Cas clinique

Biblio du 25/04/2012

CHU Rouen

Mme P… Denise, 77ans

Hospitalisée pour douleurs épigastriques de survenue brutale, sans irradiation + fièvre à 39°C

ATCD : HTA hypercholestérolémie Sd des jambes sans repos Ostéoporose Cholécystectomie

Traitement : Actonel Aprovel Vasten Adartrel

Examen clinique

TA : 110/50 pouls : 90/min T° : 39.1°C

Auscultation cardio-pulmonaire normal

Abdomen sensible en HCD et la région épigastrique, sans défense/contracture, ni masse perçue

Fosses lombaires indolores

Pas d’ictère, pas d’ascite

Biologie

Cholestase ictérique : Gamma GT = 384 Bilirubine totale = 28 puis à 57

cytolyse hépatique ASAT = 699 ALAT = 615

Sd inflammatoire biologique GB = 12,1 PNN = 11,25 CRP = 94

Reste du bilan biologique sans particularité

Examens complémentaires

Échographie abdominale : pas de dilatation des VBI/EH

?????????????

angiocholite chez une patiente cholecystectomisée

• ATB par CIFLOX-AUGMENTIN• Écho-endo + CPRE demandé

Examens complémentaires

Écho-endoscopie / CPRE : Cathétérisme de la VBP Sphinctérotomie Extraction au ballonnet de 11 mm de diamètre de

plusieurs petits calculs millimétriques

Majoration des douleurs abdominales épigastriques après le geste avec augmentation de la lipase à 831

réalisation d’un scanner abdominale injecté : - aspect de pancréatite aiguë avec coulée de nécrose - petite formation liquidienne au contact de la

terminaison de la VBP difficilement caractérisable

Examens complémentaires

2ème scanner abdominal 1 semaine plus tard : Majoration des coulées de nécrose Aspect compatible avec une nécrose

parenchymateuse pancréatique avec un retentissement sur le colon droit et l’angle droit qui sont inclus dans la nécrose

Évolution

Amélioration des douleurs épigastriques après mise au repos du tube digestif et traitement antalgique adapté

Augmentation initiale puis diminution des enzymes pancréatiques

Reprise de l’alimentation sans graisse bien tolérée, sans complication

Transfert à la croix rouge pour convalescence

Évolution

Pendant la convalescence : Apparition d’une fièvre à 39°C faisant suspecter une

coulée de nécrose ATB probabiliste Évolution favorable sous ATB avec apyrexie et

régression de la cholestase Sortie de convalescence

Scanner de contrôle 8 mois plus tard : Pancréas complètement cicatrisé Disparition des coulées de nécrose

Pancréatite aiguë après cathétérisme bilio-

pancréatique

Définition du cathétérisme des VB

La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) permet l’opacification des voies biliaires par l’intermédiaire de la papille et peut-être complétée par un geste thérapeutique, la sphinctérotomie endoscopique (SE)

Technique couplant l’endoscopie et la radiologie interventionnelle

Le personnel réalisant les gestes de CPRE/SE doit avoir reçu une formation adaptée

Indications ont évolué

Indications de la CPRE/SE Indications thérapeutiques

Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale, quel qu’en soit le contexte

Drainage des obstacles biliaires tumoraux, même en cas de siège hilaire

Drainage endoscopique préopératoire des obstacles tumoraux, dans certains cas, après discussion multidisciplinaire

Traitement des fistules biliaires Prise en charge des complications de la pancréatite

chronique (sténoses du canal de wirsung, pseudo-kystes, lithiase pancréatique)

Sténoses biliaires bénignes (anastomotiques après transplantation hépatique, après plaie biliaire chirurgicale, sur pancréatite chronique, etc.)

Indications diagnostiques rares car bonnes performances des autres méthodes diagnostiques (echo-endoscopie, scanner, IRM bilio-pancréatique)

Illustrations de CPRE

Duodénoscope avec vision latérale

Illustrations de CPRE

Illustration de CPRE

cathétérisme de la papille

Illustrations de CPRE

Schéma anatomique objectivant

l’extraction d’un calcul enclavé dans

le cholédoque

Panier permettant

l’extraction du calcul

Illustrations de CPRE

Extraction d’un calculSphinctérotomie de la papille

Complications de la CPRE

Pancréatite aiguë, complication la plus fréquente et la plus imprévisible

Infections 2-4 % (cholécystite, angiocholite…)

Hémorragie 2%

Perforations < 1%

PA post-CPRE : Critères diagnostiques

Pas de critères diagnostiques standardisés Diagnostic par

• apparition de signes cliniques de PA après CPRE • avec une augmentation des enzymes pancréatiques

• Si lipasémie ou amylasémie < 1.5N 2 à 4h après CPRE : exclusion PPCPRE

• Si lipasémie > 3-5N 4 à 6h après : haute valeure prédictive de PPCPRE

Dosage systématique de la lipasémie/amylasémie Patient ambulatoire Si < 1.5N : peuvent sortir sans risque d’avoir une PPCPRE

Recommandations de l’ESGE février 2012

PA post-CPRE : Critères diagnostiques

Certaines études ont étudiés la calprotectine sérique et la ghréline dans le diagnostic de la PPCPRE Augmentation significative de la calprotectine quand

PA Pas d’augmentation de la ghréline Pas dans les recommandations

El Shanawani FM et Al. : The role of calprotectin and ghrelin in diagnosis of post ERCP pancreatitis. J Egypt Soc Parasitol. 2010 Dec

PA post-CPRE : Incidence

Environ 3.5 % mais varie en fonction des études et si CPRE diagnostique ou thérapeutique

CPRE diagnostique : 0,5 – 1.5% CPRE thérapeutique : 1,6 – 5,4 % dont 0,4 – 0,7

% de PA sévères

Loperfido S et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: prospective multicenter study. Gastrointest Endosc. 1998

Zhou W. et Al : Risk factors for postendoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: a retrospective analysis of 7,168 cases. Pancreatology 2011

PA post-CPRE : Sévérité

Score de gravité clinique de Ranson : A l’entrée :

• AGE>55ans• GB > 16G/L• Glycémie > 2g/L• LDH > 350 UI/L• ASAT > 250 UI/L

A 48h : • Chute de l’Hte > 10 %• Élévation de l’urée > 1,8mmol/L• PaO2 < 60 mmHg• Déficit en base > 4 mEq/L• Rétention liquidienne > 6L

Résultats• Score < 3 : pancréatite bénigne• Score entre 3 et 5 : pancréatite grave• Score > 5 : pancréatite très grave

PA post-CPRE : Sévérité

Score de gravité scannographique : score de Balthazar à 48-72 h de l’entrée Scanner non injecté

• Grade A : pancréas normal• Grade B : élargissement du pancréas• Grade C : infiltration de la graisse péri-pancréatique• Grade D : une coulée de nécrose• Grade E : plus d’une coulée de nécrose

Angioscanner• Pas de nécrose • Nécrose < 30 %• Nécrose de 30 à 50 %• Nécrose > 50 %

Résultats• Si score < 4 : morbidité de 8% et mortalité de 3 %• Score entre 4 et 6 : morbidité de 35 % et mortalité de 6%• Score entre 7 et 10 : morbidité de 92 % et mortalité de 17%

PA Post-CPRE : Facteurs de risque

Dans l’étude de Zhou W. et al : Antécédents de pancréatite post-CPRE (OR: 3,843) Canulation répétée (OR: 3,462) Injection dans le canal pancréatique (OR: 3,218) Dilatation par ballonnet du sphincter biliaire (OR: 2,847) Papilles prédécoupée (OR: 2,493) Anomalies du sphincter d'Oddi (OR: 1,782) Incision excessive par électrocoagulation (OR: 1,263)

Zhou W. et Al : Risk factors for postendoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: a retrospective analysis of 7,168 cases. Pancreatology 2011

PA Post-CPRE : Facteurs de risque

Dans l’étude de Freeman : ATCD PA post-CPRE OR= 5.35 Dilatation par ballonnet du SB OR=4.51 Difficulté de canulation OR=3.41 Sphinctérotomie pancréatique OR=3.07 ≥1 injection de produit de contraste OR=2.72 Suspicion de dysfct du sphincter d’Oddi OR=2.60 Sexe féminin OR=2.51 Taux de bilirubine normal (≤1.0 mg/dL)

OR=1.89 Absence de pancréatite chronique OR=1.87

Freeman et Al,risk factors for post ERCP pancreatis : A prospective multicenters study. Gastrointest Endoscop, 2001

PA Post-CPRE : Facteurs de risque

D’autres FDR ont été retrouvés : Absence de dilatation de la voie biliaire et si VB < 1cm Jeune age Exécution de la pancréatographie

PA Post-CPRE : Prévention

Administration intra-rectale d’anti-inflammatoire non stéroïdien 100 mg de diclofénac ou indométacine Immédiatement avant ou après la CPRE L’administration intraduodénale ne semble pas avoir

le même effet protecteur

Otsuka T. et al : Low-dose rectal diclofenac for prevention of post-endoscopic retrogradecholangiopancreatography pancreatitis: a randomized controlled trial J Gastroenterol 2012 Feb 18.

PA Post-CPRE : Prévention

Pose prophylactique de prothèse pancréatique recommandée chez patient à haut risque de PA

• Examen long et difficile• Ampullectomie• Dysfonction du sphincter d’Oddi• ATCD de PPCPRE • Canulations ou injections répétées de PDC dans le

canal pancréatique Petite taille : 5 voire 4 Fr

Mazaki T. et al : Prophylactic pancreatic stent placement and post-ERCP pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy 2010

PA Post-CPRE : Prévention

S’assurer de la chute à 5-10 jours L’extraire si besoin Si échec : augmentation du risque de pancréatite

aiguë et risques sequellaires pancréatiques

PA Post-CPRE : Prévention

Traumatismes pancréatiques par les multiples tentatives de cathétérisme de la VB : diminuer le nombre de cathétérisme

Si injection de PDC dans les canaux pancréatique : volume et nombre d’injection doit être aussi faible que possible

Méthode de canulation biliaire à l’aide d’un fil guide

Préférer la sphinctérotomie avec pré-découpe que de multiples tentatives de cathétérisme biliaire

Recommandations de l’ESGE février 2012

PA Post-CPRE : Prévention

Non recommandés : Somastotatine Octréotide études en cours Gabexate Faible dose d’héparine non efficace Trinitine efficace ms non recommandés car

effets indésirables (céphalées et hypotA)

PEC en post CPRE

Habituellement hospitalisation pdt 24h

Critères de surveillance : Constante : pouls, TA, température Symptômes : douleurs abdominales, arrêt du

transit intestinal, vomissements…

L’alimentation sera reprise le lendemain en l’absence d’anomalie clinico-biologique

Si douleurs : dosage de lipasémie

PEC post CPRE

Si suspicion de complications : TDM si suspicion de PA sévère/perforation Echographie si suspicion d’infection FOGD si hémorragie

Sphinctérotomie ambulatoire possible Indication simples Bon état général Surveillance à domicile possible par un tiers

Traitement de la PPCPRE

Traitement identique aux autres causes de pancréatite aiguë Traitement médical

• Antalgique• Repos digestif jusqu’à disparition des douleurs et

diminution de la lipase• Surveillance clinico-biologique• Correction des troubles hémodynamiques• Antibiothérapie si besoin

Si infection de nécrose avec ttt ATB non suffisants, discuter :

• Drainage radiologique• Drainage endoscopique• Traitement chirurgical

Conclusion

CPRE est un geste compliqué et non dénué de complications

Condition de succès : Formation complète Volume d’activité suffisant Équipement médical adéquat

La pancréatite aiguë est la complication la plus fréquente

Certaines complications peuvent-être prévenues