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CAS CLINIQUEM.AISSAOUI – Y. ZMIRI
F.CHEMANEDJI – H.SAOULA – W. TAMOUZA
Pr M. NAKMOUCHE
service de Gastrœntérologie CHU Bab El Oued
Patient âgé de 28 ans hospitalisé pour:
Hépato splénomégalie fébrile +
AEG
ANTECEDENTS
•Sinusite chronique•Bronchites aigues à
répétition •Consommation de tabac :10
paquets années
HDMHDM
• DDT remonte 2 mois :
– Asthénie invalidante– Fièvre non chiffrée + sueurs
nocturnes– Amaigrissement 7 Kg– Signes ED : arthralgies
EXAMEN CLINIQUE
• Patient conscient , coopératif• Ictère conjonctival• HPMG à surface lisse, à bord
inférieur ferme , FH=14cm• SPMG II• Pas de CVC• ADP occipitale, ferme, indolore
BIOLOGIE• Anémie microcytaire hypochrome Hb 11,8,• EFH : Cholestase : GGT 6 N - PA 5 N Cytolyse 2 N Hyperbilirubinémie mixte à 25mg/l TP 1OO%
• Bilan phospho-calcique : normal • LDH = 1108 UI/l + +• EPP : Hyperbeta et gammaglobulinémie• VS à15 • Hémocultures : négatives• Sérologies virales B et C ,VIH : négatives• BAI : Ac anti N , Ac DNA ; ACAM; Ac anti ML
RX DU THORAX
- ADP hilaires bilatérales polycycliques , asymétriques
- Aspect d’une pneumopathie de la base droite surmontée d’une scissurite
• Echographie abdominale : - Hépatomégalie à contours réguliers,
hétérogène sans nodules individualisables - Splénomégalie homogène - ADP hilaires de 2 cm • Echodoppler abdominal: Pas d’ HTP
• FOGD: Pas de VO Aspect de gastrite fundique (biopsies) Histo : gastrite à HP
AU TOTAL
Patient âgé de 28 ans aux ATCD debronchites à répétitions qui
présente :
HPMG-SPMG FEBRILE ADP thoraco-
abdominales AEG
QUELS DIAGNOSTICS
EVOQUEZ VOUS ?
• Hémopathies malignes : LMNH, maladie de Hodgkin leucémies , myélome
• Causes infectieuses : Septicémies Tuberculose Brucellose,leishmaniose,paludisme MNI
• Autres: sarcoïdose , lupus….
• Bilan hématologique
• Bilan tuberculose
• TDM thoraco-abdominale
• Biopsie exerese ADP occipitale
• Bronchoscopie
• PBF
• Sérologies: leishmaniose , MNI test, brucellose
• Bilan hématologique: sans anomalies (Frottis sg + MO + PBO )
• Bilan tuberculose : négatif
• Sérologies des maladies infectieuses: négatives
• Biopsie ADP occipitale :réaction inflammatoire sans signes de malignité
TDM THORACO- ABDOMINALE
- HPMG homogène ,SPMG
- Multiples ADP: -Coeliaques,hilaires,
hépatiques et latéro-aortiques
- Multiples conglomérats d’ADP de taille variable occupant les différentes loges médiastinales
-Micronodules sous pleuraux droit peu denses
• Bronchoscopie :
- Aspect de compression extrinsèque plus importante à droite
qu’à gauche, intéressant surtout la lobaire moyenne droite et
la Nelson
- Muqueuse hyperhémie congestive avec des granulations
blanchâtres (en taches de bougies)
• LBA : - liquide pauci cellulaire - Absence de cellules malignes - Recherche de BK : négative - CD4 / CD8 non disponible
• Biopsies : Lésions folliculaires épithelio-giganto cellulaire = GRANULOMATOSE BRONCHIQUE
• PBF :
- Architecture lobulaire conservée
- Hépatocytes ballonisés et dotés d’un noyau
régulier vésiculeux
- Granulomes épitheloides et giganto-cellulaire
de siége lobulaire et portal
- Fibrose portale et peri-portale ponctuée
d’éléments inflammatoires mononuclées
Granulomes
HISTOLOGIE
HISTOLOGIE
Couronne lympho-plasmocytaire
Cellule géantede Langhans
GRANULOMATOSE
SYSTEMIQUE
QUELLE EST OU QUELLES SONT LES CAUSES DE
GRANULOMATOSES SYSTEMIQUES
?
SLEISINGER AND FORDTRAN'S GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE Seventh Edition
Item 124 - la sarcoïdose
LES CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE LA SARCOÏDOSE
• Présentation épidémiologique, clinique, radiologique (radiographie± TDM) et biologique ( cytologie du liquide de lavage bronchoalvéolaire) évocatrice ou compatible.
• Mise en évidence des lésions granulomateuses sans nécroses caséeuse au sein d’une localisation significative.
•Exclusion de toute autre maladie granulomateuse
•Chez notre malade: Enzyme de conversion de
l’angiotensineECA: 93 UI /l (nl = 8-52 UI/L)
Bilan phospho- calcique: Nl
EFR : syndrome restrictif minime
Scintigraphie au gallium 67 : - Foyers de fixation : Orbites, région nasale, glandes parotides = classique signe du panda - ADP médiastinales et para hilaires bilatérales - ADP abdominales
SARCOÏDOSE diagnostic le plus
probable
QUELLE EST VOTRE
ATTITUDE?
BILAN DE LA MALADIE
•Maladie multi-systemique :•Rechercher les différentes
localisations•Rechercher les facteurs de
gravité
SARCOÏDOSE À GRANDS NODULES (1)
SARCOÏDOSE À PETITS NODULES (1)
SARCOÏDOSE CUTANÉE EN PLAQUES (1)
FACTEURS DE GRAVITÉ
•Localisations particulières :système nerveux , cœur, rein
•Hypercalcémie•Altération de l’état général• Intensité du processus
granulomateux•Fibrose pulmonaire (stade IV
radiologique de l’atteinte pulmonaire)
RP TYPE I
RP TYPE II
RP + TDM TYPE III
RP TYPE IV
• Examen ophtalmologique normal• Exploration cardiaque normale• Bilan rénal normal• Bilan digestif (FOGD,coloscopie,transit
du grêle) normal• Bilan rhumatismal: arthralgies sans
arthrites• Examen neurologique normal• Pas d’atteinte cutanée• Atteinte rhino sinusienne• Pas d’hypercalcémie
Chez notre malade
SARCOIDOSE
STADE II radiologique l’atteinte pulmonaire Adénopathies Atteinte parenchymateuse
ATTEINTE hépato-splénique ganglionnaire
rhino sinusienne
QUEL TRAITEMENT
PROPOSEZ VOUS ?
Traitement de référence : La corticothérapie per-os
• Principes :
– Prolongée (15-18 mois ou + )– TRT d'attaque : 0.5 mg/kg/j pdt 3
mois puis décroître très progressivement (rebonds +++)
– Précautions hygiéno-diététiques
INDICATIONS
Notre patient a reçu une corticothérapie 0,5 mg/Kg/j pendant 03 mois puis diminution progressive des doses sur 1an + adjuvants
pas de supplementation en calcium ni en vitamine D
SURVEILLANCE
Durée : au moins 3 ans après le diagnostic ou la fin de TRT
Patient non traité : bilan tous les 6 moisPatient traité : tous les 3 mois, puis au
début du sevrage en CT et en fin de TRTEléments de surveillance :
• Clinique ++• EFR• TDM : plus rarement; protocoles peu
irradiants ; pas d'injection; en fin de TRT
L’ÉVOLUTION CHEZ NOTRE MALADE
• 10 jours: -Bien être clinique -Disparition de l’ictère,des arthralgies, -Normalisation du bilan hépatique
• 03mois: -Régression de la splénomégalie ,et de
l’hépatomégalie -Diminution de l’ECA=78U/L(93)
• 1 an: -TDM: diminution de la taille des
adénopathies mediastinales
TRT arrêté à 18 mois
06mois après l’arrêt du TRT : Reprise de la symptomatologie ( la gène respiratoire)
Évaluation de la maladie réalisée en décembre 2009: Cholestase biologique anicterique 3xnle ECA Adénopathie epitrocholéenne de 1cm
Cyto ponction: localisation ganglionnaire d’une sarcoïdose
EFR: Syndrome restrictif minime
TDM thoraco abdominale:
SPMG modérée
Adénopathies thoraco abdominales
Atteinte parenchymateuse pulmonaire
RECHUTE DE LA MALADIE
15% des cas de sarcoïdose persiste et ou rechute avec des complications graves
au cours de TRT/ CTC 15mg/24hDes rechutes
06 à 12 mois après l’arrêt du TRT
Exceptionnellement des rechutes en cas de normalisation spontanée de la radiographie thoracique
QUELLES SONT LES
ALTERNATIVES
THERAPEUTIQUES?
Augmenter la corticothérapie a 1mg /kg/j avec
prolongation de la durée jusqu’à 24moisméthotrexate
– 10-25 mg/semaine
– Toxicité rénale, hépatique. Surveillance +++
– CI de toute procréation pendant la durée du TRt
– Efficacité retardée
La chloroquine ( plaquenil)– Surtout dans les atteintes cutanées et
l'hypercalcémie
– Surveillance ophtalmologique ++
AGBOGU BN, STERN BJ, Sewell C et Coll therapeutic in patients with refractory neurosarcoidosis 1995 52 875 879
•Autres immunosuppresseurs : Imurel, Endoxan, Cyclosporine A
•Anti-TNFa (Rémicade)
•Transplantation pulmonaireBattestt jp, humbert M.Sarcoidose mediastino pulmonaire, therapeutique 25,283-A-10,1994 p 8
EurRev Med Pharmacol Sci, 2009 Mars, 13SuppL 1:37-44
La sarcoïdose est une maladie granulomateuse
diffuse d’étiologie inconnue ayant une
prédilection pour l’appareil respiratoire
caractérisée au plan anatomopathologique par un
granulome epitheliogiganto cellulaire sans nécrose
caséeuse.
L’atteinte hepatique au cours de la sarcoïdose
(14-60%) sous estimée rarement révélatrice
La prévalence des anomalies biologiques
hépatiques 20% : Cholestase intra hepatique
chronique
PBF: l’atteinte histologique du foie est constante dans les formes multi viscéralesDiagnostics différentiels:
- Auto immune (CPB- séro négative au stade I)
- Infectieuse (tuberculose)- Virale - Médicamenteuse
2009 société notionale française de médecine interne (SNFMI) J Clin pathol. 2003
Nov ; 56(11) : 850-3 Eur JGastroenterol
Hepatol. 2007 Feb, 19 (2) : 93-S
Les formes graves de sarcoïdose hepatique sont exceptionnelles (l’HTP) et ses conséquences
On ne retrouve pas de liens entre les paramètres de l’atteinte pulmonaire et ceux de l’atteinte hepatique
1) Ianuzzi Mc et al. N Engl J med 2007 ; 357 : 2153-65
3) Judsonm et al ; Am J Med SCI 2008, 335, 26- 33
Le TRT de l’atteinte hepatique n’est pas systématique
Les indications dépendent de l’évolutivité de l’atteinte hépatique et des autres localisations de la maladie
• La sarcoïdose est en règle une maladie bénigne, d'évolution spontanée le plus souvent favorable.
• Gravité de certaines atteintes extra-thoraciques (œil, cœur, SNC, rein), et de l'évolution des formes thoraciques vers la fibrose.
• Surveillance régulière et rapprochée, même en l'absence d'indication initiale au traitement.