UE 5 – Appareil locomoteur Dr TREMOULET

Date : 10/11/15 Plage horaire : 8h30-9h30 Promo : DCEM1 Enseignant : Trémoulet Ronéistes : LAIGUILLON Anne-Gaëlle

Anatomie descriptive et fonctionnelle du rachis (2)

I. Le contenu du rachis

A. Vascularisation Art é rielle B. Syst è me veineux rachidien

II. Anatomie fonctionnelle A. Fonction statiqueB. Fonction d ’ amortissement ou de ressort

1. Bras de levier de l’abdomen2. Facteurs de majoration des contraintes3. Actions des muscles4. Contraintes et positions5. Les sports

C. Fonction dynamique1. Les axes de mobilité

2. La mobilité selon les différents niveaux 3. Le centre instantané de Rotation : CIR

4. Système co axialD. Fonction de protection

III. Impacts des diff é rentes contraintes A. CompressionB. FlexionC. Extension

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Je tiens à préciser que les diapos ne contenant que peu d’information, tout le texte a été évoqué à l’oral par le professeur. Je ne l’ai pas mis en italique pour faciliter la lecture et l’apprentissage.

I. Le contenu du rachis Le contenu comprend : - la moelle épinière,- les racines,- les enveloppes méningées,- les nerfs spinaux,- le système Neurovégétatif péri-rachidien,- les artères rachidiennes et péri-médullaires,- le système veineux rachidien.

A) Vascularisation art é rielle

L’artère vertébrale, au niveau du rachis cervical, rentre dans le canal transversaire (superpo-sition des foramens transversaires) à partir de C6 et ressort en C1. Elle entre ensuite dans l’occiput et le crâne pour former le tronc basilaire qui participera au polygone de Willis. De ces artères vertébrales vont naître tout un réseau de vascularisation anastomotique pour irriguer la moelle, les racines.

Cette vascularisation est variable en fonction du niveau rachidien :- Au niveau cervical : elle est très riche,- Au niveau thoracique : elle est très pauvre, - Au niveau lombaire : elle est relativement riche.

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Ce schéma montre la vascularisation des racines et de la moelle. Plusieurs troncs artériels s’anastomosent et vont faire que le tissu nerveux sera assez bien vascularisé. A gauche, on constate que la vas- cularisation cervi-cale est riche avec différentes anasto-moses. A droite, sur la vue globale du rachis on constate qu’au niveau thora-cique, la vasculari- sation est peu im-portante.

Lorsqu’on arrive vers le cône terminal on observe l’artère la + connue, celle du renflement lombaire : l’artère d’Adamkievicz. Au niveau lombaire, une vascularisation va se faire sur un mode ascendant, avec l’artère Desproges-Gotteron. Elle remonte en L5-S1 et revient enrichir cette vascularisation du cône terminal, et sort entre T8 et L2 à gauche.

Sch é ma important

NB : Rappel en association avec la vascularisation différentielle

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Le diamètre du canal cervical varie également :- cervical : très large (de la taille du pouce),- thoracique : très étroit (de la taille de l’auriculaire),- lombaire : un peu plus large (de la taille de l’index).

Cette différence de vascularisation associée à la différence de diamètre du canal cervical in-duit qu’il existe au niveau thoracique entre T4 et T9 une zone critique. En cas de fracture, de traumatisme, d’infection, de tumeur sur les vertèbres, la moelle aura très peu de place et très peu de moyens de se régénérer.

Si l’on a un trauma de la moelle au niveau thoracique, on a potentiellement moins de chance de récupération, car la moelle peut très facilement souffrir d’ischémie et aggraver les lésions par ischémie sous-jacente.

Exemple : contusion du rachis cervical : on a un oedème, la moelle est un peu menacée. La vascularisation peut perdurer par toutes les anastomoses. Au niveau thoracique, une contu-sion menace la moelle, sans anastomose pour vasculariser cette moelle abîmée. Au niveau lombaire, on a de nouveau une vascularisation + riche.

B) Syst è me veineux rachidien (il passe relativement vite)

La vascularisa- tion veineuse est également riche en fonction des niveaux. Le système veineux est présent entre les deux feuillets (antérieur et postérieur) du li-gament longitudi- nal dorsal. Il vient drainer les corps vertébraux, les racines qui sont autour de la moelle.

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Il nous fait grâce d’apprendre les différentes veines, il faut juste retenir que le système vei-neux est très riche.

II. L’anatomie fonctionnelle

La colonne vertébrale a 4 fonctions : - une fonction statique : pour la tenue du tronc, elle est d’autant plus compliquée que l’être

humain est un bipède.- une fonction d ’ amortissement : pour encaisser les contraintes du tronc qui pèse 40 kg en

moyenne chez une personne adulte sans excès pondéral.- une fonction dynamique : pour pouvoir bouger et donner toutes les amplitudes des mou-

vements quotidiens.- une fonction de protection : pour protéger les éléments (notamment nerveux) qu’elle

contient.

A) Fonction statique , ou fonction de mât

La colonne se comporte comme un mât planté dans la coque du bateau, représentée par la vertèbre pelvienne (le sacrum et les os coxaux qui sont de part et d’autre, c’est-à-dire le bas-sin). Il est tenu par les grands groupes musculaire qui font office d’hauban (HM : haubans musculaire). La colonne s’encastre sur le sacrum, qui a la particularité de représenter 1/7ème

de la hauteur de la colonne.

Important : position sth é nique et axe de gravit é

Il existe une ligne de gravité idéale, qui correspond à notre équilibre naturel au repos, donc à la position qui permet une économie d’énergie maximale. C’est la ligne sth é nique . Elle doit être étudiée lorsqu’on examine un patient. Il faut regarder comment il se tient, de face et de profil pour voir s’il se rapproche le + possible de cette ligne, de cet axe de gravité.

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La ligne sth é nique doit passer par :

- Les conduits auditifs externes (C) : centre de gravité du crâne,- En avant de T9,- A hauteur et en avant de L3,- Au centre des têtes fémorales (ou grands trochanters),- Au centre des genoux (ou pointe des rotules),- En avant des malléoles.

Dès qu’on va s’écarter de cette ligne, cela va avoir un retentissement sur la statique et en-trainer un déséquilibre. Il y aura alors soit des moyens de compensation pour rattraper l’équilibre et essayer de revenir à cette ligne de gravité, soit carrément un déséquilibre.

Position asth é nique Il y a des gens qui ont des courbures plus marquées : on parle de position « asthénique » ou « dynamique ». Dans ces cas-là, le rachis aura dans le plan sagittal des courbures plus pro-noncées : une hyperlordose lombaire, une hypercyphose thoracique. Mais globalement ils ar-rivent à rester dans l’axe. On constate que la ligne passe par les conduits auditifs, le centre des têtes fémorales, à peu près hauteur des genoux, et en avant des têtes malléoles.

⇒ Axe maintenu, mais position différente

Ron é o 2014 Les scolioses ont un impact direct sur le déséquilibre. Si l’on a une scoliose avec un angle de face (l’angle de Kobb) très important mais que la ligne du rachis est à peu près équilibrée, c’est une scoliose qui va mieux vieillir. Au contraire, une scoliose qui a un angle beaucoup moins important va, elle, complètement déséquilibrer la personne. Les personnes ne sont pas faites pour vivre comme ça. Donc au fur et à mesure de leur vieillissement, les disques vont s’écraser dans cette position et le déséquilibre prendra encore + d’ampleur qu’auparavant. Que se passe t-il lorsqu’on dévie de cet axe ?

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On se déséquilibre, c’est couteux énergiquement et cela peut entretenir le déséquilibre du ra-chis.

Exemple de la personne â g é e : la camptocormie

C’est la pathologie du sujet âgé. On ne sait pas vraiment pourquoi, dans une grande partie des cas il y a des problèmes neurologiques. Il faut rechercher des Parkinson, une déficience neurologique, mais elle peut aussi se développer en dehors de toute pathologie neuro. Elle est probablement due à une insuffisance des muscles érecteurs, extenseurs du rachis et le pincement des disques vertébraux.

Elle se caract é rise par :

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- Une hypercyphose à la station debout, réductible en position allongée. Lorsque les petits vieux sont debout, ils sont en hypercyphose, ils ne peuvent pas se relever. Mais cette cyphose est réductible si vous les allongez sur la table.

- Déséquilibre antérieur. Sauf que la personne âgée dans cette position ne voit qu’un mètre devant elle et aura tendance à « courir » après son centre de gravité; risque de chuter.

- Flexion de hanche (rétroversion de bassin).- Flexion de genou. Ces deux actions lui permettront de corriger le déséquilibre et de

se rapprocher de cette ligne sthénique (COE en regard des malléoles). C’est épuisant au niveau des quadriceps, ce qui entraine une réduction du périmètre de marche.

A ne pas confondre avec la dystrophie rachidienne de croissance (maladie de Scheuermann) où les gens grandissent avec une cyphose thoracique importante, non cor-rigible. Elle n’a pas de caract è re r é ductible (notion importante).

Dans les salles de consultation, on a des fils à plomb qui permettent d’apprécier la projec-tion de la ligne de gravité dans le plan frontal et sagittal. Frontal : la verticale, prise à partir de C7 (dernière vertèbre cervicale, bosse palpable en bas de la nuque), doit passer pile entre le pli fessier.Sagittal : la verticale, prise à partir du conduit auditif, doit passer au niveau des grands tro-chanters (en arrière des têtes fémorales).

B) Fonction d’amortissement ou de ressort

Au niveau vertébral, pour amortir les contraintes, la colonne fonctionne comme un levier inter-appuis.

On observe deux vertèbres l’une sur l’autre. On a le segment intervertébral mobile, le disque, les articulaires postérieures, le ligament inter-épineux, le ligament sur-épineux. Et imaginez par dessus, tous les muscles extenseurs du rachis qui viennent s’accrocher sur les apophyses transverses et les épineuses.

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appui-inter Levier

Une pince est représentée ci-dessus, le centre de la pince est l’articulaire postérieure.La majeur partie des contraintes du tronc (80%), vont s’appliquer sur les corps vertébraux et les disques. 20% vont s’appliquer sur les articulaires postérieures. Le levier inter-appui, c’est comme cette pince. Le centre de rotation de la pince correspond aux articulaires posté-rieures, les mâchoires de la pince correspondent au travail des ligaments et des muscles der-rière.Quand la contrainte s’applique sur les corps vertébraux (80%), l’axe de rotation est au niveau des massifs articu- laires, et le mouvement est amorti, freiné par les ligaments derrière et par les muscles qui tiennent le tout.

Quand le disque va s’écraser (expansion du nucléus retenu par l’annulus), par exemple lors-qu’on se penche en avant, on augmente les pressions sur le disque et on aug-mente d’autant plus la pression exercée derrière pour retenir le tout. Il y a un retentissement quand on a du poids à perdre, lorsqu’on fait du sport, ou lorsqu’une femme est enceinte.

Il faut expliquer au patient que s’il perd 10 kg de ventre, il aura 30 kg de pression en moins dans le dos.

Nachemson a pu mesurer la pression dis - cale gr â ce à la discomano - m é trie

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Les plateaux cartilagineux sont la jonction entre le disque et le corps vertébraux. Ils font normalement 1 à 1,5 mm d’épaisseur, mais sont moins résis- tants que l’os cortical. Quand il y a trop de pression sur les disques, un disque peut parfois rentrer dans le corps verté- bral et donner des hernies intra-spon- gieuses : la hernie de Shmol (visible par la flèche sur l’IRM ci-dessous).

Quand on analyse une vertèbre, on voit que la corticale est assez mince. L’os spongieux a une architecture formée par les trabéculations. Elles correspondent directement au trajet des contraintes mécaniques appliquées sur la vertèbre. Plus elles sont nombreuses et épaisses, plus elles rendent la vertèbre résistante.80% des contraintes s’exercent sur les plateaux, transmises vers les articulaires postérieures. On a un renvoi de force qui se fait en croix. Mais quand on regarde à la coupe, on a une orientation des trabéculations plutôt circulaire, comme pour protéger le canal. On constate aussi qu’avec les renvois de force qui se font, il existe une zone de fragilité dans la vertèbre (triangle rouge sur le schéma). Cela correspond aux zones de tassement des personnes âgées. Une personne âgée qui tombe sur les fesses en glissant aura un tassement préférentiel au niveau de cette zone = zone de fragilité de la vertèbre.

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NB : dans l’ostéoporose, il y a une diminution à la fois de l’épaisseur des travées, à la fois de leur nombre. La vertèbre est beaucoup moins résistante.

En gris : ronéo 2014. Il est passé vite dessus.

Pince avec un croisement des trabéculations à peu près à hauteur des articulaires posté-rieures; toutes les contraintes sont transmises comme ça de façon croisée et il y a ce levier inter-appui entre chaque vertèbre.Finalement dans le corps antérieur de la vertèbre, on a peu de trabéculations. Il y en a quelques unes verticales mais il y a une zone de faiblesse sur laquelle la vertèbre est la moins résistante. C’est dans ce cas là que la personne âgée se tasse la vertèbre quand elle tombe sur les fesses. Souvent, il y a des tassements antérieurs parce que les 2 plateaux se resserrent, s’écrasent avec un effondrement de l’avant du corps vertébral.

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Ci-dessus, pour le tassement ostéoporotique, on a une vertèbre normale en haut, une vertèbre normale en bas et cette vertèbre qui s’est mise en coin parce qu’elle s’est écrasée par effon-drement de son corps vertébral antérieur car la résistance des corps vertébraux est due au nombre et à l’épaisseur des trabéculations qui constituent son os spongieux.

Quand on a moins de 40 ans, l’os spongieux absorbe 65% des contraintes, l’os cortical ab-sorbe 45% et quand on vieillit, l’inverse se produit. L’ostéoporose fait que l’os devient moins

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résistant, et la résistance se fait principalement sur la corticale => naturellement, les vertèbres deviennent plus fragiles.

Les différents types de tassement que l’on peut avoir : en galette, en coin, biconcave etc… c’est de la description radiologique.

Au niveau cervical

Au niveau cervical, le centre de rotation C0-C1, se fait à peu près au niveau du conduit audi-tif. Le levier se fait avec une tête qui regarde en général à 30° en dessous de l’horizontale. Les gens qui ont une hypercyphose thoracique se mettent en hyperextension du rachis cervi-cal, cela peut causer des douleurs. Les personnes se tenant parfai- tement droit en position sthénique au-ront un regard immé-diatement à l’horizontale.

1. Bras de levier de l ’ abdomen  : important

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appui-interEquilibre = le-vier

Le bras de levier de l’abdomen est environ deux fois sup é rieure au bras de levier en arrière des vertèbres. Pour un tronc normal de 40 kg, on a 120 kg de pression au niveau de la co-lonne. Plus vous éloignez ce bras de levier (par le ventre, par la grossesse ou par le port de charge lourde), plus vous augmentez les contraintes sur la colonne.

2. Facteurs de majoration des contraintes

L’hyperlordose avec insuffisance musculaire majore également les contraintes. C’est comme si les mâchoires de la pince vue précédemment se touchaient déjà. Il n’y plus de levier d’amortissement qui peut se faire au niveau des mâchoires, plus de jeu. Vous amor-tissez donc toutes les contraintes.

L’insuffisance musculaire : si vous n’avez pas suffisamment de muscles pour redresser le dos, s’ils ne sont pas toniques, ne vont pas assurer leur rôle d’amortissement du levier in-ter-appuis. C’est pour cela qu’il est important d’avoir une sangle abdominale tonique, et renforcer ses muscles du dos. Le dénominateur commun retrouvé chez les lombalgiques c’est l’insuffisance de musculature, des extenseurs du rachis.

L’antéflexion du tronc, d’après Nachemson, augmente également les pressions exercées sur les disques donc les contraintes.

Le port de charge en antéflexion, le centre de gravité est éloigné et les contraintes augmentées.

Question /réponse  : le fait de muscler les extenseurs du rachis ne changera rien à l’hyperlordose normalement ? Non ça ne changera rien, mais tu les tonifies. Pour quelqu’un qui vieillit, a mal au dos, on s’est rendu compte que les muscles du rachis vieillissent assez vite et s’infiltrent en graisse. On le voit très bien à l’IRM. Ce sont des muscles qui se font en-vahir par la graisse petit à petit et deviennent moins compétent. On ne va pas chercher dans ce cas à renforcer la lordose, mais plutôt à rendre les muscles forts, compétents et dyna-miques.

3. Action des muscles

Au niveau lombaire, on n’a pas de muscles en avant, juste les muscles de la paroi abdomi-nale. On a la contention pneumatique, comme un caisson de pressions qui est constitué du diaphragme thoracique en haut, du diaphragme pelvien en bas et des muscles de la paroi abdominale tout autour; ce qui permet de réguler les pressions et maintenir le rachis lombaire grâce aux abdos lorsqu’on se penche en avant.

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Les muscles ont une fonction d’amortisseurs actifs : on décrit ainsi la contention pneu-matique abdominale avec contraction autour de la cavité abdominale inextensible du dia-phragme thoracique en haut, du diaphragme pelvien en bas et des muscles de la paroi abdo-minale en avant et latéralement. Dans les sports de contact comme le rugby ou le judo, ou lors de déménagements, on doit contracter les abdos, rentrer le ventre et se gainer pour ver- rouiller son ra-chis. Un rugby- man avant de pla-quer se gaine pour stabiliser et protéger sa co- lonne.

3. Contraintes et positions

L’interrogatoire va déjà nous permettre de savoir en fonction de ce que nous dit la personne, où sont ses contraintes (disque ou articulaires postérieures) :

« Je ne fais pas de sport, je suis assis à mon bureau 10h/j et j’ai très mal quand je me penche en avant. Par contre, quand je marche et que je me redresse ça va mieux » → Douleur des disques car quand on se penche en avant, on met en pression toute la co-lonne antérieure (empilement disque-vertèbre).

A l’inverse on a quelqu’un de très cambré : «  j’ai mal quand je suis longtemps debout et le fait de me pencher en avant me soulage ».→ Douleur sur les articulaires postérieures car quand on se met debout la pression se dé-place vers les articulaires postérieures. Le patient dort en chien de fusil pour se soulager.

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Sch é ma important En position debout : chez un sujet de 70kg les contraintes sont de 120kg.

Si le sujet porte un poids de 25 kg les bras allongés devant lui (bras de levier péjoratif), les contraintes passeront a + de 300kg au niveau des disques et des corps (schéma ci-dessous).

Le port de la charge en pliant les coudes avec un bras de levier passant de 40cm a 10cm réduit les contraintes a155kg. Ce sera plus dif-ficile de la porter loin de nous plutôt que près de notre centre de gravité. On augmente les contraintes (et on évite d’accepter lorsqu’un copain nous demander de l’aider à déménager) (schéma ci-dessous).

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La position debout prolongée est souvent douloureuse du fait d’une hyperlordose lombaire permanente et prolongée. Le simple fait de plier la hanche d’un côte en s’appuyant sur un petit tabouret réduit cette lordose et diminue souvent les lombalgies.Le pied sur le tabouret réduit un peu la lordose et décharge un peu l’appui du dos sur les ar-ticulaires postérieures → On a moins mal. (schéma ci-dessous)

Lorsqu’on est assis, c’est comme si l’on était en hyperflexion, ce qui n’est pas bon non plus. (schéma ci-dessous)

La position sthenique sera toujours mieux que la position asthenique où la colonne se met en cyphose globale (on augmente les pressions). Tous les excès sont néfastes ! Si l’on reste vau-tré sur le canapé en cyphose, on met vraiment en pression les disques et au bout d’un moment, on a égale- ment mal au dos. Tout est une question d’équi- libre entre lordose et cy-phose.On est fait pour bou- ger, et il faut alterner les positions.

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La position allongée à plat dos : quand elle est prolongée, elle peut entraîner des douleurs par hyperlordose qui peut être réduite par flexion des hanches et des genoux. Fléchir les jambes délordose au niveau lombaire et permet une diminution des pressions, et un soulagement des douleurs.

Contraintes et position

4. Les sports

Il y a quelques idées reçues sur la pratique sportive «  tu as mal au dos, vas nager ! ».

La natation

Elle donne aussi beaucoup de lombalgies. Elle est bonne pour le dos quand on a des pro-bl è mes discaux , des disques fissur é s , qui s’écrasent, et qu’on a besoin d’être allongé pour diminuer la pression sur les disques. La natation c’est un sport porté : l’eau nous porte, et on a de ce fait moins de contraintes donc moins de douleur. Mais si vous êtes un nageur moyen et que vous ne nagez que la brasse, vous allez vous hyperlordoser. La natation c’est bien se-lon la pathologie que l’on a, et si l’on est bon nageur.

Question/r é ponse  : et si l’on nage sur le dos ? Sur le dos c’est bien aussi mais c’est pareil, il faut savoir bien nager et ne pas être trop cambré. Il faut être gainé.

Dans le sport, on privilégiera pour les sujets lombalgiques des sports « en ligne » ou la colonne fait peu de rotations.

Positions et sport Sports en ligne

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Le v é lo

C’est aussi un sport très recommandé car c’est un sport porté, il préserve toutes les articula-tions. Au niveau du dos il peut être recommandé pour une personne qui ne peut pas courir (par exemple une personne qui aura mal au dos a cause d’un surpoids). Mais s’il fait du velo de route et qu’il reste penché très longtemps, il sera en antéflexion prolongé et aura à la longue des douleurs, surtout si ce dernier a une hernie (pression sur les disques antérieurs) . Il faudra donc privilégier un velo redressé, et regler le velo pour que ce dernier ait une position droite. Les réglages doivent être précautionneux.

Le trail

En mont ée  : vous êtes plutôt en cyphose lombaire, vous n’avez pas forcément mal au dos sauf si vous vous penchez et que vous avez des problèmes discaux.En descente : vous êtes plutôt en hyperlordose et rétroversion du bassin. Ce qui peut faire mal au dos.

Question /réponse : l’hypercyphose et l’hyperlordose sont mauvaises pour le dos ?C’est exactement ça. C’est pour cela qu’on en revient toujours à la position sthénique. En hypercyphose, on aura des douleurs discales, en hyperlordose le levier inter-appuis est mau-vais et on augmente les contraintes, car on n’est plus en mesure des les amortir. Tout est une question d’équilibre.

Il faudra être vigilant lors de l’examen du patient, et bien lui demander quand est-ce qu’il a mal, s’il a des positions qui déclenchent ou apaisent ses douleurs. Cela permettra de com-prendre ce qui pose problème et de lui donner les bonnes recommandations. Souvent, les gens qui ont mal au dos et qui viennent consulter ont déjà réponse à ces questions.

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Le golf

Beaucoup disent que le golf ne fait pas mal au dos (le prof dit ne pas en faire donc qu’il ne sait pas trop). Néanmoins ce sport provoque plutôt des contraintes au niveau de la charnière thoraco-lombaire. A ce niveau les articulaires postérieures ont des orientations différentes : au niveau lombaire elles regardent vers l’avant et en dedans, au niveau thoracique elles re-gardent vers l’avant et en dehors. Il y a une zone de transition qui est soumise aux contraintes assez importantes quand vous faites une rotation comme au golf. Finalement le rachis est peu sollicité, c’est surtout au niveau de la charnière thoraco-lombaire.

Ronéo 2014 Le golf est un sport + contraignant en rotation mais la rotation principale se situe en région thoraco-lombaire et non pas en lombaire basse. Dans ce sport, il faut faire attention : on est penché en avant et en plus on met de la rotation dans la geste. Si on n’est pas un bon golfeur on met en flexion le rachis et en plus on va le vriller, rien de mieux pour déchirer le disque. En plus on sollicite pas mal la charnière thoraco-lombaire : particulièrement sensible au contraintes en cisaillement (de par l’orientation des articulaires postérieures différentes pour les lombaires et les thoraciques). Il y a risque de déchirement de l’annulus !

Positions et sportSports contraignants

La gymnastique

Les enfants qui font beaucoup de gymnastique ou de danse sont en hyperextension, en hyper-lordose et peuvent se faire des lyses isthmiques. La lyse isthmique touche 3 à 4% de la popu-lation générale, et 30 à 40% chez les gymnastes (10 fois plus) et correspondent à des contraintes sur L5-S1.

C. Fonction dynamique

Une des fonctions du rachis est d’être dynamique et donc d’être flexible, tout en assurant la sécurité des structures nerveuses qu’ils protègent.

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1) Les axes de mobilit é : Important

Cette mobilité se fait en théorie selon 3 axes, perpendiculaires les uns aux autres :- Flexion-extension,- Inclinaison,- Rotation,

Ces contraintes sont partagées et réparties en fonction des étages :- Cervical : bonne mobilité, le plus mobile en général,- Thoracique : bonne mobilité également, pas forcément car il a plus de mobilité au niveau

des vertèbres, mais plutôt car le nombre de vertèbre est important,- Lombaire : pas si mobile que ça, que 5 vertèbres et doit tenir toute la colonne.

Le rachis thoracique comme il est pris par les côtes, a une moins bonne mobilité que le ra-chis lombaire ou cervicale.

2) La mobilit é selon les diff é rents niveaux (à retenir)Rachis cervical : le plus mobile

On doit distinguer le ra- chis cervical haut ( C0-C1 et C1-C2) et le rachis cervical bas.

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Flexion – extension : 150° d’amplitude globale

C0-C1 : 15°C1-C2 : 15°Rachis cervical bas : 120°

Inclinaison : 15° d’amplitude globale

Entre C0 et C1 : pas de jeu. C1/C2 : pas d’inclinaison (processus odontoïde empêche ce mouvement).Cervical bas : 15°.

Rotation : 50° d’amplitude globale

C0-C1 : pas de mouvement,C1-C2 : 25°, Cervical bas : 25°.

Rachis thoracique : moyennement mobile

Retenez 30° d’amplitude à tous les niveaux : flexion/extension, inclinaison, et rotation.

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Rachis lombaire : très mobile en flexion/extension mais pas trop en rotation et en incli-naision.

Flexion extension : 45° Inclinaison : 20°Rotation : 10°

3) Le centre instantan é e de rotation : CIR (passe très vite dessus)

CIR varient en fonction des vertèbres, vu que les vertèbres ont des morphologies différentes entre elles, elles auront ainsi un CIR qui varie également.

C1-C2 : le CIR sera plus sur le processus odontoïde.

Cervical ba s  : le CIR sera plutôt sous le plateau inférieur de la vertèbre inférieure.

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Thoracique : Le CIR en flexion extension est au milieu des corps vertébraux.En inclinaison, le CIR varie selon qu’on s’incline à droite ou gauche.

Au niveau lombaire : c’est le même système. Il est plutôt dans le corps vertébral.

4) Syst è me co- axial   : les freins au mouvement Important

C’est un système coaxial. Au niveau du segment intervertébral mobile, là ou se fait la mobilité du rachis, on a le disque en avant et derrière les deux articulaires postérieures. Ces deux articulaires et ce disque permettent de bouger les segments entre deux vertèbres. Cepen-dant il n’y pas de verrouillage passif, il y a des butées qui se font. Si jamais on va au-delà des butées il y a dislocation des deux vertèbres. On a besoin de verrouiller ces segments, car pas-sivement ils ne vont pas se bloquer. Le verrouillage des vertèbres c’est tout ce qu’il y a autour : les ligaments, les capsules arti-culaires et les muscles.

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Au niveau cervical, toutes les structures vont être mises en tension pour retenir les mouve-ments de hyper flexion (schéma ci-dessous) :- le ligament sur-épineux, - le ligament inter-épineux, - le ligament jaune, - les ligaments inter-transversaire,- le ligament longitudinal dor-

sal, - la partie postérieure de

l’annulus.

En hyperextension, c’est un peu mieux. Il y a (schéma ci-dessous) :- la butée des épineuses,- les butées des articulaires postérieures,- la mise en tension du ligament longitudinal ventral et de la partie antérieure du disque.

Le cou de lapin : on part en arrière puis brutalement en avant et boum c’est là que ça se dis-loque.

En inclinaison :- les ligaments inter-transversaires,

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- la partie périphérique de l’annulus,- la butée des uncus.

En rotation, c’est un peu la même chose : les structures se mettent en tension avec derrière les ligaments inter-épineux.

Au niveau lombaire c’est le même mécanisme qu’au niveau cervical.En flexion, on met en tension tout ce qui part de l’arrière vers l’avant, petite butée des pla-teaux vertébraux en avant.En extension c’est l’inverse, avec la butée des articulaires.En inclinaison latérale, on distend les ligaments inter-transversaires, on distracte l’articu-laire postérieure et on met en conflit l’articulaire homolatérale.

D. Fonction de protection

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La dernière fonction du rachis est de protéger le tissu nerveux. La moelle a une certaine ca-pacité à la déformation, elle a une petite élasticité. Mais dès qu’on dépasse ce seuil, il y a des lésions qui apparaissent. Ces lésions sont des déconnections, des lésions par étirement des axones, des voies qui circulent et peuvent être irréversibles.

La capacité de déformation de la moelle en flexion est de 3 cm. Au-delà elle ne se déforme plus, elle se déchire.

Les radicelles ou les racines au niveau de la queue de cheval ont elles aussi des capacités d’extension pour suivre les mouvements du rachis. Elles ne peuvent pas s’étirer comme la moelle, mais peuvent être soient tendues soit relâchées (comme une corde qui aurait du mou). S’il y a une extension, ces racines seront relâchées.S’il y a une flexion, ces structures seront tendues.

III. Impact des diff é rentes contraintes A. La compression

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Si on met un rachis en compression/charge, le poids du tronc va comprimer le rachis, naturel-lement on va par compression du disque et écrasement des articulaires postérieures. Les disques se bombent et il va y avoir une :- diminution la taille du foramen intervertébral (endroit d’où la racine sort, entre les 2 arcs

postérieurs), - diminution de la taille du diamètre sagittal mobile (DSM), - diminution de l’espace entre les récessus latéraux (portion où circule la racine à proximité

des pédicules).

B. La flexion

C’est l’inverse : on va comprimer le disque sur sa partie antérieur et en arrière, on aura ten-dance à distracter les articulaires postérieures, donc à ouvrir le DSM mobile et augmenter les foramens et le récessus latéral.

C’est important quand on interroge les patients. Face à quelqu’un qui a une sciatique, vous allez lui demander s’il est mieux penché en avant ou si au contraire àa aggrave sa douleur ?

Rappel : la sciatique L5 touche :- la partie latérale de la cuisse,- la partie latérale du mollet,- le dessous du pied.

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Le patient vous dit que la douleur est insupportable lorsqu’il se penche en avant. Dans ce mouvement de flexion il doit ouvrir ses espaces, mais il fait également sortir son disque en arrière. ⇨ La sciatique déclenchée par la position de flexion a une forte probabilité

d’être d’origine discale.Typiquement, le sujet jeune qui a des lombalgies depuis quelques temps, a fait un déménage-ment pour un copain (à ne jamais faire selon le prof). Il fait un faux-mouvement, sort de sa voiture, et clac douleur dans la jambe, dès qu’il est assis, il a mal (assis = penché en avant), penché il a mal, il n’est bien que quand il est allongé. Forte suspicion d’origine discale.

Si à l’inverse cette personne vous dit que lorsqu’il se penche en avant, cette position le sou-lage, qu’il a mal lorsqu’il se redresse. On parlera dans ce cas d ’ arthrose articulaire post é - rieure. Il y a rétrécissement de son canal rachidien par prolifération arthrosique de ses mas-sifs articulaires postérieurs, qui viennent réduire la lumière du canal. Il a mal quand il est de-bout, et pour se reposer il se penche en avant, ouvre les espaces. Ses nerfs sont àa nouveau libres et il n’a plus de douleur. ⇨ La sciatique soulagée par la position de flexion est plutôt due à un rétré-

cissement canalaire.Typiquement, pathologie du sujet âgé = canal lombaire étroit. Petit papi qui vient vous voir et vous dit qu’il a des douleurs un peu partout dans les jambes, aussi un peu derrière. Sou-vent ç a ne touche pas qu ’ une seule racine . Quand c ’ est un disque, il é crase une seule racine , or dans le cas de canal lombaire é troit plusieurs racines qui sont touch é es . Ce papi vous dit que quand il fait les courses, il doit s’appuyer sur le cadis, et qu’à un moment il en peut plus, qu’il doit attendre avant de pouvoir repartir. C’est une symptomatologie de canal lombaire étroit.

C. L ’ extension

Quand on est en extension c’est l’inverse : on va soulager la pression sur la partie antagoniste et on va mettre en pression les articulaires postérieures et on va fermer les espaces foramen.

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