pour • Aggravation d’un pathologie

• Survenue d’une affection aiguë

– Modes de présentation • n’orientent pas vers une pathologie d’organe précise


• 3 fonctions– Assurer un rôle d’hospitalisation « porte »

– Assurer une période d’investigation ou d’équilibrage de traitement

– Assurer l’orientation du patient adaptée au décours d’une hospitalisation de quelques jours

• Savoir faire gériatrique– Approche globale, appropriée à la polypathologie, au

risque de dépendance

– Équipe pluridisciplinaire formée à la gérontologie

• Place centrale dans la filière gériatrique


• Missions :

– Assurer la prise en charge des patients gériatriques

en admission directe non programmée, de préférence

sans passage par les urgences

– Procéder à une évaluation gériatrique globale et

individualisée, à la fois médicale, psychologique et

sociale

– Établir les diagnostics non réalisables en ambulatoire

– Envisager avec le patient et son entourage les

conditions de vie ultérieures et contribuer à leur

organisation

– Participer à la diffusion des bonnes pratiques

gériatriques


• Mode d’entrée :– Accès direct à privilégier, sans passage aux urgences

• Après contact préalable avec le MT

• Répondre aux MG la journée

• Programmation possible

• Par la structure d’urgence

– Mode de sortie• Préparation

• Finalise le projet thérapeutique personnalisé

• Collaboration avec les différentes structures de la filière, les partenaires médico-sociaux, les libéraux, le CLIC, le réseau PA

– Recours avis spécialisés• Convention constitutive

DMS dans les services

de médecine

gériatrique en France

en 2005

BILAN DE LA MISE

EN OEUVRE DE LA

FILIERE DE SOINS

GERIATRIQUES AU

31/12/2006

Ministère de la Santé

Bilan de la mise en oeuvre du SROS III

en gériatrie en 2007

dans le Nord Pas de Calais




Les chiffres de la circulaire 2007:

Minimum pour 20 lits

2 ETP de médecins gériatres

12 IDE et 12 A Soignantes

BILAN DE LA

MISE EN

OEUVRE DE LA

FILIERE DE

SOINS

GERIATRIQUES

AU 31/12/2006

Ministère de la

Santé

BILAN DE LA MISE EN OEUVRE DE LA FILIERE DE SOINS

GERIATRIQUES

AU 31/12/2006

Ministère de la Santé


• Moyens de fonctionnement

– Minimum de 20 lits

– Personnel• 2 ETP de médecins gériatres

• 12 IDE et 12 A Soignantes

• Temps de psychologue, ergothérapeute, kinésithérapeute, diététicien et assistant social

• Permanence médicale, IDE et aide soignante

• Équipe pluridisciplinaire formée

– Coordination par un gériatre (PH ou CCA)

– Accès au plateau technique• Rx, écho, doppler, échocardio, TDM, biologie, ana-path,

endoscopies digestives,

• Mêmes conditions d’accès que les autres spécialités


Consultations et Hôpital de Jour

• Missions :– Évaluation médico-psycho-sociale afin de proposer

une stratégie de prise en charge adaptée

– Recours pour le médecin traitant, le médecin coordonnateur des EHPAD

– Suivi du patient avec réévaluations régulières

– Bilans et traitements programmés

• Éviter une hospitalisation classique

• Soins impossibles au domicile, soins lourds

– Coordination des soins en lien avec CLIC, SSIAD, libéraux

• Organisation du soutien à domicile

– Diffusion des bonnes pratiques


Consultations et Hôpital de Jour


– Au moins 5 places d’HdJ

– Personnel• 1 ETP de médecin gériatre qualifié

– Et les Cs par les médecins de la filière

• 1.5 ETP d’IDE et 0.5 ETP d’Aide soignante

• Temps de psychologue, diététicien, podologue, assistant social et secrétaire (ergothérapeute ? Orthophoniste ?)

– Locaux• D’accueil, de consultation et de rééducation

• Accès aux plateau technique

Équipe mobile de gériatrie

• Missions :– Intervient dans l’ensemble des services de l’ES pour :

• Dispenser évaluation médico-psycho-sociale et un avis gériatrique diagnostic/thérapeutique

• Contribuer à l’élaboration du projet de soins/de vie

• Orienter les PA dans la filière gériatrique

• Organiser leur sortie en lien avec les dispositifs de soutien à domicile

• Conseiller, informer et former les équipes soignantes

– et notamment au SAU, dès l’entrée, pour :• Faciliter l’entrée directe en CSG (voire SSR gériatrique)

• Organiser le retour à domicile ou en structure

• Programmer une hospitalisation en CSG, en HDJ ou une Cs

BILAN DE LA

MISE EN

OEUVRE DE LA

FILIERE DE

SOINS

GERIATRIQUES

AU 31/12/2006

Ministère de la

Santé

Équipe mobile de gériatrie

• Moyens de fonctionnement :

– Au minimum :

• 1 ETP de médecin gériatre qualifié

• 1 ETP d’IDE

• 1 ETP d’aide soignante

• Du temps de psychologue, d’ergothérapeute, de

diététicien et de secrétaire

SSR gériatriques

• Soins de suite et de réadaptation pour les personnes âgées dépendantes ou à risque de dépendance

• Missions :– Assurer les soins médicaux, curatifs ou palliatifs, la

rééducation et la réadaptation pour limiter les handicaps

– Prévenir l’apparition d’une dépendance

– Maintenir ou redonner l’autonomie

– Assurer l’éducation thérapeutique

• Troubles sensoriels, équilibre, diabète, nutrition, M Alzheimer…

– Assurer l’information et le soutien des aidants

– Assurer la préparation et l’accompagnement à la réinsertion familiale, sociale

SSR gériatriques

• Implantation géographique

– Au minimum 1000 journées et au maximum 2600

journées d’hospitalisation pour 1000 PA de 75 ans et

plus


– Au minimum 20 lits

– Personnel

• 1 ETP de médecin gériatre qualifié

• 8 ETP d’IDE et 12 ETP d’AS

• Temps de kinésithérapeute, d’ergothérapeute,

d’orthophoniste, de podologue, de psychologue, de

diététicien et d’assistant social

• Présence IDE 24h/24 et permanence médicale

BILAN DE LA

MISE EN

OEUVRE DE LA

FILIERE DE

SOINS

GERIATRIQUES

AU 31/12/2006

Ministère de la

Santé




• Nouvelle définition des USLD :

• "Les USLD accueillent et soignent des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une poly pathologie, soit active au long cours, soit susceptible d’épisodes répétés de décompensation, et pouvant entraîner ou aggraver une perte d’autonomie. Ces situations cliniques requièrent un suivi rapproché, des actes médicaux itératifs, une permanence médicale, une présence infirmière continue et l’accès à un plateau technique minimum".

• Pas de limite d’âge

CIRCULAIRE du 15 mai 2006

relative à la mise en œuvre de l’article 46 de

la loi de financement de la sécurité sociale

pour 2006 concernant les unités de soins de

longue durée

USLD redéfinies• Les missions :

– Assurer aux patients les soins d’entretien de la vie, les soins médicaux et techniques, les soins relationnels

– Prévenir l’apparition ou l’aggravation de la dépendance en maintenant les capacités restantes

– Élaborer un projet de vie individuel pour chaque patient dans le souci de sa qualité de vie

– Assurer l’accompagnement des familles et des proches

• Modalités de prise en charge :– Patients âgés de moins de 60 ans atteints de maladie

neuro-dégénératives : appréciation par ARH de la mise en place d’unités spécifiques sous la responsabilité de spécialistes (neurologue…) ou lits dévolus au sein des USLD

– Patients avec troubles mentaux : regroupement ou dispersion selon ARH.

– Nécessité de lits de soins palliatifs identifiés

USLD redéfinies

• Moyens de fonctionnement :

– Dimensionnement :• Au minimum d’environ 30 lits

• Physiquement et fonctionnellement regroupés

– Personnel• Présence infirmière et aide-soignante 24h sur 24

• Permanence médicale par garde ou astreinte

• Effectif déterminé selon GMPS : GMP et PMP

• Pour 30 lits : 0.5 ETP médecin, 0.8 personnel soignant (IDE, AS, ASH), temps de kiné, ergo, orthophoniste, podologue, psychologue, diététicienne, assistante sociale.

Les Réseaux de santé « PA »

• Circulaire n° DHOS/O2/O3/UNCAM/2007/197 du 15

mai 2007 relative au référentiel d'organisation national

des réseaux de santé « personnes âgées »

• Missions :

– Permet aux PA concernées de bénéficier d’une

prise en charge correspondant le mieux à leurs

besoins de santé et médico-sociaux

– Prise en charge au domicile privilégiée

– Coordination autour de la PA de tous les acteurs

médicaux, paramédicaux, sociaux et médico-

sociaux

– Ne se substitue pas à l’offre de soins existante


• Objectifs opérationnels :

– Assurer le repérage de la population• Plus de 75 ans et

– patient gériatrique, rupture socio-sanitaire, maladie d’Alzheimer

• Infos équipes APA, signalement MT ou libéraux, CLIC, CCAS, aides à domicile… ou PA elle-même

– Établir un plan d’intervention personnalisé en équipe pluridisciplinaire

• Assurer un diagnostic complet

• Proposer le plan d’intervention le plus adapté

• Apporter un soutien aux aidants et intervenants professionnels

– Mettre en œuvre des actions d’information et d’éducation de la santé, ainsi que des actions sur des thèmes spécifiques

– Définir une organisation et des procédures de gestion des relations avec les organismes et les financeurs de soins ou de services


• Organisation générale du réseau– Définition d’une aire géographique pertinente

• Avec le Conseil général

• Minimum de 200 patients suivis par an

– Acteurs du réseau :• Les intervenants

– Des professionnels de compétences différents

mais complémentaires

• Leurs modalités de coordination– Formalisées dans une charte

– Équipe de coordination

– Annuaire des professionnels « ressources »

– Astreinte téléphonique, si possible 7j sur 7, n° appel unique

– Réunions périodiques : dossiers évalués en commun

• Leurs engagements– Recommandations de bonnes pratiques, référentiels et protocoles

– Modalités de communication et de transmission de l’information entre professionnels

– Formation


• Usagers

– Inclusion faite par l’usager, ou proche et MT

• Pilotage du réseau

– Modalités de concertation et règlement intérieur

– Liste des acteurs

• Articulation entre réseau et environnement

– Avec autres réseaux de santé• Articulation mutualisation des fonctions support

– Articulation avec les CLIC• DGAS/DHOS 2004-452

• Plan d’intervention personnalisé

– Plan de soins et plan d’aide

– Suivi


• Moyens propres du réseau– Moyens humains

• Temps d’IDE coordinatrice, médecin gériatre, assistante socio-éducative (sauf si CLIC), secrétaire

• Compétence d’ergothérapeute

– Moyens financiers• Financement salariés, moyens de fonctionnement courant, actes

dérogatoires (coordination)

• Évaluation du réseau– DHOS/CNAM 2007-88

– Organisation et fonctionnement, impact sur l’environnement

– Participation et intégration des acteurs professionnels

– Prise en charge des patients et pratiques professionnelles

– Évaluation médico-économique• Indicateurs d’activité, de performance, de résultats







• CONCLUSION ET PROPOSITIONS

• Le développement de la gériatrie est net

dans la région depuis l’élaboration du

SROS III. Il reste cependant des efforts

importants à produire pour l’amener à un

niveau de qualité égal dans toutes les

zones de proximité.




• Au regard des résultats de l’enquête 2007, on peut proposer les pistes d’évolution suivantes :– poursuivre le développement des structures de prise en charge

gériatrique et favoriser l’augmentation de la qualité de la prise en charge dans les structures existantes,

– Labelliser les filières gériatriques au fur et à mesure qu’elles se créeront : CH Lens, CHRU et CH Seclin en 2007 ; CH de Roubaix en 2008.

– Labelliser les consultations mémoire : établir une liste arrêtée par le DARH et publiée fin 2008

– Reconnaître et développer des SSR gériatriques dans le cadre du SROS, à l’échéance d’octobre 2009.

– Requalifier les USLD à l’horizon de juin 2009.

– Favoriser le travail entre sanitaire et médico-social afin de réduire les hospitalisations et leur durée : adoption (mars 2008) et mise en oeuvre d’une convention type de partenariat à partir de mi 2008 (qui sera suivie par des indicateurs régionaux dans le cadre de l’enquête annuelle).

Court séjour

gériatrique

Soins de Suite

et Réadaptation

Soins de longue

durée

Urgences

Autres services

médicaux et

chirurgicaux

du CHU

La VILLE et les EHPAD

Consultations externes

Hôpital de Jour

Soins de longue durée

Soins de Suite

et RéadaptationCourt séjour gériatrique

Urgences

Autres services

médicaux et

chirurgicaux

CHU et COL

Antenne

gériatrique

Equipe

mobile de

gériatrie

Réseau de Soins

Gérontologique


Unité pilote

d’oncogériatrie

Consultations externes

Hôpital de Jour

Soins de longue durée

Soins de Suite

et RéadaptationCourt séjour gériatrique

Urgences

Autres services

médicaux et

chirurgicaux

CHU et COL

Antenne

gériatrique

Equipe

mobile de

gériatrie

Réseau de Soins

Gérontologique


Unité pilote

d’oncogériatrie

FILIERE

LABELLISEE

Documents

Capacité de gériatrie 2008-09medco5962.free.fr/pdf/2008_2009/filiere.pdf · GERIATRIE •5 objectifs, •20 recommandations, •45 mesures pour atténuer l’impact du choc démographique