BPCO

BPCO : définition

Maladie « soignable » et que l’on peut prévenir

Limitation des débits bronchiques non

complètement réversible

Apparition progressive

Réponse inflammatoire liée aux particules nocives :

TABAC ++++

Répercussions systémiques

ATS/ERS 2004

Exposition professionnelle

Terrain génétique

Inflammation destruction

Physiopathologie de la BPCO

Cellules stimulées

Cascade enzymatique

Atteinte bronchique= destruction du tapis muco-ciliaire

Tapis mucociliaire intact Tapis mucociliaire abîmé

BPCO : maladie respiratoire

Non fumeur BPCO

Remodelage des petites voies aériennes

Saetta AJRCCM 1998

BPCO: maladie respiratoireRemodelage alvéolaire

Emphysème ↔ ↓ surface d’échange

BPCO : une maladie générale

Atteinte nutritionnelleAtteinte musculaire Atteinte osseuseAtteinte psychologiqueAtteinte cardio-vasculaire :

la BPCO double le risque de mortalité cardiovasculaire indépendamment du tabagisme

Agusti et al. Eur Respir J 2003

Computed tomography of thigh muscle.The thigh muscle cross-sectional area (CSA) was considerably reduced in the COPD patient (right panel)

compared with that of the normal subject (left panel) amounting to 79.6 cm2 to 118.5 cm2, respectively

S.Bernard et al., AJRCCM 1998

Expression musculaire

L’inflammation dans l’atteinte systémique : Les hypothèses

Inflammationsystémique

Augmentation du métabolisme basal

Perte de poids

Risque cardio-vasculaire: CRP++

Agusti et al. Eur Respir J 2003Maladie musculaire: TNF-α +++

Ostéoporose

Inflammation pulmonaire

Epidémiologie

• 4 - 10 % de la population adulte (9,2% si données spirométriques: méta-analyse 2006)

- 3,5 millions de personnes en France- 100 000 insuffisants respiratoires graves

• 30% des fumeurs ou anciens fumeursprésentent des symptômes. 10% seront handicapés…= 5ème cause de handicap dans le monde en 2020

• 17 000 morts par an en France= 3ème rang des causes mondiales de mortalité en 2020

• >4000 euros / pt / an = 3.5 milliards Programme d’actions en faveur de la BPCO 2005-2010 Ministère de la Santé

En 2020, la BPCO sera la troisième cause de mortalité dans le monde

et viendra au 5ème rang concernant le handicap

Pathologies coronariennes

Maladies neuro-vasculaires

Pneumonies

Diarrhées

Pathologies néonatales

BPCOTuberculose

Rougeole

Pathologies coronariennes

Maladies neuro-vasculaires

BPCOPneumonies

Cancer du poumon

Accidents de la route

Tuberculose

Cancer de l’estomac

Murray, Lancet 1997

1990Handicap 12 rang

20205 rang

Projection

BPCO: maladie sous-diagnostiquéeSymptômes retardés

1. Sutherland ER and Cherniack RM. New Engl J Med 2004

AsymptomaticLung

functionreduced

Lungfunctionnormal

20

50

100

FEV1

(% o

f pre

dict

ed)

Axis of Progression

Mild

Severe

Sym

ptom

s

The clinical face of COPD is changing

• Presence of airflow limitation in younger adults (25-44)

• Mortality due to COPD is now similar in men and women

Réversibilité VEMS <12%Th

Bronche normale Obstruction bronchique de la BPCO

Obstruction bronchique« volume-dépendant »

SPLF, BPCO, FMC, Module D

Distension : air « piégé »

Poumon sain BPCO

CPT

CRF

VR

CPT

CRFVR

Ventilation à plus haut volume pulmonaire (distension)= Hyperinflation « statique »

CRF ↔ CI VR VR/CPT

CI CI

Mesure de l’hyperinflation = pléthysmographie(CRF)ou mesure de CI sur une boucle débit / volume

Courbe débits/volume (SAIN)

Courbe débits/volume (BPCO)

ventilation du VTchez un sujet sain

ventilation du VTchez un sujet BPCO déplacée vers les haut volumes

débit

volume

CRFCPT

Ventilation à plus haut volume hyperinflation statique au repos

Distension thoracique = Perte d’efficacité du diaphragme =

compensations (« coûteuses »)

Hyperinflation dynamique et dyspnée

Dyspnée des BPCOmécanismes respiratoires

fonctiondiaphragmatiquealtérée

chargemécaniqueaugmentée

DISTENSION

Limitation des débits aériens

Obstruction bronchique

Similowski, Marcel Dekker 1996

• Aggravation progressive : dyspnée de révélation retardée bronchite chronique → handicap

• Exacerbations (fréquence ?) → ↑ handicap

• Insuffisance respiratoire chronique → ↑↑ handicap (+ retentissement général)

• Exacerbations/décompensation(s) respiratoires (+ comorbidités) → risque vital

• Décès (+ rôle des comorbidités)

Histoire naturelle de la BPCO

Fletcher. BRJ 1977

25 35 45 55 65 75 850

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1001

2 3

Décès

Invalidité respiratoire

Âge (années)

VEM

S (%

des

val

eurs

à l'

âge

de 2

5 an

s)

Déclin du VEMS en fonction de l'âge1. Sujets non fumeurs et fumeurs dits "peu sensibles au tabac" en termes

de fonction respiratoire2. Sujets fumeurs sensibles aux effets de la fumée de cigarette3. Sujets ayant arrêté leur tabagisme

Evaluation clinique• Dyspnée : échelles • Conséquences ventilatoires et cardiocirculatoires de la

BPCO : inspection +++, auscultation…• Retentissement général : musculaire +++, courbe de poids,

IMC• Evolutivité : état stable ? Exacerbation(s) ? fréquence

annuelle ? +++• Traitements reçus et efficacité : objective et subjective• Qualité du sommeil : échelle d’Epworth de la somnolence• Comorbidité(s) : cardiovasculaires, HTAP, cancers,

syndrome métabolique, anémie…• Psychosocial et handicap : activités physiques (↓↓ dès les

stades précoces), professionnelles, autonomie/incapacité (échelles de qualité de vie, HAD, désordres cognitifs…)+ addictions (tabac: questionnaire de Fagerström)

Hyperinflation dynamique = action des muscles inspiratoires accessoires

= déformation thoracique = diminution de la compliance thoracique

Distension thoracique

Examens complémentaires

• Radio pulmonaire +/- TDM (TDM non recommandé en routine)

• EFR de repos : pléthysmographie + test de réversibilité (+ éventuellement TCO)

• GDS au repos si VEMS < 50% th, dyspnée de repos, signe d’IVD, SpO2<92%, SAS…

• TM6 dès le stade II

• « Eventuellement » : SpO2 nocturne, polygraphie, PSG,épreuve d’effort cardiorespiratoire intégrée…

VA

Q ~

-espace mort - distance air-sang

VA

Q

distance air-sang

= effet shunt

= pas d’effet shunt

(mais surface d’échange)

Anomalies échanges gazeux → IRC

(aggravation en cas d’exercice, d’exacerbation, au cours du sommeil…)

Obstruction bronchique

L’emphysème centolobulaire(blue bloater): hétérogénéité VA/Q +++

CO2O2

sécrétions

obstruction

O2CO2

CO2O2

pO2 50 mmHg

pCO2 50 mmHg

SpO2 87%

CO2 O2

L’emphysème panlobulaire(pink puffer): trouble de diffusion +++

Destruction des capillaires

Collapsus des petites bronches à

l’expirium

Bulles

CO2O2 pO2 75 mmHg

pCO2 40 mmHg

SpO2 92 %CO2

O2

CO2 O2

CO2 O2

Polygraphie ou PSG : apnées obstructives(+ BPCO = « overlap syndrome »)

TM6• = distance maximale parcourue en 6 min• + évolution dyspnée (Borg)• + évolution fréquence cardiaque• + évolution SpO2• +/- gazométrie artérielle

• = épreuve d’effort à charge constante (maximale ou sous maximale)

• Intérêt +++ pour la prescription d’une O2 de déambulation et pour le suivi des patients

Epreuve d’effort cardiorespiratoire intégrée à charge croissante

• Evaluation des possibilités d’exercice des patients VO2pic, PMS, seuil ventilatoire…

• Evaluation des facteurs limitants de l’exercice musculaire : - ventilatoires (VE/VVM, hyper inflation dynamique) échangeur (SPO2 GDS)- cardio-circulatoire (FCpic/FMT, ECG, TA) - musculaires (échelle de fatigue musculaire, lactate…)- échelles de dyspnée et de fatigue

• Préalable au réentraînement à l’exercice

Le Plan BPCO

Le diagnostic précoce de BPCO impose :

• La généralisation de la mesure du souffle chez le Médecin Généraliste et le Médecin du Travail, notamment chez les personnes de + de 40 ans, se plaignant de gêne respiratoire, chez les fumeurs et chez les professionnels particulièrement exposés qu’ils aient ou non des symptômes

• La mise en évidence de la limitation des débits expiratoires qui signe le syndrome obstructif

Programme d’actions en faveur de la BPCO 2005-2010 Ministère de la Santé

Écouter, informer, mesurer

Classification GOLD 2006

Prise en compte du caractère systémique de la BPCO :

INDEX BODE

B BMI

O Obstruction bronchique

D Dyspnée

E Capacité d’Excercice

Celli et al. NEJM 2004

Objectifs du traitement

• Prévenir l’aggravation• Soulager les symptômes• Améliorer la tolérance à l’exercice• Améliorer la qualité de vie• Prévenir et traiter les complications• Réduire la mortalité

Prise en charge thérapeutique

- Stop tabac

- Vaccination anti-grippale

+ anti-pneumococcique si >65 ans

Bronchodilatateurs inhalés

• Beta-2 agonistes - courte durée (terbutaline…) - longue durée d’action (salmétérol, formotérol)

• Atropiniques - courte durée (ipratiopium) - longue durée d’action (tiotropium = Spiriva*)

• Associations de courte durée d’action (terbutaline + ipratiopium = Bronchodual*)

• Présentation: sprays, poudres, nébulisations…

• Traitement à la demande (courte action) / de fond (longue action)…

• = efficacité grade A : principal traitement médicamenteux symptomatique de la BPCO stable

Amélioration des débits maximaux et de la capacité inspiratoire après bronchodilatateur

O'Donnell et al, Eur Respir J, 2004

7.5 7.0 6.5 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0

Volume L

-6-5-4-3-2-1012345

CI

Flow

Ls-1

placebo

CI

bd

Distension dynamique et

capacité d’exercice

O’Donnell Eur Respir J 2004

42 j, vs placebo, N=187, 59-62 ans, VEMS : 44%, Hommes : 71-77%

Endurance à charge constante

CSI et BDLA + CSI

• Traitement de fond réservé aux patients symptomatiques de stade III (sévère) et IV (très sévère) et ayant des exacerbations répétées, en association aux ß2-LDA

• Pas d’AMM en France pour les CSI seuls

• coût +++

CSI et BDLA + CSI

• Flucitasone (Flixotide*) Budésonide (Pulmicort*): (pas d’AMM en France pour le traitement de la BPCO)

• Flucitasone + salmétérol (Sérétide*) Budésonide + formotérol (Symbicort*)

• Rapport coût/efficacité variable…

Réhabilitation Respiratoire: définition, contenu, objectifs

• La RR est un ensemble de soins personnalisés dispensés au patient atteint d’une m. respiratoire chronique, par une équipe pluridisciplinaire « La RR est un savoir faire dont le but est l’augmentation pérenne des activités physiques quotidiennes obtenues par un changement de comportement de façon à diminuer les conséquences systémiques de la maladie et les coûts de santé»

• Objectifs:↓ dyspnée, ↑ autonomie, ↑ qualité de vie, ↓coût

• Le contenu d’une RR comporte:- Entraînement physique +/- kiné respiratoire- Éducation thérapeutique- Sevrage tabagique et soutien psychologique- Suivi nutritionnel.

Indications• La RR s’adresse à chaque patient présentant

un handicap secondaire à l’évolution de la BPCO malgré un traitement optimisé par ailleurs, quelque soit le degré de la déficience respiratoire et l’âge du patient.

• La RR est mise en place chez un patient en état stable ou au décours d’une exacerbation

Bilan d’évaluation initial

• Bilan clinique (dyspnée – échelle de Sadoul - autonomie), nutritionnel et psychologique (motivation +++)

• Entourage, possibilités d’accès aux soins• Fonction respiratoire de repos

• Test d’exercice : EFX complète (ECG effort +++)

Résultats de la RR (RE)

• Amélioration de la dyspnée d’effort• Amélioration de la tolérance de l’exercice• Diminution du temps d’hospitalisation• Amélioration de la qualité de vie• ↑ survie (?)

• = grade A

• Modalités pratiques:- Stage (IN / OUT)- Entretien (kinés, APA…: réseau de santé)

Réhabilitation Respiratoire: problématique

• Sous utilisée / efficacité (grade A):

- inégalité besoins / ressources

- défaut de recrutement et d’adhésion des patients

- défaut d’information / formation / motivation des soignants

- défaut de volonté politique

- complexe à mettre en œuvre en dehors des centres

RR complexe à mettre en œuvre:Intervenants multiples « équipe trans-disciplinaire »

• Pneumologue• Médecin traitant• Kinésithérapeute• IDE• Psychologue • Diététicien /

nutritionniste• APA…

• communication / coordination indispensables

- public / libéral - médical / paramédical /

non médical - actions de terrain

(« malade au centre »)

- Stratégie nécessaire

• Améliorer le recrutement et l’adhésion des patients:- sélection / orientation (gravité)- identifier et lutter contre les facteurs de non adhésion

- négociation - contrat de partenariat – éducation+++- qualité et attractivité des programmes - travail en groupe- prise en charge précoce après exacerbation…

• Améliorer la formation et la motivation des soignants- formation initiale / continue- « évangéliser »- gestion du « facteur temps »

• Améliorer la qualité des soins et leur coordination en dehors des centres - RESEAU?

Pourquoi un réseau de RR ?

• Prestations multiples et évolutives : hospi, ambulatoire, post stage- « démédicalisation » (APA)

• Référentiels de bonnes pratiques indispensables (éducation)

• Coordination des soins (sur le long terme)

• Formations agréées (SPLF ?)

• Orientation politique (évaluation / financement)

• Valeur ajoutée (/ filière de soins)

OLD = traitement de l’hypoxémie chronique

• Patient en état stable

• Pao2 < 55 mmHg

• Pao2 > 55 et < 60mmHg si:- HTAP et/ou signes d’IVD- désaturation nocturne- polyglobulie…

• Cas des désaturations à l’effort isolées

• Choix du débit d’O2, du matériel…

Réduction volumique de l’emphysème : critères de sélection ++

VNI = traitement de l’hypoventilation alvéolaire :• Réservée aux échecs de l’OLD• Hypercapnie chronique (>55 mmHg)• Détérioration clinique avec exacerbations fréquentes• Au décours d’une ventilation invasive…

→ Soins dans le choix de l’interface, le réglage des paramètres de ventilation et dans l’adaptation du patient

→ Utilisation nocturne→ Réévaluations périodiques

(Transplantation pulmonaire)

Traitement adapté au stade de gravité

Exacerbation de BPCO : définition (GOLD 2006)

• Apparition brutale de plusieurs symptômes (dyspnée, toux, expectoration majorée ou purulente) qui durent plus de 24 heures et qui nécessitent une modification du traitement habituel

• Sévérité évaluée selon le type de recours aux soins

Temps

Fonction

Décompensation = exacerbation susceptible d’engager le pronostic vital

Critères d’hospitalisation• Modification importante des symptômes habituels (apparition

d’une dyspnée de repos) et/ou apparition de nouveaux signes: cyanose, oedèmes périphériques

• Présence de signe(s) de gravité

• BPCO sévère, > 3 exacerbations dans l’année, colonisation par des germes résistants, corticothérapie systémique

• Age, comorbidités significatives (cardiaque, obésité morbide), dénutrition

• Manque de ressources à domicile

• + incertitude diagnostique, absence de réponse au traitement initial…

USI ?

• Signes respiratoires: dyspnée de repos, cyanose, SpO2 < 90%, usage des muscles respiratoires accessoires, respiration abdominale paradoxale, FR > 25/mn, toux inefficace

• Signes CV: tachycardie > 110/mn, troubles du rythme, hypotension, marbrures, oedèmes des MI

• Signes neurologiques: agitation, confusion, obnubilation, coma

• Signes gazométriques: PaO2 < 55, PaCO2 > 45, acidose (pH < 7.35)

Prise en charge• Bd systématiques (nébulisations) : A

• Kiné de désencombrement : C (prudence)

• Cs per os si réversibilité connue antérieurement : A (faibles doses et temps court)

• ATB non systématiques : A

• Prévention MTE si gravité : A

• O2 faible débit si SPO2 < 90% : A

• VNI : A si indiquée (en 1ère intension si signes de gravité, en 2ème si échec de la prise en charge initiale)

• Intubation : si indiquée, sevrage précoce A

• Prise en charge au domicile en l’absence de critère d’hospitalisation : A

Indication d’antibiothérapie• Critères de surinfection:

- critères d’Anthonisen: expectoration devenue purulente et/ou plus abondante + dyspnée- fièvre- foyer infectieux pulmonaire/ORL

• Facteurs de risque: gravité de la BPCO - terrain- gravité de la BPCO en dehors de toute exacerbation (VEMS <30%, dyspnée +++, hypoxémie de repos)- comorbidités, exacerbations fréquentes, corticoïdes systémiques au long cours…

Conclusions

• Penser au diagnostic de BPCO chez les sujets à risques• Différencier asthme et BPCO• Intérêt de la mesure du souffle (EFR)

– Diagnostic– Pronostic et surveillance– Choix du traitement en fonction de la sévérité– Associations thérapeutiques si besoin

• Intérêt du sevrage tabagique et de la réhabilitation à l’exercice pour potentialiser l’effet des traitements

• Prise en compte des comorbidités• Surveillance au long cours, prévention et traitement

précoce des exacerbations, maintien de l’autonomie…