Cas cliniques 2

Jean-Christophe, 26 ans, cadre commercial, consulte pourdes brûlures urétrales mictionnelles, peu intenses,apparues il y a une quinzaine de jours

Il a une petite irritation du méat et signale avoir eu unécoulement minime transparent isolé un matin

A l'occasion d'un déplacement professionnel, il aurait vu il ya 8 jours un médecin dans une autre ville, qui lui auraitprescrit de la spectinomycine, 2 g en IM, sans résultat

Il vit avec la même partenaire depuis plus de 8 mois et n'apas d'antécédent notable. Il n'a pas d'allergie connue

1) Quel est le diagnostic clinique ? Précisezles autres signes que vous recherchez lorsde votre examen clinique

Il s'agit d'une urétrite subaigüe, évocatrice d'une infection à C. trachomatis

L'examen doit comporter une inspection génito-anale +/- un toucher rectal (recherche de prostatite) et une palpation à la recherche d'une orchi-épididymite et d’adénopathies

2) Faut-il réaliser des EC ? Si oui, lesquels ?

Il n'y a pas d'écoulement, donc pas de prélèvement de « goutte »

1er jet des urines pour PCR et 2ème jet pour bactériologie standard

Prélèvement endo-urétral (écouvillon fin, arrêt cytobrosse cardouloureuse) : examen direct du frottis (urétrite biologique, définiepar la présence de PNN), plus en 1ère intention

PCR Chlamydia/gono

La sérologie chlamydia est inutile

3) Quelles sont les complications possiblesdues à cette bactérie chez Jean-Christophe et sa partenaire ?

1- Une orchi-épididymite et syndrome deFiessinger-Leroy-Reiter (conjonctivite, urétrite,polyarthrite) chez J-C.

2- Une cervicite, une endométrite, une salpingiteun syndrome de Fitz-Hugh-Curtis, une stérilitétubaire pour sa compagne (FLR plus rare)

4) Quel traitement ?

C. trachomatis

Azithromycine 1 g

Doxycycline 100 mg x 2 pendant 7 jours PO

Dépistage et traitement partenaire(s)

- Bactérie intracellulaire

Points essentiels sur infections à C. trachomatis

- Bactérie intracellulaire

- Sérovars D à K responsables des infections génitales hautes etbasses

- Principale étiologie d’IST dans les les pays industrialisés

- Portages asymptomatiques fréquents (2-3 % des étudiantesbordelaises, jusqu’à 10 % dans centre d’Orthogénie)

- Hommes- Urétrite sub-aiguë, épididymite

- Femmes- Cervicite (asymptomatique)- Douleurs pelviennes chroniques, endométrite, salpingite, FHC, stérilité

tubaire

- 2 sexes- Atteintes anales, conjonctivales et pédiatriques- Arthrite réactionnelle (HLA B27)- FLR (conjonctivite, urétrite, polyarthrite)

Points essentiels sur infections à C. trachomatis

Cycle normal de développement de C. trachomatis.

« Infections humaines à Chlamydiae », Peuchant O, Cazanave C, de Barbeyrac B, EMC Maladies Infectieuses, 2012

- Biologie- PCR +++

- Hommes

- . 1er jet d’urine +++- . Ecouvillonnage endo-urétral

- Femmes

- . Auto-écouvillonnage vaginal (tout aussi rentable quel’écouvillonnage cervical)

- . 1er jet d’urine

- Sérologie : pas d’intérêt dans les infections basses

Points essentiels sur infections à C. trachomatis

Prélèvements ? - IST C. trachomatis

Prélèvements non invasifs : tests d’amplification

1er jet d’urine (Homme /Femme)

(10 à 20 ml)

J Clin Microbiol 2996, 44, 4389-94 ; Sex Transm Dis 2005, 32, 725-8/ 33, 407_15 ; Sex Tranqm Dis 2003, 30, 306-9 / 345-7

Autoprélèvementvulvovaginal

Milieu de transport culture

Endocol urètreAnus

Prélèvements urogénitaux classiques

Ecouvillons floqués (Copan)

Diapositive du Dr de Barbeyrac, CNR IST bactériennes, Bordeaux

Un jeune HSH VIH+ de 20 ans, traité par le STR ABC/3TC/DTG,vient vous voir en consultation pour son bilan semestriel. Il estcélibataire et sexuellement actif.

Réalisez-vous en plus de son suivi VIH un bilan d’IST ? Si oui, à quelrythme le renouvelez-vous ?

Un jeune HSH VIH+ de 20 ans, traité par le STR ABC/3TC/DTG,vient vous voir en consultation pour son bilan semestriel. Il estcélibataire et sexuellement actif.

Réalisez-vous en plus de son suivi VIH un bilan d’IST ? Si oui, à quelrythme le renouvelez-vous ?

OUI

Syphilis tous les 6 mois

PCR multisite au moins 2/an

Ne pas oublier VHA, VHB et HPV…

Un jeune HSH VIH+ de 20 ans, traité par le STR ABC/3TC/DTG,vient vous voir en consultation pour son bilan semestriel. Il estcélibataire et sexuellement actif.

Un C. trachomatis est dépisté fortuitement au niveau pharyngé, quefaire ? Même question si le dépistage asymptomatique est positif auniveau rectal ?

Un jeune HSH VIH+ de 20 ans, traité par le STR ABC/3TC/DTG,vient vous voir en consultation pour son bilan semestriel. Il estcélibataire et sexuellement actif.

Un C. trachomatis est dépisté fortuitement au niveau pharyngé, quefaire ? Même question si le dépistage asymptomatique est positif auniveau rectal ?

Traitement AB

Comment ?. Pharynx : AZM ou doxy. Rectal : plutôt doxy sur 7 j

Un jeune HSH VIH+ de 20 ans, traité par le STR ABC/3TC/DTG,vient vous voir en consultation pour son bilan semestriel. Il estcélibataire et sexuellement actif.

Quelle(s) vaccination(s) proposer ?

- VHA, VHB- HPV- Méningo C

Un HSH de 50 ans consulte pour un écoulement rectal,douloureux, associé à des ténesmes, épreintes et fauxbesoins, évoluant depuis plusieurs jours

Il a eu plusieurs rapports sexuels avec des partenairesdifférents sans protection (rapports actifs et passifs) lorsd'un séjour récent en Thaïlande dont il est revenu il y aun mois et également dans le Marais dès son retour

A l'examen clinique, il existe un écoulement séreux anal.Il n'a pas de fièvre et ne se souvient pas avoir eu dechancre auparavant. La palpation inguinale révèle uneimportante adénopathie fluctuante et douloureuses.L'examen de la marge anale montre quelques petiteslésions blanchâtres à type de papules et d'élevuresmolles. Le TR est très douloureux et ramène dessécrétions glairo-sanglantes.

1) Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?Lequel retenez-vous en priorité ? Justifiez.

• 1 - Lymphogranulomatose vénérienne (LGV) rectaleou maladie de Nicolas Favre

– Contexte épidémiologique• MSM• Rapports non protégés multiples• Retour d’un voyage en zone d’endémie

– Clinique• Ecoulement rectal• Caractère traînant• Douleur• ADP inguinales

2- Autres diagnostics d’ADP inguinales oud’ulcérations génitales

Syphilis mais l'adénopathie n'est pas douloureuse, l'ulcérationpersiste indurée avec une incubation de 21 jours à 3 mois

Primo-infection herpétique ou l'herpès récurrent mais il y ade toutes petites lésions vésiculeuses en tête d'épingle,multiples, les adénopathies sont parfois présentes lors de laprimo-infection, peu importantes et peu douloureuses. Larécidive est fréquente

Chancre mou ou chancrelle dû à Haemophilus ducreyi avecune incubation courte de 1 à 5 jours, petites papules qui setransforment en ulcération douloureuse avec une adénopathietrès inflammatoire qui va fistuliser

Chancre mouHaemophilus ducreyi

2- Autres diagnostics d’ADP inguinales oud’ulcérations génitales Syphilis mais l'adénopathie n'est pas douloureuse, l'ulcération

persiste indurée avec une incubation de 21 jours à 3 mois

Primo-infection herpétique ou l'herpès récurrent mais il y ade toutes petites lésions vésiculeuses en tête d'épingle,multiples, les adénopathies sont parfois présentes lors de laprimo-infection, peu importantes et peu douloureuses. Larécidive est fréquente

Chancre mou ou chancrelle dû à Haemophilus ducreyi avecune incubation courte de 1 à 5 jours, petites papules qui setransforment en ulcération douloureuse avec une adénopathietrès inflammatoire qui va fistuliser

Donovanose, due à Klebsiella granulomatis(Calymmatobacterium granulomatis), contracté en dehors deFrance (Guyane française), avec un granulome ulcéreux desorganes génitaux ou inguinal et une incubation en moyenne de 2à 3 semaines (mise en évidence des cordes Donovan intra-hystiocytaires)

Clichés E. Clyti, Cayenne

« Traitement court de la donovanose par l’azithromycine »Clyti E, Couppié P, Strobel M, Cazanave C, Sainte-Marie D,

Pradinaud R. Ann Dermatol Venereol 2004;131:461-4

3- Condylomes

2) Quelle est votre prise en chargediagnostique globale ?

Les examens ont pour but de confirmer les diagnosticset de rechercher d'autres maladies sexuellementtransmissibles associées

Confirmation : prélèvement in situ et PCR Ct(recherche sérovar L, voire L2, à l’origine del’« épidémie » actuelle)

Ponction ganglionnaire pour PCR Ct

Examen histopathologique d'un ganglion ou de lamuqueuse : peu spécifique

Diagnostics associés : bilan IST

Pour les papillomavirus, la biopsie du condylome n'estpratiquée que sur des lésions atypiques. Le typage parles techniques d'hybridation moléculaire permetd'identifier les papillomavirus les plus souvent associésaux néoplasies (16, 18, 31 et 35), pas de pratiquecourante, consult procto +++

4) Quel traitement proposez-vous à cepatient ?

Le traitement de la LGV rectale : administrationprécoce de doxycycline Immédiat : 200 mg par jour pendant 7 j Si LGV confirmée, durée totale 3 semaines

Pour adénopathie Parfois ponctions itératives pour « assécher »

Pour les condylomes : dépistage soigneux de toutelésion endo-canalaire puis les détruire soit par laser au CO2 ou électrocoagulation

pour les lésions plus importantes externes soit pour les lésions petites inférieures à 3 cm par cryothérapie

ou par application d’imiquimod (Aldara), 3 fois/sem x 6 sem,alternative intéressante

IST due à C. trachomatis de sérovar L1 à L3, distinct des autressérovars de Ct. Il existe de rares porteurs asymptomatiques. Rôlefavorisant de l'infection à VIH ?

Incubation : 3 à 30 jours

Manifestations cliniques polymorphes (forme génitale/inguinale,historique, et forme ano-rectale, 2003, Europe)

Phase primaire : ulcération passant souvent inaperçue de petitetaille, indolore, non indurée et fugace au niveau des organesgénitaux externes

Phase secondaire (2 à 6 semaines après la lésion primaire) :syndrome inguinal avec un bubon douloureux qui peut se fistuliseren pomme d'arrosoir avec un pus jaunâtre et sanguinolent

Dans l’ano-rectite masculine, actuellement décrite en Francechez MSM, majoritairement VIH+, la symptomatologie est dominéepar l’écoulement rectal douloureux avec des ADP profondespelviennes (plus qu’inguinales) + sérologie fortement positive(risque de sténose, phase tertiaire)

Points essentiels sur la LGV

Chez la femme, même atteinte en cas de lésion clitoridienne ou desgrandes lèvres mais ganglions surtout pelviens et rétro- péritonéaux(exceptionnel voire nul en France actuellement)

Traitement : cyclines 3 semaines avec contrôle proctologique de labonne évolution, car risque de séquelles

Points essentiels sur la LGV