Embed Size (px)
Citation preview
i.
Centre collaborateur de l’OMS
CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE
FILIERE : Gestion des programmes de santé
PROMOTION (2011-2013)
Mémoire de fin d’études
Auteurs: Dr Séverin NDEPETE DAHIGBO¹
Dr Safwane MOUWAFAG¹
Dr Aziza BENNANI²
ENSP, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat
Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -
Royaume du Maroc Ministère de la Santé
Ecole Nationale de Santé Publique
المغربیة المملكة وزارة الصحة
المدرسة الوطنیة للصحة العمومیة
Evaluation de l’intégration du dépistage VIH dans les
établissements de soins de santé de base des
préfectures de Rabat et Salé
Résumé
Le conseil test du VIH est la porte d’entrée à la prévention et à la prise en
charge de cette pandémie dévastatrice avec de lourdes conséquences économiques
et sociales sur les Etats. Au Maroc, selon les estimations (EPP/Spectrum 2011)
environ 80% des personnes vivant avec le VIH ignorent leurs statuts ce qui
démontre que les opportunités de dépistage dans le pays restent limitées avec un
groupe important de « séro-ignorants » qui sert de courroie efficace de
transmission et de propagation de la maladie.
Devant cette faible couverture de dépistage, le Programme National de
Lutte contre les IST/Sida a mis en place l’approche d’intégration du conseil test
VIH au niveau des établissements de soins de premier recours afin de permettre à
une proportion plus importante de personnes de prendre connaissance de leur
statut sérologique.
Le présent travail a pour objectif d’évaluer le degré d’intégration des
activités de conseil test du VIH conformément au document de protocole mis à la
disposition des établissements de soins de santé de base dans les préfectures de
Rabat et Salé entre 2011 et 2013. Nous avons réalisé une étude de cas avec
niveaux d’analyse imbriqués qui a utilisé une approche qualitative dans une
logique interprétative.
L’intégration de l’intervention était favorisée par le processus de
planification qui était d’une grande qualité avec l’implication de la majorité des
acteurs, l’élaboration d’un document de base, des supports informationnels et de
collecte des données avec des indicateurs clairs. Les ressources humaines étaient
disponibles, formées et motivées, toutes étaient conscientes de l’importance de
l’intégration des activités de conseil test du VIH. Dans les structures de base, les
locaux étaient disponibles et adaptés, les centres de référence et de prise en charge
sont accessibles et les tests VIH sont gratuits. Les pratiques du Conseil test ont
permis de garantir la confidentialité ce qui a accru l’acceptabilité du dépistage au
sein de la population particulièrement les femmes.
Cependant, le document de protocole et les supports de collecte des
données qui prennent en compte l’intégration du dépistage VIH dans les autres
programmes n’étaient pas disponibles dans les structures de base. La formation
ii
continue sur la thématique n’avait intéressé que le tiers des acteurs. L’insuffisance
de suivi et l’organisation des activités en programmes verticaux au niveau
opérationnel ont constitué également un obstacle à l’intégration. A cela,
s’ajoutaient les ruptures en kits de dépistage dans les ESSB, ce qui amenait les
acteurs à référer les clients dans les ONG ; chose qui a accru la stigmatisation au
sein de la population poussant à la réticence des hommes.
La dotation des structures de base en document de protocole, en supports
informationnels et kits de dépistage, une formation intégrée avec un système de
coordination effective entre les différents niveaux seraient les principales pistes
d’amélioration de l’intégration de ses activités.
Mots clés : Dépistage VIH-Intégration-Etablissement de soins de santé de base.
Summary
The HIV test counseling is the gateway to the prevention and treatment of
this devastating pandemic which has serious economic and social consequences
on states. In Morocco, according to the statistics (EPP / Spectrum 2011), about
80% of people living with HIV are unaware of their status showing that the
screening opportunities remain limited in the country with a large group of "sero-
ignorant" which serves as effective belt for transmission and spread of the disease. Given this low screening coverage, the National Program for the Fight
against STIs / AIDS has developed the integration consulting approach to HIV
testing facility as primary level care to allow a greater proportion of people to
know their HIV status.
This work aims at assessing the degree of integration of HIV test
counseling in accordance with protocol document available to institutions of basic
health care in the province of Rabat-Salé between 2011 and 2013. We conducted a
case study with nested levels of analysis using qualitative approach in an
interpretative perspective.
The integration of the intervention was favored by the planning process
that was of high quality with the involvement of majority of stakeholders, the
development of a document, informational materials and data collection with clear
iii
indicators. The human resources were available, trained and motivated, all were
aware of the importance of integration of HIV test counseling. In the basic
structures, premises were available and appropriate, reference centers and support
were also available and HIV tests, free. The application of counseling tests helped
to ensure the confidentiality which at the same time increased the acceptability of
screening of the population especially women.
However, document of protocol and supports data collection taking into
account the integration of HIV testing in other programs were not available in the
basic structures. Further training on the topic only interested one-third of the
players. The lack of monitoring and organizing activities at the operational level
of the programs constituted also an obstacle to the integration. To this is added the
lack of test kits in ESSB, which led participants to refer clients to NGOs; this
increased stigma within the population leading to reluctance among men.
Providing equipment such as basic structures protocol document in
informational materials and kits, integrating training with a system of effective
coordination between the different levels would be ideal in improving the
integration of the activities.
Keywords: Screening HIV-Integration-establishment of basic health care.
iv
Liste des abréviations AES Accident d'Exposition au Sang
ALCS Association marocaine de Lutte Contre le Sida
CHU Centre Hospitalier Universitaire
CPE Cellule Provinciale d'Epidémiologie
CPN Consultation Prénatale
DOTS acronyme anglais de Directly Observed Treatment, Short Course
ENSP Ecole Nationale de Santé Publique
EPP acronyme anglais d’Estimation and Projection Package
ESSB Etablissement de Soins de Santé de Base
FC Formation Continue
HSH Hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes
IDE Infirmier Diplômé d'Etat
IEC Information Education Communication
INH Institut National d'Hygiène
IST Infections Sexuellement Transmissibles
OMS Organisation Mondiale de la santé
ONG Organisation Non Gouvernementale
OPALS Organisation Panafricaine de Lutte contre le Sida
PEC Prise en Charge
PF Planification Familiale
PMA Paquet Minimum d'Activités
PS Professionnelles de Sexe
PSGA Programme de Suivi de Grossesse et d'Accouchement
PTME Prévention de la Transmission de la Mère à l’Enfant
PVVIH Personnes Vivant avec le VIH
RSZZ Rabat Salé Zemmour Zaer
SF Sage Femme
SIAAP Service d'Infrastructure et d'Action Ambulatoire Provinciale
SIDA Syndrome d'Immuno Déficience Acquise
UDI Usagers de Drogues Injectables
VIH Virus de l’Immunodéficience Humaine
v
Table de matière
I. CONTEXTE GENERAL DE L’INTEGRATION DU DEPISTAGE VIH DANS LES ETABLISSEMENTS DE SOINS
DE SANTE DE BASE AU MAROC ........................................ viii
II. ARTICLE .............................................................................. 5
Introduction ............................................................................ 5
Méthodes ................................................................................ 7
Résultats ................................................................................. 9
Analyse de la disponibilité des ressources .................................. 10
Processus de mise en œuvre des activités de dépistage............ 11
Discussion ....................................................................................... 15
Conclusion .......................................................................................19
Références .......................................................................................20
III. ANNEXES ...................................................................................23
vi
I. CONTEXTE GENERAL DE L’INTEGRATION DU DEPISTAGE VIH DANS LES ETABLISSEMENTS DE
SOINS DE SANTE DE BASE AU MAROC
L’infection par le VIH est une pandémie dévastatrice de l’humanité. Elle
réduit l’espérance de vie, augmente les dépenses de santé et entraine des
conséquences sur l'équilibre économique, social et politique des Etats. Elle figure
parmi les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD 6). Cela justifie
l’engagement de tous les pays à mettre en place des stratégies de lutte contre ce
fléau.
Le Maroc, pays à faible prévalence n’est pas à l’abri d’un risque réel de
progression de l’épidémie. Il présente une épidémie concentrée dans trois régions
Souss-Massa-Draa, Marrakech-Tensift-Al Haouz et Grand Casablanca au sein
d’une population plus exposée à savoir les femmes professionnelles de sexe, les
hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes et les usagers de drogues
injectables.
Selon les estimations (EPP/Spectrum 2011) environ 80% des personnes
vivant avec le VIH au Maroc ignorent leurs statuts ce qui démontre que les
opportunités de dépistage dans le pays restent limitées. Devant cette situation, le
Programme National de Lutte contre les IST/Sida a prévu l’intégration
progressive des activités de conseil et test du VIH au niveau des ESSB afin de
permettre à une proportion plus importante de personnes de prendre connaissance
de leur statut sérologique par rapport au VIH.
L’intégration des programmes de manière générale vise une meilleure
utilisation des ressources et compétences disponibles afin d’accroitre son
efficience. Dans le cadre spécifique de la lutte contre le VIH/Sida dans le contexte
marocain, elle permet d’améliorer l’accessibilité des services de soins à cette
frange de population vulnérable et de réduire la stigmatisation. Le Conseil Test
Volontaire du VIH est actuellement reconnu au plan international comme une
stratégie efficace située au centre de la prévention et de la prise en charge.
En ce qui concerne le VIH, l’approche d’intégration a commencé au
Maroc en 2008 au niveau de quatre régions en raison de leur profil
épidémiologique par rapport au VIH/Sida et des projets pilotes qu’elles abritent ;
Casablanca, Rabat, Sous massa Draa et Marrakech Tensift Al Haouz. Deux
évaluations ont été menées ; celle de Najia Hajji (Fév. 2009) avec l’appui du
1
FNUAP portant sur « l’intégration de la prévention du VIH/Sida dans la Santé
Sexuelle et Reproductive » dans les quatre régions. Celle-ci a abouti à
l’élaboration des orientations stratégiques pour un plan d’action en vue d’intégrer
les prestations SR/VIH au niveau des politiques de santé. Celle de Christian
Courpotin (Jan. 2011) appuyée par l’UNICEF portant sur le « Programme de
prévention de la Transmission du VIH de la Mère à l’Enfant impliquant les
services de santé de base » dans les trois autres régions en dehors de Rabat dont
l’une des recommandations porte sur le passage à l’échelle de la phase pilote.
Depuis le passage à échelle de l’intégration du dépistage du VIH dans les
ESSB en 2011, les gestionnaires de ce programme ne disposent pas d’information
sur sa mise en œuvre au niveau opérationnel. Or, l'évaluation des programmes de
lutte contre le VIH/Sida est un défi perpétuel et il faut cependant reconnaître son
importance, non seulement pour améliorer les interventions en cours, mais aussi
pour aider au succès de futures initiatives. C’est ce qui démontre la pertinence du
présent travail qui nous a permis de fournir des informations sur le bon
déroulement de ces activités de Conseil Test du VIH dans les ESSB de Rabat et
Salé.
L’OMS définit le conseil dépistage de l’infection par le VIH/Sida
comme «un dialogue confidentiel entre un sujet appelé client et un personnel
prestataire de services appelé conseiller en vue de permettre au client de
surmonter le stress induit par l’annonce du résultat du test et de prendre des
décisions personnelles par rapport au VIH/Sida» ; c’est la porte d’entrée à la
prévention et à la prise en charge.
La stratégie de lutte contre le VIH/Sida au Maroc a bénéficié d’un
engagement politique au plus haut niveau qui a donné une impulsion décisive à la
lutte avec au plan international l’engagement du pays lors de la session UNGASS
en juin 2001, la participation de Son Altesse la Princesse Lalla Salma à la
réunion sur le SIDA des premières dames d’Afrique à New York en Juin 2005 et
l’adoption de la Déclaration politique sur le VIH et le sida en 2011. Au plan
national, en 1988, la mise en place d’un Programme National de lutte contre le
SIDA, de la première ONG (ALCS) et du Comité National de Lutte contre le
SIDA. Le développement des plans stratégiques nationaux couvrant les périodes
2002-2005, 2007-2011 et 2012-2016 et leurs mises en œuvre par tous les acteurs
gouvernementaux et les ONG contribuant ainsi à l’atteinte des objectifs. Dans
2
cette mise en œuvre le volet prévention regroupe les activités de Sensibilisation de
masse, Information Education et Communication en groupe ou individuel,
Distribution de préservatifs, Diagnostic et prise en charge précoce des Infections
Sexuellement Transmissibles selon l’algorithme de prise en charge syndromique,
Conseil Dépistage Volontaire et Confidentiel du VIH qui est l’objet de notre
travail, Prévention de la Transmission mère-enfant du VIH, Prévention et prise en
charge des Accidents d’Exposition au Sang.
L’intégration est le processus qui consiste à créer et à maintenir au cours
du temps, une gouverne commune entre des acteurs ou organisations autonomes
dans le but de coordonner leurs interdépendances, pour leurs permettre de
coopérer à la réalisation d’un projet collectif. L’intégration en santé désigne
l’introduction et l’exécution des activités d’un programme dans le paquet
d’activités offert par un service de soins, c'est-à-dire la fusion de deux ou
plusieurs programmes. L’objectif de l’intégration en santé est de permettre une
utilisation plus efficace des ressources des services de santé afin d’offrir un
dosage optimal de soins. Elle vise à inciter les acteurs à coopérer plus étroitement
de façon à mieux utiliser les ressources et les compétences disponibles pour
réduire la fragmentation de l’offre de soins et accroitre son efficience.
Une des raisons spécifiques de l’intégration est la prévention en vue de
répondre aux besoins souvent non ressentis par la population. Concernant la lutte
contre les VIH/Sida, plusieurs éléments sont en faveur de l’intégration du
dépistage; non seulement la complexité de ce programme mais aussi qu’elle
permet d’améliorer l’accessibilité des services à cette frange de population à
risque et de réduire la stigmatisation.
Pour fixer le cadre dans lequel notre travail s’inscrit, nous avons retenu
cette définition de l’évaluation qui fait aujourd’hui l’objet d’un large
consensus « Evaluer consiste fondamentalement à porter un jugement de valeur
sur une intervention ou n'importe laquelle de ses composantes dans le but
d'aider à la prise de décision. Ce jugement peut résulter de l'application de
critères et de normes (évaluation normative) ou s'élaborer à partir d'une
démarche scientifique (recherche évaluative) ». Ainsi, notre recherche est une
évaluation normative, elle évalue l’intégration du dépistage VIH au regard des
normes prévues dans le document de protocole du dépistage VIH dans les ESSB.
3
L’implantation quand à elle est la mise en œuvre concrète d’une
intervention dans un contexte précis qui peut être décrit à partir de ses dimensions
symboliques, organisationnelles et physiques. Le processus d’implantation à lieu à
la suite de la décision d’intervenir. Il réfère à la mise en œuvre d’un projet, c'est-à-
dire à son « intégration » dans un contexte organisationnel donné. Une
intervention peut se concevoir comme un système organisé d'action visant, dans
un environnement donné, à un moment donné, et durant une période donnée à
modifier le cours prévisible d'un phénomène pour corriger une situation
problématique. Elle peut être une technique, un traitement, une pratique, un
programme ou une politique et se caractérise par cinq composantes à savoir des
objectifs, des ressources, des services des biens ou des activités, des effets et un
contexte précis à un moment donné.
L’évaluation de l'implantation s'intéresse aux relations entre l'intervention,
ses composantes au regard de la production des effets. Elle s'articule autour des
trois questions suivantes:
1. Quelle est l'influence du milieu d'implantation sur le degré de mise en
œuvre de l'intervention ?
2. En quoi les variations dans la mise en œuvre de l'intervention influencent-
elles les effets observés ?
3. Quelle est l'influence de l'interaction entre le milieu d'implantation et
l'intervention sur les effets observés ?
Ainsi, le présent travail consiste à évaluer l’intégration de cette activité de Conseil
Test du VIH dans le paquet minimum d’activités offert dans les ESSB des
préfectures de Salé et de Rabat. Les conclusions de ce travail permettront au
Service de Lutte contre les IST/Sida de disposer des données probantes après ce
passage à échelle afin d’orienter les décisions avenirs. Ceci nous emmène à poser
les questions suivantes :
Question principale : Quel est le degré d’intégration des activités de
dépistage VIH dans les ESSB ?
Questions secondaires :
Les ressources mises à la disposition des services influencent-elles l’intégration
des activités ?
L’organisation des services influence t-elle l’intégration des activités ?
Les pratiques professionnelles influencent-elle l’intégration des activités ?
4
II. ARTICLE
Introduction L’infection par le VIH continue d’être l’une des épidémies les plus
dévastatrices de l’histoire de l’humanité avec des conséquences sur l'équilibre
économique, social et politique des Etats. D’après les dernières statistiques, en fin
2011 on estime qu’il y a dans le monde 34 million [31.4 - 35.9] de personnes
vivant avec le VIH (PVVIH) dont 1.7 million [1.5 - 1.9] de décès. Durant la
même année, 2.5 million [2.2 - 2.8] de personnes sont nouvellement infectées par
le VIH. Cette nouvelle infection a baissé de 20% par rapport à 2001 [19].
Cependant, le nombre de nouvelles infections en Moyen Orient et en
Afrique du Nord a augmenté de 35% entre 2001 et 2011 et la mortalité liée au
VIH/Sida a augmenté de 17% dans cette région entre 2005 et 2011 [19].
Au Maroc, depuis la notification du 1er cas de VIH/Sida en 1986, le
nombre de cas ne cesse de croitre. Selon les dernières estimations EPP/Spectrum,
le nombre de PVVIH est estimé à 29.000 en 2011 alors que le nombre de cas
cumulés de VIH notifiés s’élevait à 6.453 à la fin de cette même année. 65% des
cas ont été notifiés entre 2005 et 2011 dont 71% sont âgés entre 25 et 44 ans
(population active) et 50% sont des femmes [18]. Il s’agit d’une épidémie
concentrée car 67% des cas se trouvent dans une population plus exposée à
savoir les femmes professionnelles de sexe (PS), les hommes ayant des rapports
sexuels avec les hommes (HSH) et les usagers de drogues injectables (UDI). Trois
régions du Royaume Souss-Massa-Draa, Marrakech-Tensift-Al Haouz et Grand
Casablanca sont les plus touchées par l’épidémie car cumulent 56% des cas [1].
Malgré des augmentations récentes des cas de VIH asymptomatiques
diagnostiqués par rapport aux années antérieures, les cas déclarés indiquent que la
plupart des diagnostics surviennent à des stades plus avancés, ce qui suggère une
faible couverture du dépistage [1]. De plus, si l’on fait abstraction des décès, en
2011 80% des PVVIH (soit 22.000) ignorent leurs statuts (EPP/Spectrum) ; avec
comme conséquence que le groupe des « séro-ignorants » sert de courroie efficace
de transmission et de propagation de la maladie.
Devant cette faible couverture du dépistage, le Programme National de
Lutte contre les IST/Sida a prévu l’intégration progressive des activités de conseil
5
test du VIH au niveau des établissements de soins de santé de base (ESSB) afin de
permettre à une proportion plus importante de personnes de prendre connaissance
de leur statut sérologique. En vue d’élargir l’offre de conseil test du VIH et
renforcer les pratiques professionnelles, le programme a mis à la disposition des
prestataires un document de protocole d’intervention pour l’activité de conseil test
du VIH au niveau des ESSB.
Ainsi, ce programme vise d’offrir à la population le test VIH dans le cadre
d’une approche de prise en charge globale, complète et intégrée des services
disponibles au niveau des ESSB à savoir la consultation de médecine générale, la
prise en charge des infections sexuellement transmissibles (IST), le suivi de la
grossesse y compris la prévention de la Transmission de la Mère à l’Enfant, la
planification familiale, la vaccination, l’offre du préservatif et autres prestations.
Ce dépistage cible les femmes enceintes lors des consultations prénatales (CPN),
les femmes consultant en Planification Familiale (PF), les personnes qui
consultent pour un certificat prénuptial, celles qui consultent pour IST selon les
recommandations de l’algorithme, les patients tuberculeux sous DOTS et toute
personne majeure désirant faire un test.
Depuis son intégration dans le PMA des ESSB dans les préfectures de
Rabat et Salé en 2011, le conseil test du VIH n’a fait l’objet d’aucune évaluation
qui aurait permis de porter un jugement sur sa mise en œuvre et son
fonctionnement conformément à ce qui a été planifié. Or avant d’évaluer les effets
d’une intervention, il est nécessaire de connaître le degré de mise en œuvre des
activités de cette intervention. Il est important que les gestionnaires aient des
informations claires sur ce qui est à l’origine de la production des effets observés
d’une part et d’autre part de mieux comprendre les facteurs associés à
l’implantation dans le but d’éclairer les actions futures. Notre étude vient quelques
mois après cette intégration pour évaluer la mise en œuvre du paquet d’activités
prévu dans ce document de protocole au niveau des ESSB des préfectures de
Rabat et Salé. Elle permet donc au Service de Lutte contre les IST/Sida de
disposer des données probantes afin d’orienter les décisions avenirs.
Ainsi, l’objectif global de notre étude était d’évaluer l’intégration des
activités de Conseil Test du VIH dans le PMA des ESSB des préfectures de Rabat
et Salé entre 2011 et 2013. Plus spécifiquement d’analyser la disponibilité des
ressources, l’organisation de l’offre du dépistage et les pratiques professionnelles
6
en identifiant les facteurs contextuels qui ont favorisés ou entravés la mise en
œuvre et de proposer des pistes d’amélioration.
Méthodes Nous avons réalisé une étude évaluative (évaluation de type 1) [6,7] qui
vise à comprendre l’écart entre l’intervention telle que prévue dans le document
de protocole et celle qui est réellement implantée. Il s’agit d’une analyse
d’implantation qui a utilisé une approche qualitative dans une logique
interprétative [2,11]. Nous avons opté pour une étude de cas avec niveaux
d’analyse imbriqués [7,8]. Le cas est représenté par les préfectures de Rabat et
Salé et les niveaux d’analyse la chefferie du SIAAP et les ESSB. Ce devis est
justifié par le fait que nous avons souhaité dans le cadre de notre recherche avoir
différents points de vue aussi bien du coté des gestionnaires que du coté des
prestataires sur l’implantation de ces activités.
Cette étude a ciblé l’ensemble des ESSB de Rabat et Salé qui mènent les
activités de conseil test du VIH. Nous avons opté pour un échantillonnage
exhaustif incluant tous les douze ESSB de Rabat et Salé menant les activités de
dépistage VIH et raisonné pour les participants qui étaient les Médecins des
SIAAP, des Cellules Provinciales d’Epidémiologie et des ESSB ; les IDE
animateurs des programmes (PF, PSGA) et les prestataires en charge du dépistage
dans les ESSB.
En vue de répondre aux objectifs de notre recherche, nous avons utilisé un
cadre conceptuel inspiré du modèle systémique de Donabedian [12] qui distingue
trois aspects de soins ; les structures, les processus et les résultats. Etant donné
que nous sommes dans une analyse d’implantation, nous n’avons analysé que les
deux premiers aspects. Les structures correspondaient aux ressources mises à la
disposition des ESSB pour mener les activités (dotation en personnel, sa
formation, locaux et équipements, kits et dispositifs). Les processus désignaient
les prestations fournies aux clients ; nous nous sommes intéressés en particulier à
leur organisation et la conformité aux bonnes pratiques professionnelles.
7
Fort de ce qui précède, nous avons le degré de mise en œuvre des activités
du dépistage VIH dans les ESSB comme dimension à expliquer. Les dimensions
explicatives sont la disponibilité des ressources, l’organisation de l’offre du
dépistage et les pratiques professionnelles.
Nous avons triangulé plusieurs techniques de collecte de données à savoir
la revue des documents du programme (PA VIH/Sida 2012-2016, document du
protocole de dépistage, rapports des deux évaluations du programme pilote)
avec l’observation directe des structures et du déroulement des activités dans les
ESSB, ainsi que l’administration des questionnaires et l’organisation d’entretiens
semi structurés. Les supports de collecte des données étaient conçus sur la base
des différentes dimensions de l’étude. Les instruments utilisés étaient des grilles
d’observation des structures physiques, des questionnaires auto-administrés et des
grilles d’entretien semi structuré avec les gestionnaires et les prestataires de soins.
Dans le but d’accroitre la robustesse de ces supports, nous les avons testés au
niveau de la province de Témara qui est une province similaire à celle de Salé et
nous avons assuré nous même la collecte des données entre Avril et Mai 2013.
Concernant l’analyse des données, nous avons dans un premier temps
ressorti les profils des participants à l’étude, ensuite, nous avons procédé à la
transcription verbatim des enregistrements de chaque entrevue. Après une lecture
flottante, nous avons fait un dépouillement vertical entretien par entretien pour
l’identification des thèmes et sous thèmes ou idées clés abordés par les
interviewés. Le contenu des discours a été analysé et interprété ceci afin de
RESSOURCES PROCESSUS RESULTATS
Personnel Disponibilité/Profil Formation
Locaux/Equipements Disponibilité des locaux Disponibilité des kits de dépistage VIH Disponibilité préservatifs Disponibilité de Supports d’IEC Disponibilité document de protocole CT VIH
% de personnels formés au dépistage
% de population cible testée VIH+
Nbre de préservatifs
distribués
Nbre de supervisions réalisées
Nbre de réunions
réalisées
Organisation Implication des acteurs Circuit des clients Supervision/Encadrement Système d’information
Pratiques Professionnelles
Conselling pré et post-test Réalisation du test Annonce des résultats Confidentialité
8
ressortir la concordance ou la discordance des informations recueillies ainsi que la
saturation des discours des interviewés.
Une demande d’autorisation pour la collecte des données a été envoyée par
l’Ecole Nationale de Santé Publique au Directeur Régional de la Santé à la Région
de Rabat Salé Zemmour Zaer (RSZZ); celui-ci à son tour a écrit aux Délégués du
Ministère de la santé de Rabat et Salé. Les responsables des SIAAP et des ESSB
sont aussi informés de l’étude et ces derniers sont autorisés à fournir les
informations nécessaires. Les participants étaient aussi informés des objectifs de
l’étude et de la méthodologie afin d’avoir leur consentement éclairé. Les noms des
répondants n’étaient pas associés aux données du questionnaire et des grilles
d’entretien.
Résultats Le présent travail a consisté à évaluer l'intégration du Conseil Test VIH
dans le paquet d’activité des établissements de soins de premiers recours dans les
préfectures de Rabat et Salé. Il avait comme objectifs de mesurer le degré
d’intégration des activités au regard des normes prévues dans le document de
protocole élaboré à cet effet, et de ressortir les facteurs explicatifs.
Au total, 12 ESSB ont été visités dont quatre à Rabat et huit à Salé en plus
des 2 SIAAP; 44 questionnaires ont été administrés et nous avons eu 39
répondants (6 Gestionnaires et 33 prestataires). Parmi ces répondants, nous nous
sommes arrêtés à 21 entretiens après saturation du discours des participants (5
Gestionnaires et 16 prestataires). Le profil des répondants se présentait comme
suit :
Profil Ancienneté au poste F VIH cursus F Continue VIH <1 an 1-3 ans >3 ans OUI NON OUI NON
M. Spécialistes 1 0 4 5 0 5 0 M. Généralistes 1 2 10 13 0 10 3 Cadristes 0 0 1 1 0 1 0 IDE Polyv/SF 1 3 16 20 0 17 3 TOTAL 3 5 31 39 0 33 6
Ainsi, le degré d’intégration des activités a été exploré à travers l’analyse
de la disponibilité des ressources, et du processus de mise en œuvre des activités
9
de dépistage dans ses composantes qui sont l’organisation de l’offre du dépistage
et les pratiques des professionnels de santé impliqués.
Analyse de la disponibilité des ressources Ressources humaines impliquées
Selon le document de protocole, les ressources humaines intéressées par
cette intervention sont ceux qui interviennent dans les activités de consultation de
médecine générale, de prise en charge des IST, du suivi de la grossesse y compris
la PTME, de la PF et de l’offre du préservatif. En vue d’optimiser l’utilisation des
ressources et renforcer les compétences du personnel, le service de lutte contre les
IST/Sida a identifié et formé les prestataires de soins existants dans les ESSB pour
la réalisation des activités de Conseil Test VIH. Tous ces acteurs ont reçu une
formation sur le VIH dans leurs cursus et 33 sur 39 ont bénéficié de formation
continue sur le VIH durant les trois dernières années. Au sein de chaque
établissement, on comptait au moins trois personnels ayant reçu de formation
continue sur le VIH.
Cependant, il faut signaler que plusieurs formations ont été réalisées mais
de façon verticale et n’a pas intégré les différentes thématiques à la fois. Ce qui
fait que seuls 10 acteurs sur 33 ont bénéficié d’une formation sur la thématique
concernant le Conseil Test du VIH. Du coup, plus de la moitié des prestataires
disposaient des connaissances limitées sur les cibles du dépistage, du contenu de
conselling pré et post test et de la pratique du test rapide. Selon ces prestataires,
cette approche de formation n’est pas favorable au travail d’équipe : P 13 « Certes
nous avons été formés… mais chacun a reçu une formation dans un domaine
bien précis IST, PTME… et d’autres au conseil dépistage. Or, pour une bonne
intégration, il est préférable d’intégrer aussi les thématiques lors d’une même
formation car nous sommes appelés à nous remplacer en cas de congés ou de
maladie…».
Kits et dispositifs médicaux Il était prévu un approvisionnement trimestriel des ESSB en matériel et
produits médicaux de dépistage VIH en fonction des besoins émis par ces
établissements. Or ces ESSB ne sont dotés que de manière aléatoire une à deux
fois dans l’année lors des campagnes de masse et cela pose un problème dans la
10
continuité des activités comme l’a signalé ce gestionnaire : G2 « Le dépistage
VIH dans la province est limité dans le temps et dans l’espace… je pense que
c’est du gaspillage. On mobilise beaucoup de ressources pour peu de résultat. A
mon avis, il serait souhaitable de laisser les kits dans les ESSB pour un
dépistage ciblé et continu, de disponibiliser en même temps les supports
nécessaires pour accompagner ce dépistage…». Les ruptures en kits de dépistage
ont perturbé le cours normal des activités dans les ESSB. Les clients sensés être
reçus sur place sont orientés dans d’autres structures pour réaliser les tests. Cette
situation est très inconfortable pour un client qui doit expliquer son problème à
plusieurs conseillers. Par contre, les préservatifs sont disponibles mais leur gestion
est double, dotation pour les IST et dotation pour la PF.
Locaux et équipements du programme La réalisation des tests rapides était prévue dans les locaux existants
(cellule de SMI, cellule PF et consultation médicale) qui offre les garanties de
confidentialité. Il faut noter que le Ministère de la santé dispose des ESSB bien
développés ; leurs organisations et fonctionnements ont été favorables à
l’intégration. Sur l’ensemble des ESSB visités, 10 sur 12 disposaient des locaux
adaptés pour les activités de Conseil Test du VIH (Porte avec serrure, fenêtre
avec rideau, pas de passage). Les supports informationnels (Dépliants et
affiches) sont disponibles et assez souvent utilisés ; mais ils sont estimés en
quantité insuffisante par les prestataires : P7 « Après le conselling, certaines
femmes préfèrent rentrer avec ces petits dépliants que tu vois pour leurs
maris….donc, il faut nous doter régulièrement…».
Processus de mise en œuvre des activités de dépistage Implication des acteurs dans le processus d’intégration
L’implication des acteurs s’est faite conformément à ce qui était prévu,
c’est à dire la désignation d’un point focal régional par le Directeur de la Région
et l’organisation d’une réunion de tous les acteurs avant le démarrage effectif des
activités. La planification de l’intervention était d’une grande qualité, 3
gestionnaires sur 5 ont déclaré avoir été impliqués dans le processus d’intégration
depuis les réunions de planification jusqu‘à la formation continue des prestataires
de soins comme le témoigne l’un d’eux : G5 « Pour ma part, j’ai été impliquée
11
depuis les réunions préparatoires jusqu’à la formation du personnel de la
province… je fais même partie des formateurs…». Cependant, ils regrettaient le
fait que leurs rôles dans le suivi des activités n’étaient pas clairement définis.
Concernant les prestataires, ces derniers affirmaient avoir été informés soit
par les pairs ou à l’occasion des formations continues de l’intégration du dépistage
VIH dans le PMA des structures de base avant l’intégration proprement dite.
Leurs rôles a été clairement définis lors des formations continues et ceux-ci
avaient exprimé leur satisfaction quand à leurs contributions à cette activité. Par
ailleurs ils ont évoqué le manque de matériels nécessaires à la réalisation effective
des activités : P9 « Avant même la formation, j’étais déjà informé de
l’intégration du dépistage VIH ici… et quand j’ai pris part à la formation, ils
m’ont expliqué ce que je dois faire… le problème ici c’est qu’il n’ya pas de test
sur place… ».
Circuit des clients au dépistage
Les ESSB sont la porte d’entrée au dépistage plus précisément au niveau
des cellules SMI/PF et des autres prestations (IST, tuberculose, certificat
prénuptial et test volontaire). Si le résultat du test rapide est négatif, l’annonce du
résultat est une opportunité pour renforcer les connaissances du client. Si le
résultat est positif, le client est adressé au centre de prise en charge pour un test de
confirmation. Une fois l’infection confirmée, le processus de PEC est déclenché.
Ces centres de prise en charge sont identifiés et accessibles, le circuit du client est
bien identifié et les tests VIH sont gratuits.
Par ailleurs, les ruptures en kits de dépistage dans les ESSB ont modifié ce
circuit. Les clients conseillés sont référés dans les ONG thématiques pour faire le
test entrainant des coûts indirects ; cela a accru la stigmatisation au sein de la
population entrainant une certaine réticence au niveau des hommes. Aussi, quand
les clients sont référés, les prestataires n’ont pas de contre référence de la part de
ces structures partenaires. Une des prestataires a manifesté le vœu pressent d’avoir
les kits de dépistage disponibles dans son centre : P4 « Nous avons beaucoup de
femmes professionnelles de sexe ici, il y’a aussi les usagers de drogues
injectables…nous les connaissons bien et ils viennent souvent demander le test,
mais cela fait défaut. Et quand nous les envoyons pour faire le test ailleurs,
nous n’avons aucune idée de ce qu’ils deviennent…».
12
Supervision et encadrement des prestataires de soins
Le document de protocole a prévu des suivis de routine. Au niveau des
ESSB, des réunions hebdomadaires devraient être organisées sous la houlette du
Médecin Chef ; et des réunions trimestrielles du comité régional de dépistage
regroupant le Point Focal de la région, les Délégués, les Médecins Chefs des
SIAAP et des ESSB. Aussi, des supervisions à l’échelon provincial régional et
national sont prévues à périodicité régulière.
Le constat est que depuis la décision d’intégration, aucune activité de suivi
au niveau opérationnel n’a été menée surtout que le rôle des gestionnaires locaux
n’est pas très bien défini en ce sens. Tous déclaraient qu’il y’a une insuffisance de
suivi au niveau opérationnel (supervision, monitoring, réunion de coordination)
: P1 « Ils ne viennent pas ici… ils nous demandent seulement les statistiques
journalières par téléphone lors des campagnes… ».
Système d’information
Dans le document de protocole, il existe des indicateurs nationaux et des
indicateurs propres aux ESSB. L’envoie des rapports est prévu chaque trimestre
depuis les ESSB, les SIAAP vers la région qui doit les compiler et envoyer au
PNLS qui fait une synthèse nationale. Les rapports d’activités doivent être
analysés au niveau du PNLS et discutés lors des réunions du comité national de
dépistage.
Cependant, les supports de collecte des données élaborés par le service qui
prennent en compte l’intégration du dépistage VIH chez les femmes enceintes, les
femmes consultant en PF, les patients tuberculeux, ceux consultant pour IST, pour
certificat prénuptial et les adultes volontaires ne sont pas disponibles dans les
ESSB ; donc non utilisés. Cette absence de transmission officielle des documents
aux gestionnaires locaux et prestataires de soins a constitué un frein à
l’intégration.
Pratiques des professionnels impliqués Le conselling pré test se fait de façon individuelle pour chaque client, il est
réalisé par le médecin, l’infirmière ou la sage femme selon le point de prestation.
Il porte sur les modes de transmission du VIH, les facteurs de risque, les moyens
de prévention, les risques de laTME, les possibilités de dépistage, la prévention de
la transmission verticale et la prise en charge de l’infection VIH. Quand à la
réalisation des tests, les bandelettes des tests rapides sont interprétées par le
13
prestataire qui a réalisé la technicité du test rapide et le résultat est communiqué
en même temps par ce dernier lors d’un conselling post test dans un local adapté
respectant la confidentialité. La quasi-totalité des prestataires 14 sur 16 ont
déclaré qu’ils adhéraient à cette approche d’intégration. Cependant, ils ont déploré
le fait que ces activités ne se réalisaient pas de manière continue dans les ESSB
comme prévu.
Quand à la pratique quotidienne des tests, aucun ESSB de la province de
Salé ne la réalisait de manière quotidienne. Les tests se faisaient ponctuellement
lors des campagnes de masse. Etant donné que ces établissements ne sont pas
approvisionnés régulièrement en kit de dépistage, seuls quatre prestataires sur
seize étaient capables de donner le contenu exact des messages de conselling pré
et post test d’une part et étaient capables de décrire correctement la réalisation du
test rapide d’autre part. Le reste des prestataires interviewés déclaraient avoir
oublié les bonnes pratiques en matière de conseil test du VIH comme ce dernier :
P14 « Lors des campagnes, on ne dépiste pas dans les règles de l’art, tout le
monde est pressé… il y’a même des vieilles personnes de 80 ans qui viennent
pour se faire dépister, quel conseil tu vas leurs donner ? Or le conseil dépistage
nécessite du temps et des messages précis ; moi, je ne suis pas sûre que je
possède encore ces aptitudes...».
Deux ESSB sur quatre dans la province de Rabat réalisaient le dépistage
de façon continue, mais cela ne s’étendait pas à l’ensemble des cibles. Ce
dépistage concernait uniquement les patients tuberculeux sous DOTS pour le
premier centre et les patients qui présentaient des IST (écoulements urétraux)
dans le cadre d’une enquête pour le second. Dans ces deux établissements, les
pratiques du Conseil test se font dans le respect des "3C" Confidentialité, Conseil
et Consentement ce qui a permis d’accroitre l’acceptabilité au sein de la
population en particulier les femmes. Par ailleurs, une infime partie des
prestataires ont considéré cette approche d’intégration comme une surcharge de
travail : P11 « Regarde, je suis seule, je fais la CPN et je donne aussi les
contraceptifs… si je dois encore faire le dépistage c’est trop pour mois… ».
14
Discussion L’observation directe des structures et des pratiques professionnelles,
l’analyse documentaire et les entretiens avec les acteurs à différents niveaux nous
ont permis de dresser le constat de l’écart qui existe entre les activités de
dépistage VIH telles que prévues dans le document de protocole et celles
réellement implantées.
Etant donné que le Service de lutte contre les IST/Sida a une grande
expérience dans l’intégration des activités à travers le programme pilote dans trois
régions du Royaume, la majorité des acteurs ont été impliqués dès le début dans le
processus de planification. Cette démarche est décrite dans l’approche de
développement organisationnel [5], selon laquelle le changement sera un succès si
les gestionnaires réussissent à promouvoir des valeurs de participation et de
consensus. Pour O. Gbênamblo Sossa et al [14], le consensus des principaux
détenteurs d’enjeux dans un processus d’innovation est un élément favorable pour
mettre en place des changements dans les organisations.
Cependant les documents de base élaborés par le central ne sont pas encore
disponibles dans les structures décentralisées, du coup les gestionnaires locaux
n’ont pas une idée claie et formelle de leurs rôles dans le suivi des activités. Selon
F. Champagne [5], les obstacles au changement peuvent provenir de plusieurs
sources entre autres une transmission mauvaise ou insuffisante de l’information,
d’une confusion entourant les rôles et les responsabilités des personnes ou des
groupes impliqués dans le processus.
Pour C. Gallais [13], le paradigme selon lequel il suffisait de faire des
formations pour améliorer les performances est dépassé. De même, la simple
diffusion des recommandations est jugée inefficace pour améliorer les pratiques.
Cette situation est qualifiée de « know-do gap », c'est-à-dire de décalage entre les
connaissances et les pratiques des acteurs. Pour combler ce décalage, il faut
accompagner les prestataires et cela en fonction des besoins réels de formation.
Or, les activités de suivi évaluation de l’intervention, qui existent bel et bien dans
le document de protocole ne se mènent pas comme prévues et cela à différents
niveaux surtout que le rôle des gestionnaires locaux n’est pas clairement défini en
ce sens.
Depuis la décision d’intégration, les prestataires n’ont pas reçu de
supervision/encadrement de la hiérarchie. K. Ringheim et al [20], dans une étude
15
multicentrique réalisée en Ethiopie, Kenya, Lesotho et Ouganda ont montré qu’en
plus de la formation continue, la supervision et le soutien du personnel de
première ligne aide à relever le défi d’une clientèle croissante et accroit
parallèlement le sens de responsabilité des prestataires de soins. Le monitoring de
la performance des activités, la supervision et l’encadrement du personnel
permettent d’améliorer les services et de motiver le personnel [3,15]. Selon
Morgan, le changement sera implanté adéquatement s’il a été bien planifié et si les
procédures planifiées ont été suivies. Un accent particulier doit être mis sur le
contrôle des personnes en situation de travail. Cette approche accorde un rôle clé
aux gestionnaires des programmes, qui doivent à la fois décider des changements
à apporter, exercer tout au long du processus un contrôle hiérarchique et jouer un
rôle de supervision [5].
Par ailleurs, au niveau des SIAAP, les activités sont encore organisées en
programmes verticaux avec des animateurs spécifiques pour le Planning Familial,
le Programme de Suivi de Grossesse et d'Accouchement, la Lutte
Antituberculeuse et les IST/Sida sans véritable intégration. En Irlande, M. Barry
et al [4] ont trouvé entre autres l’insuffisance des ressources, une mauvaise
organisation, l’absence de soutien de la hiérarchie et d’un plan de monitoring
comme des barrières à l’implantation des programmes. L’insuffisance de suivi et
de coordination des interventions de santé au niveau opérationnel constitue
également un obstacle à l’intégration. L’OMS [18], distingue à ce sujet la
« supportive supervision » et le « clinical mentoring ». La supportive supervision
se focalise sur l’environnement de travail et les conditions de fonctionnement des
sites, elle adresse des questions de procédures, de coordination et de la
disponibilité des équipements et des supports. En revanche, le clinical mentoring a
pour objectif l’amélioration des capacités des personnels soignants et s’intéresse à
la pratique clinique à travers des formations. Ces deux approches méritent d’être
prises en compte tout le long de l’exécution de ce programme en vue d’accroitre
les performances des établissements en charge du dépistage.
Les prestataires de soins disponibles dans les ESSB ont été formés et ce
sont eux qui réalisent les activités de Conseil Test du VIH ; donc pas besoins de
personnel supplémentaire. Il s’agit là d’un point fort de l’intégration. Selon B.
Criel et V. De Brouwere [9,10], l’intégration des programmes de manière générale
vise une meilleure utilisation des ressources et compétences existantes afin
16
d’accroitre son efficience. Dans le cadre spécifique de la lutte contre le VIH/Sida
dans le contexte marocain, cette intégration permet d’améliorer l’accessibilité des
services de soins à cette frange de population vulnérable.
Etant donné que les ateliers de formation n’ont pas ciblé les équipes mais
les individus, seulement le tiers des prestataires de soins ont bénéficié de
formation continue sur la thématique concernant le Conseil test du VIH et ceux-ci
au retour n’ont pas fais le débriefing aux autres collaborateurs. Or, pour garantir le
succès de l’implantation d’une intervention en santé, un accent particulier doit être
mis sur la formation du personnel et l’apprentissage ; ceci de manière ciblée. Non
seulement cela permet d’accroitre les attitudes, les habiletés et les connaissances
des fournisseurs de soins dans une perspective de travail d’équipe, mais aussi de
potentialiser et renforcer le niveau de confiance du patient [5,16]. La formation du
personnel permet d’adapter l’offre de santé à la demande et d’organiser la
répartition des tâches au sein des équipes de prise en charge surtout dans le
contexte de pénurie en ressources humaines en santé [13], tel le cas du Maroc.
Pendant que la disponibilité du personnel ne constituait pas un problème
majeur à l’intégration, l’accès aux ressources matérielles représentait quand a lui
un problème épineux dans les deux préfectures. Cette absence de kits et de
document de base dans les ESSB a constitué un obstacle à la pratique effective et
adéquate du Conseil Test VIH. La mise à la disposition des prestataires de soins
des kits de dépistage, du document de protocole et des supports d’IEC est une
garantie de bonnes pratiques professionnelles. Dans une étude canadienne qui a
porté sur l’intégration de la prévention du VIH aux soins, les protocoles écrits sont
indispensables, car ils fournissent une direction dans l’initiation et la tenue d’une
séance de conselling, et peuvent aussi servir de rappel visuel aux fournisseurs de
soins de santé [15]. En effet, la disponibilité des ressources humaines, matérielles
et cognitives sont des conditions nécessaires au changement et constituent une
composante essentielle du climat d’implantation d’une intervention [4].
L’organisation de l’offre du dépistage et du circuit des clients tels que
réfléchis par le niveau central a permis d’assurer une prise en charge intégrée,
complète et globale (approche centrée sur le patient). C’est ce qu’Eliud
Wandwalo et al [22] appellent service totalement intégré. Il a l’avantage d’offrir
un service plus complet aux patients, de réduire les frais et les inconvénients pour
ceux-ci, et de réduire les obstacles aux soins. Ceci aboutit à de bons résultats
17
parce que les patients se font prendre en charge très tôt à la fois pour leurs motifs
de consultation et pour le VIH, avec peu d’interruptions. Cela permet une
meilleure planification des soins et des ressources, grâce au renforcement de la
coordination entre programmes et à une mise à profit maximum des ressources
disponibles.
En dépit de cette approche d’intégration qui est « evidence based », le
manque de ressources (kits de dépistage) fait que les clients conseillés sont référés
dans les ONG thématiques (OPALS/ALCS) qui gravitent autour des
circonscriptions sanitaires ou à l’Institut National d’Hygiène (INH) pour le
dépistage. Quand les clients sont référés, il n’y a pas de contre référence car il
n’existe pas un système de coordination fonctionnelle entres ces différentes
structures. H. Simoneau et al [21], au Canada ont trouvé trois groupes d’obstacles
à l’intégration des programmes ; il s’agit d’obstacles relatifs à l’innovation, à
l’organisation des services et à l’environnement/contexte extérieur.
En ce qui concerne les pratiques professionnelles, sur les deux ESSB de
Rabat qui dépistent de manière continue, le conseil test VIH est réalisé par le
personnel impliqué qui est bien sensibilisé sur la notion de confidentialité et cela
dans une approche qui intègre les autres prestations. Selon K. Ringheim et al [20],
cette approche intégrée renforce le degré et la qualité de l’utilisation des services,
elle permet aussi de mieux répondre aux besoins non satisfaits des clients et de
réduire la stigmatisation surtout que la population est déjà habituée aux
prestataires en place et elle a développé avec eux une certaine relation de
confiance. Le test rapide est réalisé à la suite d’un consentement éclairé
« présumé » et les registres de dépistage sont codés permettant de garder
l’anonymat total. Dans les autres sites, la référence des clients dans les ONG
thématiques pour faire le test a accru la stigmatisation au sein de la population
poussant à la réticence d’une partie de celle-ci en particulier les hommes. Dans
une étude expérimentale menée dans cinq pays Bénin, Cambodge, Kenya, Malawi
et Rwanda ; E. Wandwalo et al [22] ont montré que les services indépendants
engendrent une perte de temps pour les clients et entrainent aussi des coûts
indirects pour ces derniers. Cette situation rend inconfortables les clients qui
doivent expliquer à nouveau leurs problèmes à un autre conseiller.
18
Forces de l’étude et biais potentiels
La validité interne de notre étude s’est appuyée sur la profondeur de
l’analyse et de l’interprétation des résultats au regard des données de la littérature,
l’utilisation de plusieurs supports de collecte des données et surtout la
triangulation de ces supports. Pour la validité externe, nous estimons que les
résultats de notre étude pourraient être utiles à d’autres établissements de soins de
santé de base publics du Royaume puisque ceux-ci sont similaires dans leurs
organisations et fonctionnements.
Puisqu’il s’agissait des déclarations auto rapportées, elles sont susceptibles
d’entrainer un biais de désirabilité sociale ; principal biais potentiel à l’étude, cela
risque de sur ou sous estimer les faits. Ce biais a été contrôlé en procédant à un
recoupement des informations issues des différentes sources.
Conclusion En somme, l’intégration du conseil test VIH au sein des établissements de
soins de santé de base était facilitée par l’utilisation d’une approche participative,
la disponibilité et la motivation des acteurs, la disponibilité des structures ainsi
que les pratiques professionnelles. Malgré ces atouts, l’exécution des activités
telles que planifiées a posé problème. Les principaux facteurs qui ont limités
l’intégration de l’intervention étaient les ruptures en kits de dépistage dans les
ESSB, l’absence de suivi des activités au niveau opérationnel et la verticalisation
des programmes.
L’importance de ce travail se trouve dans le fait qu’il nous a permis de
mieux comprendre les facteurs associés à l’intégration de cette intervention
surtout qu’un passage à l’échelle nationale est déjà en cours. Il paraît donc
important au terme de ce travail, de proposer quelques pistes d’amélioration en
vue d’atteindre les objectifs escomptés. Il s’agira de doter régulièrement les
structures de base en kit de dépistage, d’assurer un suivi régulier des activités au
niveau opérationnel et de mettre en place un point focal d’intégration pour assurer
une gestion intégrée des activités.
19
Références
1 Analyse des modes de transmission du VIH au Maroc (2010). Rabat Maroc.
DELM
2 ANDREANI J.C et CONCHON F (2011). Méthodes d'analyse et
d'interprétation des études qualitatives: Etat de l'art en marketing, (, Institut
INSEMMA). Paris Cedex, France.
3 ATUN R et al (2009). A systematic review of the evidence on integration
of targeted health interventions into health systems.
http://heapol.Oxfordjournals.org/CGI/reprint/czp055v1
4 BARRY M. M et al (2005). The implemention of mental health promotion
programmes, (Department of Health Promotion National University of
Ireland). Ireland.
5 CHAMPAGNE F (2002). La capacité de gérer le changement dans les
organisations de santé, (Montréal presse de l'Université de Montréal).
Canada.
6 CHAMPAGNE F et DENIS J.L (1992). Pour une évaluation sensible à
l’environnement des interventions, l’analyse de l’implantation. (Revue
érudit vol.41 n°1). Service social, Québec Canada. p. 143-163.
7 CHAMPAGNE F, CONTANDRIOPOULOS A.P et DENIS J.L (1990). La
recherche évaluative en santé, (Montréal presse de l'Université de
Montréal). Canada.
8 CONTANDRIOPOULOS A.P et al. (1990). Savoir préparateur une
recherche, la définir, la structurer, la financer, (Montréal presse de
l'Université de Montréal). Canada.
9 CRIEL B et DE BROUWER V (1998). Conditions, limites et potentiel de
l’intégration, (©ITGPress, Nationalestraat). Antwerp, Belgium.
10 CRIEL B et DE BROUWER V et DUGAS S (1997). Integration of Vertical
Programs in Multi-Function Health Services, (ISBN). Canada.
11 DENIS J.L et CHAMPAGNE F (1990). Analyse de l'implantation, (GRIS).
Canada.
12 DONABEDIAN A (1998). The quality of care, How Can it Be Assessed?
(JAMA).U.S.
20
Autres documents consultés
13 GALLAIS C (2010). Les ressources humaines en santé dans les pays en
développement, (Solthis – Sciences Po.) http://solthis.org/plaidoyer-
r164.html.
14 GBENAMBLO SOSSA O. et al (2011). L’innovation sans lendemain, les
difficultés de l’institutionnalisation du changement, (The Public Sector
Innovation Journal). Canada. Volume 16 (2).
15 Integrating HIV voluntary counseling and testing services into reproductive
health settings (2004). JOINT PUBLICATION OF IPPF SOUTH ASIA
REGIONAL OFFICE and UNFPA.
16 L’intégration de la prévention du VIH aux soins, les interventions en
matière de comportement dans le milieu clinique (2008). CENTRE DE
COLLABORATION NATIONALE DES MALADIES INFECTIEUSES.
Canada.
17 Mise en œuvre de la déclaration politique sur le VIH/sida (2012). (Rapport
national). Maroc. MINISTERE DE LA SANTE.
18 Recommendations for clinical mentoring to support scale-up of HIV care,
antiretroviral therapy and prevention in resource-constrained settings
(2006). WHO.
19 Report on the global AIDS epidemic (2012). Geneva, Swietzerland.
UNAIDS
20 RINGHEIM K et al (2009). Renforcement de l’intégration des services de
planification familiale et de traitement du VIH, (PRB Washington DC).
EU.
21 SIMONEAU H et al (2012). Obstacles à l'implantation d'un programme de
boire contrôlé dans le contexte organisationnel des services en dépendance,
(The Canadian Journal of Program Evaluation). Canada.
22 WANDWALO E et al (2010). Meilleures pratiques en matière d’intégration
des services de soins TB et VIH/Sida Expérience de cinq pays Bénin,
Cambodge, Kenya, Malawi et Rwanda.
1 CONTANDRIOPOULOS A.P et al (1993). L’évaluation dans le domaine de
la santé – Concepts et méthodes, (GRIS). Canada. P 12-17
21
2 CONTANDRIOPOULOS A.P et al (2001). Intégration des soins, dimension
et mise en œuvre, (Revue transdisciplinaire en santé vol. 8 N°2). Montréal
Canada. pp. 38-52
3 COURPOTIN C (2010). Evaluation finale du Programme de prévention de la
Transmission du VIH de la Mère à l’Enfant impliquant les services de santé
de base dans les régions du Grand Casablanca, Marrakech-Tensift-Al Haouz
et Sous-Massa-Draâ. Maroc.
4 Déclaration politique sur le VIH et le sida, intensifier nos efforts pour
éliminer le VIH et le sida (2011). NATIONS UNIES.
5 HAJJI N (2009). Evaluation rapide de la Situation pour l’intégration de la
prévention du VIH/SIDA dans la Santé Sexuelle et Reproductive, Maroc.
6 Pour l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH (2012). OMS,
UNICEF, FNUAP et ONUSIDA.
7 Projet de stratégie OMS sur le VIH, 2011-2015 (2011). OMS.
8 Protocole d’intervention Activité du conseil et test VIH au niveau des
Etablissements de Soins de Santé de Base (2009). Rabat Maroc. DELM.
9 ROBERT A et BOUILLAGUET A (2002). L’analyse de contenu.
Que sais-je ? (Presses Universitaires de France). France.
10 Stratégie 2011–2015 Objectif Zéro (2011). ONUSIDA.
11 VAN DER MAREN J.M (1996). La recherche qualitative peut elle être
rigoureuse? (Cahier de recherche n° 96). Montréal Canada.
22
III. ANNEXES
1. Points essentiels du protocole d’intervention pour l’activité du
conseil et test VIH au niveau des ESSB
Objectifs de l’intervention
Population ciblée par l’intervention
23
Contenus des séances de conselling
24
25
Indicateurs de suivi et évaluation du programme
Indicateurs nationaux
Indicateurs des formations sanitaires
26
2. Supports de collecte des données
Disponibilité des ressources nécessaires au dépistage
Ressources humaines
1. Quelle est votre formation de base :
Médecin généraliste Médecin spécialiste Préciser …………………….……..
Cadriste IDE Polyvalent Autres Préciser…………………………………..
2. Quelle est votre ancienneté dans le poste : < 1 an ; 1-3 an ; > 3 ans
3. Avez-vous reçu des cours sur le VIH dans votre cursus à la FAC ou IFCS?
Oui Non
4. Avez-vous bénéficié d'une formation continue sur la prévention du VIH
durant ces trois dernières années ? Non Oui Si oui (CT VIH , PTME
, IST , AES , Autres Préciser………………………) Année :……
5. Avez-vous une idée du nombre de personnels formés au dépistage VIH
dans la province ? Non Oui Si oui Préciser le nombre……..
Structure Item Oui Non Remarques Circuit du patient clair Local propice au CT du VIH (Porte avec serrure, fenêtre avec rideau, pas de passage)
Matériels Item Oui Non Remarques Supports d’IEC (Dépliants IST, PTME, AES, Modes de prévention, Affiches, CD, Autres…………….……)
Supports de collecte des données (Registre dépistage, fiches rapport activités et gestion matériel)
Document du protocole d’intervention pour conseil et test VIH dans les ESSB
Kits de dépistage VIH Préservatifs
Questionnaire destiné au Gestionnaire
Grille d’observation des ESSB
27
Ressources matérielles
1. Avez-vous une idée du nombre de structures qui font le dépistage VIH
dans la province ? Non Oui Si oui Préciser le nombre……..
2. Disposez-vous du document de protocole d’intervention pour l’activité du
conseil et test VIH au niveau des ESSB ? Oui Non
3. Recevez-vous une dotation régulière en kits de dépistage ? Non Oui
Si oui (Cette dotation est-elle suffisante ? Oui Non )
4. Recevez-vous une dotation régulière en préservatifs ? Non Oui
Si oui (Est-ce qu’elle est suffisante ? Oui Non )
5. Vos structures disposent-elles des supports d’IEC ? Non Oui
Si oui (Dépliants IST , PTME , AES , Modes de prévention ,
Affiches , CD , Autres Préciser……..…………)
Organisation et fonctionnement des services impliqués
Organisation
1. Avez-vous une idée du circuit des clients qui font le dépistage VIH dans la
province ? Non Oui Si oui Précisez le………………………………..
2. Recevez-vous un encadrement des responsables du Service de lutte contre
les IST/Sida ? Non Oui Si oui (Périodicité : Mensuelle ,
Trimestrielle , Semestrielle , Annuelle )
3. Avez-vous participé à la formation du personnel des ESSB ? Oui Non
4. Assurez-vous la supervision du personnel en charge du dépistage
VIH dans les ESSB ? Non Oui Si oui (Périodicité : Mensuelle ,
Trimestrielle , Semestrielle , Annuelle )
5. Recevez-vous les rapports de dépistage des ESSB ? Non Oui Si oui
(Périodicité : Mensuelle , Trimestrielle , Semestrielle , Annuelle )
Fonctionnement
1. Le dépistage VIH dans les ESSB se déroule t-il durant toute l’année ?
Oui Non
2. L’attitude du personnel garantie t-elle la confidentialité des clients ?
Oui Non
3. Le test VIH est-il gratuit payant
MERCI POUR VOTRE COLLABORATION
28
Activité : PF PSGA Consultation médicale Autres Préciser…………….
Disponibilité des ressources nécessaires au dépistage
Ressources humaines
1. Quelle est votre formation de base :
Médecin généraliste Médecin spécialiste Préciser …………………….……..
Cadriste IDE Polyvalent Autres Préciser…………………………………..
2. Quelle est votre ancienneté dans le poste : < 1 an ; 1-3 an ; > 3 ans
3. Avez-vous reçu des cours sur le VIH dans votre cursus à la FAC ou IFCS?
Oui Non
4. Avez-vous bénéficié d'une formation continue sur la prévention du VIH
durant ces trois dernières années ? Non Oui Si oui (CT VIH , PTME
, IST , AES , Autres Préciser………………………) Année :……
Ressources matérielles
1. Votre local vous permet-il en plus de vos activités de réaliser le dépistage
VIH ? Oui Non
2. Votre local garantit-il la confidentialité des clients ? Oui Non
3. Disposez-vous du document de protocole d’intervention pour l’activité du
conseil et test VIH au niveau des ESSB ? Oui Non
4. Avez-vous une dotation régulière en kits de dépistage ? Non Oui
Si oui (Cette dotation est elle suffisante ? Oui Non )
5. Avez-vous une dotation régulière en préservatifs ? Non Oui
Si oui (Est-ce qu’elle est suffisante ? Oui Non )
6. Disposez-vous des supports d’IEC ? Non Oui
Si oui (Dépliants IST , PTME , AES , Modes de prévention ,
Affiches , CD , Autres Préciser………………..…………)
Organisation et fonctionnement des services impliqués
Organisation
1. Avez-vous défini clairement le circuit des patients dans votre centre ?
Non Oui Si oui Préciser le …………………………………………..
Questionnaire destiné au Prestataire
29
2. Recevez-vous une supervision / encadrement régulier du SIAAP sur les
activités VIH ? Non Oui Si oui (Périodicité : Mensuelle ,
Trimestrielle , Semestrielle , Annuelle )
3. En cas de rupture de test orientez-vous les clients dans d’autres
structures proches ? Non Oui Si oui Préciser ………….……………
4. Référez-vous tous cas de test rapide positif pour confirmation Western
Blot ? Oui Non
5. Remplissez-vous toujours le registre de dépistage ? Oui Non
6. Envoyez-vous régulièrement vos rapports de dépistage VIH
à la hiérarchie ? Non Oui Si oui (Périodicité : Mensuelle ,
Trimestrielle , Semestrielle , Annuelle )
Fonctionnement
1. La réalisation du dépistage se fait-elle selon le protocole d’intervention
pour l’activité du conseil et test VIH au niveau des ESSB ? Oui Non
2. Le test VIH est-il gratuit payant
3. Qui rend les résultats d’un test négatif ? l’Infirmier le Médecin
4. Qui rend les résultats d’un test positif ? l’Infirmier le Médecin
5. Combien de test en moyenne réalisez-vous par mois ? ……
MERCI POUR VOTRE COLLABORATION
Présentation du stagiaire Présentation des objectifs de recherche Mise en confiance/Anonymat Remerciement
AXES D’ENTRETIEN Etat de connaissance du protocole d’intervention pour l’activité du conseil
et test VIH
Participation du gestionnaire à la mise en œuvre des activités de CT VIH
Pratiques professionnelles
Facteurs qui favorisent ou entravent l’intégration des activités
Grille d’entretien avec le gestionnaire
30
CONTENU DE L’ENTRETIEN
Etat de connaissance du protocole d’intervention pour l’activité du conseil et test VIH
1. Objectifs du Protocole
2. Population cible
Participation à la mise en œuvre des activités de dépistage VIH
1. Implication dans le processus de planification d’intégration du dépistage
VIH dans la province
2. Rôle du gestionnaire et celui des autres acteurs dans la mise en œuvre
3. Satisfaction quand à la contribution dans cette implantation au niveau de la
province
Pratiques professionnelles 1. Attitude des prestataires face à l’intégration du dépistage VIH
2. Organisation de la mise en ouvre des activités de dépistage VIH
Facteurs favorisant ou entravant l’intégration des activités 1. Processus de planification
2. Coordination des activités et suivi évaluation
3. Disponibilité des ressources et sa formation
4. Organisation de l’offre du dépistage
5. Pratiques professionnelles
6. Environnement / Population
Présentation du stagiaire Présentation des objectifs de recherche Mise en confiance/Anonymat Remerciement
AXES D’ENTRETIEN
Etat de connaissance du protocole d’intervention pour l’activité du conseil
et test VIH
Participation du gestionnaire à la mise en œuvre des activités de CT VIH
Pratiques professionnelles
Facteurs qui favorisent ou entravent l’intégration des activités
Grille d’entretien avec le prestataire
31
CONTENU DE L’ENTRETIEN
Etat de connaissance du Protocole d’intervention pour l’activité du conseil et test VIH
1. Objectifs du Protocole
2. Population cible
3. Contenu du message de conselling (pré test, post test)
Participation de l’acteur à la mise en œuvre des activités de dépistage VIH
1. Implication dans le processus d’intégration du dépistage VIH au centre de
santé
2. Rôle dans la mise en œuvre
3. Satisfaction quand à la contribution dans cette activité
Pratiques professionnelles
1. Attitudes face à l’intégration du dépistage VIH
2. Pratique quotidienne de dépistage (conselling, réalisation du test)
3. Rendu des résultats
4. CAT devant un cas de test rapide positif
Facteurs favorisant ou entravant l’intégration des activités 1. Processus de planification
2. Coordination des activités et suivi évaluation
3. Disponibilité des ressources et sa formation
4. Organisation de l’offre du dépistage
5. Pratiques professionnelles
6. Environnement / Population
32
