Cas clinique

Remerciements aux:

Dr MASCRET PhilippeDr WUYDIN Xavier

Dr DUFRENOY Jean François

Cas clinique de Mr R

• Homme âgé de 38 ans

• Sans antécédents particulier en dehors de 2 épisodes de déchirures musculaires en août et octobre dernier

• se présente en consultation après les fêtes de fin d’années avec un œdème de la face et une fatigue importante.

• Et dit « en avoir marre de cette dent qui le fait souffrir et se sent très fatigué depuis un moment ».

• Mr R explique que depuis quelques temps, il présente une douleur au niveau de sa molaire gauche qui persiste et qu’il a déjà consulté à plusieurs reprise son dentiste pour cela:

• Celui-ci a trouvé que sa dent était cariée, l’a traité et lui a posé un amalgame

• Néanmoins, la douleur persiste toujours ainsi que la fatigue…

• Et devant l’importance de la douleur et l’apparition d’un œdème de la face, Mr R a été amené à consulter SOS médecin pendant les fêtes.

• À la lecture du courrier, nous apprenons que le médecin consulté a évoqué un début d’abcès dentaire et lui a prescrit le traitement suivant:

bain de bouche : Eludril x 3/jr

Birodogyl 1 cp x3/jrs pdt 8 jours

Ixprim 1 cp x3/jours si douleur

• Ainsi que des consignes de reconsultations si aggravations.

• À ce jour, la douleur a diminué mais l’œdème quant à lui est toujours présent.

• Le patient assure avoir bien respecté le traitement prescrit par le médecin consulté.

• Sa plainte principale dorénavant est plus cette fatigue qui le gêne au quotidien ainsi que la persistance de l’œdème facial

• En continuant l’interrogatoire:

Mr R évoque également l’apparition de nombreuses crampes, de troubles intestinaux et une prise de poids.

A l’examen physique:• le patient pèse 91kg (gain de 4 kg en 1 mois) pour 1m 83 sa

tension est à 110/60 mmHg et est apyrétique.• Il présente:- Une asthénie marquée- un œdème de face prédominant au niveau des zones sous orbitaire plus marqué à gauche qu’a droite- une douleur persistante au niveau des aires sinusiennes- des bruits du cœur régulier, aux alentours de 55 bats/min sans souffle audible- des œdèmes au niveau des membres inferieurs et des mains- le ventre est souple et indolore- l’examen pulmonaire, neurologique sont normaux

•Une Bandelette urinaire réalisée au cabinet montre : leuco 2+ , prot +, nitrite et sang négatif

Quels diagnostics évoquer alors ?

-Infectieux: cellulite faciale, un abcès dentaire persistant, une sinusite maxillaire….

-Allergique: une intolérance à l’implant dentaire

-Néphrologique: une complication néphrologique consécutive à l’infection (ex: glomérulonéphrite post streptococcique…)

-Endocrinien: instauration atypique d’un diabète, hypothyroïdie, hypercorticisme…

-Maladie systémique et inflammatoire: installation d’une maladie auto immune ou autre…

Quel bilan effectuer? Urgence ou non?

• Dans un premier:

nous avons prescrit un prise de sang de débrouillage que le patient à réaliser le jour même afin de préciser l’orientation étiologique du tableau et d’éliminer une urgence éventuelle avec :

- Une NFS et un CRP afin d’éliminer ou de confirmer une origine infectieuse ou allergique

- Une créatinémie afin d’évaluer la fonction rénale

• Puis dans un second temps:

Après que la NFS, la CRP et la Créatinémie soit revenues normales, nous prescrit un bilan plus approfondit avec:

-Une kaliémie, une natrémie, une glycémie à jeun, une TSH et un dosage du cortisol afin de préciser l’existence ou non d’un désordre métabolique ou endocrinien

-Un bilan hépatique afin de recherche l’atteinte d’autre organe cible

- Une électrophorèse des protéines du plasma sanguin afin de rechercher une anomalie d’allure auto immune ou inflammatoire.

• Et nous avons également prescrit un ECBU afin de préciser les résultats trouver lors de la BU

Les résultats…• Le bilan complet de Mr R montre alors:

- une NFS et une CRP normal éliminant une éventuelle infection ou allergie

- Une fonction rénale, hépatique, un ionogramme et une glycémie tout à fait normal éliminant les causes néphrologiques et métaboliques

- Une hyper-gammaglobulinémie d’aspect polyclonale

- L’ECBU est revenu stérile et ne montre ni protéinurie ni glycosurie

- Au niveau hormonal, un cortisol dans les limites de la normal et une TSH à … 265 mui/l.

• Nous reconvoquons donc à nouveau Mr R pour lui faire part des résultats et du diagnostic: hypothyroïdie sévère

• À l’annonce du diagnostic Mr R ne semble pas tellement surpris et nous dit que se terme ne lui est pas inconnu.

• En effet, en précisant l’interrogatoire nous apprenons que sa mère aurait elle aussi des problèmes de thyroïde mais ne pensant que cela avait de l’importance il ne l’avait pas précisé précédemment

• Nous lui prescrivons donc un bilan complémentaire afin d’évaluer son hypothyroïdie et de préciser son origine:

- Une échographie thyroïdienne

- Une prise de sang avec:

Recherche de la T4 libre, d’anticorps anti TPO et un bilan lipidique

• Nous l’adressons également en consultation chez un endocrinologue

• Les résultats du dosage de la T4 et de la T3 sont revenus effondrés, presque indosables et les anticorps anti TPO normaux.

• Le résultat de l’echographie de la thyroïde est en attente

• L’endocrinologue consulté quant à lui, a instauré un traitement par LEVOTHYROX en commençant par des ½ comprimé à 25 µg et en augmentant d’un demi comprimé tous les 8 jours car dans ce contexte d’hypothyroïdie très sévère, donner d’emblée une dose massive de LEVOTHYROX aurait été dangereux.

• Actuellement,

l’état clinique de Mr R s’est nettement amélioré, persiste seulement une légère fatigue en fin de journée:

• Son état est stable sous LEVOTHYROX 150 µg

• Son dernier bilan hormonale montre une TSH à 13,5 mui/l et une T4 redevenue normale à 10,4 mg/l

Rappel sur l’hypothyroidie:aspect physiologique

Rappel sur l’hypothyroidie:aspect sémiologique

Rappel sur l’hypothyroidie:signes d’alarmes

Rappel sur l’hypothyroidie:le goitre

Rappel sur l’hypothyroidie:bilan de 1e intention

Rappel sur l’hypothyroïdie:bilans complémentaires

• Biologie: Nfs, exploration anomalie lipidique, Hépatite C, Lupus, Polyarthrite rhumatoïde et autres pathologies auto-immunes ( si Hashimoto).

• Imagerie suivant le contexte: Echographie - Scanner - Scintigraphie thyroïdienne

Rappel sur l’hypothyroïdie:aspect étiologique

 

Rappel sur l’hypothyroïdie:objectif du traitement

Rappel sur l’hypothyroidie:quel traitements?

Les moyens la LT4 per os:

• Lévothyrox en cp 25, 50, 75, 100 et 150 µg

• L thyroxine

Les posologies :

• Dose initiale faible (12,5, 25 à 50 µg), en particulier chez la personne agée et en cas d'atteinte cardio-vasculaire. Eventuellement en milieu hospitalier pour les coronariens.

• Augmentation par paliers tous les 8 à 15 jours voire plus suivant en fonction de la clinique et/ou la TSH.

• Posologie d'entretien moyenne : 1 à 2 µg kg /j en une prise matinale unique

Rappel sur l’hypothyrodie:la surveillance

Surveillance:

• TSH seulement après 6 semaines.

• En effet la 1/2 vie de la T4 est de 7 jours, le dosage de la THS après instauration ou modification du traitement ne sera significatif qu'après 5 à 6 semaines.

• Surveillance à long terme : clinique, ECG et biologique tous les 6 mois

En conclusion:• Ce cas clinique nous rappel que la pathologie thyroïdienne, notamment l’hypothyroidie

est assez fréquente (2% dans la population générale);

• qu’elle touche principalement les femmes (7F pour 1H) mais pas seulement..

• Que son retentissement est majeur sur le quotidien du patient

• De l’intérêt et de l’utilité de la dépister devant tous signes d’alarmes ( fatigue, prise de poids, chute de cheveux, constipation…) par un dosage de la TSH

• Que l’évaluation de efficacité et la surveillance du traitement s’effectue par le dosage de la TSH tous les 6 mois mais aussi par la clinique.

Merci pour votre attention!