Cathéter Intra-Osseux : revue de la littérature et règles de pose

Dr O.PEGUET

HéliSMUR - SAMU 69

SMUR Pédiatrique

RASPED 2017– HEH – 12/10/2017

Historique

• 1922 - Première description publiée, mais méthode connue depuis très longtemps. Drinker,CK,Drinker,KR,Lund,CC. The circulation in the mammalian bone marrow. AmJPhysiology1922;62:1-92

• 1942 - IO=IV en terme de délai de circulation. Papper,EM. «The bone marrow route for injecting fluids via the bone marrow.» Anesthesiology 1942;3,307-313.

• 1944 - «Case report». KTIO sternal dans un B29. Detroit News 13 Mars 1944

• 1984 - Retour en force de la perfusion intra-osseuse, axée sur la pédiatrie. Orlowski, J. My kingdom for an intravenous line.

Am J Dis Child 1984; 138:803.

Historique

TROCART DE TOCANTIN

AIGUILLE DE TURKEL Très nombreuses complications

2nde Guerre Mondiale

Quel matériel utiliser ?

Quel matériel utiliser ?

Dispositif intra-osseux

Manuel FAST 1 BIG EZIO

Age ENFANT, adulte > 12 ans ENFANT, ADULTE ENFANT, ADULTE

Site tous sternal Tibial, Huméral(adulte)

Tous sauf sternal

Succès de pose Enfant : 90% Adulte : 80%

85% 70% Enfant : 95% Adulte : 90%

Temps de pose 0,5 min 1,5 min 1 min 0,5 min

Cout 20-50 € 180 € 70 € 100 € (perceuse: 300€)

Olaussen et al. Prehosp Disaster Med 2010

Quel matériel utiliser ?

Quel matériel utiliser ?

• Pas de différence entre les différents systèmes

Quel matériel utiliser ?

• Pas de différence entre les différents systèmes

Chez qui ?

Quel site utiliser ?

Quel site utiliser ?

• En théorie, partout où on trouve de la moelle

• En pratique :

Quel site utiliser ?

• En théorie, partout où on trouve de la moelle

• En pratique :

Sternum Radius

Calcanéum

Rotule

Tubérosité tibiale

Site

1 year old patient

Quel site utiliser ?

Quel site utiliser ?

Coude sur le plan du corps

Main sur l’ombilic

Quel site utiliser ?

Quel site utiliser ?

Les complications

• Morbidité inhérente au dispositif et inefficacité partielle ou totale des thérapeutiques.

• Taux variables selon les études (<5%)

– 0% (291 KTIO sur 450 H. Californiens sur 2 ans)

– 2,1% (revue sur 5759 patients) Hors echec

Les complications

• Série autopsique pédiatrique rétrospective

• 76,7 % d’insertions correctes vs 23,3% (examen de traces de ponctions antérieures)

• 5 cas d’IO considérées en place à la Radio, et non au scanner

Les complications

Les complications

Les complications

Les complications

Les complications

Les complications

Les complications

Les complications

MAIS AUSSI : • Soluté hypertonique • Soluté hyperosmolaire • Vasoactifs

Les complications

Malaise grave 3 Echecs de VVP KTIO tibial Ca++ pour Ca ionisé bas et dysfonction cardiaque Blanchissement instantané puis nécrose => amputation

Les complications

• 24 jours

• Urgences

• Malaise – TV – FV – AS

• RCP avec Adré/KTIO

• Puis Adré/NorAdré IVSE

• => Amputation à J5

• Va bien appareillé

Les complications

Les complications

Les complications

• Syndrome des loges (fréquent +++)

• Ostéomyélite infectieuse (ATBprophylaxie ?)

• Embolie graisseuse

– Inexistante en pratique clinique pédiatrique

– Moëlle rouge >> Moëlle jaune (< 5 ans)

– Preuves anatomopathologique chez le chien

• Orlowski Ann Emerg Med 1989

• Hasan Pediatr Crit Med 2001

Les complications

• Analyse rétrospective radiologique de 23 enfants ayant eu un KTIO tibial. – Age moyen 18 mois - suivi sur 30 mois

– durée de perfusion moy. 5h

– Aucun retentissement sur la croissance.

– Claudet Pediatr Emerg Care

• Modification temporaire radiologiques sans retentissement sur la croissance (72 enfants) – Heinild J Pediatr (1947 !)

Surveillance

Surveillance

Fémur vue ant

Tibia P vue ant

Tibia P vue ant 1 cm sous le repère

Surveillance

Tibial distal vue mediale

Tibial distal vue ant

Surveillance

Clinique !!! • Palpation • Surveillance du débit • Douleur • Gonflement, œdème, modification tégumentaire

Surveillance

Surveillance

Surveillance

Surveillance

• Etude animal.

• Compression amont/aval avec brassard (120 mmHg)

• débit diminué 48% KTIO

• débit diminué 95% KTEO

Surveillance

Surveillance

Prélèvements ?

Prélèvements ?

Prélèvements ?

Pharmacologie

• Débits = très grande variabilité (Os / temps) – Débris osseux

– Coagulation

– Loi de Poiseuille (diam/long aiguille ET os)

– Fluide

– Résistance liée moelle (90 % de la R totale)

• Pression intra osseuse (1/3 de la PA)

• Ong et al 2009 Humérus 80-153 ml/min vs 70-170 ml/min Tibia (adulte)

Pharmacologie

Pharmacologie

• Etude Tibia/Sternum/VVC (Cochon)

• En pratique clinique cinétique différente pour certaine drogue et en

fonction de l’os (effet « réservoir » de la moëlle. Quid d’injections répétées ? ACR et VVP du territoire cave inférieur…

Pharmacologie

Mais en attendant…

• Les DIO restent sous utilisés

– Retard de PEC Thérapeutique.

– « Gaspillage » de sites de ponction.

– Peurs rationnelles (et irrationnelles)

• Formation INDISPENSABLE (théorie mais aussi pratique / cadavre)

– Boucher ?

Les règles d’or

• Décision de pose précoce – Nombre d’échec de VVP ?

– 2 ?

– D’emblée ?(brûlure étendue)

• Asepsie +++

• Matériel connu (ex : purge EZIO)

• Aiguille assez longue (mesure posée sur l’os)

• Pose en un seul mouvement (erreur très fréquente). Retrait réflexe = extravasa

Les règles d’or

• Respect des contre-indications

– Fracture de membre

– Un seul essai par os (pas par membre). (48 h entre 2 essais)

– Prothèse osseuse (en pédiatrie ???)

– Infection locale ou brulure (+/-)

– Maladie osseuse (ostéogénèse imparfaite…)

Les règles d’or

• L’aiguille tient seule – Rotation prudente du membre pas par l’aiguille

• Reflux de moelle nécessaire au retrait du trocard (mais pas suffisant)

• Flush 5-10 cc SSI (NO FLUSH, NO FLOW !) – Dur puis mou

• Précédé (ou non d’une AL). Lido 2% (P/40)ml en 10 ’’ puis attente 1-2’ – max 40 mg

• Fixation minutieuse et acharnée, protection…

Les règles d’or

• L’aiguille tient seule

– Rotation prudente du membre pas par l’aiguille

• Reflux de moelle nécessaire au retrait du trocard (mais pas suffisant)

• Flush 5-10 cc SSI (NO FLUSH, NO FLOW !)

– Dur puis mou

• Fixation minutieuse et acharnée, protection…

Les règles d’or

• Utilisation d’une contre pression (Débit x4) ou d’un PSE

• Perfusion ininterrompue +++

• Surveillance régulière et rapprochée d’éventuelles complications. Efficacité des drogues injectées.

• Ablation précoce et retrait au moindre doute

• Choix du site et de l’aiguille fonction de l'âge et de la pathologie ? Protocolisation au sein du service

One More Thing…

• Une utilisation exotique d’un cathéter intraosseux…

One More Thing…

• Une utilisation exotique d’un cathéter intraosseux…