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CNCH nov 2013
Evaluation à l’effort par la mesure de la consommation d’oxygène
application à l’adulte avec une cardiopathie congénitale
Sonia Corone
Centre Hospitalier de Bligny
Déclaration de Relations Professionnelles
• Subvention / soutien à la recherche • Honoraires pour topo
• Société Resmed • Laboratoire Actelion • Laboratoire Servier
Affiliation/Relation Société
J'ai eu au cours des deux dernières années, des intérêts financiers avec :
CNCH nov 2013
5 Situations
1. Evaluer le patient qui ne se plaint pas mais chez qui on se pose des questions...
2. Evaluer le patient qui se plaint
3. Déterminer la part du poumon, du coeur et du muscle dans la limitation à l'effort
4. Evaluer les bénéfices après traitement
5. Obtenir des élements pronostic
CNCH nov 2013
Situation 1
CNCH nov 2013
Jean Christophe, 39 ans, médecin, 174cm et 77kg
• Tétralogie de Fallot. Blalock à 18 mois en 1974 puis cure complète à 6 ans.
• Ne se plaint de rien, 1 crise de tachycardie à 200/mn régulière en 2009, spontanément résolutive apres 30sec. Pas de traitement
• ECG : BBD large : QRS 180ms
• Echo : excellent VG. Pas de fuite aortique. Fuite pulmonaire franche. FR de surface du VD basse à 35% . Onde S anneau tric 10 ( <15)
• IRM : VD dilaté à 150ml et FE 45%
Faut-il valver sa voie pulmonaire?
CCML mai 2013
Jean Christophe G.
Test d'effort d'excellent niveau 240W sans arythmie avec un profil PA normal Fc max 185 bpm soit 100% FMT
Jean Christophe, 39 ans, Fallot
CNCH nov 2013
PicVO2 à 36 ml/mn/kg
Jean Christophe, 39 ans, Fallot
CNCH nov 2013
VO2 max : 80 ml/mn/kg
VO2 max : 14 ml/mn/kg
CNCH nov 2013
VO2 max = aptitude à l’effort
Mesure très globale :
Ventilation
Pompe cardiaque
Hémoglobine
Masse musculaire
Qualité du muscle
Volonté
CNCH nov 2013
VO2 ou capacité aérobie
VO2
= Qc X DAV
muscle
Cœur gauche
poumons
Cœur droit
DAV
Qc
CNCH nov 2013
Normes de Wasserman, hommes américains..
Hommes allemands, inscrits sur listes électorales Koch. Eur respir j 2009;33:389-97
Jones
Normes ?
25-34
Wasserman
>64ans 35-44
CNCH nov 2013
Niveau du 1er seuil ventilatoire ? : SV1
Quelle est sa capacité d’endurance ?
niveau d’effort au dessus duquel il n’est plus en aisance respiratoire ?
CNCH nov 2013
L’adaptation cardio respiratoire normale
temps
Seuil : SV1
0,5 -
1,0 -
1,5 -
VO2
VE ventilaton l /mn
VC02
CNCH nov 2013
SV1: 165W, 8 METS 151bpm
Faut-il valver sa voie pulmonaire?
Jean Christophe, 39 ans, Fallot
CNCH nov 2013
Situation 2
CNCH nov 2013
Cedric, 30 ans, imprimeur, 168cm et 65kg
• Ventricule Droit à double issue. Tunnelisation par patch VG-aorte à l'âge de 6ans. Puis à 16ans, voie sous aortique entièrement remodelée.
• FEVG 65%. CIV résiduelle petite. Fuite aortique modérée 2/4. FR surface VD 40%.
• marié, vient d'avoir un bébé
• se plaint d'être essoufflé et d'avoir du mal à assumer son travail…. ….Il est actuellement en arrêt de travail pour lombalgie…
Est-il est vraiment très gêné?
CNCH nov 2013
Test d'effort mené jusqu'à 105W. Adaptation en PA satisfaisante
charge max 105 w profil PA satisfaisant
Cedric, 30 ans, VDDI, imprimeur
CNCH nov 2013
Pic VO2 18 ml mn kg
Cedric, 30 ans, VDDI, imprimeur
CNCH nov 2013
SV1 1min 34 et 60W
Cedric, 30 ans, VDDI, imprimeur
Monaco nov 2012
fatigué à l'effort ? OUI § SV1 très précoce § Compatible avec ratissage léger
Niveau Activités domestiques Activités d'activité et de loisir professionnelles
TRES LEGER se laver travail assis< 3 METS se raser travail de bureau
s'habiller dactylographieécrire réparation électronique, mécanique defaire la vaisselle précision
50 watts passer l'aspirateur ou balayer travail en position debout (vendeur, portier)lentement conduite de tracteur, camionconduite automobile (en tenant compte de la législation)jardinage léger : taille des rosiers,tonte de gazon sur tracteur, semaillespetit bricolage (modélisme …)loisirs : pêche, billard, croquet
LEGER laver les vitres travail à la chaîne, à cadence et charges(3 A 5 METS) cirer les parquets moyennes
faire les lits travail de garage (réparation auto)porter des charges de 7 à 15 kgs magasinage
50 - 70 watts jardinage : usage tondeuse tractée construction d'un mur (mélange mécaniqueratissage léger, binage du ciment, pose de pierres et de briques)bricolage : peinture intérieure, menuiserie légèrepose de papiers peints loisirs : danse à rythme modéré
MODERE porter des charges de 15 à 30 kgs travaux du bâtiment, menuiserie lourde(5-7 METS) laver une voiture (charpente, réfection extérieure)
jardinage : bêchage en terre légère travail de plâtrier70 - 100 watts usage d'une tondeuse manuelle à plat maniement du marteau pneumatique,
fauchage lent, conduite petit pelletage lentmotoculteur
Niveau Activités domestiques Activités d'activité et de loisir professionnelles
TRES LEGER se laver travail assis< 3 METS se raser travail de bureau
s'habiller dactylographieécrire réparation électronique, mécanique defaire la vaisselle précision
50 watts passer l'aspirateur ou balayer travail en position debout (vendeur, portier)lentement conduite de tracteur, camionconduite automobile (en tenant compte de la législation)jardinage léger : taille des rosiers,tonte de gazon sur tracteur, semaillespetit bricolage (modélisme …)loisirs : pêche, billard, croquet
LEGER laver les vitres travail à la chaîne, à cadence et charges(3 A 5 METS) cirer les parquets moyennes
faire les lits travail de garage (réparation auto)porter des charges de 7 à 15 kgs magasinage
50 - 70 watts jardinage : usage tondeuse tractée construction d'un mur (mélange mécaniqueratissage léger, binage du ciment, pose de pierres et de briques)bricolage : peinture intérieure, menuiserie légèrepose de papiers peints loisirs : danse à rythme modéré
MODERE porter des charges de 15 à 30 kgs travaux du bâtiment, menuiserie lourde(5-7 METS) laver une voiture (charpente, réfection extérieure)
jardinage : bêchage en terre légère travail de plâtrier70 - 100 watts usage d'une tondeuse manuelle à plat maniement du marteau pneumatique,
fauchage lent, conduite petit pelletage lentmotoculteur
Cedric, 30 ans, VDDI, imprimeur
CNCH nov 2013
3- Quel est la part du poumon, du coeur et du muscle dans cette
gêne à l'effort ?
CNCH nov 2013
L’adaptation ventilatoire normale Fréquence et débit ventilatoire
temps
10 l/mn
Fréquence respiratoire
FR = 45
15 -
30 -
45 -
VE débit ventilatoire
VE 100 l/mn
Jean Christophe , 39 ans, Fallot, médecin
REIMS 2013
F R 42 /mn : accélérée VE : 118 l/mn
CNCH nov 2013
Cedric, 30 ans, VDDI, imprimeur
VE 52 l/mn F R 31/mn
il n’est pas tachypnéique. ..il ne s’est pas poussé….
CNCH nov 2013
Les "équivalents respiratoires" = efficacité ventilatoire
Temps
Eq O2 = VE/Vo2
Bonne efficacité si VE/VCO2 < 30 au SV1
20 -
30 -
40 -
CNCH nov 2013
VE/VCO2 = 30…. ventilation efficace
Jean Christophe , 39 ans, Fallot, médecin
REIMS 2013
Cedric , 30 ans, VDDI, imprimeur
EQ CO2 : 34 >> gaspillage
CNCH nov 2013
Reserve ventilatoire?
CNCH nov 2013
La réserve ventilatoire normale
Temps
0,5 - Reserve ventilatoire = 20%
Reserve ventilatoire = V max mn - VE Vmax mn 100%
1 -
2 -
1,5 -
2,5 -
V max minute théorique = 35 x VEMS
REIMS 2013
Jean Christophe, 39 ans, Fallot, médecin
Reserve 13%, il s’est donné à fond…
REIMS 2013
Cédric, 30 ans, VDDI, imprimeur
Reserve 54%, le poumon n'est pas limitant
CNCH nov 2013
Adaptation cardiaque ?
CCML mai 2013
le "pouls en Oxygène" : reflet indirect de l’évolution du VES
temps
Pouls en Oxygène = VO2/ FC = VES x Fc X DAV
Fc
5 -
10 -
15 - Pression Arterielle
DAV x 2 min DAV x 4 max
CCML mai 2013
VO2/Fc normal .. X5
Jean Christophe, 39 ans, Fallot, médecin
3
15
Cœur pompe et la DAV augmente bien Il fait du vélo 4 x par semaine
CCML mai 2013
Courbe de VO2/Fc est peu dynamique…
Cedric , 30 ans, VDDI, imprimeur
Le VES ne s’effondre pas….?En IRM, VD: 72ml/m2 … reste la DAV… elle augmente peu .
4
9,2
Ce n’est pas le poumon, pas le cœur ..… c’est le muscle. Il est déconditionné > manque d’entraînement
CNCH nov 2013
4- Bénéfice après traitement
…après entraînement physique
CCML mai 2013
Cedric , 30 ans, VDDI, imprimeur
Pic VO2 22 ml/mn/kg
Charge max : + 30 W , + 6 ml/mn/kg
Pic VO2 28 ml/mn/kg
Apres 18 séances d’entraînement physique
Cedric , 30 ans, VDDI, imprimeur
CCML mai 2013
Recul du Seuil : + 1 min et +15W
REIMS 2013
Cedric , 30 ans, VDDI, imprimeur
CCML mai 2013
Réserve ventilatoire utilisée
Forum 2013
Cedric, 30 ans, VDDI, imprimeur
VO2/FC au max de l’effort est passé de 8,7 à 12,3
CCML mai 2013 mai 2008
Augmentation de l’activité
mitochondriale
Muscle de l’insuffisant cardiaque
Hambrecht, JACC.1995
Amélioration de l’utilisation de l’oxygène en périphérie par l'entraînement physique > DAV augmente
CNCH nov 2013
5- Pronostic
CNCH nov 2013
Indices pronostic Inuzuka. Circulation 2012
• 1375 adults with congenital heart disease • follow-up : 4,8 years
Circulation 2012; 125:250-259
Pic de consommation en O2 (mL/kg/min) dans différents groupes de CC
REIMS 2013
Diller et al. Circulation 2005 puis 2012
Pic Vo2 : Excellent indice pronostic
Pente VE/VCO2 : indice pronostic Inuzuka, Circulation 2012; 125:250-259
cardiopathies non cyanogènes
Bordeaux nov 2012
En dessous de 39 = bon pronostic
CNCH nov 2013
Jean Christophe, 39 ans, Fallot, médecin
VE/VC02 slope : 29
REIMS 2013
Cedric , 30 ans, VDDI, imprimeur
Pente VE/VCO2 s’est aplatie > plus sportif et meilleur pronostic
33
41
CNCH nov 2013
Conclusion
VO2 : Indispensable pour comprendre la limitation à l’effort et adapter le traitement
….Champ de recherche énorme…. Bien souvent, ce n’est pas le coeur l’élément limitant chez ces
adultes jeunes multi opérés mais le déconditionnement à l’effort, l’amyotrophie, les séquelles des thoracotomie et l’appréhension……..un entraînement physique leur apporte un grand bénéfice en terme de qualité de vie et pronostic.
REIMS 2013
FIN
CNCH nov 2013
Impact of Cardiac Rehabilitation on the Exercise Function of ChildrenWith Serious Congenital Heart Disease
Jonathan Rhodes, Pediatrics 2005;116;1339
• 19 congenital Heart disease : 11 Fontan pts , 5 other
• Age 8 to 17
• Rehab programm : 12 wks
• 93Watts > 106watt
CNCH nov 2013
26,4ml/mn/kg 30,7ml/mn/kg
Gain en pic de VO2 : + 4,3 ml
REIMS 2013
..sur protecteur dans leurs conseils …les médecins, les parents
CNCH nov 2013
Excellent indice pronostic : Pic Vo2 en pourcentage de la théorique de Wassermann
REIMS 2013
Kempny et al. Eur Heart J 2011