Cas Clinique N°1

Un petit garçon de 2 ans

Nous voyons pour la première fois Paul, âgé de 2 ans, amené par sa mère pour fièvre à 38,5°C.

L’interrogatoire de sa mère nous apprend qu’il est né par accouchement par voie basse, au terme de 35 SA sans complication. Ses vaccins sont à jour.

Il a vomi son biberon du matin au décours d’une toux et a eu deux selles molles hier et aujourd’hui.

Quels sont les éléments de notre examen clinique?

L’examen clinique de l’enfant montre:• Température 38,9°C, Temps de recoloration cutanée

normal (3 secondes), pas de marbrure, vigilance normale, eupnéique. Pleurs dès qu’on l’examine, se calme dans les bras de maman. Mére angoissée

• Auscultation cardiaque sans particularité• Auscultation pulmonaire entre deux cris semble claire mais

bruits surajoutés d’encombrement haut situé (pleure)• La nuque est souple mais l’enfant se débat• Pharynx érythémateux, rhinorrhée épaisse • Tympans congestifs au décours de pleurs• L’examen abdominal rendu difficile par les pleurs mais

écarte tout de même une défense ou une contracture.

• Après ces données de l’interrogatoire et de l’examen physique, quelles sont nos hypothèses diagnostiques?

• Sur quels arguments?

Hypothèses diagnostiques

• Rhinopharyngite aigue

• Otite Moyenne Aigue

• Gastro Entérite Aigue• Syndrome méningé• Appendicite• Infection Urinaire• Invagination intestinale

• Quelle est notre démarche diagnostique?

Démarche diagnostique

• Examens para-cliniques d’imagerie? de biologie?

• Recours à un Service d’Acueil des Urgences?• Recours à un collègue spécialiste (Pédiatre ou

ORL)?

Sur quels éléments se fonde la suite de notre prise en charge

• Absence de signe de gravité• Fiabilité des parents• Terrain (antécédents de l’enfant, épisodes

ultérieurs)• Jour de la semaine… (Vendredi…)

Au total

• Le temps est un outil diagnostique →prise en charge précoce participe de

l’incertitude (tableaux cliniques incomplets)• Ne pas dire je ne sais pas puisque nous

savons! → Pour preuve nous avons plusieurs hypothèses

diagnostiques

Au total…

• Ecarter le diagnostic grave ou dont le pronostic est amélioré par une prise en charge rapide

→Personne ne nous en voudra d’écarter un diagnostic grave ou nécessitant une prise en charge rapide, le contraire n’est pas vérifié!

Cas clinique N°2

Mathilde, douleurs abdominales apparues cette nuit

• Nous recevons maintenant en consultation Mathilde, une jeune patiente de 24 ans dont nous sommes le médecin traitant.

• Nous ne l’avions pas revue depuis ses 17 ans

quand elle nous a consulté pour une rhinopharyngite aigüe.

• Elle se plaint depuis ce matin de douleurs abdominales et de sensation fébrile

• Quels sont les éléments de notre interrogatoire?

Interrogatoire• Refaire le point sur ses antécédents médico-

chirurgicaux et obstétricaux (dont contraception)

• Date des dernières règles, existence de métrorragies? Leucorrhées?

• Mode de début, localisation intensité, facteurs modulants

• Troubles associés: transit, couleur des urines douleurs miction, pollakiurie

• Voyage récent, cas contact? alimentation

Réponses de la patiente• Pas d’évènement médical majeur, IVG par aspiration

il y a 1 an• Dernières règles il y a 1 semaine mais quelques jours

de retard car a changé de pilule depuis 2 mois et cycles irréguliers, a d’ailleurs oublié sa pilule pendant le WE de Pâques chez ses parents, quelques pertes il y a 7j mais n’inquiétant pas la patiente

• A ressenti la douleur en se réveillant cette nuit,, elle a vomi une fois cette nuit et a eu deux selles molles ce matin.

• Urines de coloration normale

• Quels sont les éléments de notre examen physique?

Examen physique• Tension normale, pouls 90, • Fébricule à 37,9°C• Palpation abdominale: patiente chatouilleuse!

Abdomen souple dépressible sans défense, douleur provoquée des deux FI et de l’hypogastre sans irritation péritonéale

• Examen gynécologique au spéculum: pertes physiologiques, prurit vaginal sans énanthème

• Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité

• Quelle est notre prise en charge diagnostique et thérapeutique?

Prise en charge

• Echographie abdominale? « mais Docteur c’est une gastro que j’ai…! »

• Biologie? BhCG…

Au total

• Ne pas céder au patient qui attend toujours de nous une réponse rassurante

• « Être confiant dans notre doute »

• La patiente vient nous voir pour faire un diagnostic

• La décision de consulter n’est jamais anodine

• salpyngite

Cas clinique N°3 (Le dernier…)

Jean, 55 ans.

• Jean est un patient que nous suivons régulièrement en consultation. Il fume quotidiennement un paquet de cigarettes depuis 35 ans. Un anévrysme de l’aorte abdominale a été diagnostiqué il y a 6 mois. Il a alors été rapidement pris en charge en chirurgie cardio-vasculaire (remplacement par prothèse aorto-bi-iliaque).

• Il consulte pour le renouvellement de son traitement (IEC Statine Kardégic). Au décours de la consultation, il vous signale, en toussotant, une asthénie depuis 2 semaines et des selles non moulées. Il a été opéré un mois plus tôt d’une fistule anale. Le gastroentérologue lui a prescrit en soins de suite une bi-antibiothérapie pendant dix jours.

• Quels sont les éléments que allez prendre en compte pour réaliser l’examen clinique?

Examen clinique: interrogatoire

• Tousse un peu plus que d’ordinaire depuis une dizaine de jours.

• Il y a 7 jours, son épouse lui a fait remarqué qu’il transpirait alors que ce n’est pas son habitude.

• Il a pris la température sous le bras (anus non grata) qui indique 37°9. Par deux autres fois depuis, il a constaté cette température.

• Pas de douleur au niveau pelvis et abdomen, mais sensation de pesanteur thoracique. Pas d’oppression, pas d’irradiation dans les mâchoires et le membre supérieur gauche? .

Examen clinique: Examen physique

• PA 13/8, Fc 90/min, T° 38,5°C, FR 20/min• Auscultation cardiaque souffle râpeux de type

RA non connu auparavant, et petit souffle d’IM ancien, BDC réguliers

• Auscultation pulmonaire quelques râles bronchiques aux deux bases

• Examen abdominal sans particularité• Examen ORL RAS

• Quelles sont les hypothèses diagnostiques?

Hypothèses diagnostiques

• Bronchite aigüe

• Pneumonie

• Exacerbation de BPCO

• Endocardite infectieuse

• Infection de la prothèse vasculaire

• Quelle va être votre prise en charge?

Prise en charge • Cette consultation a lieu un mercredi matin. • Faut-il l’adresser aux Urgences • Temporiser en prescrivant des examens

complémentaires• Biologie (recherche de sd inflammatoire, hémoc,

ECBC…) , • radiographies thorax, • échocardiogramme• Ce n’est peut être qu’une bronchite aigue

simple…

Au total• Le doute en infectiologie témoigne d’un

raisonnement!

• Le temps est un outil précieux à condition que l’état du patient le permette

• Les arguments épidémiologiques sont à prendre en compte

• La « routine » ne doit pas aveugler le praticien