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Académie d’Orléans –Tours Université François-‐Rabelais
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
Année 2015 N°
Thèse
pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’Etat
Par
FAIZ Sofian Né le 15 septembre 1984 à LILLE (59)
Présentée et soutenue publiquement le 4 septembre 2015 à Tours.
Surveillance de la pression artérielle lors de l'arythmie: corrélation entre la mesure au brassard automatisé et la
mesure intra-‐artérielle
Jury
Président de Jury : Monsieur le Professeur M.LAFFON, CHU de Tours Membres du jury : Monsieur le Professeur D.BABUTY, CHU de Tours
Monsieur le Professeur F.REMERAND, CHU de Tours Monsieur le Docteur K.LAKHAL, CHU de Nantes
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REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur Marc LAFFON, Vous me faites l’honneur de présider cette thèse. Merci pour votre enseignement en anesthésie réanimation tout au long de mon internat. A Monsieur le Professeur Francis REMERAND, Votre disponibilité, votre esprit critique, votre savoir ont encadré mon internat. A Monsieur le Professeur Dominique BABUTY, Pour avoir eu la gentillesse de participer au jury de cette thèse. Veuillez trouver ici l’expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect. A Monsieur le Docteur Thierry BOULAIN, Votre rigueur, votre sens clinique, votre dévouement pour ce métier seront un exemple qui me suivra toute ma carrière. A mon maître de thèse, Monsieur le Docteur Karim LAKHAL, Merci de m'avoir proposé ce travail et guidé tout au long de sa réalisation. C’est avec grand plaisir que j’ai travaillé sous ta direction surtout avec cette bonne humeur communicative.
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A mon Grand père, « Amazigh », grâce à ta force de caractère, parti des montagnes berbères tu as su traverser toutes les épreuves pour construire une belle famille à Lille. Un bel exemple de persévérance et d’accomplissement de soi, même si tu n’es plus la pour le voir, toi qui m’a appelé Docteur « Devost » toute mon enfance. Aujourd’hui je le suis vraiment et c’est à toi que je dois tout. A mon Ami Sofian, je pense fort à toi, tu me manques. A ma Grand mère, ma deuxième maman, le pilier de cette famille, merci pour tous tes conseils, ton franc parler. A ma mère, qui s’est toujours sacrifiée pour ses enfants, merci de m’avoir transmis toutes tes valeurs et de m’avoir soutenu tout le long de ce parcours. Soit sûre de l’amour que je te porte. A mon père, un exemple de sagesse. A mon grand frère Mourad, toi qui m’as ouvert la voie de la réussite. A mon petit frère Johar, « DJ DJO 1987 » merci pour tous les repas bien préparés pendant mes deux P1. A mon oncle Yahya, merci de m’avoir poussé dans ces études, tu as toujours cru en moi et su être à l’écoute dans les moments difficiles. A ma tante Nora, pour tous les repas SD. A ma tante Daouia et Abdelatif, venus directement de Los Angeles, merci pour l’ouverture d’esprit que tu m’as transmise et de m’avoir fait découvrir les USA avant tout le monde. A mon oncle Mohamed, merci pour tous les bons moments passés ensemble. A ma tante Mimount, meilleure cuisto de la Terre, plus qu’une heure et vous allez vous régaler. A mes cousins Miroin, Mehdi, Sofian, Younes, Mohamed le zinc officiel, Jawad pour tous les foots qui ont bercé notre enfance même si je suis toujours aussi mauvais. A la famille KOUAM, Joséphine, Privan, Teddy, Yohan des exemples de bonté et de générosité. A Mohamed « l’ophtalmo », mon coach qui m’a permis d’y croire dés le début, mon ami, mon compagnon de voyage. Ta force de caractère, ta persévérance ont été un exemple pour moi. Merci pour toutes les consultations passées et à venir. Best friend ever A Hamid, 20 ans d’amitié sincère, çà passe tellement vite. Merci pour tous les moments passés ensemble. Ta bonne humeur, ton intelligence, ta gentillesse font de toi un ami d’exception. Et surtout merci pour tous les CV, lettres de motivation, thèse et bientôt mémoire corrigés avec soins. Best friend ever.
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A Evan et Stéphanie, super co-‐internes, mes amis, ma petite famille tourangelle. A Hussen et toute sa famille, après être arrivé à Orléans, la dépression me guettait mais c’était sans compter sur cette belle rencontre. A Jawad, ta bonne humeur, ta sagesse font de toi un pote d’exception. A Sir amine, également plus de 20 ans d’amitié, félicitations à ce jeune interne, A Hafid merci pour tous les moments passés ensemble. A la Team de CAMU, Gilbert, Youen, Geppy, c’est là que tout a commencé. A la team de Nouméa, Eric, Melissa, Loïc, Natacha, Elodie, j’ai vécu un rêve avec vous. A Kamel, merci pour toutes les passes décisives, à François (Francissss) le plus imprévisible de mes amis. A Mehdi, le plus fou de mes amis, à Mimoun dédicace au CHR de Tourcoing. A Walid, c’est le genre de pote sur qui on peut compter, merci pour les heures passées sur ma thèse. La crème de l’orthopédie !!!!!! A Nazih, mon super interpréteur d’ECG au SAMU, c’est çà le secret ! Belle amitié ! A Sophie, avec qui j’ai partagé des supers moments à Tours. A Khalid, compagnon de boxe, ami, co-‐interne, à Hichem, pour tous les moments passés ensemble à Orléans, c’est la fin, on y est arrivé !!! A toute l’équipe du DAR d’Orléans, Khalid, merci pour ce dévouement et cette patience à Adnan, merci de m’avoir fait découvrir la compagne Orléanaise Stéphanie, Willy …. A tous les médecins du DAR de Tours, désolé pour tous les retards matinaux. A tous les jeunes chefs qui ont dynamisé le DAR, Sabine, Joseph, Edouard, Raphael, Damien, Benco, Brice, Mathilde, Ekaterina, Christelle, Amélie, Ronan, Jess c’était cool de bosser avec vous. A Olivier, l’œil de Moscou, merci pour ton enseignement et ta rigueur. A Yvan, l’homme à tout faire, un exemple à suivre, élu coup de cœur par la communauté. A Martine, Anne Charlotte, Agnès pour ce que vous faites, vous êtes « une main de fer dans un gant de velours ». A Djilali et Stéphanie un exemple de compétence et d’humilité. A tous les co-‐internes : Oliv, steph, May-‐Anh, Julietta, Mika, Thomas, Emilie, Blaise, Julio, Simone, Bruno, Walid, Clairlyne et tous les autres, Pascaline, un an et demi de stage ensemble ca mérite une médaille.
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A Manu, toujours la bonne blague pour détendre. A Hélène, n’oublies pas le pacte, ton fils doit s’appeler Sofian. A tous les infirmiers, IADE, brancardiers, AS, secrétaires pour le travail accomplis et tous les supers moments passés ensemble.
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SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur
et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n’exigerai jamais un salaire au-‐‑dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira
les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas
à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
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RESUME INTRODUCTION L’arythmie, induisant une onde de pouls irrégulière, est largement considérée comme
responsable d’une mesure erronée de la pression artérielle au brassard à tension
(oscillométrique). Toutefois, la littérature scientifique médicale manque de données
solides sur ce sujet. Nous avons comparé la corrélation entre les mesures
oscillométriques au brassard et les mesures intra-artérielle de la pression artérielle
chez les patients en arythmie, par rapport aux patients en rythme sinusal régulier.
METHODE Les patients de 3 services de réanimations ont bénéficié de trois paires de mesures
intra-artérielles et au brassard automatique qui ont été respectivement moyennées.
L’ensemble des patients souffrant d'arythmie disposant d’un cathéter intra artérielle a
été inclus de manière consécutive. Après chaque inclusion dans le groupe arythmie,
un patient en rythme sinusal régulier était inclus en tant que témoin. La validation de
la norme ISO exigeait qu’un biais moyen et sa déviation standard (DS) devaient être
<5 et 8 mmHg, respectivement.
RESULTATS Chez 135 patients souffrant d'arythmie, concernant la pression artérielle systolique
(PAs), la pression artérielle diastolique (PAd) et la pression artérielle moyenne
(PAm), la corrélation entre la mesure oscillométrique au brassard et la mesure intra-
artérielles était similaire à celle observée chez 136 patients avec un rythme régulier:
pour la PAm comparativement, le biais moyen ± DS (-0,1 ± 5,2 et 1,9 ± 5,9 mmHg).
Dans les deux groupes, la norme ISO était satisfaite pour la PAm et PAd, mais pas
pour la PAs (DS> 10 mmHg) dans notre population de réanimation. La capacité du
brassard oscillométrique pour détecter l'hypotension (PAs <90 mmHg ou PAm <65
mmHg), la réponse au traitement (augmentation de >10% la PAm après une
intervention hémodynamique) et de l'hypertension (PAs >140 mmHg) était bonne et
similaire chez les patients de réanimation en arythmie et en rythme sinusal régulier
(Aires sous la courbes ROC respectivement de 0,89 et 0,96, chez les patients en
arythmie par rapport aux patients en rythme sinusal régulier, avec p > 0,3).
12
CONCLUSION Contrairement à la croyance largement répandue, l’arythmie n’altère pas de façon
significative la précision de la mesure au brassard automatique (oscillométrique).
MOT CLES : Fibrillation atriale, pression artérielle, oscillométrie, réanimation,
sphygmomanométrie.
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ABSTRACT
Blood pressure monitoring during arrhythmia: agreement between automated brachial cuff and intra-arterial measurements
Background
Since arrhythmia induces irregular pulse wave, it is widely considered to cause
flawed oscillometric brachial cuff measurements of blood pressure (BP). However,
strong data is lacking. We assessed whether the agreement of oscillometric
measurements with intra- arterial measurements is worse during arrhythmia than
during regular rhythm.
Methods
Patients of 3 intensive care units (ICUs) underwent a prospective comparison of 3
pairs of intra-arterial and oscillometric BP readings. Patients with arrhythmia, carrying
an arterial line, were consecutively included. After each inclusion in the arrhythmia
group, one patient with regular rhythm was included as control. ISO standard
validation required the mean bias and its SD to be <5 and 8 mmHg, respectively.
Results
In 135 patients with arrhythmia, for systolic, diastolic and mean BP, the agreement
between oscillometric and intra-arterial measurements was similar to that observed in
136 patients with regular rhythm: for mean BP, similar mean bias±SD (-0.1±5.2 and
1.9±5.9 mmHg). In both groups, ISO standard was satisfied for mean and diastolic
BP, not for systolic BP (SD >10 mmHg) in our ICU population.
The ability of oscillometry to detect hypotension (systolic BP<90 mmHg or mean
BP<65 mmHg), response to therapy (>10% increase in mean BP after cardiovascular
intervention) and hypertension (systolic BP>140 mmHg) was good and similar during
arrhythmia and regular rhythm (respective areas under the receiver operating
characteristic curves ranging from 0.89 to 0.96, arrhythmia vs. regular rhythm
between-groups comparisons all associated with p>0.3).
14
Conclusions
Contrary to a widespread belief, arrhythmia did not cause flawed automated brachial
cuff measurements.
KEYWORDS: atrial fibrillation, blood pressure determination, intensive care units,
oscillometry, sphygmomanometer
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Table des matières
INTRODUCTION ............................................................................................................................. 16 MATERIEL ET METHODE ............................................................................................................ 18
Localisation .............................................................................................................................................. 18 Patients ...................................................................................................................................................... 18 Matériel ....................................................................................................................................................... 19 Mesures ...................................................................................................................................................... 19 Analyse statistique ................................................................................................................................ 20 Effectif ......................................................................................................................................................................... 20 Tests statistiques ................................................................................................................................................... 21
RESULTATS ..................................................................................................................................... 22 Objectif principal: concordance entre PIA et PNI et validation de la norme ISO pour la PNI ........................................................................................................................................................... 22 Pression artérielle moyenne ............................................................................................................................. 22 Pression artérielle systolique et diastolique ............................................................................................. 23
Objectifs secondaires : Détection de l’hypotension artérielle, des effets d’une intervention cardiovasculaire et de l’Hypertension artérielle .............................................. 23 Impact des paramètres cliniques sur LES mesures PNI de PAM ...................................... 23 Site du cathéter intra-‐artériel .......................................................................................................................... 23 Variables catégorielles qui diffèrent entre les patients en arythmie et ceux en RSR ............... 24 Variables continues .............................................................................................................................................. 24
DISCUSSION ..................................................................................................................................... 24 connaissances actuelles sur la précision des mesures PNI pendant L’arythmie ....... 25 implications cliniques .......................................................................................................................... 26 limites de l’étude .................................................................................................................................... 27
CONCLUSION ................................................................................................................................... 29 REFERENCES ................................................................................................................................... 39
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INTRODUCTION
La mesure de la pression artérielle (PA) par un brassard oscillométrique automatisé
au bras (pression artérielle non invasive [PNI]) est souvent la pierre angulaire de la
prise de décision en terme d’hémodynamique1. Les recommandations établies pour
la validation des dispositifs de mesure de PNI excluent les patients présentant une
arythmie cardiaque2, 3. Ainsi, la grande majorité des études évaluant la précision des
mesures de PNI impliquent des patients en rythme sinusal régulier (RSR)4.
La fibrillation atriale (FA) concerne 1 à 2% de la population générale et son incidence
augmente avec l’âge. Ainsi, compte tenu du vieillissement de la population, la
prévalence de la FA devrait doubler dans les 50 prochaines années6. Il s'agit du
trouble du rythme le plus fréquent en réanimation7 où son incidence est estimée à 6-
10% voire 50% après chirurgie cardiaque8. La mesure de PNI est largement utilisée
en réanimation, équipant tous les moniteurs et guidant le traitement, même chez les
patients en état de choc9.
Chez le patient en arythmie, les fluctuations de volume d'éjection systolique d’un
battement à l’autre entrainent une variabilité de PA d’une onde de pouls à l’autre.
Cela pourrait causer des mesures de PNI erronées car celles-ci sont basées sur la
détection des oscillations de la paroi artérielle5.
Les recommandations en vigueur soulignent le très probable manque de fiabilité de
la mesure de la PNI chez le patient en arythmie5, 10. Par conséquent, le praticien ne
disposerait que de la mesure invasive de la PA via un cathéter intra-artériel (pression
intra-artérielle [PIA]). Le monitorage invasif de la PA est une procédure de routine
pour l’anesthésiste-réanimateur. Toutefois, le ratio bénéfice/risque d’une telle
procédure est incertain en cas de chirurgie légère à moyenne. Même chez le patient
de réanimation, le bénéfice du monitorage invasif de la PA n’a pu être démontré.
Ainsi, une étude récente soulignait l'absence de relation entre le monitorage invasif
de la PA en réanimation et la mortalité hospitalière. Cette étude multicentrique11
rapportait que seuls 40% des patients de réanimation étaient porteur de cathéter
intra-artériel. En effet, le cathéter intra-artériel n’est pas dénué de risque : taux non
négligeable de bactériémie12,13, de thrombose14, d’ischémie et leurs conséquences
parfois redoutables15.
Ainsi, la PNI est largement utilisée, y compris chez le patient de réanimation et y
17
compris chez le patient arythmique. La question de la fiabilité de la PNI en cas
d’arythmie est donc incontournable. Quelques travaux scientifiques ont évalué la
précision des appareils de PNI chez le patient arythmique avec des conclusions
parfois divergentes4, 16. Fait important, en dehors d’une seule étude 17, tous ces
travaux présentaient une limite méthodologique importante : ils utilisaient la
technique auscultatoire comme méthode de référence de mesure de la PA alors
qu’en cas d'arythmie, la modification des bruits de Korotkoff d’un battement à l’autre
est responsable d’une variabilité inter- et intra-observateur importantes5, 18, 16, 19. Une
seule étude a utilisé la mesure intra-artérielle comme méthode de référence17 mais
ses résultats ont été vivement critiqués20.
Ainsi, il existe un manque évident de données robustes concernant la fiabilité de la
PNI chez le patient arythmique, bien que son usage soit répandu chez les patients
arythmiques en réanimation, au cours de la période péri-opératoire voire dans
d’autres contextes1, 5. Les recommandations récentes ont d’ailleurs souligné le
besoin urgent d’études évaluant la PNI lors de l’arythmie 10.
L’objectif principal de notre étude multicentrique était d'évaluer la fiabilité de la PNI
chez le patient en arythmie. La PIA était considérée comme la méthode de
référence.
L’acceptabilité de la mesure PNI a été définie par les recommandations actuelles
pour la validation des appareils de mesure de PA avant leur commercialisation : la
norme ISO standard 81060-2: 2013 3, 21.
Afin de renforcer notre étude, les patients en RSR ont également été analysés, en
tant que groupe « contrôle ».
En outre, nous avons évalué la performance de la PNI pour guider la prise de
décision : détection de l’hypotension, détection de l’augmentation de PA induite par
une intervention cardiovasculaire, détection de l’hypertension artérielle (HTA).
18
MATERIEL ET METHODE
LOCALISATION Nous avons inclus des patients hospitalisés dans l’un des 3 services de Réanimation
participants : un service de réanimation chirurgicale (CHU Laënnec, Nantes) sur une
période de 21 mois (de juin 2012 à février 2014), et deux services de réanimation
médicale (CHU de Tours et CHR d'Orléans) sur une période de 12 mois (de juillet
2012 à juillet 2013).
PATIENTS Dans cette étude prospective, des patients adultes présentant une arythmie
soutenue (> 15 minutes) ont été inclus de façon consécutive si les critères
suivants étaient remplis :
-‐ présence d’un cathéter intra artériel,
-‐ stabilité de la PA (pas de changements posologiques des thérapeutiques
vaso-actives, ni de variation significative (> 10%) de la PA moyenne (PAM) au
cours des 10 dernières minutes,
Pour chaque patient inclus dans le groupe arythmie, un patient en RSR était inclus
dans le groupe contrôle sur la base des mêmes critères.
Les critères de non-inclusion ou d’exclusion étaient les suivants :
- contre-indication au décubitus dorsal strict ou à la mise en place du brassard
tensionnel,
- différence de PAM entre les membres supérieurs > 5 mmHg (biais
anatomique).
- augmentation de la fréquence cardiaque (> 5 battements / min) et / ou de la
PAM (> 5 mmHg) à l’occasion de l'inflation du brassard, suggérant un inconfort induit
par la mesure.
19
L’arythmie était définie par : fibrillation atriale, flutter atrial ou fréquentes
extrasystoles (≥1 pour 6 battements cardiaques).
L’insuffisance circulatoire aiguë (ICA) était définie par la présence d'au moins un
critère parmi les suivants : hypotension artérielle (PA systolique (PAS) invasive <90
mmHg et / ou PAM <65 mmHg), oligurie (<0,5 mL / kg / h) considérée comme liée à
une ICA, lactatémie artérielle > 2,5 mmol / L, marbrures, perfusion en cours de
médicaments vasopresseurs et / ou inotropes positifs.
Le comité d'éthique de l'hôpital d'Orléans a approuvé le dessin de l'étude et son
caractère non-interventionnel tel que définis par la législation française22. Ainsi, il
n’était pas obligatoire d'obtenir le consentement préalable écrit des patients. Les
patients (dans la mesure du possible) ou, à défaut, ses proches, étaient informés de
leur participation à cette étude et de leur droit de refuser l'utilisation des données. Ce
travail a également obtenu l’aval du Le Comité consultatif sur le traitement de
l'information en matière de recherche dans le domaine de la santé (C.C.T.I.R.S.) et
de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL).
MATERIEL Un brassard brachial était choisi en fonction de la circonférence à mi-bras5. Le bord
inférieur de la manchette était placé à 2 cm au-dessus du pli du coude. Le brassard
était placé sur le bras opposé au cathéter intra-artériel radial et était relié à un
dispositif oscillométrique (moniteur IntellivueTM MP70 [Philips Medical Systems, Best,
Pays-Bas]).
Pour le monitorage invasif de la PA, un transducteur de pression (T100209ATM,
Edwards Lifesciences, Irvine, CA), dont le zéro correspondait à la pression
atmosphérique, était placé au niveau de la ligne axillaire moyenne et connecté au
moniteur IntellivueTM MP70.
MESURES Chez des patients en décubitus dorsal strict, trois paires contemporaines de mesures
de PIA et de PNI étaient relevées de manière prospective. Entre deux gonflements
du brassard, un intervalle de 60 secondes était respecté après la précédente mesure
20
de PNI affichée afin de rétablir le flux artériel entre deux mesures3 et ainsi éviter la
congestion veineuse.
Les paires de mesures intra-artérielles et de PNI ont été recueillies en temps réel, à
partir de la base de données des tendances du moniteur affichant les données
échantillonnées toutes les 12 secondes. Pendant le recueil des mesures, il était
soigneusement vérifié que le rythme cardiaque correspondait bien au groupe dans
lequel les patients étaient assignés (« arythmie » ou « RSR »).
Chez les patients en ICA où une intervention cardiovasculaire était décidée par le
médecin référent, deux séries de mesures étaient effectuées : avant puis après
l’intervention cardiovasculaire.
Pour mieux refléter la pratique courante, cette intervention cardiovasculaire n'était
pas standardisée pour les besoins de l'étude. Il pouvait s’agir d’une expansion
volémique, d’une épreuve de lever de jambes passif, d’initiation / modification de la
posologie d’un traitement vasopresseur ou inotrope positif voire la combinaison de
ces interventions. La deuxième série de mesure n’était utilisée que pour l'analyse
des changements de PA, c'est-à-dire qu’elle n’a pas été exploitée dans notre analyse
principale.
ANALYSE STATISTIQUE
Effectif La norme ISO 81060-2: 2013 exige, pour des populations particulières, comme les
patients souffrant d'arythmie, la collection de 3 paires de mesure de la PA chez 35
patients21, que nous arrondirons à 40 pour tenir compte du risque d'échec de mesure
de la PNI.
Chaque groupe : « RSR » et « arythmie » a été divisé en sous-groupes selon l'état
circulatoire : ICA ou non.
Les patients souffrant d'arythmie étaient inclus consécutivement jusqu'à atteindre 40
patients souffrant d'arythmie et d’ICA et 40 autres patients souffrant d'arythmie sans
ICA. Le recrutement a été poursuivi dans l’ensemble des sous-groupes jusqu'à ce
que ce minimum de 40 patients soit atteint dans chacun des sous-groupes, même si,
de cette façon, certains sous-groupes dépassaient 40 patients.
21
Tests statistiques
Analyse principale
L'erreur (biais) des mesures de PNI a été calculée (biais entre PNI et PIA). Afin de
tenir compte de variations physiopathologiques de la PIA lors de la mesure de la
PNI, le standard ISO comprend, pour l’erreur (biais) entre PNI et PIA, une « zone
zéro » plutôt qu’une seule valeur de zéro23. Une mesure de la PNI comprise dans la
zone zéro signifie une erreur de 0 mm de Hg par rapport à la mesure de PIA. La
zone zéro est définie comme la plage de ± 1DS autour de la valeur moyenne de 3
mesures intra-artérielles pour chaque patient. Si la valeur de chaque mesure de PNI
se trouve en dehors de cette zone zéro, la valeur de la mesure PNI était soustraite
de la limite adjacente de cette zone zéro. Pour se conformer à la norme ISO, le biais
moyen entre les deux techniques sur la population de l'étude doit être ≤5mmHg et la
déviation standard (DS) de ce biais ≤ 8mmHg 3.
Objectifs secondaires
La corrélation et la concordance entre les trois paires de mesures (PIA et PNI) ont
été évaluées par régression linéaire, calcul du coefficient de corrélation de
concordance de Lin24 et analyse de Bland-Altman25.
La capacité de la mesure de PNI pour détecter :
1) une hypotension artérielle définie comme PAM intra-artérielle <65 mmHg
ou PAS < 90 mmHg 26, 27.
2) une réponse à une intervention cardiovasculaire (augmentation de > 10%
de la PAM intra-artérielle)
3) l'HTA définie comme la PAS > 140 mmHg ou PA diastolique (PAD) > 90
mmHg28
a été évaluée par l’aire sous la courbe ROC (ASCROC).
Les variables catégorielles sont exprimées en pourcentage. Les variables continues
avec une distribution gaussienne et non gaussienne (distribution évaluée
graphiquement) ont été exprimées en moyenne ± écart-type et médiane [intervalle
22
interquartile (IQR)], respectivement. Les comparaisons entre groupes ont reposé sur
les test de χ2, de Student, de Mann-Whitney et sur la comparaison des AUCROC 29.
Un p <0,05 était considéré comme significatif.
L'analyse a été effectuée avec le logiciel MedCalcTM 13.1.0.0 (MedCalc Software
bvba, Ostende, Belgique).
Aucune imputation de données n’a été jugée nécessaire.
Ce manuscrit est en conformité avec la déclaration STROBE pour les études
observationnelles 30.
RESULTATS
Parmi 181 patients arythmiques inclus consécutivement, 135 ont été analysés
(Figure 1). Le groupe « RSR » comprenait 136 patients.
Les patients ont été inclus à Nantes (n = 185, 68%), Orléans (n = 44, 16%) et Tours
(n = 42, 16%).
L’arythmie était principalement une fibrillation atriale (n = 119 [88%]), des
extrasystoles (n = 11 [8%]) ou un flutter atrial (n = 5 [4%]).
Comme attendu7, en comparaison avec les patients en RSR, les patients souffrant
d'arythmie avaient une fréquence cardiaque plus élevée, étaient plus âgés, étaient
des hommes en majorité et plus souvent en ICA. En outre, ils avaient un indice de
masse corporelle et une circonférence brachiale plus élevés (tableau 1).
Le moniteur de PNI n’a jamais échoué à afficher une mesure de la PA.
OBJECTIF PRINCIPAL: CONCORDANCE ENTRE PIA ET PNI ET VALIDATION DE LA NORME ISO POUR LA PNI
Pression artérielle moyenne
Chez les patients souffrant d'arythmie, le biais moyen, les limites de concordance
ainsi que le coefficient de corrélation de concordance entre les mesures de PIA et de
PNI de la PAM étaient similaires à ceux observés chez les patients en RSR (figure 2)
23
La norme ISO était satisfaite dans les deux groupes (tableau 2).
En excluant les autres causes d'arythmie, les patients souffrant de fibrillation atriale
ont également satisfait la norme ISO pour la PAM (n = 119, tableau 3).
La moyenne de trois mesures de PNI n'était pas associée à une meilleure précision
qu’une mesure isolée de PNI.
Pression artérielle systolique et diastolique Pour la PAS et la PAD, le biais moyen, les limites de concordance et le coefficient de
corrélation de concordance entre les deux techniques étaient également similaires
chez les patients arythmiques et ceux en RSR (Tableau 2). Dans notre population de
réanimation, les critères ISO étaient satisfaits pour la PAD, mais pas pour la PAS
chez les patients atteints d'arythmie ou en RSR.
OBJECTIFS SECONDAIRES : DETECTION DE L’HYPOTENSION ARTERIELLE, DES EFFETS D’UNE INTERVENTION CARDIOVASCULAIRE ET DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE La performance des mesures PNI pour détecter une PAM <65 mmHg, une PAS >140
mmHg ou < 90 mmHg était similaire chez les patients souffrant d'arythmie et les
patients en RSR (Figure 3)
Cinquante-neuf (44%) patients en arythmie et 47 (35%) en RSR ont fait l’objet d’une
intervention cardiovasculaire. Pour la détection des répondeurs à ce traitement
(> augmentation de 10% de la PAM intra-artérielle), l’AUCROC était similaire entre les
patients souffrant d'arythmie (30 répondeurs) et les patients en RSR (21 répondeurs)
(Figure 3).
IMPACT DES PARAMETRES CLINIQUES SUR LES MESURES PNI DE PAM
Site du cathéter intra-artériel La norme ISO était satisfaite chez les patients porteurs de cathéter intra-artériel
radial ainsi que chez les patients porteurs d'un cathéter intra-artériel fémoral (tableau
4)
24
Variables catégorielles qui diffèrent entre les patients en arythmie et ceux en RSR
Chez les patients souffrant d'arythmie, le biais moyen (calculé selon Bland-Altman)
était statistiquement différent entre les hommes et les femmes (-0,7 ± 6,3 vs 2,8 ±
6,1 mmHg, p <0,0001) et également entre les patients avec et sans ICA (0,1 ± 6,3 vs
2,9 ± 7,5 mmHg, p <0,0001). Cependant, la norme ISO était satisfaite dans chaque
sous-groupe en séparant le groupe arythmie selon le sexe et la présence ou non
d’une ICA (tableau 4).
Variables continues Il existait une corrélation significative entre la fréquence cardiaque de base et le biais
moyen (c’est à dire l'erreur de la mesure de PNI): r = -0,2, p <0,0001. Cependant,
chez les patients souffrant d'arythmie, la norme ISO était satisfaite pour chaque
quartile de la fréquence cardiaque. Des résultats similaires ont été trouvés avec
d'autres variables continues différant entre les 2 groupes: PAM à l’état basal (r = 0,4,
p <0,0001), indice de masse corporelle (r = -0,1, p <0,05), circonférence brachiale (r
= -0,1, p = 0,01). L’âge n'était pas corrélé au biais moyen.
DISCUSSION
La principale conclusion de cette étude remet en question les recommandations en
vigueur5-10: l’arythmie n'a pas un impact significatif sur la concordance entre PNI et
PIA. En effet, les patients souffrant d’arythmie remplissaient les critères ISO pour la
PAM et la PAD, principaux déterminants de la perfusion des organes chez le patient
en état critique. Enfin, la capacité à détecter une hypotension artérielle, une HTA et
une augmentation de la PA induite par une intervention cardiovasculaire était
également similaire dans les deux groupes.
Notre étude dépasse les exigences en termes d’effectif de deux protocoles établis
pour la validation des dispositifs de PNI : la norme ISO et le protocole international
de la Société Européenne d’Hypertension (33 patients nécessaires) 2.
25
CONNAISSANCES ACTUELLES SUR LA PRECISION DES MESURES PNI PENDANT L’ARYTHMIE
Durant l’arythmie, l'onde de pouls est souvent irrégulière, en raison de la variabilité
du volume d'éjection systolique d’un battement à l’autre. Ceci est communément
considéré comme la cause des mesures erronées de la PNI car celles-ci sont basées
sur la détection des oscillations de la paroi artérielle avec l’onde de pouls5. Il est à
noter que les dispositifs de PNI disponibles ont été exclusivement validés chez des
patients en RSR 2 et que les recommandations actuelles soulignent le manque de
fiabilité des mesures de PNI chez les patients souffrant d'arythmie 2,5,10. Il s’agit d’un
réel problème dans de nombreuses situations cliniques communes au cours
desquelles le suivi de la PA ne repose que sur la PNI : lors de la réanimation initiale
du patient en état critique avant l'insertion d'un cathéter intra-artériel, au cours du
transport pré-hospitalier, durant l'anesthésie pour une chirurgie de courte durée où
l'insertion d'un cathéter artériel est très discutable, dans le cadre ambulatoire, la
méthode auscultatoire étant impraticable en cas d’auto-mesure à domicile4. Or,
l'arythmie est fréquente dans ces populations 6,7.
Les études sur la fiabilité de la PNI pendant l’arythmie sont rares et leurs conclusions
contradictoires 4, 16. Au-delà de la taille limitée et / ou de la faiblesse méthodologique 16, 31, ces études manquent surtout d'une mesure de PA de référence robuste: elles
utilisent la méthode auscultatoire comme référence. Or, la méthode auscultatoire est
également exposée à des erreurs: erreur inter-observateur, mais aussi intra-
observateur en raison de la variabilité de la pression pulsée d’un battement à l’autre
et donc des bruits de Korotkoff 5, 32.
Une seule étude a évalué la fiabilité de la PNI pendant l’arythmie en utilisant la
mesure de PIA comme référence et a constaté que la concordance entre PNI et PIA
n’était pas moins bonne en cas d’arythmie qu’en cas de RSR17. Cependant, les
résultats de cette étude ont fait l’objet de vives critiques20, principalement parce qu'ils
ne reposaient pas sur l’utilisation de critères de validation bien établis (tels que la
norme ISO) et en raison d’une puissance insuffisante (50 patients atteints de
fibrillation atriale et 52 patients en RSR). En outre, cette précédente étude n’a évalué
que des patients stables à leur sortie d’un service de réanimation. Cependant, en
anesthésie et en réanimation, la surveillance de la PA a surtout une importance
cruciale à la phase aiguë de la prise en charge de l’insuffisance circulatoire. Enfin,
26
aucune donnée sur la PAM n’était fournie dans cette étude monocentrique 17. La
PAM est la mesure la plus robuste de la PNI puisqu’elle est mesurée et non pas
extrapolée. Elle correspond à la pression de perfusion des organes ce qui justifie
qu’elle soit étroitement surveillée pendant la réanimation d’un état de choc et en
période péri-opératoire. Notre étude comporte des données extensives sur la PAM,
lors des premiers jours en réanimation et a inclut 172 patients en ICA manifeste. Elle
est ainsi complémentaire de l’étude publiée antérieurement. En outre, notre étude
multicentrique de large envergure dépasse les limites mentionnées ci-dessus et
démontre que la mesure non invasive de la PAM, de la PAS et de la PAD n’est pas
significativement affectée par l’arythmie. Pour la PAM et la PAD dans notre
population de réanimation en arythmie, les critères de la norme ISO étaient même
remplis. Ces résultats soulignent la bonne performance globale de l'appareil utilisé.
IMPLICATIONS CLINIQUES Notre étude valide l'utilisation répandue de la PNI pendant l’arythmie 1, 4 puisque la
concordance de la PNI avec la PIA n’était pas moindre chez les patients en arythmie
par rapport à ceux en RSR. De plus, la PNI remplit les critères ISO pour la PAM et
PAD, c’est à dire les composants de la PA les plus pertinents chez les patients en
état critique.
Que ce soit en arythmie ou en RSR, nous avons enregistré une capacité similaire de
la PNI à détecter l’hypotension, l’hypertension et la réponse à une intervention
cardiovasculaire (Figure 3).
Les critères ISO n’ont pu être validés pour la mesure de PAS dans notre population
de patients de réanimation, y compris en cas de RSR. Ceci peut être lié au fait que,
chez la plupart des patients, les mesures intra-artérielles ont été réalisées au niveau
radial alors que la mesure de la PNI a été effectuée au niveau de l’artère brachiale
(tableau 1). En effet, la variation de la PA le long de l'arbre artériel33 affectent
principalement la PAS, ce qui pourrait avoir contribué à la non-validation de la norme
ISO pour la PAS. On peut émettre l'hypothèse que, si la mesure invasive avait été
faite dans l'artère brachiale, la concordance entre la mesure PIA et la mesure PNI de
la PAS aurait été plus forte. En outre, la PAS est calculée et non pas directement
27
mesurée, dérivée d’algorithmes développés dans le cadre ambulatoire (par
opposition à la PAM qui est directement mesurée par les dispositifs
oscillométriques)34. Par conséquent, pour la PAS, l’absence de validation des
critères ISO dans notre population de réanimation ne peut être extrapolé à d'autres
contextes. Il est à souligner de nouveau que la PAM, déterminant de la perfusion des
organes, composante clé de la PA chez les patients les plus graves 26, remplissait
les critères de la norme ISO.
LIMITES DE L’ETUDE
Tout d'abord, même si la norme ISO est validée pour la PAM et la PAD chez
l’arythmique et dans le groupe en RSR, la concordance entre PIA et PNI pourrait être
considérée comme imparfaite pour des patients en état critique. Or, on ne peut
garantir que les mesures de PIA reflétaient la PA réelle, malgré nos efforts pour
obtenir des mesures PIA fiables (voir la section «Méthode»). Cependant, pour la
mesure de PA, la PIA est la méthode la plus robuste et la plus facilement disponible
dans une large cohorte de patients. En outre, en raison de l'absence de consensus
pour définir l'acceptabilité des mesures de PNI dans une population de malades
graves35, nous avons choisi d'appliquer les critères ISO, même s’ils n’ont pas été
initialement conçus pour cette population spécifique.
Deuxièmement, nos résultats doivent être extrapolés avec prudence aux
patients en dehors de la réanimation. Nous avons inclus les patients de réanimation
seulement pour profiter de la présence d'un cathéter artériel. Toutefois, il semble peu
probable d'observer, chez les patients hors réanimation, un impact de l'arythmie sur
la fiabilité de la mesure de PNI qui n’aurait pas été observé dans notre population
particulièrement grave. Par conséquent, nous supposons que nos résultats peuvent
potentiellement dépasser le cadre de la réanimation. Comme les mesures intra-
artérielles peuvent soulever des questions éthiques en dehors des populations de
patients gravement malades, des études robustes de confirmation chez les patients
hors réanimation risquent de faire longtemps défaut.
Troisièmement, comme nous n’avons testé qu’un seul dispositif de mesure de
PNI, nous ne pouvons pas conclure que tous les autres dispositifs commercialisés
afficheraient la même performance que celui que nous avons testé.
28
Quatrièmement, il y avait des différences entre les caractéristiques du groupe
arythmie et du groupe RSR (Tableau 1). Ces écarts attendus7 n’ont probablement
pas eu d’impact sur la fiabilité des mesures PNI (sexe masculin), voire favorisaient le
groupe RSR étant donné que l’ICA, l’indice de masse corporelle élevé et la
circonférence brachiale élevée peuvent gêner la mesure de PNI dans le groupe
arythmie36, 37. En outre, dans notre groupe arythmique, il n'y avait pas d'impact de
ces variables divergentes sur la validation de la norme ISO (tableau 4). En ce qui
concerne l’athérosclérose, elle était équivalente dans les deux groupes de patients et
évaluée par le biais d'une procédure radiologique dédié. Ces données ont été
recueillies dans le dossier médical. Ainsi, la prévalence mentionnée est susceptible
de sous-estimer la prévalence réelle de ces maladies vasculaires dans notre
population car certains patients n’ont pas subi d’exploration. D’autant plus que dans
le groupe arythmique l’âge étant plus avancé donc plus sujet à l’athérosclérose. La
rigidité artérielle peut donc être un biais important et difficile à prendre en compte
dans le contexte de la réanimation des états de choc, dans la mesure où elle est
susceptible de varier avec l’activité du système nerveux autonome et les traitements
vasopresseurs34. Par conséquent, nous croyons fermement que ces divergences
n’ont pas favorisé la performance de la PNI dans le groupe arythmique.
Cinquièmement, la fréquence cardiaque pourrait avoir un impact sur la fiabilité
des mesures de PNI. Cependant, dans notre population, la norme ISO a été remplie
pour la PAM dans chaque quartile de la fréquence cardiaque alors même que nous
avons étudié une vaste gamme de fréquences cardiaques (chez l’arythmique,
premier et quatrième quartiles : 41-85 et 122-178 battements par minute,
respectivement). Pour des fréquences cardiaques extrêmes, des conclusions
définitives ne peuvent toutefois pas être fermement établies.
Sixièmement, afin d'éviter l’aplatissement de l’onde de pouls lors du
gonflement du brassard, les mesures de PIA et de PNI n’ont pas été effectuées sur
le même membre. Cela pourrait avoir exposé notre étude à un biais anatomique.
Pour limiter le risque de biais, les patients dont la PAM différait de plus de 5 mmHg
entre les membres supérieurs n’ont pas été inclus. Cependant, cela n’impacte pas
notre conclusion selon laquelle la PNI avait une concordance similaire avec la PIA
chez les patients souffrant d'arythmie et chez les patients en RSR.
Enfin, la plupart de nos patients étaient porteurs d'un cathéter intra-artériel radial et
le brassard a été placé au niveau brachial. Encore une fois, cela aurait pu contribuer
29
à augmenter le biais entre la PNI et la PIA sachant que la variation de PA le long de
l'arbre artériel est bien établie (phénomène d'amplification de l'onde de pouls), en
particulier dans les états de vasoconstriction (induits par la maladie ou un traitement
vasopresseur).Toutefois, ce phénomène modifie principalement la PAS et seulement
dans une moindre mesure la PAD et la PAM33. De plus, ni les pratiques médicales
habituelles, ni les recommandations officielles ne tiennent compte du site du cathéter
artériel en édictant des valeurs cibles de PAM26, 27. A nouveau, ces considérations
physiopathologiques ne peuvent être considérées comme une limite à notre étude
puisqu’elles n’ont pu impacter notre résultat principal : la concordance entre PNI et
PIA n’était pas moins bonne chez l’arythmique que chez le patient en RSR.
CONCLUSION
En utilisant une technique robuste comme référence pour la mesure de la PA et un
dispositif de PNI moderne, notre étude démontre que l'arythmie ne fausse pas la
mesure de PNI chez les patients de réanimation
30
RYTHME REGULIER
group N=136
RYTHME IRREGULIER
Group N= 135
P
Population générale
Age ( années ) 60±14 69 ± 11 P < 0,0001 Femmes 41 (30 %) 22 (16 %) P = 0,01
Score SAPS II 42±20 45±19 P = 0,3 Indice de masse corporelle (Poids[kg]/taille2[m2])
25±6 28±6 P = 0,0001
Maladie vasculaire : diagnostic établia : Athérosclérose des membres inferieurs
Sténose carotidienne Coronaropathie
Calcification aortique
24 (18%) 19 (14%) 34(25%) 12(9%)
21(16%) 24(18%) 51(38%) 11(8%)
P=0,5 P=0,6 P=0,1 P=0,6
Circonférence brachiale (cm) 29±4 31±18 P = 0,01 Diagnostic à l’admission :
Choc Coma
Post opératoire Défaillance respiratoire
Traumatisme Défaillance multi organe
Insuffisance rénale Autre
39 (29%) 34 (25%) 29 (21%) 23 (17%)
3 (2%) 2 (1%)
1 (<1%) 5 (4%)
59 (44%) 13 (10%) 31 (23%) 23 (17%)
2 (1%) 3 (2%) 2 (1%) 2 (1%)
P = 0,03
Fréquence cardiaque à l’état de base 90±21 105±25 P < 0,0001 PA systolique à l’état de baseb ( mmHg ) 121±25 113±21 P = 0,004
PA diastolique à l’état de baseb ( mmHg ) 58±11 57±10 P = 0,6 PA moyenne à l’état de baseb ( mmHg) 76±14 74±16 P=0,2 Ventilation mécanique 113 (83 %) 108 (80 %) P =0,6 Score de sédation : Ramsayc
>4 4 ≤3
88 (65%) 21 (15%) 27 (20%)
75 (56%) 18 (13%) 42 (31%)
P = 0,1
Délai entre l’entrée en réanimation et les mesures (jours, médiane)
3,1 [0,8-5,9] 4,9 [1,2-8,7]
P = 0,01
Délai entre la pose du cathéter intra artériel et les mesures ( jours, médiane)
2,8 [0,7-5,8] 3,7 [1,0-7,8]
P = 0,05
Site du cathéter intra artériel Artère radiale
Artère fémorale
117 (86%) 19 (14%)
120(89%) 15 (11%)
P= 0,7
Durée de la mesure PNI (sec) 42 [38-50] 48 [40-58] P = 0,0006
31
Patients en insuffisance circulatoire 77 (57 %) 95 (70 %) P=0,03 Type d’insuffisance circulatoire :
Choc septique et sepsis sévère 32 (42 %)
51 (54 %)
Choc cardiogénique 19 (25 %)
24 (25 %)
Effets de la ventilation mécanique et de la
sédationd
12(16%)
ta 9(9%)
Choc hémorragique 2(3%)
4(4%)
Autre (traumatisme, hypovolémie…) 12 (16 %)
7(7%)
PA moyenne à l’état de base (mmHg) 79±14 74±14
P=0,04
Catécholamines ( µg/kg/min) Noradrénaline
Dobutamine
Autre
0.3 [0.1 0.5] n=54 [70%]
5.1 [3.6-9.2] n=17 [22%]
NA
N=5(6%)
0.3 [0.1-0.7] n=37 [39%]
5.6 [3.5-9.5] n=23 [24%]
NA
N=7(7%)
P= 0,9
Délai entre début de l’insuffisance circulatoire et les mesures < 6heures
< 24 heures
19 (25%) 38 (49%)
21 (22%) 42 (44%)
P = 0,8
Intervention hémodynamique 47 (35 %) 59 (44 % P = 0,9 Expansion volémique 22 (47 %) 22 (37 %) P = 0,4
Initiation/augmentation (>10%) des doses catéthecolamines
17 (36 %) 21 (36 %)
Lever de jambe passif 6(13%) 11 (19 %) Combinaison ≥2 interventions
1 (2%) 5(8%)
Légende : PA, Pression artérielle
a : Evalué par le biais d'une procédure radiologique dédiée. Ces données ont été recueillies dans le dossier médical. Ainsi, la prévalence mentionnée est susceptible de sous-estimer la prévalence réelle de ces maladies vasculaires dans notre population car certains patients n’ont pas subi d’exploration. b : Mesures intra artérielles c : Score de sédation, Ramsay38 : Allant de 1(anxiété et/ou agitation) à 6 (pas de réponse) d : Inclue les patients avec atteinte cérébrale chez qui les objectifs de perfusion cérébrale ne sont pas atteints
Tableau 1: Caractéristiques des patients
32
Nombre de
mesures
R2
Coefficient de
Corrélation
Analyse de Bland et Altman
Critères ISO standard
Biais moyen±SD
( mmHg)
Limite de concordance
(mmHg)
Biais moyeniso±SD
( mmHg)
Validation des
critères ISO
PA
Moyenne
Arythmie Rythme régulier
405
408
0,81(p<0,001) 0,79(p<0,001)
0,87
[0,83-0,91] 0,87
[0,83-0,91]
-0,2± 5,5
2,4±6,8
-11; 10,6
-10,8; 15,6
-0,1±5,2
1,9 ± 5,9
OUI
OUI
PA
Systolique
Arythmie Rythme régulier
405
408
0,71(p<0,001) 0,72(p<0,001)
0,83
[0,77-0,88] 0,83
[0,77-0,87]
2±11,1
4,8±13
-19,8; 23,8
-20,7; 30,2
1,5±10,3
3,7±11,7
NON
NON
PA
Diastolique
Arythmie Rythme régulier
405
408
0,77(p<0,001) 0,76(p<0,001)
0,77
[0,71-0,82] 0,80
[0,74-0,85]
-5,6±5,3
-4,7±6,0
-16,1 ; 4,8
7,1 ; 16,4
-4,7±5,9
-3,6±5,7
OUI
OUI
Tableau 2: Relation entre la mesure intra artérielle et oscillométrique de la pression artérielle chez les patients en arythmie (n=135) et rythme régulier
(n=136) Légende : R2, coefficient de Pearson ; Biais moyen, moyenne de la différence ( PIA-PNI) entre les deux techniques. Biais moyen exprimé Moyenne±DS. Limites de l’agrément : Biais moyen±1,96SD. Utilisation de la méthode des critères ISO3 pour le calcul du biais moyen et DS ( biaisDS moyen) qui diffère du Bland et Altman (Voir chapitre Analyse statistique pour plus de détails)
33
R2
LIN Biais
moyen ±SD (mmHg)
Validation des
critères ISO
PA Moyenne 0,81 (p<0,001) 0,87 [0,83-0,91]
-0,2±5,3 OUI
PA Systolique 0,71 (p<0,001) 0,83 [0,77-0,88]
1,6±10,4 NON
PA Diastolique 0,77 (p<0,001) 0,77 [0,71-0,82]
-4,9±6,0 OUI
Tableau 3: Relation la mesure intra artérielle et oscillométrique de la pression
artérielle chez les patients en FIBRILATION ATRIALE (Exclusion des autres causes d’arythmies)
Légende : R2 , coefficient de Pearson ; Biais moyen, moyenne de la différence ( PIA-PNI) entre les deux techniques. Biais moyen exprimé Moyenne±DS. Utilisation de la méthode des critères ISO3 pour le calcul du biais moyen et DS . (Voir chapitre Analyse statistique pour plus de détails) CCC de LIN : coefficient de corrélation et de concordance PA : pression artérielle
34
VARIABLE
Biais moyenISO±SD (mmHg)
Tous les patients (N=271)
Groupe arythmique
(N=138)
Groupe rythme régulier (N= 135)
Fréquence cardiaque
1er quartile 2,5 ± 5,8 2,0 ± 4,7 2,2 ± 6,9
2éme et 3éme quartiles 0,8 ± 4,7 0,0 ± 4,5 1,4 ± 5,2
4éme quartile - 0,2 ± 6,9 -2,3 ± 6,1 3,0 ± 6,1
PA moyenne 1er quartile - 1,5 ± 4,8 -1,7 ± 5,0 - 1,2 ± 4,5
2éme et 3éme quartiles 0,8 ± 4,7 -0,2 ± 4,7 1,7 ± 4,8
4éme quartile 3,4 ± 7,3 1,4 ± 6,0 5,2 ± 7,5
Indice de masse corporelle
1er quartile 1,4 ± 4,3 0,2 ± 4,6 1,2 ± 4,0
2éme et 3éme quartiles 1,2 ± 6,4 -0,4 ± 5,7 2,9 ± 6,8
4éme quartile - 0,2 ± 5,2 0,0 ± 4,7 0,3 ± 4,1
Circonférence brachiale
1er quartile 1,6 ± 5,4 -0,1±4,7 3,2 ± 5,6
2éme et 3éme quartiles 0,8 ± 4,8 0,0 ± 4,9 1,6 ± 4,5
4éme quartile 0,4 ± 6,9 -0,6 ± 6,3 1,2 ± 8,5
Insuffisance circulatoire
Insuffisance circulatoire 0,1 ± 5,2 (n=172)
-0,5 ± 5,3 (n=95) 0,8 ± 5,1 (n=77)
Pas d’Insuffisance circulatoire
2,2 ± 6,2 (n=99)
0,7 ± 5,0 (n=41) 3,2 ± 6,6 (n=58)
Genre Femme 3,5 ± 5,2 (n=63)
2,4 ± 5,3 (n=22) 4,1 ± 5,0 (n=41)
Homme 0,1 ± 5,6 (n=208)
-0,6 ± 5,1 (n=113)
0,9 ± 6,0 (n=95)
Site du cathéter Artère radiale 0,7 ± 5,5 (n=237)
0.5 ± 5,1(n=120) 1,8 ± 5,6 (n=117)
Artère fémorale 2,5 ± 6,6 (n=34)
2,9 ± 5,2 (n=15) 5 ± 7,5 (n=19)
Tableau 4: Impact des paramètres cliniques sur la concordance entre les mesures intra artérielles et non invasives de pression artérielle
35
Légende : Biais moyenISO±DS, Utilisation de la méthode des critères ISO3 pour le calcul du biais moyen et DS ; N: nombre de patients, pour chaque calcul du biais moyen±DS, 3 paires de mesures ont été analysées entre la mesure intra artérielles et non invasives de pression artérielle. PA, pression artérielle Dans le groupe Arythmique, le premier quartile de la fréquence cardiaque été compris entre 41 et 85 bpm, le 2nd et le 3éme quartiles entre 86 et 121 bpm, le 4ème quartile compris entre 122 et 178 bpm
36
Figure 1 : Diagramme de flux
37
Figure 2 : Concordance entre la mesure intra artérielle et oscillométrique de la pression artérielle moyenne (Analyse de Bland-Altman)
Légende : PAM, pression artérielle moyenne. Analyse de Bland-Altman, pour chaque groupe étudié (patients souffrant d'arythmie et patient en rythme régulier), la concordance entre les mesures intra-artérielles et oscillométriques de la pression artérielle moyenne a été représentée chez des patients avec (cercles) et sans (triangle) insuffisance circulatoire. Pour chaque patient, trois paires de mesure intra-artérielles et oscillométriques ont été recueillies. Les 3 lignes horizontales épaisses représentent le biais moyen, la limite supérieure et la limite inférieure de concordance. Les lignes pointillées représentent l’intervalle de confiance à 95 %. La ligne oblique représente la droite de régression reliant le biais et la pression artérielle moyenne. CCC : coefficient de corrélation et de concordance La présentation graphique de Bland et Altman19 permet de tracer le biais d'une nouvelle technique par rapport à une méthode de référence afin de représenter si des différences cliniquement pertinentes sont observées. Dans le cas présent, aucune différence clinique significative n’a été observée entre les patients en rythme régulier par rapport aux patients souffrant d’arythmie. Cette analyse de Bland- Altman diffère légèrement du calcul du biais±DS proposé par les critères ISO (détaillé dans la partie « analyse statistique »).
38
Figure 3 : Détection de l’hypotension artérielle, de la réponse à une intervention cardiovasculaire et de l’hypertension artérielle
Une réponse à une intervention à visée d’optimisation hémodynamique en urgence correspondait à une augmentation de > 10% PAM intra artérielle. PAM, Pression artérielle moyenne ; PAS, Pression artérielle systolique L'analyse a été basée sur la moyenne de 3 mesures consécutives avec chaque technique (intra-artérielle et oscillométrique). Les données ont été représentées en fonction de l'aire sous la courbe(ASCROC). ASCROC: Aire sous la courbe ROC (intervalle de confiance à 95%)
39
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Vu, le Directeur de Thèse
Vu, le Doyen de la Faculté de médecine de TOURS
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Académie d’Orléans – Tours Université François-Rabelais
Faculté de Médecine de TOURS
FAIZ Sofian 54 pages – 4 tableaux – 3 figures INTRODUCTION L’arythmie, induisant une onde de pouls irrégulière, est largement considérée comme responsable d’une mesure erronée de la pression artérielle au brassard à tension (oscillométrique). Toutefois, la littérature scientifique médicale manque de données solides sur ce sujet. Nous avons comparé la corrélation entre les mesures oscillométriques au brassard et les mesures intra-artérielle de la pression artérielle chez les patients en arythmie, par rapport aux patients en rythme sinusal régulier. METHODE Les patients de 3 services de réanimations ont bénéficié de trois paires de mesures intra-artérielles et au brassard automatique qui ont été respectivement moyennées. L’ensemble des patients souffrant d'arythmie disposant d’un cathéter intra artérielle a été inclus de manière consécutive. Après chaque inclusion dans le groupe arythmie, un patient en rythme sinusal régulier était inclus en tant que témoin. La validation de la norme ISO exigeait qu’un biais moyen et sa déviation standard (DS) devaient être <5 et 8 mmHg, respectivement. RESULTATS Chez 135 patients souffrant d'arythmie, concernant la pression artérielle systolique (PAs), la pression artérielle diastolique (PAd) et la pression artérielle moyenne (PAm), la corrélation entre la mesure oscillométrique au brassard et la mesure intra-artérielles était similaire à celle observée chez 136 patients avec un rythme régulier: pour la PAm comparativement, le biais moyen ± DS (-0,1 ± 5,2 et 1,9 ± 5,9 mmHg). Dans les deux groupes, la norme ISO était satisfaite pour la PAm et PAd, mais pas pour la PAs (DS> 10 mmHg) dans notre population de réanimation. La capacité du brassard oscillométrique pour détecter l'hypotension (PAs <90 mmHg ou PAm <65 mmHg), la réponse au traitement (augmentation de >10% la PAm après une intervention hémodynamique) et de l'hypertension (PAs >140 mmHg) était bonne et similaire chez les patients de réanimation en arythmie et en rythme sinusal régulier (Aires sous la courbes ROC respectivement de 0,89 et 0,96, chez les patients en arythmie par rapport aux patients en rythme sinusal régulier, avec p > 0,3). CONCLUSION Contrairement à la croyance largement répandue, l’arythmie n’altère pas de façon significative la précision de la mesure au brassard automatique (oscillométrique). Mots clés : Fibrillation atriale, pression artérielle, oscillométrie, sphygmomanométrie Jury : Président de Jury : Monsieur le Professeur M.LAFFON, CHU de Tours Membres du jury : Monsieur le Professeur D.BABUTY, CHU de Tours Monsieur le Professeur F.REMERAND, CHU de Tours Monsieur le Docteur K.LAKHAL, CHU de Nantes
Date de la soutenance : 4 Septembre 2015
