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Cardiologie – D4
2017-2018
Laurent SABBAH
DP 3
Enoncé 1/4
Une patiente de 55 ans consulte en urgence pour un
essoufflement de plus en plus important.
Les symptômes ont débuté il y a plusieurs
semaines et actuellement sont très gênants.
Elle a été traitée il y a 10 ans pour un adénocarcinome
mammaire par chirurgie, chimiothérapie par
anthracyclines et radiothérapie médiastinale.
3
Enoncé 1/4
Elle est fumeuse, hypertendue sous petites doses de
Bisoprolol, avoue une consommation de vin de 1,5 L/jour .
A l’examen : FC : 75/mn, SAO2 : 92 %, PA : 160/70 mmHg.
Pas de souffle, râles crépitants des bases, œdèmes des
Membres inférieurs modérés bilatéraux.
4
Question 1
Quels sont les diagnostics cliniques?
A. insuffisance cardiaque gauche isolée
B. OAP
C. choc cardiogénique
D. insuffisance cardiaque globale
E. insuffisance cardiaque droite isolée
Réponse Q1 : D – 20 points
Quels sont les diagnostics cliniques?
A. insuffisance cardiaque gauche isolée
B. OAP
C. choc cardiogénique
D. insuffisance cardiaque globale
E. insuffisance cardiaque droite isolée
Commentaires Q1
Association de signes d’ICG modérés et d’ICD
Pas de défaillance hémodynamique pour un choc
Pas de tableau brutal et sévère pour un OAP.
Enoncé 2/4
Vous réalisez l’ECG suivant
8
Question 2
Vous réalisez l’ECG suivant (5) quels sont les diagnostics ?
A. bloc de branche droit
B. bloc de branche gauche
C. déviation axiale droite
D. déviation axiale gauche
E. bloc tri fasciculaire
Réponse Q2 : B-D – 20 points
Vous réalisez l’ECG suivant (5) quels sont les diagnostics ?
A. bloc de branche droit
B. bloc de branche gauche
C. déviation axiale droite
D. déviation axiale gauche
E. bloc tri fasciculaire
Commentaires Q2
Rythme sinusal régulier
Axe gauche.
QRS élargis
QS V1V2
R exclusif V5V6
BBG complet et axe G
Enoncé 3/4
Question 3
Vous faites réaliser une échographie cardiaque dont les résultats sont
les suivants : Diamètre télé diastolique du VG à 75 mm, septum
inter ventriculaire à 9 mm. Masse VG indexée : 200 g/m²
Fraction d'éjection en Simpson biplan de 30 . Que conclure ?
A. cardiopathie dilatée
B. hypertrophie septale
C. Insuffisance cardiaque systolique
D. Insuffisance cardiaque diastolique
E. thrombus apical VG
Réponse Q3 : A-C– 20 points
Vous faites réaliser une échographie cardiaque dont les résultats sont
les suivants : Diamètre télé diastolique du VG à 75 mm, septum
inter ventriculaire à 9 mm. Masse VG indexée : 200 g/m²
Fraction d'éjection en Simpson biplan de 30 . Que conclure ?
A. cardiopathie dilatée
B. hypertrophie septale
C. Insuffisance cardiaque systolique
D. Insuffisance cardiaque diastolique
E. thrombus apical VG
Commentaires Q3
ETT
Coupe apicale 4 cavités
VG dilaté et globalement hypokinétique
VD normal
Pas de thrombus intra VG
Aspect de cardiopathie dilatée hypokinétique mono
ventriculaire gauche
Question 4
Quelles sont les étiologies possibles ici ?
A. cardiopathie hypertensive
B. cardiopathie éthylique
C. cardiopathie ischémique
D. cardiopathie aux anthracyclines
E. cardiopathie amyloïde
Réponse Q4 : A-B-C-D – 20
points
Quelles sont les étiologies les plus probables ici ?
A. cardiopathie hypertensive
B. cardiopathie éthylique
C. cardiopathie ischémique
D. cardiopathie aux anthracyclines
E. cardiopathie amyloïde
Commentaires Q4
1ère cause de cardiopathie dilatée: ischémique.
Loin derrière: dilatée idiopathique (génétique, familiale)
Puis: post HTA, anthracyclines…..
Amylose; hypertrophique puis tardivement dilatée, aspect épais
et scintillant du septum
Question 5
La patiente est hospitalisée et vous débutez un traitement
efficace.
Quel examen complémentaire à visée diagnostique est
indispensable?
A. IRM cardiaque
B. coronarographie
C. cathétérisme cardiaque avec mesure des pressions
D. echographie cardiaque à la Dobutamine
E. echographie cardiaque trans œsophagienne
Réponse Q5 : B – 20 points
La patiente est hospitalisée et vous débutez un traitement
efficace.
Quel examen complémentaire à visée diagnostique est
indispensable?
A. IRM cardiaque
B. coronarographie
C. cathétérisme cardiaque avec mesure des pressions
D. echographie cardiaque à la Dobutamine
E. echographie cardiaque trans œsophagienne
Commentaires Q5
Pour éliminer la cause la plus fréquente
Examen qui est donc le plus discriminant
D’autant qu’il y a des facteurs de risque cardiovasculaire
IRM utile surtout si la coronarographie est normale
Question 6
Un traitement classique de l’insuffisance cardiaque a été
démarré : quel doit il être initialement ?
A. diurétiques de l’anse
B. anti aldostérone
C. oxygénothérapie
D. dobutamine
E. dérivés nitrés
Réponse Q6 : A-C-E– 20 points
Un traitement classique de l’insuffisance cardiaque a été
démarré : quel doit il être initialement ?
A. diurétiques de l’anse
B. anti aldostérone
C. oxygénothérapie
D. dobutamine
E. dérivés nitrés
Commentaires Q6
Tableau d’insuffisance cardiaque globale
Hémodynamique normale: pas de support inotrope
Pas de remplissage mais DN IV si PAS reste >100-110 mmHg
Oxygénothérapie systématique
Diurétiques de l’anse, IV: action rapide et courte, dose à adapter
à la diurèse
Aldactone si persistance d’une dyspnée stade >2 en chronique…
Enoncé 4/4
Une coronarographie est réalisée : la coronaire droite est
normale. Voici la vidéo du réseau gauche :
Question 7
Quel est votre diagnostic ?
A. coronarographie normale
B. lésion mono tronculaire
C. lésions bi tronculaires
D. sténose du tronc commun coronaire gauche
E. lésions tri tronculaires
Réponse Q7 : A – 20 points
Quel est votre diagnostic ?
A. coronarographie normale
B. lésion mono tronculaire
C. lésions bi tronculaires
D. sténose du tronc commun coronaire gauche
E. lésions tri tronculaires
Commentaires Q7
Réseau gauche:
Tronc commun se divisant en IVA et CX
Coronarographie normale: CMD à coronaires saines
Question 8
La coronarographie est donc normale… alors qu’elle a reçu une
bonne hydratation pour préserver sa fonction rénale, elle
présente une aggravation des symptômes, avec râles crépitants
bilatéraux jusqu’à mi-champs, PA a 8/6, SAO2 a 88%,
marbrures des genoux. Quels diagnostics retenir ?
A. œdème aigu pulmonaire
B. choc anaphylactique
C. choc cardiogénique
D. insuffisance cardiaque globale
E. S D R A
Réponse Q8 : A-C – 20 points
La coronarographie est donc normale… Au décours, elle
présente une aggravation des symptômes, avec râles crépitants
bilatéraux jusqu’à mi-champs, PA a 8/6, SAO2 a 88%,
marbrures des genoux. Quels diagnostics retenir ?
A. œdème aigu pulmonaire
B. choc anaphylactique
C. choc cardiogénique
D. insuffisance cardiaque globale
E. S D R A
Commentaires Q8
Injection d’iode et choc: penser à cardiogénique car remplissage
sur insuffisance cardiaque gauche puis à anaphylactique si
lésions associées (urticaire, sibilants…) .
Question 9
Quels traitements se discutent alors ?
A. remplissage par macro molécules
B. dobutamine IV
C. dopamine d’emblée
D. adrénaline seule
E. noradrénaline seule
Réponse Q9 : B-D – 20 points
Quels traitements se discutent alors ?
A. remplissage
B. dobutamine
C. Dopamine d’emblée
D. Adrénaline seule
E. Noradrénaline seule
Commentaires Q9
Choc cardiogénique: pas de remplissage même prudent
Eviter le remplissage si crépitants
Inotrope positif: dobu puis si insuffisant: ajouter vaso
constricteur: dobu + dopa, ou + noradré, ou adré seule
Question 10
Que discuter en cas d’échec de ce traitement inotrope ?
A. assistance extra corporelle
B. bétabloquants cardiosélectifs
C. transplantation cardiaque
d. diurétiques thiazidiques
E. digoxine
Réponse Q10 : A-C – 20 points
Que discuter en cas d’échec de ce traitement inotrope ?
A. assistance extra corporelle
B. bétabloquants cardiosélectifs
C. transplantation cardiaque
D. diurétiques thiazidiques
E. digoxine
Commentaires Q10
Choc cardiogénique + patient jeune: greffe cardiaque en
urgence ?
En attendant: assistance cardiaque externe (type CEC) ou
interne (type ventriculaire)
Contre indication absolue aux BB, et autres hypotenseurs sauf
diurétiques de l’anse
Question 11
Elle est finalement stabilisée et est par la suite suivie
régulièrement en cardiologie avec une dyspnée chronique stade
2-3 de la NYHA sous traitement médicamenteux classique.
Quelles sont les classes médicamenteuses devant figurer sur
son ordonnance initiale à la sortie de l’hospitalisation
précédente ?
A. antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2
B. inhibiteurs de l’enzyme de conversion
C. anti aldostérone
D. diurétiques de l’anse
E. bétabloquants
Réponse Q11 : B-D-E – 20 points
Elle est finalement stabilisée et est par la suite suivie
régulièrement en cardiologie avec une dyspnée chronique stade
2-3 de la NYHA sous traitement médicamenteux classique.
Quelles sont les classes médicamenteuses devant figurer sur
son ordonnance initiale à la sortie de l’hospitalisation
précédente ?
A. antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2
B. inhibiteurs de l’enzyme de conversion
C. anti aldostérone
D. diurétiques de l’anse
E. bétabloquants
Commentaires Q11
Cardiopathie systolique avec insuffisance cardiaque chronique
stade >2
1- IEC +BB+ diurétiques de l’anse.
Contrôle (1 mois) et majoration du traitement si échec)
2-AA2 seulement si intolérance aux IEC
Question 12
Que peut on lui proposer en cas de persistance d’un stade 2
sous ce traitement, en cas de rythme sinusal à 80 /mn ?
A. ajout d’un ARA2
B. ajout d’un diurétique thiazidique
C. ajout d’un anti aldostérone
D. ajout d’Ivabradine
E. ajout de Digoxine
Réponse Q12 : C – 20 points
Que peut on lui proposer en cas de persistance d’un stade 2
sous ce traitement, en cas de rythme sinusal à 80 /mn ?
A. ajout d’un ARA2
B. ajout d’un diurétique thiazidique
C. ajout d’un anti aldostérone
D. ajout d’Ivabradine
E. ajout de Digoxine
Commentaires Q12
Si échec de ce traitement: ajout d’anti aldostérone
Peuvent être prescrits d’emblée seulement si SCA ST+ avec
FEVG <40 et ou OAP initial.
Ivabradine si échec de ce nouveau traitement
Question 13
Une resynchronisation cardiaque est envisagée : quelles en sont
les conditions idéales?
A. bloc de branche droit
B. bloc de branche gauche
C. fibrillation atriale
D. rythme sinusal
E. fevg <40%
Réponse Q13 : B-D – 20 points
Une resynchronisation cardiaque est envisagée : quelles en sont
les conditions idéales?
A. bloc de branche droit
B. bloc de branche gauche
C. fibrillation atriale
D. rythme sinusal
E. FEVG <40%
Commentaires Q13
Conditions pour une resynchronisation:
1-Echec du traitement médicamenteux maximal, FEVG <35 %
2-BBG
3-Sinusal
Question 14
Que lui associer systématiquement ?
A. digoxine
B. défibrillateur automatique implantable
C. régime sans sel strict
D. réadaptation à l’effort
E. anti vitamine K
Réponse Q14 : B-D – 20 points
Que lui associer systématiquement ?
A. digoxine
B. défibrillateur automatique implantable
C. régime sans sel strict
D. réadaptation à l’effort
E. anti vitamine K
Commentaires Q14
Indication systématique du DAI en prévention primaire si FEVG
<35 % : CRT D: cardiac resynchronisation therapy defibrillator
Régime peu sale, sans sel si poussée
Réadaptation cardiaque en externe à l’effort
Pas de Digoxine sauf si stade terminal, échec de tous les
traitements …
Question 15
En cas de persistance d’une dyspnée d’effort stade 2-3 de la NYHA
sous LASILIX 40, ALDACTONE 25, RAMIPRIL 10, CARDENSIEL 10,
qu’auriez vous pu proposer comme autre traitement
médicamenteux si la FC était de 75/mn ?
A. PROCORALAN en plus du CARDENSIEL
B. PROCORALAN à la place du CARDENSIEL
C. ajout de SACUBITRIL/VALSARTAN
D. arrêt du RAMIPRIL puis mise sous SACUBITRIL /VALSARTAN
E. ajout d’un ARA2
Réponse Q15 : A-D – 20 points
En cas de persistance d’une dyspnée d’effort stade 2-3 de la
NYHA sous LASILIX 40, ALDACTONE 25, RAMIPRIL 10,
CARDENSIEL 10, qu’auriez vous pu proposer comme autre
traitement médicamenteux si la FC était de 75/mn ?
A. PROCORALAN en plus du CARDENSIEL
B. PROCORALAN à la place du CARDENSIEL
C. ajout de SACUBITRIL/VALSARTAN
D. arrêt du RAMIPRIL puis mise sous SACUBITRIL /VALSARTAN
E. ajout d’un ARA2
Commentaires Q15
Complications post greffe: celles de la chirurgie (médiastinite..)
Rejet aigu ou chronique (athérome du greffon)
Celles du traitement I-supp et CTC .
Insuffisance cardiaque
2017
RP: cardiomégalie
OAP
Insuffisance cardiaque
Insuffisance cardiaque
diastolique
Insuffisance
cardiaque systolique
Causes de l’insuffisance
cardiaque• Toutes les maladies cardiaques peuvent y évoluer
• IC systolique: baisse du débit cardiaque (FEVG)
• Cardiopathie ischémique,
– Cardiopathie dilatée
– Etc…
• IC diastolique: trouble du remplissage cardiaque, FE Nle
– HTA
– CMH
– Etc…
BNP HAS 2013
PM de re synchronisation
+ DAI
68
Contre indications à la greffe
cardiaque
Greffe cardiaque