Quelques cas cliniques sur les syndromes myélodysplasiques

08/04/2014COUSTILLERES François

INTRODUCTION

- Affections clonales- Des cellules souches pluripotentes ou myéloïdes, - Hématopoïèse inefficace = cytopénies.- Moelle généralement riche.

INTRODUCTION

Classification OMS 2008

INTRODUCTION

Greenberg et al. 2012

Risque Score

Très faible 0

Faible 1

Intermédiaire 2 (ou 1 avec fibrose)

Elevé 3-4 (ou 2 avec fibrose)

Très élevé 5-6 (ou 4 avec fibrose)

Mme D, 92 ans

Adressée pour bicytopénie sévère.

Mme D. 92 ans

ATCD :

• DNID bien équilibré (régime seul)• Hémothorax idiopathique (mars 2013)• Tumeur rénale gauche suspecte• Infections urinaires à répétition

TTT :

• IBUPROFENE si besoin• PARACETAMOL si besoin• DIAMICRON 30 mg le matin• FLUDEX LP 1,5 mg/j

Mme D. 92 ans

MDV :

• Veuve, fille décédée, 3 petites filles (Tours et Angers)

• ADL : 4/6 (aide à la toilette et pour l’habillage, incontinence totale)

• IADL : 2/4 (délivrance TTT par IDE, ne sort plus de chez elle)

Mme D. 92 ans

HDM :

• Biologie de ville demandée dans le cadre d’un bilan d’asthénie :Hb : 7,3 g/dL, VGM : 82,2, pl : 35 G/L.

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Hb (g/dL)

Hb

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350

Pl (G/L)

Pl

• Réticulocytes : 7 G/L

• Contexte d’IU récente TTT par BACTRIM depuis 2j et d’une virose ORL il y a un mois.

Mme D. 92 ans

Myélogramme : MOELLE RICHE

LIGNEE MEGACARYOCYTAIRE : nombre diminué, mégacaryocytes dystrophiques, à noyau rond unique ou monolobé.

LIGNEE ERYTHROCYTAIRE : Hyperplasie érythroblastique, présence d'une dysérythropoïèse, présence d'érythroblastes bi- ou multinucléés, présence d'érythroblastes acidophiles à cytoplasme ponctué et hypochrome.

LIGNEE GRANULOCYTAIRE :Présence d'éléments hypo- ou agranuleux

Moelle hypercellulaire comportant une hyperplasie érythroblastique manifeste avec des signes de dysplasie portant sur les 3 lignées (manifeste sur la lignée érythroblastique). Aspect de syndrome myélodysplasique type cytopénie réfractaire avec dysplasie multi-lignée (CRDM) et sidéroblastes en couronne.

Mme D. 92 ans

Myélogramme: MOELLE RICHE

Mme D. 92 ans

Score IPSS:

Risque Score

Très faible 0

Faible 1

Intermédiaire 2 (ou 1 avec fibrose)

Elevé 3-4 (ou 2 avec fibrose)

Très élevé 5-6 (ou 4 avec fibrose)

Greenberg et al. 2012

Mme D. 92 ans

INDICATION THEORIQUE AU VIDAZAFAUT-IL TRAITER Mme D ?

Mme D. 92 ans

INDICATION THEORIQUE AU VIDAZAFAUT-IL TRAITER Mme D ?

• Isolement social

• Patiente pauci-symptomatique

• Pas d’autre syndrome gériatrique (MMSE : 24/30, albumine : 39 g/L)

• Mauvais rendement transfusionnel

• EPO probablement inefficace

Mme D. 92 ans

INDICATION THEORIQUE AU VIDAZAFAUT-IL TRAITER Mme D ?

OPPOSITION DE LA PERSONNE DE LA CONFIANCE ET DE LA PATIENTE

VIDAZA (Azacitidine)

• Analogue de la pyrimidine.

• Perfusion SC 75 mg/m2 de surface corporelle, quotidiennement pendant 7 jours, suivis d'une période de repos de 21 jours (cycle de traitement de 28 jours).

• Il est recommandé d'administrer au patient un minimum de 6 cycles de traitement.

VIDAZA (Azacitidine)

Fenaux et al, 2009

• Indépendance transfusionnelle : 45 % des patients traités par VIDAZA.

VIDAZA (Azacitidine)

Fenaux et al., 2009

Mme C, 84 ans

Adressée pour anémie et AEG

Mme C. 84 ans

ATCD :

• DNID • HTA essentielle• Dyslipidémie• Syndrome dépressif• Fracture de l’humérus gauche (2006)• Scoliose• Gonarthrose• Hernie hiatale opérée (1984)

TTT :

• LANTUS 42 UI• ZESTRIL 20• TAHOR 10• DEROXAT • KARDEGIC 75• EUPANTOL 20

Mme C. 84 ans

MDV :

• Célibataire, sans enfant.

• ADL : 4/6

• IADL : 3/4

• IDE tous les jours

• Aide à la toilette 3/semaine

Mme C. 84 ans

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Hb (g/dL)

Hb

HDM :

• Maladie de Vaquez diagnostiquée en 1995 au centre Henri Becquerel.

• Transfusion 2 CE et arrêt HYDREA.

• VGM : 113,1, réticulocytes : 58,8 G/L. Erythroblastémie : 4%

• Admise en MIG pour anémie à 8,3 g/dL et AEG vraie en novembre 2013.

• Perdue de vue en 2000 devant chiffre d’Hb stable à 14 g/dL sous HYDREA 500 x2/j.

Mme C. 84 ansMYELOGRAMME :

• Richesse diminuée• Persistance de signes francs (> 10 %) de dysérythropoïèse.• Signes modérés (± 10 %) de dysgranulopoïèse. • Absence de signes majeurs de dysmégacaryopoïèse. • Blastose médullaire partielle possiblement sous évaluée. • Aspect morphologique compatible avec un SMD cependant non classable sur ce prélèvement de richesse insuffisante.

Mme C. 84 ans

CARYOTYPE MEDULAIRE :

• Clone pathologique complexe avec réarrangement des CHR 1,2,6,9 et 13, monosomie 7 et 17.

Mme C. 84 ans

QUEL EST VOTRE DAGNOSTIC ?

MYELODYSPLASIE SECONDAIRE AU SYNDROME MYELOPROLIFERATIF ?

MYELOFIBROSE SECONDAIRE AU SYNDROME MYELOPROLIFERATIF ? (BOM ?)

Mme C. 84 ans

IMPUTABILITE DE L’HYDREA ?

Mme C. 84 ans

Bjorkholm et al., 2011

Mme C. 84 ans

Score IPSS:

Risque Score

Très faible 0

Faible 1

Intermédiaire 2 (ou 1 avec fibrose)

Elevé 3-4 (ou 2 avec fibrose)

Très élevé 5-6 (ou 4 avec fibrose)

Greenberg et al. 2012

Mme C. 84 ans

Réhospitalisée en décembre 2013 pour surinfection bronchique :

• Transfusion 2 CE (Hb: 7,9 g/dL)

• Stabilisation chiffre Hb entre 9 et 10,5 g/dL.

• Introduction ARANESP 300 µg/sem.

Mme B, 82 ans

Adressée pour synthèse de dossier, définition des objectifs de soins pour SMP.

Mme B. 82 ans

ATCD: • HTA essentielle• Arthrose diffuse• Brucellose (2003)• Fracture plateau tibial droit• Fracture pertrochantérienne gauche• Carcinome basocellulaire tempe gauche (exérèse en 2008)• Chondrocalcinose genou droit

TTT :• KARDEGIC 75• BISOCE 1,25• TEMESTA 10• EUPANTOL 20• CORTANCYL 5• DOLIPRANE• TOPALGIC LP 100 x 2/j• FRESUBIN x 1/j

Mme B. 82 ans

MDV :

• EPHAD (Forges-les-Eaux)

• Ne marche plus, se déplace en fauteuil roulant

• ADL : 2,5/6

Mme B. 82 ans

HDM :

• Syndrome myélodysplasique de bas grade de type anémie réfractaire, diagnostiqué sur avis hématologique en mars 2013 (bilan anémie, hospitalisation à Vernon)

• TSH : 0.630, créatininémie : 66 (MDRD: 78 mL/min)

• Apparition, d’une HLPN sans contexte infectieux patent.

• Janvier 2014, hospitalisée en MIG devant Hb : 7,6 g/dl, VGM : 96,2, réticulocytes : 77,2 G/L.

• ARANESP inefficace (transfusion de 4 à 6 CGR entre mars et décembre), sans carence martiale associée � arrêt du traitement hématopoïétique.

Mme B. 82 ans

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Chiffre d'hémoglobine (g/dL)

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Lignées blanches

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VGM

VGM

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Précurseurs

Métamyélocytes

Myléocytes

Blastes

Mme B. 82 ans

Myélogramme:- Dysmégacaryocytopoïèse majeure (> 50 %).- Dysgranulopoïèse majeure (> 50 %)- Quelques signes de dysérythropoïèse (< 10 %)- Blastose médullaire partielle- Absence d'hyperplasie de la lignée monocytaire- Aspect morphologique persistant de SMP/SMD de type LMC ATYPIQUE

Leucémie Myéloïde Chronique atypique (aCML) BCR-ABL1 négative

Très rare : 1-2 cas pour 100 cas de LMC

Patients de > 65 ans, avec signes variables d'insuffisance médullaire, splénomégalie, et parfois signes généraux

Leucémie Myéloïde Chronique atypique (aCML) BCR-ABL1 négative

Critères diagnostiques OMS 2008

1. Leucocytose sanguine ≥ 13 G/L (jusque 100 G/L, rarement jusque 300 G/L), avec :polynucléose neutrophilemyélémie ≥ 10 %dysgranulopoïèse nette (hyposegmentation (pseudo-Pelger,

segmentation bizarre, granulocytes géants, dégranulation)

2. Absence de chr. Philadelphie ou de gène de fusion BCR-ABL1

3. Pas de réarrangement PDGFRA ou PDGFRB

4. Excès de polynucléaires basophiles (mais souvent < 2 %)

5. Monocytose absente ou minime (souvent < 10 % sur la formule)

6. Moins de 20 % de blastes dans le sang et dans la MO

7. Moelle osseuse hypercellulaire avec hyperplasie granulocytaire et dysgranulopoïèsefranche, sans ou avec dysplasie sur les autres lignées

Leucémie Myéloïde Chronique atypique (aCML) BCR-ABL1 négative

* Anomalies cytogénétiques et moléculaires : partagées avec les LMMC

* Diagnostic différentiel :- SMC dans sa forme préfibrotique, mais la dysgranulopoïèse est

moins marquée- LMMC, car il peut exister une monocytose > 1 G/L

* Pronostic : Péjoratif dans l'ensemble. Hémoglobine < 10 g/dL et/ou PLT < 100 G/L sont associées à un mauvais pronostic

Leucémie Myélo Monocytaire Chronique de l'adulte (LMMC)

Maladie de l'adulte (10 % de pts < 60 ans; médiane vers 70 ans); M/F = 2/1Incidence mal définie : 1 – 5 nouveaux cas / 100 000 H / an ; représenterait 10 % de l'ensemble des syndromes myélodysplasiques.

Manifestations cliniques : Celles de l'insuffisance médullaire.Parfois : splénomégalie, hépatomégalie, manifestations cutanées, dysimmunitaires.

Leucémie Myélo Monocytaire Chronique de l'adulte (LMMC)

Critères de définition OMS 2008

1. Monocytose persistante > 1 G/L

2. Absence de chromosome Philadelphie ou de gène de fusion BCR-ABL1

3. Absence de réarrangements PDGFRA ou PDGFRB

4. Moins de 20 % de blastes dans la moelle et le sang (blastes + myéloblastes + monoblastes + promonocytes)

5. Au moins l'un des critères suivants :- dysplasie sur au moins 1 lignée- présence d'une anomalie cytogénétique clonale ou moléculaire présente dans les cellules hématopoïétiques- monocytose persistant > 3 mois et absence d'autre cause de monocytose(infection/inflammation/cancer)

Leucémie Myélo Monocytaire Chronique de l'adulte (LMMC)

Anomalies moléculaires

* Mutation TET 2 : 50 - 60 % des cas(ten eleven translocation 2; marqueur de clonalité myélomonocytaire)

* Mutation ASLX1 (20 - 50 % des cas) ou mutation RUNX1 (15 - 25 % des cas); ne semblent pas associées à un pronostic péjoratif (Groupe Français des Myélodysplasies)

* Mutation de N-Ras ou de K-RAS : 20-30 % des cas. Signification inconnue, impact pronostique limité

* Nombreuses autres mutations décrites mais moins fréquentes (JAK2, IDH2, …)

* Niveau élevé d'expression de cJUN ou cMYB : impact négatif sur la survie

Mme B. 82 ans

• Admise en HDS en mars 2014 pour anémie à 5,0g/dL.

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Métamyélocytes

Myléocytes

Blastes

Mme B. 82 ans

• Admise en HDS en mars 2014 pour anémie à 5,0g/dL.

CONCLUSIONS

� VIDAZA:

- Quelques données sur le grand âge, pas de données sur le très grand âge.

- Pas une chimiothérapie conventionnelle- Indépendance transfusionnelle : 45 %- Galénique inadaptée au grand âge.

� Leucémie myéloide atypique (aCML)

= Leucémie myéloide Ph1-, hyperplasie granulaire et signes d’insuffisance médullaire.Risque évolutif +++

� Evolution des syndromes myéloprolifératifs : (PV > TE)

- Leucémie aigue myéloïde ou lymphoïde (< 5 %), sujet âgés +++- Myélofibrose secondaire- Myélodysplasie secondaire : exceptionnel

MERCI DE VOTRE ATTENTION

Bilbiographie:

1- Revised International Prognostic Scoring System (IPSS) predicts survival and leukemic evolution of myelodysplastic syndromes significantly

better than IPSS and WHO Prognostic Scoring System: validation by the Gruppo Romano Mielodisplasie Italian Regional Database.

Voso MT, Fenu S, Latagliata R, Buccisano F, Piciocchi A, Aloe-Spiriti MA, Breccia M, Criscuolo M, Andriani A, Mancini S, Niscola P, Naso V,

Nobile C, Piccioni AL, D'Andrea M, D'Addosio A, Leone G, Venditti A. J Clin Oncol. 2013 Jul 20;31(21):2671-7. Epub 2013 Jun 24. Pubmed

PMID: 23796988

2- Fenaux P1, Mufti GJ, Hellstrom-Lindberg E, Santini V, Finelli C, Giagounidis A, Schoch R, Gattermann N, Sanz G, List A, Gore SD, Seymour JF,

Bennett JM, Byrd J, Backstrom J, Zimmerman L, McKenzie D, Beach C, Silverman LR; International Vidaza High-Risk MDS Survival Study Group.

Efficacy of azacitidine compared with that of conventional care regimens in the treatment of higher-risk myelodysplastic syndromes: a

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3- Björkholm M, Derolf AR, Hultcrantz M, Kristinsson SY, Ekstrand C, Goldin LR, Andreasson B, Birgegård G, Linder O, Malm C, Markevärn B,

Nilsson L, Samuelsson J, Granath F, Landgren O. Treatment-related risk factors for transformation to acute myeloid leukemia and

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