Notions d’ECG d'ECG annexe 5.pdf · 2020-04-14 · 6 Analyse des ondes Espace PQ = passage de l’influx de la paroi auriculaire au faisceau de His = 0,11 à 0,20secs(3-5 carreaux)

1

Notions d’ECG

1 Settat urgentologie

Compétences à acquérir

Réaliser un ECG 12 dérivations

Placer les électrodes d’un monitoring

Lire un ECG normal

Reconnaître et d’agir face aux troubles du

rythme et de conduction les plus fréquents

Citer les éléments de

surveillance/ECG/pace/défibrillation


Définition

Enregistrement des variations

électriques des fibres myocardiques

en fonction du temps

Les variations de potentiels sont

captées en # points du corps

appelés dérivations


2

Principe

Toute cellule vivante est électriquement

chargée polarisée

Si stimulation électrique, chimique ou

mécanique,

les charges + - = dépolarisation

Retour à la situation initiale = repolarisation

Les cellules du myocarde se dépolarisent

spontanément = automatique


Circuit électrique du coeur


Circuit électrique du coeur Nœud sino-auriculaire

= nœud sinusal (Keith

et Flack)

nœud auriculo-

ventriculaire (Achoff et

Tawara)

Faisceau de His →

septum IV

Branches gauche et

droite

Fibres de Purkinje 6 Settat urgentologie

3

Le matériel

Elctrocardiographe à

vitesse standard

25mm/sec

Du papier millimètre

→ 1 case/mm/0,04sec

→ 1 ligne + foncée /

5mm= 0,2sec

→ 5 grands carrés/sec


Le matériel

Les électrodes =

disques métalliques +

bandes élastiques

aux membres ou

ventouses au thorax

La pâte conductrice


Les dérivations

Les périphériques ou frontales = 4

électrodes → bras droit et gauche, jambes

gauche et droite(neutre): explorent le plan

vertical frontal

Les précordiales: explorent le plan

horizontal sont 6 et très proches du coeur


4

Les dérivations frontales

Les dérivations

bipolaires = D1

D2 D3 qui

décrivent le

triangle

d’Einthoven


Les dérivations frontales

Les dérivations

unipolaires =

aVR aVL aVF

correspondent

au membre

connecté


Les dérivations précordiales


5

Les électrodes du monito


Les ondes

Les ondes = P Q R S

T

L’ensemble Q R S =

un complexe

L’espace entre les

ondes = segment


Analyse des ondes

Onde P =

dépolarisation des

oreillettes<0,10sec

= 3 carreaux

Positive en D1

Si normale =

rythme sinusal


6

Analyse des ondes

Espace PQ = passage de l’influx de la paroi auriculaire au faisceau de His

= 0,11 à 0,20secs(3-5 carreaux)

Varie avec âge et rythme mais reste constant


Analyse des ondes

Le complexe QRS = dépolarisation des ventricules

< 0,12sec(2,5 carreaux)

Si > = bloc de branche = stimulation des ventricules retardée


Analyse des ondes Le segment ST=

période entre la

dépolarisation

complète et le

début de la

repolarisation du

muscle

ventriculaire

Il est isoélectrique


7

Analyse des ondes

Onde T = période de récupération du ventricule

Onde asymétrique et de même signe que QRS

Se modifie quand la récupération est anormale


Analyse

http://www.youtube.com/watch?v=6Px9J7

gK0Yg&feature=related


Avantages et limites de l’ECG

Examen indolore → répété dans le temps

Document précis, nominé, daté // clinique

Normalité = suite PQRST,60-100/’

Si fréquence ou forme des ondes

anormales arythmie

Classification localisation et mécanisme

responsable du trouble


http://www.youtube.com/watch?v=6Px9J7gK0Yg&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=6Px9J7gK0Yg&feature=related

8

Localisation des arythmies

Nœud sinusal = rythmes sinusaux

Les oreillettes = rythmes auriculaires

Le nœud auriculo-ventriculaire =

rythme nodaux

Les ventricules = rythmes

ventriculaires


Mécanismes des arythmies

Les tachycardies > 100/’

Les bradycardies < 60/’

Les extrasystoles = battements prématurés

Les échappements = battements retardés

Le flutter = tachycardie régulière

La fibrillation = tachycardie irrégulière

Les troubles de conduction


Un peu de tout

La conduction sens

→ + rapide dans le

sens nle

Automatisme

Sinusal: 70-80/’

Nœud AV: 30-40/’

Faisceau de His:40-55/’

Ventricules: 20-40/’


9

Analyse du tracé

La fréquence

Les ondes: présentes, la forme, la durée

La conduction: toujours ou parfois

présente, la durée

Le rythme: régulier ou non


Les troubles du rythme


Les troubles du

rythme

Anomalie de fréquence et de régularité des battements cardiaques


10

Les troubles du rythme auriculaire

Naissent dans l’oreillette et montrent:

Onde P anormale

QRS normaux

Conduction AV normale ou

allongée


Les extrasystoles

Systoles prématurées d’origine auriculaire

Le patient ne s’en rend pas compte

Si > 6/’ trouble + grave


L’ESA

ECG n°1 = bigéminisme auriculaire

FC: nle

P: anormale ou inversée, # du P sinusal

QRS: nle

Conduction: le battement nle → retard = pause

compensatoire

Rythme nle 30 Settat urgentologie

11

L’ESA: étiologies

Idiopathiques

Cardiopathies → ischémiques → valvulaires plus souvent

Troubles métaboliques et

hydro électrolytiques

Excitants

Hyperthyroïdie


ESA: traitement et rôle infirmier

Traitement: si < 6-8/’ rien

si > 8/’ anti arythmique

Rôle infirmier: si monito repérer,

enregistrer, avertir le médecin

si pas monito repérer à la

prise des pulsations et avertir si

nombreuses afin de détecter une

aggravation


Tachycardie jonctionnelle ou

maladie de Bouveret

Accès de tachycardie sur anomalies du nœud AV

Tachycardie régulière à complexes fins

Fréquence: 160-200 Bat/’

P absents

Espaces R-R réguliers

Arrêt tachycardie souvent spontané


12

Traitement

Manœuvres vagales:

1. massage du sinus carotidien (! Perméabilité

des carotides)

2. Compression des globes oculaires

Injection intraveineuse d’adénosine Striadyne® ou de Tildiem®

Prévention des récidives: bétabloquant ou inhibiteur calcique


Maladie de Bouveret


La fibrillation auriculaire

Hyper excitabilité des oreillettes avec de

multiples foyers ectopiques

Trouble supra ventriculaire le + fréquent

Activité auriculaire irrégulière, anarchique,

rapide avec une fréquence de 350-600/’

Fréquence ventriculaire - rapide


13

La FA: ECG n°5

FC: rapide +/-150/’

P: inexistant, vermiculation de la ligne de base(onde f)

QRS: normaux, mais surviennent irrégulièrement

Conduction: bloquée dans le nœud AV

Rythme irrégulier 37 Settat urgentologie

La FA

http://www.youtube.com/watch?v=BZ1vML

PrHnk&feature=related 3’09

http://www.youtube.com/watch?v=jSaj2IW

uKsc&feature=related pour en voir plus


La FA: étiologies

Idiopathiques

Cardiaques: valvulopathies

coronariennes

chirurgie cardiaque

myocardite

L’hyperthyroïdie

Les affections respiratoires


http://www.youtube.com/watch?v=BZ1vMLPrHnk&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=BZ1vMLPrHnk&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=jSaj2IWuKsc&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=jSaj2IWuKsc&feature=related

14

La FA: rôle infirmier

Repérer l’arythmie, l’enregistrer

Évaluer le retentissement circulatoire

TA

Douleur angineuse

Prévenir le médecin

Préparer, administrer et surveiller le

traitement adéquat


FA: traitement

Si FA bien supportée: traitement

médicamenteux

Si elle perdure: risque de formation

de caillots → embolies →

anticoagulants

Si mal supportée: choc électrique

externe après anticoagulant


Le flutter auriculaire

Parent de la FA mais plus rare

Contraction rapide,anormale mais

régulière des oreillettes

Conduction filtrée au niveau du nœud AV


15

Flutter auriculaire: ECG 8 et 21

FC: 60-150/’→ bloc AV

P: en dents de scie = ondes f

QRS: normaux

Conduction: souvent présence d’un bloc AV

variable → 4:1

Rythme: souvent régulier


Flutter auriculaire: étiologies, traitement et rôle

infirmier

Les étiologies et le rôle infirmier sont les

mêmes que pour la FA

Le traitement: idem FA + technique

«overdrive» auriculaire


Les troubles du rythme ventriculaire

Le rythme est dit ventriculaire lorsqu’il est issu des ventricules

Il montre des QRS élargis >0,12sec ou 3 petits carreaux

L’onde T est modifiée


16

Les extrasystoles ventriculaires Impulsion électrique d’un foyer ectopique du

ventricule

Accompagne souvent l’infarctus

Décrit comme « palpitations »


ESV: ECG n°20

FC: habituellement normale

Onde P absente ou dans le complexe QRS

QRS: anormal, élargi et déformé en fonction de

l’endroit où naît l’impulsion

Pour l’ESV pas de conduction de O → V

Rythme régulier par pause compensatoire


ESV: ECG n°9

FC: normale

Onde P absente avant l’extrasystole

QRS: déformés et de morphologies variables en

fonction de l’endroit où ils naissent

ESV polymorphes ou multifocales

Plus dangereuses que le tracé précédent 48 Settat urgentologie

17

ESV: étiologies

Idem que les ESA mais toujours penser à

une complication de l’infarctus du

myocarde

Une suite de + 3 ESV = une salve

ESV de même forme = unifocale

ESV de formes ≠ → polymorphes ou

multifocales


ESV:traitement et rôle infirmier

Les repérer, déterminer leur fréquence et

leurs formes, vérifier l’ionogramme

Traiter la cause

Préparation et administration du traitement

anti arythmique (Cordarone®)

Surveiller l’efficacité


La tachycardie ventriculaire

Trouble du rythme

au départ des

ventricules

+/- bien tolérée:

palpitation→collap

sus

Pronostic est

péjoratif


18

TV

FC: rapide 140-200/’

Onde P: souvent cachée dans le QRS, sa

fréquence est indépendante des QRS

QRS élargis

Conduction: les ventricules sont entraînés par

un foyer ectopique

Rythme régulier 52 Settat urgentologie

TV: ECG n°24

FC: rapide après 2 puls sinusales

P non visible

QRS élargis

Conduction: dissociation AV

Rythme régulier


Tachycardie ventriculaire

http://www.youtube.com/watch?v=XiDJo1

Wm80c&feature=related


http://www.youtube.com/watch?v=XiDJo1Wm80c&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=XiDJo1Wm80c&feature=related

19

TV

Rôle infirmier

Repérer, enregistrer, observer la répercussion

hémodynamique, avertir le médecin

Si patient conscient → anti arythmique

(Cordarone®)

Si patient inconscient → choc électrique externe

Une TV peut une fibrillation ventriculaire 55 Settat urgentologie

La fibrillation ventriculaire

Contractions

anarchiques des

ventricules

Arrêt de la

circulation

Arythmie létale


Fibrillation ventriculaire

Responsable de la plupart des morts

subites à la phase préhospitalière des

IDM.

En moyenne, 10% des patients présentent

une FV à ce stade, avec une mortalité

voisine de 50%.

Le risque le plus élevé se situe dans les 6

premières heures.


20

Fibrillation ventriculaire Description :

Successions d’ondes amples et anarchiques. Amplitudes variables. FV à grandes et petites mailles (ondulation de la ligne de base). Se dégrade en tracé isoélectrique.

Traitement :

C’est une urgence absolue

d’emblée : Coup de poing sternal.

A renouveler jusqu’à : Choc électrique externe. 200 Joules à renouveler éventuellement, 200, 300 puis 360 Joules.


FV: ECG n°7

FC: très rapide ou pas perçue par le

monitoring

Onde P: absente

QRS: absents ou anormaux, irréguliers

Conduction: inexistante

Rythme irrégulier 59 Settat urgentologie

Fibrillation ventriculaire


21

FV : étiologies, rôle infirmier et traitement

Souvent complication de l’infarctus

Mort subite

Identifier l’arythmie et pratiquer une

réanimation cardiovasculaire avant la

défibrillation

Corriger l’acidose et prévenir les récidives


Les blocs intra ventriculaires

Anomalie de

conduction au sein

des branches du

faisceau de His

Se traduit par un

élargissement du

QRS

Si bloc des 2

branches = bloc du

faisceau = bloc

cardiaque complet 62 Settat urgentologie

Les troubles de conduction intra

ventriculaires: ECG n°13

Le bloc de branches se caractérise par une

interruption de la conduction intra ventriculaire

QRS > 0,12sec ou +, déformé


22

Les troubles du rythme nodaux: ESN: ECG n°25

Une excitation naît dans le nœud AV

Onde P parfois absente ou inversée

Espace PR < 0,12sec

Rythme régulier


Rythme nodal ou jonctionnel: ECG n°14

FC: souvent lente

Onde P: anormale, inversée, mal placée

QRS: normal

Conduction: les oreillettes sont stimulées de manière rétrograde

Rythme régulier


Rythme nodal: étiologies, traitement et

rôle infirmier

Etiologies: activité vagale excessive ou

intoxication digitalique → dépression du

nœud sinusal

Traitement : la cause ou stimulation si FC

trop lente

Rôle infirmier: idem


23

Les blocs auriculo ventriculaires

Cheminement de

la dépolarisation

du nœud SA →

muscle

ventriculaire

anormal : allongé

PR > 0,20sec


Le BAV 1er degré

FC: normale

Allongement de PR

Chaque P est suivi d’un QRS

Rythme régulier


BAV 1er ° : tracé n°3

Intervalle PR > 0,20sec

Ondes T inversées = ischémie du myocarde

Etiologies : ischémie du nœud AV ou intox

digitalique

Traitement : rien ou atropine si PR > 0,26sec

Détecter l’aggravation


24

Le BAV 2ème degré

Parfois l’excitation ne traverse pas le

nœud AV ou le faisceau de His

Quand cela se produit de façon

intermittente = Bloc du 2ème degré

Il existe 3 sortes de BAV 2ème degré


Le Mobitz type II

FC : normale

Ondes P : présentes

QRS : normaux

Conduction : intervalle PR allongé, constant et

parfois P non suivi d’un QRS


BAV 2ème degré type Wenckebach

Allongement progressif de l’espace PR

Absence de conduction d’une contraction

auriculaire → ventricule

Répétition de ce cycle


25

BAV 2ème degré type 2/1

Alternance de battements auriculaires transmis

et non transmis

+ de P que de QRS


BAV 2ème degré: étiologies,traitement et rôle

infirmier, ECG12

Etiologies: idem les autres blocs

Traitement: bloc imprévisible dans son évolution

et dans les si et sy → stimulation

Rôle infirmier: reconnaître avertir le médecin,

stop digitaliques et anti arythmiques


BAV 3ème degré

Le nœud AV bloque toutes les impulsions du

nœud sinusal

Absence de relation entre les P et les QRS

Les contractions ventriculaires surviennent par

des échappements


26

BAV 3ème degré: ECG 6

Onde P sans relation avec QRS

Dissociation Auriculo-Ventriculaire

Etiologie: ischémie nœud AV

Traitement: stimulateur endo-cavitaire


La défibrillation


Le choc électrique externe ou la

défibrillation

Définition

Les indications

Les défibrillateurs

Méthodes d’administration des chocs

Rôle infirmier


27

Définition

Faire passer à travers la paroi du cœur un

courant électrique dépolarisation

simultanée des cellules myocardiques

interrompant ainsi les phénomènes de

réentrée: FV ou TV


Buts:

Le but est de ramener toutes les fibres du

myocarde au même potentiel électrique

grâce à un courant électrique

Choc électrique de voltage élevé et de

brève durée administré à travers la paroi

thoracique

Le nœud sinusal reprend les commandes


Indications

Défibrillation en urgence fibrillation

ventriculaire

Choc électrique externe ou cardioversion

troubles du rythme réfractaires aux

traitements médicamenteux FA, TV,

flutter auriculaire et Bouveret


28

Les défibrillateurs Les défibrillateurs manuels: puissance et

mode d’administration sous le contrôle

médicale

Les défibrillateurs automatiques

implantables : électrodes sur le cœur et

délivrent le choc si FV


Les défibrillateurs:

Les DSA (semi automatique)ou DEA

(externe automatisé): défibrillateurs qui

reconnaissent le rythme. La fonction semi

automatique implique une analyse de

l’ECG par l’appareil. L’appareil informe le

sauveteur si le choc est indiqué. Après

information vocale, le sauveteur « choc »


Le défibrillateur implantable


29

Le défibrillateur manuel et le DSA


Evolution: L’onde monophasique : énergie

nécessaire = 200, 200, 300 Joules

L’onde biphasique : énergie nécessaire

moindre = 130-130-150 Joules. Sécurité

plus importante, s’adaptent à l’impédance

thoracique → efficacité et effets

secondaires


Méthodes d’administration des chocs

Dans le cycle cardiaque, il y a une période

vulnérable = onde T et une période

réfractaire = QRS

Choc synchrone: administré sur la période

dite réfractaire du cycle cardiaque = QRS

Choc asynchrone: choc qui ne tient pas

compte du cycle cardiaque


30

Indications

Choc synchrone: pour des troubles du

rythme où les QRS existent →

FA, TV, Flutter auriculaire, Bouveret =

Cardioversion

Choc asynchrone: les troubles du rythme

où il n’y a pas de complexe QRS → FV =

défibrillation


Cardioversion: rôle infirmier


Préparation du patient:

Arrêt des digitaliques 48h avant

Anticoagulation pour INR 2-3

Antiarythmiques à poursuivre

Biologie: (iono, urée, créat, coag)

Si patient avec Pace, avertir le service de

rythmologie

A jeun le jour du choc

Perfusion périphérique


31

Cardioversion : rôle infirmier

Monitoring: câble ECG

câble synchro

module de saturation

module de TA non invasive

Défibrillateur: test de fonctionnement

raccords → monito

mode synchro

plaques conductrices


La cardioversion

Anesthésie : O2,

masque, ambu,

canule de Guedel,

système

d’aspiration,

anesthésique de

courte durée


La chambre


32

Procédure Accueil du patient, infos, installation,

paramètres

Anesthésie

Choc biphasique: 30 joules, 75, 150, 200, 200 ne pas toucher le lit

Les défibrillations doivent être rapprochées (charge de l’appareil)

Enregistrer les séquences et prise des paramètres après chaque choc

ECG final


Procédure


Défibrillation

http://www.youtube.com/watch?v=jjMtPqL

q3Pc (2)

http://www.youtube.com/watch?v=2EDsM

Dly63k&feature=related (1)


http://www.youtube.com/watch?v=jjMtPqLq3Pc

http://www.youtube.com/watch?v=jjMtPqLq3Pc

http://www.youtube.com/watch?v=2EDsMDly63k&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=2EDsMDly63k&feature=related

33

Réveil du patient

S’assurer qu’il respire, que les voies respiratoires sont libres

Reprise de conscience et mobilise les 4 membres

Paramètres et communication des résultats

Retour à l’étage, surveillance pendant 6 h (pas conduire le jour du choc)


La défibrillation


Législation:

Défibrillation manuelle externe est

réservée aux infirmiers porteurs du

titre professionnel particulier d’infirmier

spécialisé en soins intensifs et

d’urgence (B1)


34

Législation DEA et PAD (Public

Access Défibrillation)

Loi du 12 juin 2006 autorise l’utilisation

des DEA par les non médecins

Pour l’ERC (European Resuscitation Concil), mise à

disposition d’un appareil dans un lieux public si > 2

arrêts cardiaques /an

Priorité donnée au massage cardiaque


Critères d’utilisation : Pour appareil

monophasique

Patient > 12 ans, > 45 Kg

état de mort apparente:

pas de conscience, pas

de respiration, pas de

pouls.

De moins en moins utilisé

Pour appareil biphasique

Patient > 25 Kg et > 8

ans état de mort

apparente: pas de

conscience, pas de

respiration, pas de pouls


La défibrillation : rôle infirmier

Reconnaître l’arythmie, urgence, maîtrise

des gestes d’urgence

Un réanime, l’autre prépare le matériel de

défibrillation

Défibriller en asynchrone

Continuer la réanimation et recommencer

si nécessaire


35

Consignes de sécurité:

Éviter la proximité de l’O² (1m)

Éviter un terrain humide

Éviter la transmission par le métal

Prévenir l’entourage du danger

GSM éloigné


Le stimulateur cardiaque

Définition: le pacemaker est un

appareil électronique qui émet des

impulsions électriques pour

régulariser le rythme cardiaque quand

le mécanisme naturel est défaillant


Les indications

Les blocs auriculo ventriculaires

Les bradycardies mal tolérées

Les blocs de branches du faisceau de His

Le bloc sino auriculaire

La maladie de l’oreillette


36

Les types de Pacemaker

Les sondes endo-cavitaires temporaires

Les externes transcutanés

La stimulation épicardique = électrodes

métalliques placées sur le myocarde

Le pace maker implantable


Placement pacemaker temporaire

Technique de

Seldinger

Utilisation de

l’amplificateur de

brillance

Trajet de la sonde:

VCS → OD → VD

→ apex du

ventricule


Sondes et boîtiers


37

Rôle infirmier

Idem que mise en place Swan et voie

centrale +

Réglage du boîtier

Allumage, position choisie: asynchrone ou

« demand »

Fréquence

Seuil de stimulation → </= 1,5 m.a

RX thorax / j


Rôle infirmier

Au niveau de la ponction

Infection

AC

Position de la sonde

Fonctionnement: ECG 1x/j

présence des « spike »

seuil d’intensité

connexions


Le boîtier et la sonde ventriculaire


38

Fonctionnement du pacemaker

La présence de spike avant le QRS montre une stimulation ventriculaire → complexe élargi: il s’agit d’un pacemaker monochambre


Fonctionnement du pacemaker

On peut voir un spike avant l’onde P et un

autre devant le QRS: il s’agit d’un

pacemaker double chambre


Incidents Lors du placement → troubles du rythme

Position du spike → mobiliser la sonde

Absence de spike → vérifier les piles, connexions

Présence d’un hoquet → irritation du nerf vague


39

Stimulateur définitif Préparation du patient

L’informer sur la nécessité, le déroulement, la durée de l’intervention, l’anesthésie

Rassembler les résultats des examens

Malade à jeun

Voie veineuse

Légère PM


L’intervention

Installation confortable car patient

conscient + collaboration

Matériel idem temporaire + boîtier

Asepsie

Collaboration chirurgien + rythmologue


Implantation du boîtier et des

sondes


40

Technique d’implantation endocavitaire

Céphalique

ou sous-clavière

VCS

OD

Tricuspide

VD

Professeur Paul Menu 118 Settat urgentologie

Stimulateurs implantables


La période post opératoire

RX → position du matériel

Surveillance habituelle : pansement, douleur,

paramètres, monito présence de spike

AC /2-3 j

Position semi assise et limiter les mouvements

→ fixer la sonde dans le muscle cardiaque

Bras en écharpe → éviter la mobilisation des

sondes implantées +/- 6 semaines


41

Surveillance à long terme

Après 2-3 jours → sortie → médecin traitant

pour la cicatrice

Carnet de surveillance : type de pacemaker

Contrôle après 3 mois et → /an

Vérification des réglages

Pas de RMN, ! Bistouri électrique

! Si défibrillation


Et que dire encore ?

Toutes les activités, micro ondes, GSM

OK

Sports OK sauf contact

Voyages OK

Protection du lieu de l’implantation au

soleil

Ne pas travailler près de gros aimants,

circuits d’allumage ou champs

électromagnétiques 122 Settat urgentologie

Codification des stimulateurs

Un code international de 3 lettres définit le type de stimulateur

La première lettre → la cavité stimulée

V, A, D, 0

La deuxième lettre → la cavité détectée ou écoutée

V, A, D, O


42


La troisième → la réponse du pace maker face à la détection de l’activité propre du myocarde

I = stimulateur inhibé par la détection

T = stimulateur déclenché par détection

D = stimulateur inhibé par un potentiel et déclenché par un autre

O = pas de détection donc pas de réponse



La quatrième lettre = capacité de

programmation et d’asservissement

P = fréquence programmable

M = multi programmable

C = communication

R = fréquence asservie à l’activité

physique



La cinquième lettre est utile pour les

défibrillateurs

Exemple:

VVIR

DDDR


Documents

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