Cas Clinique Docteur JJ

7/23/2019 Cas Clinique Docteur JJ

http://slidepdf.com/reader/full/cas-clinique-docteur-jj 1/14

Conférences d'actualisation 2001, p. 185-202.© 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, et Sfar. Tous droits réservés.

Anesthésie locorégionale en ambulatoire

E. Gaertner1, Ph. Macaire2

1 Service d'anesthésie-réanimation chirurgicale, hôpital de Hautepierre, 1, Avenue Molière, 67098Strasbourg cedex ; 2 Clinique du Parc, 69 boulevard des Belges, 69000 Lyon, Francee-mail : [email protected]

POINTS ESSENTIELS· L'anesthésie locorégionale permet de diminuer les nausées et vomissements et les douleurs postopératoires,causes les plus fréquentes de réhospitalisation.

· Les techniques de blocs périphériques sont de plus en plus pratiquées en ambulatoire. Ils ont l'avantage d'êtrepeu onéreux, efficaces et présentent très peu d'effets secondaires. Ils ne retardent pas la sortie du patient.

· La douleur postopératoire doit être évaluée et traitée en chirurgie ambulatoire comme en chirurgie réglée.

L'analgésie postopératoire locorégionale est efficace si l'on utilise des anesthésiques locaux de longue duréed'action. Elle peut être prolongée par la mise en place de cathéters avec infusion d'anesthésiques locaux.

· Les membres bloqués doivent imposer le port d'une attelle jusqu'à la levée du bloc.

· Les anesthésies périmédullaires ont des effets secondaires et retardent le délai de sortie. La rachianesthésieunilatérale, plus efficace, peut être utilisée avec moins d'effets délétères que la rachianesthésie bilatérale et ceciavec de faibles doses d'anesthésique local.

· L'avenir de l'ALR en ambulatoire est la gestion des cathéters périphériques à domicile. Ceci impose uneparfaite connaissance des techniques de blocs plexiques et tronculaires, une organisation du serviced'ambulatoire et une gestion du patient à domicile avec formation des personnels soignants libéraux, uneparfaite compréhension du patient. Cette organisation de l'analgésie postopératoire à domicile permettra defaire des économies de santé car le patient sera soulagé et ceci avec un indice de satisfaction très élevé.

Proposée depuis très longtemps en chirurgie ambulatoire, l'anesthésie locorégionale (ALR) est unealternative intéressante à l'anesthésie générale (AG) devant la diminution des nausées, vomissements etdouleurs postopératoires, causes les plus fréquentes de réhospitalisation [1].

Aux États-Unis, 70 % des actes de chirurgie réglée sont actuellement réalisés en ambulatoire. Les avancéeschirurgicales ont ainsi permis à des patients à haut risque de bénéficier de techniques ambulatoires (ex :chirurgie de la cataracte). Dans la dernière grande étude française, l'ALR représente 22 % des anesthésiesambulatoires [2]. Les techniques d'ALR utilisées en chirurgie ambulatoire doivent répondre à des critèresprécis : efficacité, non-retard à la sortie et sécurité. Le choix d'une ALR pour la chirurgie ambulatoire restetoujours sujet à controverse, particulièrement depuis l'apparition des nouvelles molécules d'AG [3].Cependant les contraintes économiques augmentent le besoin de chirurgie ambulatoire et l'ALR a fait la

preuve de ses avantages.

AVANTAGES DE L'ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALEPAR RAPPORT À L'ANESTHÉSIE GÉNÉRALEOutre certains avantages bien connus (atténuation de la réponse au stress chirurgical [4], préservation desfonctions immunologiques périopératoires [5], préservation des fonctions respiratoires [6], diminution del'iléus postopératoire [7], réduction des problèmes thromboemboliques postopératoires [8]), l'ALR offre unbénéfice certain en ambulatoire :

- réduction des nausées et vomissements, cause fréquente de réhospitalisation en chirurgie

ambulatoire [9] [10] ;

- analgésie postopératoire efficace [11]. Dans une enquête sur les douleurs postopératoires après chirurgieambulatoire, une douleur modérée à sévère est trouvée dans 30 % des interventions (hernie inguinale et

orthopédie) [12]. Les perturbations du sommeil et de l'activité journalière sont également fréquentes, liées à

la douleur. Ceci encourage la recherche d'une amélioration des techniques d'analgésie [12]. La pose de

http://www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca01/html/ca01_12/01_12.htm

r 14 22/04/2015 17:54



cathéters au niveau de la plaie opératoire, en sous-acromial ou au niveau du plexus brachial améliore cette

douleur postopératoire. Une étude prospective, réalisée chez des patients ambulatoires traités pour

ligamentoplastie du genou sous arthroscopie, a montré un indice de satisfaction maximal grâce à une

analgésie multimodale comprenant les techniques d'ALR. La douleur et la consommation d'antalgiques sont

diminuées, aucune réhospitalisation ou visite en urgence d'un médecin n'a été nécessaire [13]. En chirurgie

orthopédique (rachis exclu), l'analgésie régionale par cathéter périnerveux procure une analgésie efficace,

de qualité supérieure à la morphine, équivalente à l'analgésie péridurale pour le membre inférieur, sans les

effets délétères [14] ;- en cas d'impossibilité à réaliser des blocs, l'infiltration des berges de la plaie opératoire par la ropivacaïne

(en général à 0,2 %) améliore significativement l'analgésie postopératoire [15] [16] ;

- réduction du coût : une série prospective de 100 arthroscopies du genou réalisées sous ALR a confirmé

cette diminution par rapport à l'AG [17]. Une autre étude prospective de 1 088 patients ambulants sur une

période de 8 mois a démontré que, comparée à l'AG, l'utilisation de l'ALR pour chirurgies plastique et

orthopédique diminue le temps de réveil de 74 minutes, ce qui réduit forcément le coût de

l'hospitalisation [3].

De nombreuses techniques d'ALR peuvent être proposées pour la chirurgie ambulatoire. Elles sontparticulièrement recommandées pour les personnes âgées et les patients à haut risque.

ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE DES MEMBRESBlocs du membre inférieur

Ils représentent près de 15 % des ALR réalisées en ambulatoire [2]. Les indications de ces blocs concernentsurtout la chirurgie des varices [18] [19] [20] et les arthroscopies du genou [21] [22], mais toute lachirurgie orthopédique du genou, de la jambe et du pied est réalisable avec ce mode d'anesthésie [23]. Unbloc fémoral seul est insuffisant pour l'arthroscopie du genou, une infiltration de la capsule ou une injectionintra-articulaire n'améliore pas le confort peropératoire de façon significative. Un bloc sciatique associé estnécessaire [24].

Les blocs du membre inférieur sont cependant sous utilisés à l'heure actuelle en mode ambulatoire :

apprentissage difficile de ces techniques, appréhension et sentiment de perte de temps pour l'anesthésistequi doit réaliser un bloc combiné des nerfs sciatique et fémoral, échecs parfois [25]. Cependant la perte detemps préopératoire est récupérée grâce à la diminution du temps d'installation et de la durée de séjourpostopératoire. Le taux de réussites de ces blocs se situe autour de 90 % [26], 100 % avec une doubleneurostimulation [27]. Un bibloc à la mépivacaïne à 2 % 25 mL en multi-injections a été comparé à larachianesthésie (8 mg de bupivacaïne). Le bibloc évite les problèmes de rétention urinaire desrachianesthésies (12 %) retardant la sortie des patients [28]. Leur technique de multistimulation permet dediminuer les volumes d'AL (25 mL pour un bibloc), accélère le délai d'installation du bloc et offre un délai desortie du patient plus précoce que la rachianesthésie, le seul inconvénient étant un délai de réalisationlégèrement supérieur. Les blocs tronculaires distaux (poplité ou à la cheville) sont facilement utilisés pour lachirurgie de la cheville mais surtout du pied, avec une analgésie postopératoire satisfaisante et l'absence de

complications [29]. Le bloc poplité est associé à un bloc saphène si un garrot est nécessaire. Celui-ci seraposé à la jambe ou à la cheville.

Le risque principal de ces blocs du membre inférieur, dont il faudra avoir informé le patient, est la chute parperte du verrouillage du genou en extension (bloc fémoral moteur), ou par perte de la sensibilité dans leterritoire sciatique [30]. Ces risques peuvent êtres palliés en imposant le port d'une attelle amovible demaintien en extension, jusqu'à levée complète du bloc.

Blocs du membre supérieurLes blocs du plexus brachial sont utilisés dès que la chirurgie est longue ou douloureuse en périodepostopératoire. Ils représentent avec une incidence de plus de 23 %, la technique d'ALR ambulatoire la plusutilisée en France [2]. Le site chirurgical détermine l'approche utilisée.

L'utilisation d'un bloc interscalénique (BIS) a fait ses preuves en matière de chirurgie de l'épaule (délaid'installation rapide et fiable). Il doit souvent être complété par une infiltration des territoires cutanés de T2,particulièrement en chirurgie arthroscopique. L'utilisation du BIS en ambulatoire fait l'objet de publicationsrécentes [31] [32]. Une étude comparative BIS vs AG en chirurgie arthroscopique de l'épaule montrait une


r 14 22/04/2015 17:54



réhospitalisation imprévue de 8 % des patients pour NVPO dans le groupe AG, contre 0 dans le groupeBIS [31]. L'efficacité du bloc est bonne [33] [34] et l'acceptation par les patients excellente [35], le risquede pneumothorax retardé exceptionnel. Le seul frein à son utilisation pourrait être l'existence constanted'une parésie phrénique associée [36], mais ses manifestations cliniques sont rares, précoces et peuprolongées [37]. L'insuffisance respiratoire représente bien sur une contre-indication de ce bloc en chirurgieambulatoire. La récupération complète de la sensibilité, du fait du port d'une attelle de maintien, ne paraîtpas nécessaire [38].

Les voies d'abord sus-claviculaires (BSC), moins performantes sur les territoires ulnaire et cutané médial

que les voies plus distales, ne sont pas un choix de première intention pour la chirurgie périphérique [39].Les techniques modernes [40] [41] [42], l'utilisation d'aiguilles de 25 mm et d'un neurostimulateurdiminuent le risque de pneumothorax des techniques classiques [43]. Un tel abord doit être évité enambulatoire.

Le bloc infraclaviculaire aborde le plexus de façon plus distale et diminue ainsi le risque de pneumothorax àcondition d'utiliser les voies sous-coracoïdiennes, extrathoraciques [44] [45].

L'abord axillaire ou huméral est la technique de choix pour la chirurgie ambulatoire des doigts, de la main,de l'avant-bras et même du coude [46]. Le bloc axillaire est le plus facile à réaliser mais comporte un forttaux d'échecs en monostimulation. L'utilisation des techniques de multistimulation que ce soit au niveauaxillaire [47] ou huméral [48] [49], a amélioré les blocs complets. Le patient sort avec un blocpersistant [50]. L'intérêt d'un bloc de longue durée est une analgésie prolongée, mais il expose au risque decomplication par perte de contrôle du membre. La levée de l'analgésie doit être expliquée au patient et desantalgiques de secours prescrits pour la sortie. Pour permettre une sortie avec un bloc peu gênant, il a étéproposé d'utiliser pour le bloc au canal huméral des anesthésiques locaux (AL) différents suivant les troncsnerveux [51]. Un AL de courte durée d'action sur les nerfs radial et musculo-cutané permet la récupérationrapide de l'extension et de la flexion du membre, alors qu'un AL d'action longue sur les nerfs médian etulnaire prolonge l'analgésie. Quelle que soit la technique, les blocs du plexus brachial par voie axillaire ontfréquemment (51 %) des effets secondaires désagréables, perçus par le patient à son retour à domicile(petites sensations douloureuses au point de ponction, petits hématomes) qui n'empêchent pas la plupartdes patients (93 %) d'opter pour la même technique si une nouvelle anesthésie s'avérait nécessaire [52].

Les blocs tronculaires distaux du membre supérieur (au coude ou au poignet) sont parfaitement adaptés à la

chirurgie ambulatoire : blocs de complément ou blocs d'actes de chirurgie de courte durée sans garrot.Comme pour tous les blocs à l'heure actuelle, il convient d'utiliser le plus possible un neurostimulateur.Certaines équipes posent des cathéters au poignet pour assurer l'analgésie postopératoire en ambulatoire.

Analgésie intra-articulaire

C'est une technique simple, particulièrement efficace au niveau du genou ou de l'épaule. Les AL de longuedurée d'action peuvent être utilisés. La clonidine ou la morphine procurent une prolongation de l'analgésieéquivalente, mais leur association ne présente pas d'intérêt [53]. Cette technique est bien adaptée à lachirurgie arthroscopique ambulatoire, y compris les ligamentoplasties [54]. Elle n'augmente pas l'effetanalgésique lié à un bloc fémoral. L'AL doit être injecté une fois la capsule suturée pour les interventions àciel ouvert. Pour la chirurgie du genou, le garrot doit être maintenu 10 minutes après l'injection pour assurer

une efficacité de l'injection. Si un morphinique est utilisé avec l'AL pour prolonger sa durée d'action, ilconvient de choisir la morphine plutôt que le sufentanil ou le fentanyl qui n'accroissent pas la durée d'actionde l'AL [55].

Autres anesthésies locorégionales

En ophtalmologie

La chirurgie ambulatoire de la cataracte se fait le plus souvent sous anesthésie péribulbaire. Le bénéfice dela technique, évitant une AG, n'est plus à démontrer. Les ALR péribulbaires représentent 18 % des ALRréalisées en France en ambulatoire [2].

Au niveau de la face

Si les blocs de la face sont très souvent utilisés à titre diagnostique ou les blocs neurolytiques dans le

traitement des douleurs chroniques, ils pourraient être plus souvent utilisés pour la chirurgie des joues, nez,menton, paupières et lèvres malgré l'anxiété des patients. La chirurgie nasale par exemple peut très bienêtre réalisée en ambulatoire, sous blocs nasociliaire et infraorbitaire, faciles à réaliser, avec de petitsvolumes d'AL. Les échecs de ces blocs peuvent être suppléés par de simples infiltrations. Une légère


r 14 22/04/2015 17:54



sédation est souhaitée (midazolam < 0,05 mg·kg-1). Les facteurs limitant de ces techniques sont la duréeopératoire (> 60 min) et le saignement dans le nasopharynx, désagréable pour le patient [56]. La chirurgiede la face peut aussi être réalisée sous infiltration d'AL [57].

La chirurgie ambulatoire d'exérèse de tumeurs cutanées de la face s'adresse souvent à des sujets âgés, avecdes blocs de la face. L'avantage principal de ces blocs est de ne pas occasionner d'infiltration des tissus surle site opératoire.

Au niveau du tronc

Pour les cures de hernies inguinale ou crurale, les blocs des nerfs ilio-hypogastriques et ilioinguinaux [58]sont une excellente technique d'analgésie chez l'adulte et chez l'enfant [59]. Ils nécessitent parfois uncomplément d'anesthésie par infiltration pour la chirurgie ou une sédation légère complémentaire. Ils évitentle risque de rétention urinaire liée à une anesthésie caudale. Le retard au lever par extension de l'anesthésieà tout le plexus lombaire est rare [60] [61]. Ces blocs pour cure de hernie inguinale unilatérale, comparés àl'AG et à la rachianesthésie, permettent une sortie plus précoce du patient (133 vs 171 et 280 min), unscore de douleur moindre à la sortie et occasionnent un moindre coût [62].

De nombreuses équipes réalisent des infiltrations d'AL pour les réparations herniaires. Ces techniquescomprennent une faible morbidité postopératoire, une satisfaction des patients intéressante et une réductiondu coût par rapport à l'AG ou aux blocs. La durée moyenne de séjour hospitalier postopératoire est de85 minutes. Le taux de conversion en AG ou de réadmission est de moins de 2 % [63].

Comparé à l'anesthésie caudale, le bloc pénien pour l'analgésie postopératoire des posthectomies(circoncision) a l'avantage d'éviter le risque de retard au lever et à la miction [64]. Le bloc pénien peut êtreaussi utilisé seul pour la circoncision de l'adulte [65] [66]. Dans ce cas, une injection double, de part etd'autre de la ligne médiane est conseillée, complétée par une infiltration à la base de la verge, pour bloquerles rameaux terminaux de la branche périnéale profonde du nerf honteux interne [67].

Le bloc du cordon permet de nombreux gestes en chirurgie testiculaire [68]. L'absence presque totale deretentissement systémique le rend particulièrement adapté à la chirurgie ambulatoire.

La pratique de la chirurgie mammaire sous bloc intercostal est peu répandue. Elle permet de réduire ladurée et le coût de l'hospitalisation. Le risque de pneumothorax existe (< 1/1 000) mais le vrai risque estplutôt celui de la réabsorption importante des AL, pour les blocs étagés bilatéraux. Les blocs paravertébrauxsont utilisés par certaines équipes pour la chirurgie ambulatoire mammaire, les cures de hernie inguinale ouombilicale [69] [70].

Anesthésiques locaux utilisés en ambulatoire

La lidocaïne et la mépivacaïne sont les AL de choix pour la chirurgie de courte durée, sans douleurpostopératoire (ex : kyste du poignet). La ropivacaïne à 0,5 % ou à 0,75 % est utilisée pour les actes delongue durée ou nécessitant une analgésie postopératoire. Les adjuvants utiles sont essentiellementl'adrénaline, la clonidine qui prolongent la durée d'action. Les morphiniques ont peu d'intérêt. Ils prolongentpeu la durée d'action et sont générateurs d'effets secondaires néfastes, allongeant la durée de séjour.

ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE PAR CATHÉTERS À DOMICILE

Données de la littératurePour certains types de chirurgie, l'analgésie régionale par cathéter périnerveux est suffisante. Ainsi uncathéter interscalénique assure l'analgésie de la chirurgie de l'épaule (réparation de coiffe des rotateurs etBankart sous arthroscopie, acromioplastie) [71] [72] [73] [74], un cathéter infra-claviculaire ou axillairepour la chirurgie du coude, de l'avant-bras, du poignet et de la main [75] [76], un cathéter sciatique poplitépour la chirurgie de la cheville et du pied, un cathéter tibial à la cheville pour la chirurgie de l'hallux valgus.

Pour d'autres chirurgies l'analgésie régionale ne couvre pas totalement la plaie opératoire. En effet, uncathéter fémoral ne couvre pas la totalité de l'analgésie de la chirurgie ligamentaire du genou. Font défaut leterritoire obturateur et le territoire sciatique. Dans ces cas une analgésie complémentaire multimodale estnécessaire.

Grâce à ces techniques d'analgésie régionale, les patients peuvent bénéficier d'une mobilisation plus

précoce, d'une rééducation dynamique plus efficace et sortir plus tôt des unités d'hospitalisation [77]. Cestechniques d'analgésie régionale continue sont devenues possibles grâce à de nouveaux dispositifs deperfusion (Pompe électronique PCA périnerveuse ou diffuseurs élastomériques d'AL) permettant ladéambulation du patient. Pour ces patients n'ayant plus de douleur postopératoire peut se poser la question


r 14 22/04/2015 17:54



de leur maintien en unité d'hospitalisation chirurgicale, alors que dans certains pays ces patients retournentà domicile pour la même chirurgie sans cette qualité d'analgésie. Est-il donc possible de faire sortir cespatients en maintenant une analgésie régionale continue à domicile ?

Les données de la littérature sont peu abondantes, une étude a inclus 70 patients dont 50 % à domicile,ayant un dispositif diffuseur élastomérique d'AL (bupivacaïne à 0,125 ou à 0,250 %), relié au cathéterpréalablement tunnellisé et fixé par des stéristrips [78]. Le diffuseur est un réservoir élastomérique de 50 ou100 mL (Home pump, I-Flow Corporation Lake Forest, CA, États-Unis) délivrant des bolus de 2,5, 5 ou 10mL par ouverture minutée d'un clamp par le patient (figure 1). La situation du cathéter est variable :

périplexique, au niveau de la plaie opératoire ou intra-articulaire. Les résultats sont très satisfaisants, avec89 % d'analgésie satisfaisante, 6 % d'analgésie moyenne et seulement 5 % insuffisante. Deux perfusionsexcessives y sont retrouvées sans signe de surdosage. Aucune toxicité des AL n'est relevée. Le mêmegroupe a réalisé deux évaluations à domicile. Pour la première, l'AL utilisé était la bupivacaïne à 0,125 % ouà 0,25 %, la deuxième comparait la ropivacaïne 0,125 % à la bupivacaïne 0,125 %, donnait un indice desatisfaction des patients supérieur pour la ropivacaïne [79].

Une autre étude a porté sur 11 patients informés avec instructions écrites, pour une chirurgie majeure de lacheville ou du pied, avec un cathéter sciatique poplité postérieur, avec ou sans bloc du nerf saphène [80].L'analgésie postopératoire est entretenue par une pompe élastomérique de 50 mL de ropivacaïne 0,3 % (50mL·h-1). Les bolus se font par ouverture de clamp 10 à 15 min/2 h. Le nombre moyen de bolus est de 3,2 à j1, 5,3 à j2 et 3 à j3, les EVA sont de 60 à 100 mm avant les bolus et 0 à 45 après les bolus. Trois cathétersont été inutilisables et deux patients ont reçu toute la dose en 1 fois. Une étude ultérieure de la mêmeéquipe porte sur sept patients avec des cathéters périnerveux différents : l'analgésie était d'excellentequalité ; les pompes en élastomère facilitent l'administration des AL mais il y a une imprécision sur levolume réellement délivré, sans conséquence pour le bloc périnerveux. Ce dispositif a été inadéquat pourl'analgésie péridurale et un cathéter a été retiré accidentellement.

Figure 1. Diffuseur élastomérique utilisé dans l'étude de Rawalet al. [79].

1. Réservoir d'AL. 2. Clamp. 3. Filtre antibactérien.

Une autre équipe rapporte deux cas de patients ayant eu une arthrodèse de cheville sous anesthésiecombinée (ALR et AG), sur un mode ambulatoire [81]. Un cathéter sciatique poplité postérieur est posé enpréopératoire, entretenu pour la période postopératoire avec un diffuseur élastomérique de ropivacaïne à0,2 % à débit continu 10 mL·h-1. Les patients ont été très satisfaits et ont enlevé eux-mêmes leur cathéter.

Les informations de la littérature donnent des précisions sur le matériel, les AL, les consignes deprescriptions et de surveillance et les informations au patient.

· Pour le dispositif, dans les études citées, le choix se porte plutôt à des diffuseurs élastomériques qu'à des

pompes électroniques avec alarmes génératrices d'angoisse pour le patient. Le caractère jetable du dispositif

semble intéressant. Le diffuseur élastomérique délivrant des bolus par ouverture du clamp par le patient

expose à la délivrance en une seule fois du contenu du diffuseur par absence de fermeture du clamp. C'est

ce qui est arrivé à quatre reprises dans deux études [79] [80].


r 14 22/04/2015 17:54



· L'analgésie procurée par ces dispositifs est efficace.

· Les incidents sont du même type que ceux rencontrés en hospitalisation : ablation malencontreuse du

cathéter. Aucun accident toxique n'est décrit malgré les perfusions excessives par oubli de fermeture du

clamp.

· L'information du patient est primordiale. Parfois sa collaboration est utile : retrait du cathéter par le patient

dans deux études provenant d'équipes ayant une grande expérience de la pratique et de la gestion des

cathéters périnerveux en chirurgie réglée [79] [81].

Organisation pour une analgésie régionale continue postopératoire àdomicile

Une condition est impérative : avoir une très bonne expérience de la réalisation et de la gestion descathéters périnerveux postopératoires. Pour les patients, il convient de définir des conditions conformes auxrègles de chirurgie ambulatoire (accompagnant obligatoire en permanence, organisation, mise en place dèsla consultation d'anesthésie...). Il convient de faire entrer en jeu des partenaires « extrahospitaliers »(infirmière à domicile, médecin traitant, physiothérapeute, qui seront au préalable informés de cestechniques). L'équipe qui met en place la pratique du cathétérisme à domicile prévoit des protocoles deprescriptions anesthésiques et chirurgicales de sortie : définition avec le chirurgien des types d'interventionpouvant sortir le jour même ou à j + 1, création d'un livret d'instructions et d'informations pour chaque

intervention et chaque type de cathéter périnerveux destiné au patient, mise en place d'un réseau de soins àdomicile. Toutes les infirmières à domicile qui prendront en charge les patients doivent au préalable recevoirune formation sur la gestion des cathéters périnerveux et des diffuseurs, de même qu'une information dessuites chirurgicales par chaque chirurgien participant. Un centre d'appel téléphonique ouvert 24 h/24 et7 j/7 est mis en place pour permettre au patient ou à l'infirmière de joindre le médecin référent douleur(anesthésiste de garde) et un chirurgien de garde. Cette équipe de garde a la possibilité de consulter ledossier patient (informatique). Un contact téléphonique journalier avec le patient est établi. Le médecintraitant a communication du dossier médical du patient.

Une présérie d'évaluation a été réalisée à la clinique du Parc de Lyon chez 76 patients hospitalisés pour lachirurgie de l'épaule avec cathéter interscalénique (KTIS), chirurgie du coude avec cathéter infraclaviculaire(KTIC), ligamentoplastie du genou avec cathéter fémoral (KTF), chirurgie de la cheville ou du pied avec

cathéter sciatique poplité (KTP), chirurgie de l'avant-pied avec cathéter tibial à la cheville (KTT) (tableau I).Les diffuseurs d'AL utilisés étaient soit des pompes électroniques, soit des diffuseurs élastomériques(Diffuseur de marque Baxter type LV5 - 5 mL·h-1 - ou LV10 - 10 mL·h-1) (figure 2). Cette évaluation apermis de conclure que les diffuseurs élastomériques à débit constant sont aussi efficaces que les pompesélectroniques, moins chers, sources de moins de problèmes techniques et surtout sans formation pour lepatient à domicile [82].

Réalisation actuelleSeuls bénéficient de sortie précoce les patients préselectionnés ayant un cathéter périnerveux procurant unetotale analgésie de la zone opératoire. Pour le membre supérieur, il s'agit de KTIS avec sortie à j + 1 pourles réparations de rupture de coiffe des rotateurs sous arthroscopie et les acromioplasties, pour le membre

inférieur de KTP pour la chirurgie de la cheville et KTP ou KTT pour la chirurgie de l'avant-pied (halluxvalgus) : les patients sortent de l'hôpital en ambulatoire ou à j + 1.

Figure 2. Diffuseurélastomérique continu.


r 14 22/04/2015 17:54



Tableau I. Présérie de patients étudiés : EVA et incidents durant l'infusion continue.

Type(*) (n)EVA

(mini-maxi)mini et max)Analgésie** Échecs Incidents

KTIS 15 1,2-2,7 PO 2 a 1c

KTIC 4 1,9-3,9 PO (d) 0 0

KTF 21 2,4-4,9 IV 1 b 0

KTS 7 1,1-2,9 PO 0 0

KTT 29 0,8-2,4 PO 2 a 0

*Voir abréviations dans le texte ; **analgésie de complément systématique ; acathéter malencontreusement retiré ; bcathéter ayant un trajet aberrant

(analgésie inefficace et contrôle radio) ; cpatient ayant une extension laryngée du bloc interscalénique à la septième heure (voix rauque). Débit 10

mL·h-1. Il suivra les instructions en fermant lui-même le robinet du diffuseur. Disparition des signes et reprise de l'analgésie ; dun patient a eu besoin

une fois d'une analgésie intraveineuse de secours.

Technique de réalisation

Le cathéter d'analgésie régionale est mis en place avant l'intervention et l'induction anesthésique se fait parle cathéter, validant ainsi sa bonne position par son efficacité anesthésique. Pour le cathéter interscaléniqueun contrôle radiologique de l'espace de diffusion est effectué. L'induction est réalisée avec un anesthésiquede moyenne durée d'action pour avoir une anesthésie régionale la plus brève possible après la chirurgie etcontrôler l'efficacité de l'analgésie régionale mise en place avec le diffuseur. L'anesthésique choisi est laropivacaïne à 0,2 % (moindre toxicité et très faible bloc moteur). Le débit choisi est de 7 mL·h-1 pour lecathéter interscalénique et 5 mL·h-1 pour les cathéters du membre inférieur. Le diffuseur est fixé sur lemembre opéré (figure 3). Une visite de sortie, effectuée en présence d'un infirmier coordonnateur du réseaude soins, permet de remettre au patient un dossier complet : prescriptions de surveillance, ordonnancespour l'infirmière, livret d'information, numéro de téléphone. Cette visite permet de contrôler l'efficacité del'analgésie depuis la sortie de salle de réveil. Un contact téléphonique quotidien avec le patient permet de

contrôler l'absence d'incidents. Le cathéter est retiré à 48 ou 72 h. Les cahiers de surveillance infirmier etpatient sont recueillis pour contrôle des EVA à domicile et vérification des antalgiques de « secours ».

La satisfaction des patients bénéficiant de cette analgésie à domicile est excellente. La motivation et ladisponibilité des infirmières participant à ce réseau postopératoire est aussi excellente.

ANESTHÉSIES PÉRIMÉDULLAIRESLa sortie du patient ne peut être autorisée qu'après absence de bloc moteur, d'hypothermie, de rétentionurinaire et de troubles hémodynamiques. L'absence d'hypotension artérielle orthostatique doit être vérifiée à30 minutes d'intervalle avant la sortie du patient.

Figure 3. Cathéter tibial pourchirurgie de l'orteil. Analgésiepostopératoire par diffuseur

élastomérique.


r 14 22/04/2015 17:54



RachianesthésieElle représente en France 6 % des ALR en chirurgie ambulatoire [2]. Cette technique est considérée commehabituellement facile et efficace, permettant un taux de réussite de 90 à 99 % selon les étudesen [83] [84] [85]. Le taux d'échecs est plus important quand les aiguilles utilisées sont de très petitcalibre [86].

La durée des rachianesthésies, proportionnelle à la dose d'AL [87], entraîne pour certains un retardsignificatif à la sortie des patients, comparée à une AG [3]. L'utilisation de la lidocaïne est déconseillée dufait du risque de survenue d'un syndrome d'irritation radiculaire transitoire, quelles que soient laconcentration et la dose [88] [89] [90]. La diminution des doses de bupivacaïne à 0,5 % hyperbare permetde réduire de façon proportionnelle la durée d'anesthésie, mais rend la technique plus aléatoire [91]. La

rachianesthésie unilatérale à la bupivacaïne hyperbare (8 mg) offre un bloc plus puissant et prolongé dumembre opéré qu'une rachianesthésie bilatérale, avec une meilleure stabilité hémodynamique et des délaisde sortie équivalents. Le seul inconvénient est un léger délai d'installation (16 vs 13 min en moyenne) [92].Une dilution à 0,25 % s'accompagne d'une diminution de l'intensité de l'anesthésie [93]. Des auteurs ontproposé des solutions encore plus diluées (0,17 %) en ajoutant de petites doses de fentanyl (10 g)

permettant ainsi une anesthésie de meilleure qualité sans prolonger le délai de sortie [94]. L'utilisation seulede sufentanil a même été proposée, mais pour des gestes ne nécessitant qu'une analgésie sans anesthésievéritable [95]. La ropivacaïne a été proposée à des doses de 12 mg assurant une anesthésie équivalente à 8mg de bupivacaïne [96]. En chirurgie anorectale, l'analgésie postopératoire et la satisfaction des patients estmoins bonne que pour l'anesthésie locale par infiltration de bupivacaïne adrénalinée associée à une sédationau propofol mais bien meilleure qu'avec une AG [97]. La direction céphalique du biseau avec des solutions

sans adjonction de glucose, réduit la durée d'anesthésie, mais au prix d'une diffusion plus haute del'anesthésie [98].

La survenue tardive de céphalées (0 à 35 % selon les études) a toujours été mise en avant par lesdétracteurs de la rachianesthésie ambulatoire [86] [91]. La fréquence des céphalées est plus importanteaprès chirurgie ambulatoire, que ce soit sous AG ou rachianesthésie [99]. L'incidence des céphalées neparaît pas plus importante en ambulatoire après rachianesthésie, AG ou péridurale [100] [101]. Elle diminueen fonction du calibre des aiguilles et de la forme de leur biseau [102], mais les petits calibres et les pointescrayons favorisent le risque de survenue d'un syndrome d'irritation radiculaire transitoire [103] [104],d'autant que la chirurgie ambulatoire est elle-même un facteur de risque significatif [105]. Les céphalées nedoivent pas empêcher le patient de rentrer chez lui le jour même, il peut revenir secondairement, se fairefaire un blood patch si nécessaire [106]. Une information détaillée de ce risque et des modalités de

traitement est indispensable lors de la consultation d'anesthésie.Une rétention aiguë d'urines, fréquente après anesthésie périmédullaire aux AL ou aux morphiniques, peutretarder la sortie du patient. Son incidence est plus élevée chez l'homme que chez la femme. La durée dubloc sympathique est corrélée à la récupération du muscle detrusor urinae et au-délai de miction. Elle peutpersister au-delà des blocs moteurs et sensitifs [68] [107]. Le retour de la miction est moins long avec lesAL de courte durée d'action (lidocaïne) [107] [108], mais ne semble pas lié à la dose d'AL [109]. Ce risqueest majoré par le remplissage vasculaire [68] [109] [110]. Il n'y a pas de différence significative entre lesdélais de miction après rachianesthésie ou anesthésie générale [111] [112].

Autres anesthésies périmédullairesL'anesthésie péridurale « single shot » est utilisée par certains. Le taux d'échecs, de céphalées sont

identiques à la rachianesthésie, le temps de réalisation, l'incidence des blocs incomplets et des lombalgiespostopératoires sont significativement plus élevées, l'indice de satisfaction des patients plus faible [85]. Elleretarde la sortie des opérés par rapport à l'AG [113]. La rachi-péri séquentielle a été proposée en chirurgieambulatoire [114], mais sa justification ne paraît pas évidente. Une étude récente, a comparé deux dosesde mépivacaïne en rachianesthésie [115]. Les auteurs posent systématiquement une péri-rachi combinée


r 14 22/04/2015 17:54



afin de compléter l'anesthésie en cas d'échec par une dose d'AL en péridurale. Ils n'ont constaté nicomplication ni effet secondaire [115].

L'analgésie caudale en chirurgie ambulatoire chez l'enfant est très utilisée. Cette technique a été comparéeau bloc des nerfs ilioinguinal et iliohypogastrique, après orchidopexie ou hernioraphie dans plusieurs étudessans montrer de différence significative [61] [116] [117]. Une seule de ces études montre un retard à lamiction significatif, 50 % des enfants du groupe caudal, contre 19 % du groupe ilioinguinal,iliohypogastrique ont un délai de miction supérieur à 6 heures [117]. Comparée au bloc pénien aprèscirconcision, l'analgésie caudale est aussi efficace mais entraîne un retard au lever par bloc moteur, y

compris avec la bupivacaïne à 0,25 % et un retard à la miction [64] [118]. L'analgésie caudale ne doit pasêtre privilégiée dans ces indications en chirurgie ambulatoire chez l'enfant.

ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE INTRAVEINEUSEL'anesthésie locorégionale intraveineuse reste encore largement utilisée pour la chirurgie du membresupérieur, représentant 17 % des ALR ambulatoires en France [2]. Le taux de réussite est supérieur à 95 %et la morbidité très faible [119]. L'exsanguination correcte du membre est parfois difficile à obtenir, rendantdifficile la chirurgie. Elle coûte deux fois moins cher que l'anesthésie générale [120]. Les patients sontinsatisfaits dans 11 % des cas. La récupération a été plus rapide que le groupe AG. Moins pourvoyeuse denausées vomissements que l'AG, son intérêt réside dans sa facilité, sa rapidité de mise en œuvre, et la

possibilité d'une sortie très précoce [120]. Elle ne peut être utilisée que pour des actes courts et sonutilisation dépend de la durée prévisible du garrot. La douleur au garrot est constante et ne peut êtresoulagée que par des antalgiques intraveineux [121] [122]. De nombreux critères de sécurité sontactuellement définis pour pratiquer au mieux cette technique. Son principal inconvénient, outre le risque detoxicité aux AL, est l'absence d'analgésie postopératoire [123]. La seule drogue autorisée est la lidocaïne à0,5 %. Des études récentes montrent que l'utilisation de ropivacaïne 1,8 mg·kg-1 procure un réveil rapidede l'anesthésie avec une analgésie résiduelle intéressante. Des études ultérieures sont nécessaires avec unnombre de patients plus important avant de pouvoir l'utiliser couramment dans cette indication [124].

CONCLUSIONLa pratique de l'ALR en chirurgie ambulatoire est en pleine expansion à l'heure actuelle, avec une

augmentation de la pratique des blocs et infiltrations, en défaveur des anesthésies périmédullaires et del'ALRIV. La douleur postopératoire, rarement prise en compte auparavant, doit être soulagée et l'évolutionactuelle se tourne vers l'utilisation de cathéters à domicile avec une prise en charge médicale et infirmière àdomicile. Ceci permet au patient de vivre sa chirurgie ambulatoire sans douleur, dans son cadre de viehabituel, en toute sécurité. L'organisation de la formation du personnel et l'information du patient sont unpréalable indispensable à cette pratique.

RÉFÉRENCES1 Bridenbaugh LD. Regional anesthesia for outpatient surgery. A summary of 12 years' experience. Can Anaesth Soc J1983 ; 30 : 548-52.

2 Laxenaire MC, Auroy Y, Clergue F, Péquignot F, Jougla E, Lienhart A. Anesthésies des patients ambulatoires. Ann Fr

Anesth Réanim 1998 ; 17 : 1363-73.

3 Pavlin DJ, Rapp SE, Polissar NL, Malmgren JA, Koerschgen M, Keyes H. Factors affecting discharge time in adultoutpatients. Anesth Analg 1998 ; 87 : 816-26.

4 Kehlet H. General outcome improvement overview. Reg Anesth 1996 ; 21 : 5-8.

5 Ryhanen P, Ritta J, Lanning M, Jouppila P, Hollmen A, Kouvalainen K. Natural killer cell activity after cesarean sectionunder general and epidural anesthesia in healthy parturients and their newborns. Gynecol Obstet Invest 1985 ; 19 :139-42.

6 Ballantyne JC, Carr DB, de Ferranti S, Suarez T, Lau J, Chalmers TC, et al. The comparative effects of postoperativeanalgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized controlled trials. Anesth Analg1998 ; 86 : 598-612.

7 Liu SS, Carpenter RL, Mackey DC, Thirbly RC, Rupp SM, Shine TS, et al. Effects of perioperative analgesic technique

on rate of recovery after colon surgery. Anaesthesiology 1995 ; 83 : 757-65.8 Tuman KJ, Mc Carthy RJ, March RJ, DeLaria GA, Patel RV, Ivankovich AD. Effects of epidural anesthesia andanalgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery. Anesth Analg 1991 ; 73 : 696-704.

9 Hirsch J. Impact of postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 1994 ; 49 : 30-3.


r 14 22/04/2015 17:54



10 Larsson S, Lundberg D. A prospective survey of post operative nausea and vomiting with special regard toincidence and relations to patient characteristics, anaesthetic routines and surgical procedures. Acta AnaesthesiolScand 1995 ; 39 : 539-45.

11 Ali MJ, Dobkowski W, Conelius T, Hawkins R, Varkey GP. Is shoulder mobility affected by the type of post-operativeanalgesia? [abstract]. Can J Anesth 1991 ; 38 : A5.

12 Rawal N, Hylander J, Nydahl P, Olofsson I, Gupta A. Survey of postoperative analgesia following ambulatorysurgery. Acta Anaesthesiol Scand 1997 ; 41 : 1017-22.

13 Williams JS, Wexler G, Novak PJ, Bush-Joseph CA, Bach BR Jr, Badrinath SK. A prospective study of pain and

analgesic use in outpatient endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction. J Arthro Rel Surg 1998 ; 14 : 613-6.14 Singelyn FJ, Deyaert M, Joris D, Pendeville E, Gouverneur JM. Effects of intravenous patient-controlled analgesiawith morphine, continuous epidural analgesia, and continuous three-in-one block on postoperative pain and kneerehabilitation after unilateral total knee arthroplasty Anesth Analg 1998 ; 87 : 88-92.

15 Mulroy MF, Burgess FW, Emanuelsson BM. Ropivacaine 0.25% and 0.5% but not 0.125% provide effective woundinfiltration analgesia after outpatient hernia repair, but with sustained plasma drug levels. Reg Anesth 1999 ; 24 :136-41.

16 Horn EP, Schroeder F, Wilhelm S, Wappler F, Sessler DI, Uebe B, et al. Wound infiltration and drain lavage withropivacaine after major shoulder surgery. Anesth Analg 1999 ; 89 : 1461-6.

17 Lintner S, Shawen S, Lohnes J, Levy A, Garrett W. Local anesthesia in outpatient knee arthroscopy: a comparisonof efficacy and cost. Arthroscopy 1996 ; 12 : 482-8.

18 Giorgi P, Bornet P, Giuge M, Blanchard JC, Ksouri S. Anesthésie tronculaire lors de la chirurgie ambulatoire des

varices. Ann Fr Anesth Réanim 1991 ; 10 : 248-50.

19 Serri S. Chirurgie phlébologique du membre inférieur : intérêt des blocs tronculaires. Cah Anesthésiol 1996 ; 44 :441-5.

20 Vloka JD, Hadzic A, Mulcare R, Lesser JB, Kitain E, Thys DM. Femoral and genitofemoral nerve blocks versus spinalanesthesia for outpatients undergoing long saphenous vein stripping surgery. Anesth Analg 1997 ; 8 : 749-52.

21 Patel NJ, Flashburg MH, Paskin S. A regional technique compared to general anesthesia for outpatient kneearthroscopy. Anesth Analg 1986, 65, 185-7.

22 Dupré LJ. Anesthésie locorégionale pour arthroscopie. In : 6e Journées de Mise Au Point en AnesthésieRéanimation. Langloys J, Ed. Le Kremlin-Bicêtre ; MAPAR : 1988. p. 189-202.

23 Reinhart DJ, Weipeng W, Stagg KS, Walker KG, Bailey PL, Walker EB, et al. Postoperative analgesia after peripheralnerve block for pediatric surgery: clinical efficacy and chemical stability of lidocaine alone versus lidocaine plus

clonodine. Anesth Analg 1996 ; 83 : 760-5.

24 Goranson BD, Scott L, Cassidy JD, Dust WN, Mc Kerrell J. A comparison of three regional anaesthesia techniquesfor outpatient knee arthroscopy Can J Anaesth 19897 ; 44 : 371-6.

25 Still A, Mahendru V, Fu E, Derasari M, Downs JB. Adequacy of resident training in regional anesthesia and painmedicine. Anesth Analg 1996 ; 82 : S428.

26 Smith BE, Allison BE. Use of a low power nerve stimulator during sciatic nerve block. Anaesthesia 1987 ; 42 ;296-8.

27 Bailey SL, Parkinson SK, Little WL, Simmerman SR. A comparison of single versus double injection technique. RegAnesth 1994 ; 19 : 9-13.

28 Casati A, Cappelleri G, Fanelli G, Borghi B, Aneslati D, Berti M, et al. Regional anaesthesia for outpatient kneearthroscopy: a randomized clinical comparison of two different anaesthetic techniques. Acta Anaesthesiol Scand

2000 ; 44 : 543-7.29 Hansen E, Eschelman MR, Cracchiolo A.. Popliteal fossa neural blockade as the sole anesthetic technique foroutpatient foot and ankle surgery. Foot Ankle Int 2000 ; 21 : 38-44.

30 Dupré LJ. Blocs tronculaires du membre inférieur. In : Sfar, Ed. Conférences d'actualisation. 40 e Congrès nationald'anesthésie et de réanimation. Paris : Elsevier ; 1998. p. 191-204.

31 d'Alessio JG, Rosenblum M, Shea KP, Freitas DG. A retrospective comparison of interscalene block and generalanesthesia for ambulatory shoulder arthroscopy. Reg Anesth 1995 ; 20 : 62-8.

32 Al-Kaisy A, Mc Guire G, Chan VWS, Bruin G, Peng P, Miniaci A, et al. Analgesic effect of interscalene bloc using lowdose bupivacaine for outpatient arthroscopic shoulder surgery. Reg Anesth 1998 ; 23 : 469-73.

33 Tetzlaff JE, Yoon HJ, Brems J. Interscalene brachial plexus block for shoulder surgery. Reg Anesth 1994 ; 19 :339-43.

34 Jochum D, Roedel R, Gleyze P, Balliet JM. Bloc interscalénique et chirurgie de l'épaule. Étude prospective d'unesérie continue de 167 patients. Ann Fr Anesth Réanim 1997 ; 16 : 114-9.

35 Tetzlaff JE, Yoon HJ, Brems J. Patient acceptance of interscalene block for shoulder surgery. Reg Anesth 1993 ; 18 :30-3.

36 Urmey WF, Talts KH, Sharrock NE. One hundred percent incidence of hemidiaphragmatic paresis associated with


ur 14 22/04/2015 17:54



interscalene brachial plexus anesthesia as diagnosed by ultrasonography. Anesth Analg 1991 ; 72 : 498-503.

37 Fujimura N, Namba H, Tsunoda K, Kawamata T, Taky K, Igarasi M, et al. Effect of hemidiaphragmatic paresiscaused by interscalene brachial plexus block on breathing pattern, chest wall mechanics, and arterial blood gasesAnesth Analg 1995 ; 81 : 962-6.

38 Al-Kaisy A, Klein SM, Greengrass RA, Steele SM, d'Ercole FJ, Speer KP, et al. A comparison of 0.5% bupivacaine,0.5% ropivacaine and 0.75% ropivacaine for interscalene brachial plexus block. Anesth Analg 1998 ; 87 : 1316-9.

39 Dupré LJ. Bloc du plexus brachial : quelle(s) technique(s) choisir ? Cah Anesthésiol 1995 ; 43 : 587-600.

40 Dupré LJ, Danel V, Legrand JJ, Stieglitz P. Surface landmarks for supraclavicular block of the brachial plexus.

Anesth Analg 1982 ; 61 : 28-31.41 Brown DL, Cahill DR, Bridenbaugh LD. Supraclavicular nerve block: Anatomic analysis of a method to preventpneumothorax. Anesth Analg 1993 ; 76 : 530-4.

42 Pham-Dang C, Gunst JP, Gouin F, Poirier P, Touchais S, Meunier JF, et al. A novel supraclavicular approach tobrachial plexus block. Anesth Analg 1997 ; 85 : 111-6.

43 Kulenkampff D, Persky A. Brachial plexus anaesthesia: its indications, technique and dangers. Ann Surg 1928 ;87 : 883-91.

44 Whiffler K. Coracoid block. A safe and easy technique. Br J Anaesth 1981 ; 53 : 845-8.

45 Wilson JL, Brown DL, Wong GY, Ehman RL, Cahill DR. Infraclavicular nerve block: parasagittal anatomy importantto the coracoid technique. Anesth Analg 1998 ; 87 : 870-3.

46 Schroeder LE, Horlocker TT, Schroeder DR. The efficacy of axillary block for surgical procedures about the elbow.

Anesth Analg 1996 ; 83 : 747-51.

47 Lavoie J, Martin R, Tetrault JP, Cote DJ, Colas MJ. Axillary plexus block using a peripheral nerve stimulator: Singleor multiples injections. Can J Anaesth 1992 ; 39 : 583-6.

48 Dupré LJ. Bloc du plexus brachial au canal huméral. Cah Anesthésiol 1994 ; 42 : 767-9.

49 Bouaziz H, Narchi P, Mercier FJ, Labaille T, Zerrouk N, Benhamou D. Comparison between conventional axillaryblock and a new approach at the midhumeral level. Anesth Analg 1997 ; 84 : 1058-62.

50 Gaertner E, Kern O, Mahoudeau G, Freys G, Golfetto T, Calon B. Block of the brachial plexus branches by humeralroute. A prospective study in 503 ambulatory patients. Proposal of a nerve blocking sequence. Acta Anesthesiol Scand1999 ; 43 : 609-13.

51 Bouaziz H, Narchi P, Mercier FJ, Khoury A, Poirier T, Benhamou D. The use of selective axillary nerve block foroutpatient hand surgery. Anesth Analg 1998 ; 86 : 746-8.

52 Cooper K, Kelley H, Carrithers J. Perceptions of side effects following axillary block used for outpatient surgery. RegAnesth 1995 ; 20 : 212-6.

53 Gentili M, Houssel P, Osman M, Henel D, Juhel A, Bonnet F. Intra-articular morphine and clonidine producecomparable analgesia but the combination is not more effective. Br J Anesth 1997 ; 79 : 660-1.

54 Reuben SS, Steinberg RB, Cohen MA, Kilaru PA, Gibson CS. Intraarticular morphine in the multimodal analgesicmanagement of postoperative pain after ambulatory anterior cruciate ligament repair. Anesth Analg 1998 ; 86 :374-8.

55 Tetzlaff JE, Brems J, Dilger J Intraarticular morphine and bupivacaine reduces postoperative pain after rotator cuff repair. Reg Anesth 2000 ; 25 : 611-4.

56 Molliex S, Navez M, Baylot D, Prades M, Elkhoury Z, Auboyer C. Regional anaesthesia for outpatient surgery. Br JAnesth 1996 ; 76 : 151-3.

57 Kays CR. Local infiltration versus regional anesthesia of the face: case report and review. J the South Carol MedAssoc 1988 : 84 : 494-6.

58 Tingwald GR, Cooperman M. Inguinal and femoral hernia repair in geriatric patients. Surg Gynecol Obstet 1982 ;154 : 704-6.

59 Cross GD, Barrett RF. Comparison of two regional techniques for postoperative analgesia in children followingherniotomy and orchiopexy. Anaesthesia 1987 ; 42 : 845-9.

60 Hannallah RS, Broadman LM, Belman AB, Abramowitz MD, Epstein BS. Comparison of caudal andilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks for control of post-orchidopexy pain in pediatric ambulatory surgery.Anesthesiology 1987 ; 66 : 832-4.

61 Rosario DJ, Jacob S, Luntley J, Skinner PP, Raftery AT. Mechanism of femoral nerve palsy complicatingpercutaneous ilioinguinal field block. Br J Anesth 1997 ; 78 : 314-6.

62 Song D, Greilich N, White PF, Watcha MF, Tongier WK. Recovery profiles and costs of anesthesia for outpatientunilatéral inguinal herniorrhaphy. Anesth Analg 2000 ; 91 : 876-81.

63 Callesen T, Bech K, Kehlet H. The feasibility, safety and cost of infiltration anaesthesia for hernia repair. Anaesthesia1998 ; 53 : 31-5.

64 Yeoman PM, Cooke R, Hain WR. Penile block for circumcision? A comparison with caudal blockade. Anaesthesia


ur 14 22/04/2015 17:54



1983 ; 38 : 862-6.

65 Muir JG. Penile block in awake patient. Anaesthesia 1985 ; 40 : 1021-2.

66 Defalque RJ. Simplified penile block for adult surgery. Reg Anesth 1987 ; 12 : 172-3.

67 Pertek JP, Junke E, Coissard A, Vagner JC, Haberer JP. Bloc pénien chez l'adulte. Ann Fr Anesth Réanim 1992 ; 11 :82-7.

68 Mjahted K, Harti A, Louardi H, Zinoun N, Benslama A, Benaguida M. Bloc du cordon spermatique en chirurgietesticulaire. Ann Fr Anesth Réanim 1993 ; 12 : 376-8.

69 Atanassoff PG, Alon E, Pasch T, Ziegler WH, Gautschi K. Intercostal nerve block for minor breast surgery. RegAnesth 1991 ; 16 : 23-7.

70 Coveney E, Weltz CR, Greengrass R Iglehart JD, Leight GS, Steele SM, et al. Use of paravertebral block anesthesiain surgical management of breast cancer. Ann Surg 1998 ; 227 : 496-501.

71 Borgeat A, Tewes E, Biasca N, Gerber C. Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after majorshoulder surgery: PCIA vs PCA. Br J Anaesth 1998 ; 81 : 603-5.

72 Klein SM, Grant SA, Greengrass RA, Nielsen KC, Speer KP, White W, et al. Interscalene brachial plexus block with acontinuous catheter insertion system and a disposable infusion pump. Anesth Analg 2000 ; 91 : 1473-8.

73 Borgeat A, Schappi B, Biasca N, Gerber C. Patient-controlled analgesia after major shoulder surgery: patient-controlled interscalene analgesia versus patient-controlled analgesia. Anesthesiology 1997 ; 87 : 1343-7.

74 Singelyn FJ, Seguy S, Gouverneur JM. Interscalene brachial plexus analgesia after open shoulder surgery:continuous versus patient-controlled infusion. Anesth Analg 1999 ; 89 : 1216-20.

75 Choquet O. Mépivacaïne à 1 % et bloc axillaire : durée du bloc sensitive et moteur. Ann Fr Anesth Réanim 1998 ;17 : 1104-8.

76 Ekatodramis G, Hutter B, Borgeat A. Efficacy of ropivacaine in continuous axillary brachial plexus block. Reg Anesth2000 ; 2 : 664.

77 Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P, Ryckwaert Y, Rubenovitch J, d'Athis F. Effects of perioperative analgesictechnique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery. Anesthesiology 1999 ; 91 :8-15.

78 Rawal N, Axelsson K, Hylander J, Allvin R, Amilon A, Lidegran G, et al. Postoperative patient-controlled localanesthetic administration at home. Anesth Analg 1998 ; 86 : 86-9.

79 Rawal N, Allvin R, Hallen J, Axelsson K, Ekbäck G, Ohlsson T, Amilon A. Ropivacaine versus bupivacaine for axillaryplexus analgesia at home - a controlled trial of PCRA [abstract]. Int Monitor Reg Anaesth 2000 ; 12 : 199.

80 Ganapathy S, Amendola A, Lichfield R, Fowler PJ, Ling E. Elastomeric pumps for ambulatory patient controlledregional analgesia. Can J Anaesth 2000 ; 47 : 897-902.

81 Klein S, Greengrass R Gleason D, Nunley J, Steele S, Major ambulatory surgery with continuous regionalanesthesia and a disposable infusion pump. Anesthesiology 1999 ; 91 ; 563-5.

82 Macaire P, Aknin P, Bernard N, Lopez S, Capdevila X. Patient controlled perineural analgesia after orthopedicsurgery: evaluation and comparison of three pumps. Abstract ASRA 2001.

83 Pittoni G, Toffoletto F, Calcarella G, Zanette G, Giron P. Spinal anaesthesia in outpatient knee surgery: 22-gaugeversus 25-gauge sprotte needle. Anesth Analg 1995 ; 81 : 73-9.

84 Seeberger MD, Lang ML, Drewe J, Schneider M, Hauser E, Hruby J. Comparison of spinal and epidural anesthesiafor patients younger than 50 years of age. Anesth Analg 1994 ; 78 : 647-73.

85 Flaaten H, Raeder J. Spinal anaesthesia for outpatient surgery. Anaesthesia 1985 ; 40 : 1108-11.

86 Dahl JB, Schultz P, Anker Moller E, Christensen EF, Staunstrup HG, Carlsson P. Spinal anaesthesia in young patientusing a 29-gauge needle: Technical considerations and an evaluation of postoperative complaints compared withgeneral anaesthesia. Br J Anaesth 1990 ; 64 : 178-82.

87 Stewart AVG, Vaghadia H, Collins L, Mitchell GWE. Small-dose selective spinal anaesthesia for short-durationoutpatient gynaecological laparoscopy: recovery characteristics compared with propofol anaesthesia. Br J Anaesth2001 ; 86 : 570-2.

88 Schneider M, Ettlin T, Kaufman M, Schumacher P, Urwyler A, Hampl K, et al. Transient neurologic toxicity afterhyperbaric subarachnoid anesthesia with 5% lidocaine. Anesth Analg 1993 ; 76 : 1154-7.

89 Sjöström S, Bläss J. Severe pain after spinal anaesthesia, with hyperbaric 5% lidocaine solution. Anaesthesia1994 ; 49 : 700-2.

90 Vaghadia H, Mc Leod DH, Mitchell GWE, Merrick PM, Chilvers CR. Small dose hypobaric lidocaine-fentanyl spinal

anesthesia for short duration outpatient laparoscopy. A randomized comparison with conventional dose hyperbariclidocaine. Anesth Analg 1997 ; 84 : 59-64.

91 Liu SS, Ware PD, Allen HW, Neal JM, Pollock JE. Dose-response characteristics of spinal bupivacaine in volunteers:Clinical implications for ambulatory anesthesia. Anesthesiology 1996 ; 85 : 729-36.

92 Fanelli G, Borghi B, Casati A, Bertini L, Montebugnoli M, Torri G. Unilateral bupivacaïne spinal anesthesia for


ur 14 22/04/2015 17:54



outpatient knee arthroscopy. Italian Study group on unilateral spinal anesthesia. Can J Anaesth 2000 ; 47 : 746-51.

93 Ben-David B, Levin H, Solomon E, Admoni H, Vaida S. Spinal bupivacaine in ambulatory surgery: the effect of saline dilution. Anesth Analg 1996 ; 83 : 716-20.

94 Ben-David B, Solomon E, Levin H, Admoni H, Goldik Z. Intrathecal fentanyl with small-dose dilute bupivacaine:better anesthesia without prolonging recovery. Anesth Analg 1997 ; 85 : 560-5.

95 Lau WC, Green CR, Farevber GJ, Tait AR, Golembiewski JA. Intrathecal sufentanil for extracorporeal shock wavelithotripsy provides earlier discharge of the outpatient than intrathecal lidocaine. Anesth Analg 1997 ; 84 : 1227-31.

96 Gautier PHE, DeKock M, Van Steenberge A, Poth N, Lahaye-Goffart B, Fanard L, et al. Intrathecal ropivacaine for

ambulatory surgery: a comparison between intrathecal bupivacaine and intrathecal ropivacaïne for knee arthroscopy.Anesthesiology 1999 ; 91 : 1239-45.

97 Li S, Coloma M, White PF, Watcah MF, Chiu JW, Li H, et al. Comparison of the costs and recovery profiles of threeanesthetic techniques for ambulatory surgery. Anesthesiology 2000 ; 93 : 1225-30.

98 Urmey WF, Stanton J, Bassin P, Sharrock NE. The direction of the whitacre needle aperture affects the extent andduration of isobaric spinal anesthesia. Anesth Analg 1997 ; 84 : 337-41.

99 Hannington-Kiff JG. Headache before and after operation in gynaecological patients. Br J Anesth 1969 ; 41 : 401-6.

100 Dahl V, Gierloff C, Omland E, Raeder JC. Spinal, epidural or propofol anesthesia for outpatient knee arthroscopy?Acta Anaesthesiol Scand 1997 ; 41 : 1341-5.

101 Seeberger MD, Lang ML, Drewe J, Schneider M, Hauser E, Hruby J. Comparison of spinal and epidural anesthesiafor patients younger than 50 years of age. Anesth Analg 1994 ; 78 : 647-73.

102 Holst D, Möllmann M, Ebel C, Hausman R, Wendt M. In vitro investigation of cerebrospinal fluid leakage after duralpuncture with various spinal needles. Anesth Analg 1998 ; 87 : 1331-5.

103 Beardsley D, Holman S, Gantt R, Robinson DA, Lindsey J, Bazaral M, et al. Transient neurologic deficit after spinalanesthesia: local anesthetic maldistribution with pencil-point needles? Anesth Analg 1995 ; 81 : 314-20.

104 Holman S, Robinson DA, Beardsley D, Stewart SFC, Klein L, Stevens RA. Hyperbaric dye solution distributioncharacteristics after pencil-point needle injection in a spinal cord model. Anesthesiology 1997 ; 86 : 866-73.

105 Freedman JM, Li DK, Drasner K, Jaskela MC, Larsen B, Soora W. Transient neurologic symptoms after spinalanesthesia: an epidemiologic study of 1863 patients. Anesthesiology 1998 ; 89 : 633-41.

106 Atkinson RS, Lee JA. Spinal anaesthesia and day case surgery [editorial]. Anaesthesia 1985 ; 40 : 1059-60.

107 Kamphuis ET, Ionescu TI, Kuipers PWG, de Gier J, Venrooij GEPM, Boon TA. Recovery of storage and emptyingfunctions of the urinary bladder after spinal anesthesia with lidocaine and with bupivacaine in men. Anesthesiology

1998 ; 88 : 310-6.108 Petros GJ, Bradley TM. Factors influencing postoperative urinary retention in patients undergoing surgery forbenign anorectal disease. Am J Surg 1990 ; 159 : 374-6.

109 Axelsson K, Mollefors K, Olsson JO, Lingardh G, Widman B. Bladder function in spinal anesthesia. Acta AnesthesiolScand 1985 ; 29 : 315-21.

110 Weiss H, Badlani G. Effects of anesthesia on micturition and urodynamics. Intern Anesth Clin 1993 ; 31 : 1-24.

111 Pertek JP, Haberer JP. Effets de l'analgésie sur la miction et rétention aiguë d'urine postopératoire. Ann Fr AnesthRéanim 1995 ; 14 ; 340-51.

112 Stricker K, Steiner W. Postoperatives harnverhalten. Anaesthetist 1991 ; 40 : 287-90.

113 Richardson MG, Dooley JW. The effects of general versus epidural anesthesia for outpatient extracorporeal shockwave lithotripsy. Anesth Analg 1998 ; 86 : 1214-8.

114 Urmey WF, Stanton J, Peterson M, Sharrock NE. Combined spinal-epidural anesthesia for outpatient surgery.Anesthesiology 1995 ; 83 : 528-34.

115 Pawlowski J, Sukhani R, Pappas AL, Kim KM, Lurie J, Guunnerson H, et al. The anesthetic and recovery profile of two doses (60 and 80 mg) of plain mepivacaine for ambulatory spinal anesthesia. Anesth Analg 2000 ; 91 : 580-4.

116 Markham SJ, Tomlinson J, Hain WR. Ilioinguinal nerve block in children: a comparison with caudal block for intraand postoperative analgesia. Anaesthesia 1986 ; 41 : 1098-103.

117 Fisher QA, Comiskey CM, Hill JL, Spurrier EA, Voigt RE, Savarese AM, et al. Postoperative voiding interval andduration of analgesia following peripheral or caudal nerve blocks in children. Anesth Analg 1993 ; 76 : 173-7.

118 Vater M, Wandless JG. Caudal or dorsal nerve block? A comparison of two local anaesthetic techniques forpostoperative analgesia following day case circumcision. Acta Anesthesiol Scand 1985 ; 29 : 175-9.

119 Holmes C. Intravenous regional neural blockade. In: MJ Cousins, PO Bridenbaugh, Eds. Neural blockade in clinical

anesthesia and management of pain. Philadelphia: JP Lippincott; 1988. p. 443-59.

120 Chilvers CR, Kinahan A, Vaghadia H, Merrick PM. Pharmacoeconomics of intravenous regional anaesthesia vsgeneral anaesthesia for outpatient hand surgery. Can J Anaesth 1997 ; 44 : 1152-6.

121 Spaite A, Raimbeau G, Fouque PA, Saint-Cast Y. Anesthésie locorégionale du membre supérieur en pratique


ur 14 22/04/2015 17:54



ambulatoire. Cah Anesthésiol 1993 ; 41 : 353-6.

122 Estèbe JP. Anesthésie locorégionale intraveineuse. Ann Fr Anesth Réanim 1999 ; 18 : 663-73.

123 Henderson CL, Warriner B, Mc Ewen JA, Merrick PM. A North American survey of intravenous regional anesthesia.Anesth Analg 1997 ; 85 : 858-63.

124 Chan VW, Weisbrod MJ, Kaszas Z, Dragomir C. Comparison of ropivacaine and lidocaine for intravenous regionalanesthesia in volunteers: a preliminary study on anesthetic efficacy and blood level. Anesthesiology 1999 ; 90 :1602-8.


Documents

Cas Clinique Docteur JJ