Cas clinique n°1 Session FMC : BPCO Infections des voies respiratoires Chidiac - Léophonte - Portier, RICAI 1-2 décembre 2005

Cas clinique n°1

Session FMC : BPCOSession FMC : BPCOInfections des voies respiratoiresInfections des voies respiratoiresChidiac - Léophonte - Portier, RICAI 1-2 décembre 2005Chidiac - Léophonte - Portier, RICAI 1-2 décembre 2005

Observation clinique

• Mr X, 56 ans, est admis aux urgences pour dégradation de son état respiratoire.– aggravation de la dyspnée depuis 4-5 jours– expectoration verdâtre et de volume augmenté depuis 48 h

• La température est à 38°1 C • Antécédents :

– bronchite chronique (tabagisme : 66 paquets années)– corticothérapie inhalée depuis 12 mois – hospitalisé pour pneumonie 8 mois auparavant

• Interrogatoire :– dyspnée d’effort (1 étage) puis lors de tout déplacement– c’est la troisième exacerbation en 6 mois

• Auscultation : nombreux râles bronchiques

Q1 : Quel(s) est (sont) les examens clefs pour l’antibiothérapie probabiliste ?

1. Radiographie pulmonaire

2. Hémocultures

3. ECBC

4. EFR en urgences

5. Radiographie de sinus

6. EFR état basal

Q1 : Quel(s) est (sont) les examens clefs pour l’antibiothérapie probabiliste ?

1. Radiographie pulmonaire OUI

2. Hémocultures NON

3. ECBC NON

4. EFR en urgences NON

5. Radiographie de sinus NON

6. EFR état basal NON

Explorations complémentaires

• En période d’accalmie:

– EFR par spirométrie

– Retentissement (hématose, tolérance à l’effort, état nutritionnel, qualité de vie…)

• En exacerbation :

– Radiographie pulmonaire :

• Pneumonie, si doute ou forme fébrile

– ECBC

• Situation d’échec, ou si multi-ABT avec BPCO sévère

Q2 : Quelles étiologies possibles pour une exacerbation de BPCO

1. Allergie

2. Pollution industrielle

3. Poussières

4. Facteurs climatiques

5. Virus

6. Bactéries intracellulaires

7. Bactéries pyogènes

Q2 : Quelles étiologies possibles pour une exacerbation de BPCO

1. Allergie OUI

2. Pollution industrielle OUI

3. Poussières OUI

4. Facteurs climatiques OUI

5. Virus OUI

6. Bactéries intracellulaires OUI

7. Bactéries pyogènes OUI

Causes des exacerbations de BPCO

InfectionBactérienne

ViraleAllergie

PollutionDioxyde de Souffre

Poussières industrielles

ClimatiqueHiver

Saisons pluvieuses

Ball P. Chest. 1995;108:43S-52S. Gump DW, et al. Am Rev Respir Dis. 1976;113:465-74.

EBPCO

Q3 : Quels sont les agents infectieux habituellement en cause ?

1. Chlamydia pneumoniae

2. Streptococcus pneumoniae

3. Moraxella catarrhalis

4. Staphylococcus aureus

5. Haemophilus influenzae

6. Acinetobacter calcoaceticus

7. Pseudomonas aeruginosa

Q3 : Quels sont les agents infectieux habituellement en cause ?

1. Chlamydia pneumoniae NON

2. Streptococcus pneumoniae OUI

3. Moraxella catarrhalis OUI

4. Staphylococcus aureus NON

5. Haemophilus influenzae OUI

6. Acinetobacter baumanii NON

7. Pseudomonas aeruginosa NON

Isolats bactériens dans 14 études récentes (moyenne %) (9614 Patients, 5533 isolats)

Adapté de : Sethi S, Murphy TF. Clin Microb Rev. 2001;14:336-63.

31.21%

10.91%

5.83%

6.35%

10.45%

14.21%

14.71%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

P aeruginosa

S aureus

Enterobacteriaceae

H parainfluenzae

S pneumoniae

M catarrhalis

H influenzae

Étiologie bactérienne selon la sévéritéde la BPCO

FEV1 100%

Eller J, et al. Chest. 1998;113:1542-8.

Classe I

Classe II

Classe III

FEV1 50%

FEV1 35%

Streptococcus pneumoniaeautres CGP

EntérobactériesPseudomonas aeruginosa

Haemophilus influenzaeMoraxella catarrhalis

Q4 : Quels sont les arguments pour une étiologie bactérienne chez Mr X ?

1. Tabagisme

2. Antécédents de pneumonie

3. Franche purulence de l’expectoration

4. Fièvre à 38°C

5. Dyspnée

6. Nombreux râles bronchiques

Q4 : Quels sont les arguments pour une étiologie bactérienne chez Mr X ?

1. Tabagisme NON

2. Antécédents de pneumonie

NON

3. Franche purulence de l’expectoration OUI

4. Fièvre à 38°C

NON

5. Dyspnée NON

6. Nombreux râles bronchiques NON

Q5 : Quel ABT pouvez-vous prescrire ?

1. Amoxicilline

2. Amoxicilline-acide clavulanique

3. Ceftriaxone IV-IM

4. Macrolide

5. Moxifloxacine

6. Pristinamycine

7. Télithromycine

Q5 : Quel ABT pouvez-vous prescrire ?

1. Amoxicilline NON

2. Amoxicilline-acide clavulanique OUI

3. Ceftriaxone IV-IM OUI

4. Macrolide NON

5. Moxifloxacine OUI ET

NON

6. Pristinamycine NON

7. Télithromycine NON

Antibiothérapie des EBPCOAntibiothérapie des EBPCO

Au moins 1 facteur de risque*Au moins 1 facteur de risque*

OuiOui

**Dyspnée de repos (ou VEMS < 35% en état stable, hypoxémie de repos), Dyspnée de repos (ou VEMS < 35% en état stable, hypoxémie de repos), Corticothérapie systémique au long cours, Exacerbations ≥ 4 par an, Corticothérapie systémique au long cours, Exacerbations ≥ 4 par an,

Comorbidité(s), Antécédent de pneumonieComorbidité(s), Antécédent de pneumonie

OuiOui

amoxicilline acide clavulanique (3g) amoxicilline acide clavulanique (3g) C3G IV (ceftriaxone)C3G IV (ceftriaxone) FQAP (lévo moxiflo)FQAP (lévo moxiflo)

Echec :Echec :ECBC (ECBC (Pseudomonas ?Pseudomonas ?)) RadioRadio

NonNon

amoxicilline (3g)amoxicilline (3g)C2G ou C3G orales C2G ou C3G orales

macrolidemacrolidepristinamycinepristinamycinetélithromycinetélithromycine

NonNon

SurveillanceSurveillance

Exacerbation de BPCO stade I, II, IIIExacerbation de BPCO stade I, II, III

Franche purulence verdâtre des crachatsFranche purulence verdâtre des crachats(± augmentation du volume de l’expectoration et/ou de la dyspnée)(± augmentation du volume de l’expectoration et/ou de la dyspnée)

Conférence de consensus Conférence de consensus SPILF mars 2006SPILF mars 2006

Cas clinique n°2

Session FMC : Pneumonies communautairesSession FMC : Pneumonies communautairesInfections des voies respiratoiresInfections des voies respiratoiresChidiac, RICAI 1-2 décembre 2005Chidiac, RICAI 1-2 décembre 2005

Observation clinique

• Monsieur X, 40 ans

• Tabagique, prostatite chronique multi-traitée

• Toux sèche, douleur en base droite depuis 24h

• FC : 100 bpm

• FR : 15 cycles/mn

• TA : 140 - 85 mmHg

• Râles en base droite

Q1 : Quel(s) est (sont) les agents infectieux à suspecter en priorité ?

1. Mycoplasma pneumoniae

2. Haemophilus influenza

3. Streptococcus pneumoniae

4. Chlamydiae pneumoniae

5. Legionella pneumophila

6. Staphylococcus aureus

Q1 : Quel(s) est (sont) les agents infectieux à suspecter en priorité ?

1. Mycoplasma pneumoniae NON

2. Haemophilus influenza NON

3. Streptococcus pneumoniae OUI

4. Chlamydiae pneumoniae NON

5. Legionella pneumophila OUI ET NON

6. Staphylococcus aureus NON

PAC : adulte ambulatoire en Europe

30,47%

12,66%

8,09%

4,80%

4,57%

2,95%

2,21%

1,81%

1,45%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

S. pneumoniae

Virus

M. pneumoniae

L. pneumophila

H. influenzae

BGN

C. pneumoniae

C. burnetti

S. aureus

A propos de 21 étudesen Europe

39,42 % des patientsnon documentés

Arguments en faveur de S. pneumoniae

• PAC à S. pneumoniae

• Début brutal

• Signes en foyer

• Fièvre élevée, frissons, douleurs thoraciques

• Image thoracique systématisée

• Bronchogramme

Attention : symptomatologie complète rare !!!

Q2 : Quelle antibiotique proposez-vous ?


2. Télithromycine

3. Lévofloxacine

4. Amoxicilline

5. Clarithromycine

6. Moxifloxacine

Q2 : Quelle antibiotique proposez-vous ?

1. Amoxicilline-acide clavulanique NON

2. Télithromycine NON

3. Lévofloxacine NON

4. Amoxicilline OUI

5. Clarithromycine NON

6. Moxifloxacine NON

Pneumonie Communautaire : Sujet Sain

DouteDoutePneumocoque ?

(début brutal)

Bactérie atypique ?Bactérie atypique ? (installation progressive, foyer (installation progressive, foyer

épidémique)épidémique)

amoxicilline PO 3g/jamoxicilline PO 3g/j

Echec Echec 48h48h

amoxicilline PO 3g/j amoxicilline PO 3g/j ou télithromycine, ou télithromycine, ou pristinamycineou pristinamycine

+ macrolide+ macrolideou télithromycineou télithromycineou pristinamycineou pristinamycine

EchecEchec

macrolide POmacrolide PO

Echec Echec 48h48h

amoxicillineamoxicillineou télithromycineou télithromycineou pristinamycineou pristinamycine

ou QAPou QAPHOPITALHOPITAL

si signes de gravité,si signes de gravité,complicationscomplications

ou échec après modification ou échec après modification de l’antibiothérapiede l’antibiothérapie

Conférence de Conférence de consensus SPILF mars consensus SPILF mars

20062006


20062006Pneumonie Communautaire : variantes

Sujet avec comorbidités ou en institutionSujet avec comorbidités ou en institution

11erer choix choix : amoxicilline+ac clavulanique : amoxicilline+ac clavulanique

ou ceftriaxone ou ceftriaxone

ou FQAPou FQAP

Echec 48hEchec 48h : substitution par macrolide : substitution par macrolide

ou pristinamycine ou pristinamycine

ou télithromycine ou télithromycine

ou FQAP (moxiflo ou lévoflo)ou FQAP (moxiflo ou lévoflo)

Observation clinique (suite)

• Mr X est admis aux urgences 72 heures plus tard

pour aggravation de son état

– Fièvre 40,8° C et frissons

– FC 130 bpm, FR : 32 cycles/mn, TA : 85/60

mmHg

– Rx : aspect de broncho-pneumonie bilatérale

– Antigènurie Legionella négative

• Son épouse précise qu’il a suivi scrupuleusement le

traitement prescrit par clarithromycine

Q3 : Quelle est votre hypothèse pour expliquer cet échec ?

1. Grippe

2. Légionellose

3. Pneumocystose pulmonaire

4. Pneumonie à H. influenzae

5. Pneumonie à S. pneumoniae macrolide-R

6. Pneumonie à cytomégalovirus

Q3 : Quelle est votre hypothèse pour expliquer cet échec ?

1. Grippe NON

2. Légionellose NON

3. Pneumocystose pulmonaire NON

4. Pneumonie à H. influenzae NON

5. Pneumonie à S. pneumoniae macrolide-R OUI

6. Pneumonie à cytomégalovirus NON

Q4 : Quel est le taux de résistance de S. pneumoniae aux macrolides (adulte) ?

1. 20%

2. 30%

3. 40%

4. 50%

5. 60%

6. > 60%

Q4 : Quel est le taux de résistance de S. pneumoniae aux macrolides (adulte) ?

1. 20% NON

2. 30% NON

3. 40% OUI

4. 50% NON

5. 60% NON

6. > 60% NON

Sensibilité du pneumocoque (adultes, 2003)

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

S I R

S 58,3 75,0 87,3 99,6 99,8 56,2 99,9 97,3 71,6 99,5 91,4 74,3

I 33,9 24,6 12,6 0,1% 2,9% 2,7% 0,8% 0,1% 2,5% 3,0%

R 7,8% 0,4% 0,1% 0,4% 0,1% 41,0 0,1% 20,4 0,4% 6,1% 22,7

PENI AMX CTX LEV MOX ERY PRI TEL COT RIF CHL TET

CNRP, Rapport d’activité 2004

Observation clinique (suite)

• Mr X est admis aux urgences 72 heures plus tard

pour aggravation de son état

– Fièvre 40,8° C et frissons

– FC 130 bpm, FR : 32 cycles/mn, TA : 85/60

mmHg

– Rx : aspect de broncho-pneumonie bilatérale

– Antigènurie Legionella négative

• Son épouse précise qu’il a suivi scrupuleusement le

traitement prescrit par clarithromycine

Q5 : Quelle est votre conduite pratique ?

1. Changement d’antibiotique et retour au domicile

2. Hospitalisation en médecine

3. Hospitalisation en réanimation

4. Fenêtre thérapeutique de 24h pour prélèvements

Q5 : Quelle est votre conduite pratique ?

1.Changement d’antibiotique et retour au domicile NON

2. Hospitalisation en médecine NON

3. Hospitalisation en réanimation OUI

4. Fenêtre thérapeutique de 24h pour prélèvements NON

PAC : Critères d’hospitalisation

• AGE > 50 ans ?

• COMORBIDITE ?– Cancer

– Insuffisance cardiaque

congestive

– Maladie cérébrovasculaire

– Maladie rénale

– Maladie hépatique

• ANOMALIE CLINIQUE ?– Confusion

– FC 125/mn

– FR 30/mn

– TA systolique < 90 mm Hg

– Temp < 35°C ou > 40°C

Si oui, envisager Si oui, envisager hospitalisationhospitalisation

calculer score calculer score de Fine de Fine

Calcul du score de Fine (1)

Facteurs démographiques Points Hommes Age Femmes Age – 10 Vie en institution + 10

ComorbiditésComorbidités Maladie néoplasiqueMaladie néoplasique + 30+ 30 Maladie hépatiqueMaladie hépatique + 20+ 20 Insuffisance cardiaque congestiveInsuffisance cardiaque congestive + 10+ 10 Maladies cérébrovasculaireMaladies cérébrovasculaire + 10+ 10 Maladie rénaleMaladie rénale + 10 + 10

Calcul du score de Fine (2)

Examen clinique Atteinte des fonctions supérieures + 20 Fréquence respiratoire 30/mn + 20 TA systolique < 90 mm Hg + 20 Température < 35°C ou 40°C + 15 Fréquence cardiaque 125/mn + 10

Données biologiques et radiologiquesDonnées biologiques et radiologiques pH artériel < 7,35pH artériel < 7,35 + 30+ 30 Urée Urée 11mmol/l 11mmol/l + 20+ 20 Na < 130 mmol/lNa < 130 mmol/l + 20+ 20 Glycémie Glycémie 14mmol/l 14mmol/l + 10+ 10 Hématocrite < 30%Hématocrite < 30% + 10+ 10 Pa02 < 60 mm HgPa02 < 60 mm Hg + 10+ 10 Épanchement pleuralÉpanchement pleural + 10 + 10

Score de Fine

classe points mortalité

II 70 0,6 – 0,7%

III 71-90 0,9 – 2,8%

IV 91-130 8,2 – 9,3%

V > 131 27 – 31%

ambulatoireambulatoire

hospitalisationhospitalisation

Réanimation ou non selon le score ATS Réanimation ou non selon le score ATS (PaO(PaO22/FiO/FiO22<250, PAS<90, choc…)<250, PAS<90, choc…)


20062006

Q6 : quel traitement proposez-vous ?

1. Ofloxacine

2. Amoxicillline

3. Ofloxacine + amoxicilline

4. Lévofloxacine

5. Ceftriaxone


7. Tétracycline

Q6 : quel traitement proposez-vous ?

1. Ofloxacine NON

2. Amoxicillline OUI

3. Ofloxacine + amoxicilline NON

4. Lévofloxacine NON

5. Ceftriaxone OUI

6. Amoxicilline-acide clavulanique NON

7. Tétracycline NON

La légionellose

Déclaration obligatoire depuis 1987

1021 cas déclarés en France en 2002 (incidence:

1,7/100000)

3ème cause de pneumopathie communautaire admise

à l’hôpital

Transmission par inhalation de microgouttelettes

contaminées

Pas de transmission interhumaine

Incubation= 2-10 jours

Évolution du nombre de cas de légionelloses Évolution du nombre de cas de légionelloses déclarés en France entre 1988 et 2002déclarés en France entre 1988 et 2002

Étude: patients et méthode

• Etude ouverte, rétrospective

• 45 cas de légionellose confirmés, hospitalisés au CHU de Nancy entre janvier 2000 et janvier 2003

• Recueil des données à partir des dossiers des patients, du laboratoire de bactériologie de Nancy, et du CNR de Lyon

• Recueil des cas dans 10 services du CHU (dont 3 services de réanimation)

Résultats

0

2

4

6

8

10

NO

MB

RE

DE

PA

TIE

NT

S

janv mar mai juil sep nov

MOIS

Répartition des cas mensuel de 2000 à 2002Répartition des cas mensuel de 2000 à 2002

Résultats

Pourcentage de patients par facteur de risque

0

10

20

30

40

50

60

facteurs de risque

% d

e p

atie

nts

Au moins 1 FDR chez 89% des patientsAu moins 1 FDR chez 89% des patients

Signes cliniques

• Signes généraux:• Hyperthermie (95%) 1 cas d’hypothermie et 1 cas d’apyrexie• Pas d’amélioration sous bétalactamines (29%)• Bradycardie relative (27%)

• Signes neurologiques:• Présents chez 35,5% des patients• Σ confusionnel (24%)• Agitation, somnolence• Signes digestifs:• Présents chez 30% (diarrhée, vomissements, douleurs)

Signes radiologiques et évolution

Radiographie pathologique chez tous les patients

• Signes unilatéraux (75,5%)

• Signes unilobaires (58%)

• Atteinte lobaire inférieure (53%)

• Pleurésie (25%)

• Nécessité de prise en charge en réanimation chez ¼ des patients

• Mortalité faible: 6,6%

Légionellose : diagnostic

Sensibilité

%Spécificité

%Délai

Examen direct

25-70 95-99 2-4 heures

Culture 10-80 100 3-7 jours

Sérologie 40-80 95-99 > 2

semaines

Antigènurie(Lp1 = 84%)

> 80 99 < 1 heure

Roig. J Antimicrob Chemother 2003 ; 51 : 1119-29

Légionellose : thérapeutique (1)

• La plupart des recommandations repose sur des études de bactéricidie intra-cellulaire in vitro (cultures de macrophages

alvéolaires humains) et sur l’efficacité in vivo sur modèles animaux (cobayes)

• Les études cliniques sont rares, le plus souvent rétrospectives ou prospectives mais à faible effectif et concernent toujours des patients hospitalisés

• Aucune étude prospective comparative de grande ampleur en raison de la rareté de l’infection (900 pts devraient être inclus pour démontrer une réduction de 50% de la mortalité)

Roig. J Antimicrob Chemother 2003 ; 51 : 1119-29


Etudes in vitroEtudes

animalesExpérience

cliniqueÉtudes

rétrospectivesÉtudes

prospectives

Erythromycine + + +++ +++ -Spiramycine + + ++ + -

Clarithromycine + + ++ + + (2 : 99 pts)

Azithromycine + + + + + (1 : 25 pts)

Télithromycine + + - + -Ciprofloxacine + + ++ + -Ofloxacine & Péfloxacine + + + + -

Lévofloxacine + + + + + (6 : 75 pts)

Sparfloxacine + + + - -

Autres FQ + + + - + (1 : gémi vs trova 28 pts)

Rifampicine + + + + -

Cotrimoxazole + + + - -

Cyclines + + + + + (1 : 11 pts)


Critères de choix parmi les macrolides et les kétolides

– Erythromycine• Potentiel d’IM et d’ESI le plus élevé (troubles intestinaux et ototoxicité)

– Spiramycine• Potentiel d’IM le plus bas et profil d’ESI le plus favorable• Existe en IV• Peu de données car non disponible aux USA

– Clarithromycine• Supérieure in vitro à l’érythromycine• Potentiel d’IM élevé

– Azithromycine• Excellente diffusion tissulaire (notamment pulmonaire) et longue t½ (2-4 jours)• Effet post antibiotique intra-alvéolaire démontré• Peu d’IM (notamment avec la ciclosporine)• Activité supérieure à l’érythromycine et à la clarithromycine• N’existe pas en IV

– Télithromycine• Activité équivalente à l’érythromycine

Roig. J Antimicrob Chemother 2003 ; 51 : 1119-29. Rev Prescrire 1999 ; 195 : 371-7. AFSSAPS 2003. Sabria. Am J Respir Med 2003 ; 2 : 235-43


Hiérarchie parmi les macrolides

1 Azithromycine

2 Clarithromycine

3 Erythromycine = Télithromycine

Place de la Spiramycine ?


Critères de choix parmi les fluoroquinolones considérées comme équivalentes à l’azithromycine et supérieures à l’érythromycine

– Ciprofloxacine & ofloxacine• Succès cliniques significatifs rapportés, léger avantage in vitro pour la ciprofloxacine

• L’emploi d’une FQ dans les 8h après admission en USI est un facteur de bon pronostic

– Lévofloxacine• CMI basse et concentrations intra-pulmonaires >> CMI

• Supérieure à la ciprofloxacine et équivalente à l’azithromycine in vitro

• 6 études prospectives (75 pts) ont permis de prouver son efficacité clinique (succès dans 93%, aucun décès, aucune rechute)

• Efficacité démontrée sur 5 jours avec 750 mg en une prise/j

– Sparfloxacine • non recommandée en raison des risques de photodermatose et d’ du QT

– Gémifloxacine, gatifloxacine, grépafloxacine, moxifloxacine• Actifs in vitro, peu de données cliniques disponibles

Roig. J Antimicrob Chemother 2003 ; 51 : 1119-29. Yu. Chest 2004 ; 125 : 2135-9. Dunbar. Clin Infect Dis 2003 ; 37 : 752-60. AFSSAPS 2003. Sabria. Am J Respir Med 2003 ; 2 : 235-43. Gacouin. Intensive Care Med 2002 ; 28 : 686-91


Hiérarchie parmi les Quinolones

1 Lévofloxacine et Sparfloxacine

2 Ciprofloxacine et Ofloxacine


Place des autres antibiotiques

– Rifampicine• Excellente activité in vitro et sur modèle animal• Jamais en monothérapie• Traditionnellement utilisée dans les cas sévères en association avec un macrolide

ou une fluoroquinolone 10 à 15 mg/kg/12h durant les 5 premiers jours

– Cotrimoxazole

– Doxycycline

– Chloramphénicol

– Clindamycine

Sabria. Am J Respir Med 2003 ; 2 : 235-43. Stout. N Engl J Med 1997 ; 337 : 682-7.

Actifs in vitro et in vivo, non recommandés en pratique car inférieurs aux trois classes majeures

Blazquez Garrido RM, Blazquez Garrido RM, Clin Infect DisClin Infect Dis 2005 ; 40 : 800-6 2005 ; 40 : 800-6


1ère intention Alternative

USA : IDSA Clin Infect Dis 2003 ; 37 : 1405-33

Azithro ou FQ (lévo, moxi, gati, gémi) TC, Clari

CANADA : CIDS & CTS Clin Infect Dis 2000 ; 31 : 383-421

ML ± RF FQ

GB : BTS Thorax 2001 ; 56 : IV1-IV64

Clarithromycine ± RF FQ

FRANCE : SPILF 2006

ML (éry, clari, diri, josa, roxy, spira) ou FQ (cipro, oflo, lévo)

Si gravité : FQAP +

ML (éry ou spira) IV ou RF

Recommandations officielles


En Résumé11èreère intention intention

LévofloxacineLévofloxacine (PO ou IV) (PO ou IV)

et/ou et/ou

AzithromycineAzithromycine si voie orale possible si voie orale possible (hors AMM)(hors AMM)

22èmeème intention intention

Ciprofloxacine Ciprofloxacine (PO ou IV) (PO ou IV) (de préférence)(de préférence)

et/ou et/ou

SpiramycineSpiramycine (PO ou IV) (PO ou IV)

La Rifampicine : se discute uniquement en association en cas de La Rifampicine : se discute uniquement en association en cas de gravité et en l’absence d’interaction médicamenteuse prévisiblegravité et en l’absence d’interaction médicamenteuse prévisible

Documents

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