Upload
nguyenbao
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
CAS CLINIQUE-23 Mardi 9 décembre 2014
Laboratoire d’Hématologie
Hôpital Saint André
VESSELLE Charlotte, interne
Dr FUSTER DUMAS V
Dr FIALON P
Admission :
Examen clinique
Ictère et pâleur cutanéo muqueuse marqués
Asthénie, apyrétique
Dyspnée à la parole
Traitement en cours
- Aprovel®
-Diamicron®
-Metformine®
-Kardégic®
- HTA
- DNID
- Cancer utérus
Antécédents :
Patiente de 86 ans
AEG depuis 2 mois.
Dyspnée d’aggravation rapide
Elle consulte chez son médecin traitant qui l’adresse aux urgences CH Arcachon
Découverte d’une anémie à 5,1 g/dL
Transfusion d’un CGR
=> 31/10/14 : Transfert à l’unité 22 de Saint André ( médecine interne)
Principales causes de surestimation des GB par les automates ?
- Présence d’agrégats plaquettaires - Présence d’érythroblastes - Cryoglobulinémies - Macroplaquettes - Paludisme: libération de Plasmodium intra-érythrocytaire lors de la lyse
Conduite à tenir ?
Réaliser un frottis : - GB « R » : puis comptage des GB en Malassez si absence d’érythroblaste - « Interférence GB » - « érythroblastes » => si oui : correction des GB : (100 x WBC) / (100 + Eb) - Agrégats plaquettaires => si oui :
- comptage des GB en Malassez et modification du taux si > 10% (à Saint André) - annuler plaquettes => à contrôler sur tube citraté
=> Avoir un œil critique sur le frottis : présence d’agglutinines froides ? Taux de GB?
Conduite à tenir devant une CCMH > 36 g/dL ?
PEC du tube : Aliquoter le prélèvement et réaliser un frottis Tube mis à 37°C pendant 1 heure
Frottis sanguin avant passage à 37°C
X 10
=> Hématies agglutinées
X 50
=> Présence d’érythroblastes
Après 1h à 37°C
Après 1h à 37°C 1er passage
Que faut-il rendre ?
/!\ Discordance au niveau des GB => A compter en Malassez
Après 1h à 37°C 1er passage
FORMULE LEUCOCYTAIRE
PNN 68 % soit 7,8 G/L
PNE 0 % soit 0 G/L
PNB 0 % soit 0 G/L
Ly. 29 % soit 3,3 G/L
Mo. 3 % soit 0,3 G/L
Eb 10%
Discrète hyperleucocytose
Anémie normocytaire normochrome
NUMERATION GLOBULAIRE
GB 11,45 G/L
GR 2,05 T/L
Hb 6,7 g/100ml
Ht 19,2 %
VGM 93,9 fl
CCMH 35,1 g/100ml
TCMH 32,9 pg/L
IDR 16,6 %
Plt 283 G/L
10 % d’erythroblastes : correction des GB : (100 x WBC) / (100 + Eb) => GB corrigés : 11,45 G/L
Conduite à tenir devant une anémie normocytaire ou macrocytaire ?
Dosage des réticulocytes
Hémorragie aiguë
Hémolyse
Corpusculaire Extracorpusculaire
*Hémoglobinopathie *Sphérocytose *Déficit en G6PD ou PK …
*Mécanique (prothèse valvulaire, CEC,…) *Infectieuse *Toxique (mdcts, métaux lourds,…) *Immunologique (allergique, auto-immun,…)
< 120 G/L : arégénérative > 120 G/L : régénérative
Éliminer les cause évidentes : + Macrocytaire : . Malabsorption . Carence folate ou vit B12 . Éthylisme,…
Si pas de cause évidente : myélogramme
Analyses complémentaires :
BILAN HEMOLYSE
Bilirubine totale 121 µmol/L 3 – 18
Bilirubine conjuguée / directe 50 µmol/L 0 – 5
Bilirubine non conjuguée /
indirecte
71 µmol/L 3 – 13
LDH 401 U/L 5 – 248
Haptoglobine < 0,15 g/L 0,3 - 2
Test de Coombs direct positif
DOSAGES VITAMINIQUES
Vitamine B12 125 ng/L 180 - 914
Folates 19,6 ng/ml 3,1 – 19,9
Anémie mixte : - Hémolyse - Carence en B12
NUMERATION GLOBULAIRE
rétic 91 G/L
Evolution :
Mauvaise tolérance respiratoire de son anémie : polypnée Transfusion de 2 CGR et poursuite de la corticothérapie
2/11/14 : transfert à l’unité 30 (réa)
Fièvre Mauvais rendement transfusionnel => Ils complètent le bilan d’anémie : NFS et MYELOGRAMME le 4/11/14
Hyperleucocytose
Anémie normocytaire normochrome
=> frottis
NUMERATION GLOBULAIRE
GB 41,9 G/L
GR 1,88 T/L
Hb 5,7 g/100ml
Ht 16,9 %
VGM 89,8 fl
CCMH 33,8 g/100ml
TCMH 30,9 pg/L
IDR 17,8 %
Plt 221 G/L
Commentaire Hb : « après passage à 37°C »
X 50 Frottis sanguin
X 50
Hématies agglutinées érythroblastes
X 50
Myélocyte mégaloblastose ?
X 50
Cellule immature
X 100
Cellule immature
X 50
Cellule immature
X 50
Cellule immature
FORMULE LEUCOCYTAIRE
PNN 60 % soit 25,14 G/L
PNE 1 % soit 0,42 G/L
PNB 0 % soit 0 G/L
Ly. 33 % soit 13,83 G/L
Mo. 0 % soit 0 G/L
Myélo 6 % soit 2,51 G/L
Eb 8
Hyperleucocytose
Anémie normocytaire normochrome
Formule : myélémie, rares cellules immatures
NUMERATION GLOBULAIRE
GB 41,9 G/L
GR 1,88 T/L
Hb 5,7 g/100ml
Ht 16,9 %
VGM 89,8 fl
CCMH 33,8 g/100ml
TCMH 30,9 pg/L
IDR 17,8 %
Plt 221 G/L
Commentaire Hb : « après passage à 37°C »
Commentaire : « présence de rares CI (< 1%) »
X 10 Myélogramme
Bonne densité
X 50
Hyperplasie érythroblastique
X 50
Hyperplasie érythroblastique
X 50
lignée érythroblastique dystrophique
X 50
X 100
Erythroblastes dystrophique ? Cellules immatures ?
Myélogramme : peroxydases X 50
Peroxydases négatives
Myélogramme : estérases X 50
Myélogramme : estérases X 50
Estérases négatives
Compte rendu de myélogramme
Indication : AHAI à agglutinines froides
Conclusion : moelle de densité normale présentant un infiltrat de cellules immatures (peroxydases et estérases négatives) estimé à 30% et dont la nature pourra être précisée par immunophénotypage (leucémie? lymphome?). On note par ailleurs une hyperplasie érythroblastique en relation avec l’AHAI connue et une hypoplasie granuleuse.
Densité : normale
Lignée granuleuse :
Myéloblastes : 1 %
Promyélocytes : 1 %
Myélocytes et métamyélocytes : 6 %
Polynucléaires neutrophiles : 12 %
Polynucléaires éosinophiles : 0 %
Polynucléaires basophiles : 0 %
Hypoplasique.
Mégacaryocytes :
Quelques, morphologie normale
Lignée érythroblastique :
Erythroblastes : 47 %
Hyperplasie érythroblastique avec dystrophie
Lymphocytes : 3 %
Plasmocytes : 0 %
Monocytes : 0 %
Cellules anormales : 30 %
Cellules indifférenciées : 0 %
Date : 04/11/2014
Cellules de grande taille à haut rapport nucléo-cytoplasmique Chromatine fine, nucléolée Cytoplasme basophile non granuleux Peroxydase négative Estérase négative
Immunophénotypage sanguin
Immunophénotypage moelle
CD 19 et CD 20 : type B Lambda : monoclonal
Cytologie compatible avec un lymphome de haut grade => Nécessité de faire une BOM (anapath)
Evolution :
La patiente présente une asystolie brutale le 5 novembre. Il n’est pas réalisé de manoeuvre de réanimation dans le contexte d’hémopathie de mauvais pronostic chez cette patiente de 85 ans.