Monaco nov 2012

Evaluation à l’effort avec mesure des échanges gazeux

chez l’adulte porteur d’une cardiopathie

congénitale

CPET for functional evaluation

Sonia Corone

Centre Médical de Bligny dans l’ Essonne

Monaco nov 2012

5 Situations

1. Evaluer le patient qui ne se plaint pas mais chez qui on se pose des questions…. Evaluate exercise tolerance for patient who don’t complain but surgical treatment is considered

2. Evaluer le patient qui se plaint. Evaluate patient who complain

3. Déterminer la part du poumon, du coeur et du muscle dans la limitation à l'effort. Assess the mechanism of exercise limitation : respiratory, cardiac or muscular

4. Evaluer les bénéfices après traitement . Evaluate the treatment response

5. Obtenir des élements pronostic. Obtain pronostic informations

Monaco nov 2012

Situation 1

Monaco nov 2012

Jean Christophe, 39 ans, médecin, 174 cm et 77kg

• Tétralogie de Fallot. Blalock à 18 mois en 1974 puis cure complète à 6 ans.

• Ne se plaint de rien, 1 crise de tachycardie à 200/mn régulière en 2009,

spontanément résolutive apres 30sec. Pas de traitement

• ECG : BBD large : QRS 180ms

• Echo : excellent VG. Pas de fuite aortique. Fuite pulmonaire franche. FR de surface du VD basse à 35% . Onde S anneau tric 10 ( <15)

• IRM : VD dilaté à 150ml et FE 45%

Faut-il valver sa voie pulmonaire?

Monaco nov 2012

Jean Christophe G.

Test d'effort d'excellent niveau 240W sans arythmie avec un profil PA normal Fc max 185 bpm soit 100% FMT

Jean Christophe, 39 ans, TOF

Monaco nov 2012

PicVO2 à 36 ml/mn/kg 95% de la théorique

Monaco nov 2012

VO2 max 80 ml/mn/kg

VO2 max 14 ml/mn/kg

Monaco nov 2012

VO2 max = aptitude à l’effort = fitness

Mesure très globale :

Ventilation

Pompe cardiaque

Hémoglobine

Masse musculaire

Qualité du muscle

Volonté Will

Monaco nov 2012

VO2 ou capacité aérobie

VO2

= Qc X DAV

VO2 = CO X AVD

muscle

Cœur gauche Cœur droit

DAV

Qc

Monaco nov 2012

Normes de Wasserman, hommes américains..

Hommes allemands, inscrits sur listes électorales Koch. Eur respir j 2009;33:389-97

Normes ?

25-34 >64ans 35-44

Monaco nov 2012

Niveau du 1er seuil ventilatoire : SV1

Quelle est sa capacité d’endurance ?

niveau d’effort en dessous duquel il est en aisance respiratoire

Monaco nov 2012

L’adaptation cardio respiratoire normale

temps

Seuil : SV1 0,5 -

1,0 -

1,5 -

VO2

VE ventilation l /mn

VC02

Monaco nov 2012

Seuil : 8 min 47, 165W, 151bpm et 8 METS

Faut-il valver sa voie pulmonaire?

Monaco nov 2012

Situation 2

Monaco nov 2012

Sandra , 28 ans , assistante commerciale

• Switch et cure de CIV pour malposition. Reprise de la voie pulmonaire à 17 ans

• Surpoids discret : 65kg pour 1,57m

• Rythme Sinusal , BBD 120ms; FE VG normale : 70%, PVD 55mmHg au repos (stable). Fuite aortique grade 1

• Se plaint de fatigue à l'effort pour monter les escaliers et de malaise

malaises? fatiguée pour quel effort?

Monaco nov 2012

Pic de VO2 à 23 ml/mn kg

Sandra , 28 ans , Switch, assistante commerciale

Monaco nov 2012

Normes de Wasserman, femmes américaines.. Femmes allemandes, inscrites sur listes électorales

Koch. Eur respir j 2009;33:389-97

Normes ? Vo2 pic ml/mn/ kg

25-34 55-64 >64ans

Monaco nov 2012

Seuil 2min et 60w et 4,5 METS

Monaco nov 2012

Sandra, 28 ans , assistante commerciale

fatigue à l'effort ? OUI SV1 très précoce Compatible avec un travail de bureau….sans plus

Niveau Activités domestiques Activités

d'activité et de loisir professionnelles

TRES LEGER se laver travail assis < 3 METS se raser travail de bureau

s'habiller dactylographie écrire réparation électronique, mécanique de faire la vaisselle précision

50 watts passer l'aspirateur ou balayer travail en position debout (vendeur, portier) lentement conduite de tracteur, camion conduite automobile (en tenant compte de la législation) jardinage léger : taille des rosiers, tonte de gazon sur tracteur, semailles petit bricolage (modélisme …) loisirs : pêche, billard, croquet

Monaco nov 2012

Cédric, 30 ans, imprimeur

• VDDI type CIV avec obstacle sous aortique. Tunnelisation par

patch VG-aorte à l'âge de 6ans. Puis à 16ans, voie sous aortique entièrement remodelée.

• FEVG 65%. CIV résiduelle petite. FR surface VD 40%. Fuite aortique modérée 2/4

• marié, vient d'avoir un bébé

• se plaint d'être essoufflé et d'avoir du mal à assumer son travail…. ….Il est actuellement en arrêt de travail pour lombalgie…

Est-il est vraiment très gêné? Real discomfort?

Monaco nov 2012

Test d'effort mené jusqu'à 105W. Adaptation en PA satisfaisante

charge max 105 w profil PA satisfaisant

Cédric C., 30 ans, VDDI imprimeur

Monaco nov 2012

Pic VO2 18 ml mn kg soit 45% théorique

Monaco nov 2012

SV1 1min 34 et 60W

Monaco nov 2012

Cedric C., 30 ans, imprimeur

Est-il est vraiment gêné? OUI Il est à l’aise jusqu’à seulement 60W

Pourquoi ? Poumon

Cœur Muscle

Monaco nov 2012

3- Quelle est la part du poumon,

du coeur et du muscle dans cette gêne à l'effort ?

Monaco nov 2012

L’adaptation ventilatoire normale Fréquence et débit ventilatoire

temps

10 l/mn

Fréquence respiratoire

FR = 45

15 -

30 -

45 -

VE débit ventilatoire

VE 85 l/mn

Monaco nov 2012

Cedric , 30 ans, VDDI, imprimeur

VE 58l/mn F R 34/mn normale

il n’est pas tachypnéique. ..il ne s’est pas poussé…not maximum.

Monaco nov 2012

Monia , 22 ans, hypoVD ……..7 interventions dont 3 thoracotomies, dérivation cavo pulm totale avec tube fenestré. Etudiante en marketing

Effort max : 100Watts

FR 56/mn Sat 86%

Tachypnée

Monaco nov 2012

Les “équivalents respiratoires” = efficacité ventilatoire

Temps

Eq O2 = VE/Vo2

Bonne efficacité si VE/VCO2 < 29 au SV1

20 -

30 -

40 -

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VE/VCO2 = 28…. ventilation efficace

Jean Christophe , 39 ans, Fallot, médecin

Monaco nov 2012

VE/VCO2 39 > non efficace, gaspillage

Monia , 22 ans, ……..7 interventions, 3 thoracotomies, tube fenestré VCI-AP. Etudiante en marketing

Monaco nov 2012

Reserve ventilatoire?

Monaco nov 2012

La réserve ventilatoire normale

Temps

0,5 - Reserve ventilatoire = 20%

Reserve ventilatoire = V max mn - VE Vmax mn 100%

1 -

2 -

1,5 -

2,5 -

V max minute théorique = 35 x VEMS

Monaco nov 2012

Monia, 22 ans, ……..7 interventions, 3 thoracotomies, tube fenestré VCI-AP. Etudiante en marketing

Reserve épuisée …

Monaco nov 2012

Reserve 54%, le poumon n'est pas limitant

Cédric , 30 ans, VDDI, imprimeur

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Adaptation cardiaque ?

Monaco nov 2012

le “pouls en Oxygène” : reflet indirect de l’évolution du VES StrokeVolume

temps

Pouls en Oxygène = VO2/ FC = VES x Fc X DAV Fc

5 -

10 -

15 - Pression Arterielle

SV X HR X AVD HR

Monaco nov 2012

VO2/Fc normal .. X5

Jean Christophe, 39 ans, Fallot, médecin

3

15

Monaco nov 2012

VO2/Fc anormal, stagnant…

Cedric , 30 ans, VDDI, imprimeur

Il ne s’est pas poussé et sa ventilation est inefficace… Mais, en plus, le cœur est un élément limitant > FE IRM? Heart is the limitation

5

8,9

Monaco nov 2012

Muscle ?

Monaco nov 2012

Sandra, 28 ans , Switch, assistante commerciale

9,5ml/mn

VO2/fc normal… triple

..c’est pas le cœur…

Charge max 135W Profil PA satisfaisant

Monaco nov 2012

Sandra L., 28 ans , Switch, assistante commerciale

…ce n’est pas le poumon…… reste le muscle... le manque d'entraînement lack of physical training

Reserve non épuisée en fin d’effort

Monaco nov 2012

4- Bénéfice après traitement

…après entraînement physique after physical training

Monaco nov 2012

Charge max : + 40 watts

Chris , 42 ans, APSO, opéré à 35ans. Informaticien

Apres 15 séances d’entraînement physique

Pic VO2 18 ml/mn/kg

Pic VO2 21 ml/mn/kg

Impact of Cardiac Rehabilitation on the Exercise Function of ChildrenWith Serious Congenital Heart Disease

Jonathan Rhodes, Pediatrics 2005;116;1339

• 19 congenital Heart disease : 11 Fontan pts , 5 other

• Age 8 to 17

• Rehab programm : 12 wks

• 93Watts > 106watt

Monaco nov 2012

26,4ml/mn/kg 30,7ml/mn/kg

Pic de VO2 : + 4,3 ml

Impact of Cardiac Rehabilitation on the Exercise Function of ChildrenWith Serious Congenital Heart Disease

Jonathan Rhodes, Pediatrics 2005;116;1339

Monaco nov 2012

.

> Improvement in stroke volume and/or oxygen extraction

VO2/Fc

Pic de Pouls en O2 : +2,1

Monaco nov 2012

Chris, 42 ans, APSO. Informaticien

Pouls en Oxygène au max de l’effort augmente de 8 à 9,5

Monaco nov 2012

5- Pronostic

Monaco nov 2012

Indices pronostic Inuzuka. Circulation 2012

• 1375 adults with congenital heart disease • follow-up : 4,8 years

Circulation 2012; 125:250-259

Monaco nov 2012

Excellent indice pronostic : Pic Vo2 en pourcentage de la théorique de Wassermann

VE/VCO2 Slope Au dessus de 39 = mauvais pronostic

cardiopathies non cyanogènes

Monaco nov 2012

Monaco nov 2012

Jean Christophe, 39 ans, Fallot, médecin

VE/VC02 slope : 29

Monaco nov 2012

Monia , 22 ans, ……..7 interventions, 3 thoracotomies, tube fenestré VCI-AP

VE/VCO2 slope : 45

Monaco nov 2012

Conclusion

Indispensable chez tous les adultes avec cardiopathie congénitale

Pour comprendre la limitation à l’effort et adapter le traitement ….Champ de recherche énorme…. Une fois éliminé le poumon et le coeur, beaucoup de patients sont

gênés par l’amyotrophie, les séquelles des thoracotomie et par l’apréhension…un entraînement physique leur apporte un grand bénéfice en terme de qualité de vie et pronostic.