CAS CLINIQUE TROMPEUR

E.VANDEIX , Pr F.BONNAUD, F.TOURAINE,

R. VALERY

CAS CLINIQUE Mr L. , 55 ans, hospitalisé pour masse de la

paroi thoracique, apparue il y a 10 jours.

Antécédents: tabagisme actif: 40 P/A intoxication éthylique allergie à l’aspirine

Mode de vie: peintre automobile, chômage

CAS CLINIQUE EXAMEN CLINIQUE:

masse pectorale gauche, indolore, inflammatoire

fébricule aires ganglionnaires libres pas de signe fonctionnel respiratoire,

auscultation pulmonaire normal hippocratisme digital mauvais état bucco-dentaire

Notion de traumatisme thoracique il y a 1 mois (bûche de bois)

CAS CLINIQUE Radiographie

thoracique Collapsus complet du

culmen sans ostéolyse costale

Fibroscopie bronchique normale

CAS CLINIQUE

TDM thoracique Condensation

parenchymateuse culmino-lingulaire avec broncho et alvéologramme aérique

Infiltration pariétale avec masse pariétale antérieure au contact

CAS CLINIQUE

Biologie standard:Hb=10,1g/dl; GB=13400;

PNN=10000;Plaquettes=790000;CRP=152; VS=115; Na=132; K=4,5; bilan hépatique normal.

Bactériologie:Hémocultures négativesAspiration bronchique distale: négatif

CAS CLINIQUE Réalisation d’une ponction à l’aiguille de la

masse pectorale

Bactério: découverte d’Actinomyces meyeri

Traitement antibiotique par amoxicilline-acide clavulanique IV 3 semaines, puis relai per os

ACTINOMYCOSE THORACIQUE

Infection:

- chronique- rare- granulomateuse- due à Actinomyces - avec formation d’abcés - tendance à s’étendre par contiguité

EPIDÉMIOLOGIE Répandue dans le monde entier Pathologie rare, en déclin Incidence: 1/300 000 Fréquence sous-estimée car difficultés diagnostiques Représente 15% de toutes les formes d’actinomycose Sexe ratio H/F= 3/1 Age: 40-50 ans +++ Facteurs de risque:

traumatismes locaux mauvaise hygiène bucco-dentaire immunodépression intoxication alcoolique pathologies respiratoires sous-jacentes

PATHOGÉNÈSE: ACTINOMYCES

décrit en 1876 par Israel et Wolfe Bactérie Gram +, anaérobie, filamenteuse,

procaryote, asporulée commensale de l‘oropharynx, tractus digestif,

voies génitales de la femme 14 espèces, 6 pathogènes pour l’homme La plus fréquente: A. israelii A. meyeri= plus fréquent pour affection

pulmonaire et dissémination hématogène Contamination: inhalation d’Actinomyces à partir

de la cavité oropharyngée ou sécrétions digestives

CLINIQUE

signes respiratoires: toux, expectoration, douleur thoracique, dyspnée, hémoptysie

signes systémiques: perte de poids, fièvre, sueurs nocturnes

complications: fistulisation à la peau, épanchement pleural

DIAGNOSTIC

Bactériologie isolement et identification d’Actinomyces prélèvement: ponction à l’aiguille prévenir le laboratoire aspect macroscopique: présence de grains

sulfure aspect microscopique: BG+, filamenteuse culture: - difficile, négative > 50%

- milieu enrichi, anaérobiose, T°=37°C, jusqu’à 3 semaines

souvent polymicrobien

DIAGNOSTIC

Anatomopathologie Prélèvement :biopsie cutanée ou prélèvement

pulmonaire Mise en évidence:

grains actinomycosiques soufrés follicules actinomycosiques: infiltrat inflammatoire,

polymorphe, riche en plasmocyte, entouré d’une intense production de collagène.

DIAGNOSTIC

Radiologie Radiographie standard

non spécifique atteinte périphérique et des lobes inférieurs surtout nombreuses formes radiologiques: de l’infiltration

pulmonaire à masse excavée

DIAGNOSTIC

Radiographie thoracique si aigu: atteinte alvéolaire non systématisée si tardif: abcès, fibrose, masse parenchymateuse,

cavité excavée, extension à l’os, à la peau, épanchement et épaississement pleural

DIAGNOSTIC

Radiologie

TDM thoracique nodules multifocaux condensation parenchymateuse excavation, abcès atélectasie épaississement pleural épanchement pleural adénopathie hilaire et/ou médiastinale

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

néoplasie pulmonaire tuberculose pulmonaire mycose pulmonaire nocardiose

TRAITEMENT

Traitement médical: antibiothérapie Pénicilline

fortes doses sur 1 durée prolongée 2 à 6 semaines IV (souvent péni G) puis relais per os (péni V orale ou amoxicilline) 6

à 12 mois Si allergie: tétracycline

éradication de foyers dentaires éventuels parfois traitement chirurgical

CONCLUSION

Pathologie rare Diagnostique difficile Tableau clinico-radiologique trompeur Dans plus d’1/4 des cas: diagnostic initial

erroné

Evolution de Mr L.: 8 mois de traitement par amoxicilline-acide

clavulanique évolution favorable, bonne tolérance du traitement arrêt du traitement dans 1 mois