Centre de santé et de services sociaux de la Vallée-de-lOr Clinique multidisciplinaire de prise en charge des maladies chroniques pour la clientèle atteinte

Centre de santé et de services sociaux

de la Vallée-de-l’Or

Centre de santé et de services sociaux

de la Vallée-de-l’Or

Clinique multidisciplinaire de prise en charge des maladies

chroniques

pour la clientèle atteinted’une pathologie chronique,

limitative et évolutive

Clinique multidisciplinaire de prise en charge des maladies

chroniques

pour la clientèle atteinted’une pathologie chronique,

limitative et évolutive

HistoriqueHistorique

Ouverture le 28 janvier 2004.

Clientèle visée: sans médecin de famille.

Selon les six diagnostics suivants : Insuffisance cardiaque sévère; Insuffisance rénale chronique; Maladie pulmonaire obstructive chronique sévère

(MPOC); Diabète multi-compliqué, difficile à contrôler; Maladie coronarienne sévère non vascularisable; Maladie circulatoire artériosclérotique (MCAS);

Ouverture le 28 janvier 2004.

Clientèle visée: sans médecin de famille.

Selon les six diagnostics suivants : Insuffisance cardiaque sévère; Insuffisance rénale chronique; Maladie pulmonaire obstructive chronique sévère

(MPOC); Diabète multi-compliqué, difficile à contrôler; Maladie coronarienne sévère non vascularisable; Maladie circulatoire artériosclérotique (MCAS);

Historique (suite)Historique (suite)

Diminuer les visites de ces clientèles à l’urgence et les hospitalisations;

Pénurie médicale.

Diminuer les visites de ces clientèles à l’urgence et les hospitalisations;

Pénurie médicale.

Objectifs générauxObjectifs généraux

Offrir un suivi optimal à la clientèle vulnérable atteinte d’une maladie chronique et prioritairement sans médecin de famille, et ce, afin d'éviter une détérioration de leur santé entraînant ainsi des ré-hospitalisations ou consultations répétitives au service de l’Urgence ou autres cliniques;

Offrir le support professionnel requis à l’équipe de soutien à domicile par la prise en charge commune de ces clientèles vulnérables à haut risque de détérioration.

Offrir un suivi optimal à la clientèle vulnérable atteinte d’une maladie chronique et prioritairement sans médecin de famille, et ce, afin d'éviter une détérioration de leur santé entraînant ainsi des ré-hospitalisations ou consultations répétitives au service de l’Urgence ou autres cliniques;

Offrir le support professionnel requis à l’équipe de soutien à domicile par la prise en charge commune de ces clientèles vulnérables à haut risque de détérioration.

À l’ouvertureen 2004

À l’ouvertureen 2004

Au début, deux médecins assurent le service.

Actuellement : • Cinq médecins;• Un congé maternité, déc. 2007;• En recrutement (avis aux

intéressés).

Au début, deux médecins assurent le service.

Actuellement : • Cinq médecins;• Un congé maternité, déc. 2007;• En recrutement (avis aux

intéressés).

FonctionnementFonctionnement

Inscription du client par lui-même ou tout autre professionnel ou famille.

Ouverture : - 5 jours par semaine;- Du lundi au vendredi;- De 8 h à 16 h.

● Soirée : -Deux soirs par deux semaines (Addition de 20 heures). - Essai pendant six mois; - Peu de succès.

● Actuellement : - 5 jours; -Aucune nouvelle admission (temporaire).

Inscription du client par lui-même ou tout autre professionnel ou famille.

Ouverture : - 5 jours par semaine;- Du lundi au vendredi;- De 8 h à 16 h.

● Soirée : -Deux soirs par deux semaines (Addition de 20 heures). - Essai pendant six mois; - Peu de succès.

● Actuellement : - 5 jours; -Aucune nouvelle admission (temporaire).

Fonctionnement actuel (suite)

Fonctionnement actuel (suite)

Nombre de clients: - Environ 339 clients;

- 78 clients en attente.

Nombre de clients par médecin : Medecin # 1 = 53 clients; Medecin # 2 = 55 clients; Medecin # 3 = 65 clients; Medecin # 4 = 57 clients; Médecin # 5 = 109 clients; Une infirmière temps plein et une secrétaire trois

jours semaine.

Nombre de clients: - Environ 339 clients;

- 78 clients en attente.

Nombre de clients par médecin : Medecin # 1 = 53 clients; Medecin # 2 = 55 clients; Medecin # 3 = 65 clients; Medecin # 4 = 57 clients; Médecin # 5 = 109 clients; Une infirmière temps plein et une secrétaire trois

jours semaine.

Logiciel(codification des visites)


Logiciel (codification des visites)

Logiciel (codification des visites)













Évaluation(Octobre 2005)


Offrir un suivi optimal à la clientèle vulnérable atteinte d’une maladie chronique et prioritairement sans médecin de famille afin d'éviter une détérioration de leur santé entraînant ainsi des ré-hospitalisations ou consultations répétitives au service de l’urgence ou autres cliniques;

Offrir un suivi optimal à la clientèle vulnérable atteinte d’une maladie chronique et prioritairement sans médecin de famille afin d'éviter une détérioration de leur santé entraînant ainsi des ré-hospitalisations ou consultations répétitives au service de l’urgence ou autres cliniques;

Évaluation Évaluation

Clientèle suivie à la clinique à la fin octobre 2005 : 297 clients;

Clientèle réévaluée: 107 clients en 2005.

Clientèle suivie à la clinique à la fin octobre 2005 : 297 clients;

Clientèle réévaluée: 107 clients en 2005.



Ouverture

Après 1 an

Visites urgence: 12 derniers

mois

Durant 1re année

- Totale 220 112

- Reliées aux problèmes traités clinique

155 32

Hospitalisations:

- Totale 44 20

- Reliées aux problèmes traités clinique

4014

(10 clients)

Évaluation(2005-2007)Évaluation

(2005-2007)

Facteurs de risques (Avez-vous bon cœur)

Année À la baisse

À la hausse

Inchangées

Non disponi

ble

Total

2005 72 (67% )

26(24 %)

8 7 %

1 cas 107 clients

2007 évaluatio

n en cours

14 4 8 26 clients

ÉvaluationÉvaluation

Offrir le support professionnel requis à l’équipe de soutien à domicile par la prise en charge commune de ces clientèles vulnérables à haut risque de détérioration: En 2005, seulement six clients.

À ce jour : 18 suivis conjoints.

Offrir le support professionnel requis à l’équipe de soutien à domicile par la prise en charge commune de ces clientèles vulnérables à haut risque de détérioration: En 2005, seulement six clients.

À ce jour : 18 suivis conjoints.

Points fortsPoints forts

Logiciel: Questions en lien avec la santé publique selon le formulaire « Avez-vous bon cœur ? » (diapositive # 11).

● Secrétariat.

Ordonnances collectives (3).

Formation des professionnels (infirmières) :- Formation/mise à jour spécifique;- Connaissance des programmes en vigueur en première ligne (aucun dédoublement).

Logiciel: Questions en lien avec la santé publique selon le formulaire « Avez-vous bon cœur ? » (diapositive # 11).

● Secrétariat.

Ordonnances collectives (3).

Formation des professionnels (infirmières) :- Formation/mise à jour spécifique;- Connaissance des programmes en vigueur en première ligne (aucun dédoublement).

Points forts (suite)Points forts (suite)

Près du plateau technique. Lien étroit avec les pharmacies

communautaires. Médecins :

- Clients déjà vus et pris en charge;- Support des résultats de laboratoire;- Connaissance du réseau (services offerts dans la MRC).

● Réunion interdisciplinaire (cas difficiles).

Près du plateau technique. Lien étroit avec les pharmacies

communautaires. Médecins :

- Clients déjà vus et pris en charge;- Support des résultats de laboratoire;- Connaissance du réseau (services offerts dans la MRC).

● Réunion interdisciplinaire (cas difficiles).

ProblématiquesProblématiques

Logiciel: Beaucoup de temps.

● Clients qui refusent d’être transférés à un médecin de famille.

● Pénurie médicale : ↓ des jours cliniques.

● Actuellement aucune admission de nouveau cas…

● Locaux.

Logiciel: Beaucoup de temps.

● Clients qui refusent d’être transférés à un médecin de famille.

● Pénurie médicale : ↓ des jours cliniques.

● Actuellement aucune admission de nouveau cas…

● Locaux.

À revoir avec les intervenants

À revoir avec les intervenants

Quantité de laboratoires (maintenant ½ à 1 jour semaine de réserver pour les résultats de laboratoire) Médirésult → Dr clinique multi

Logiciel: Changement du logiciel , car a été élaboré selon une structure de table imposée qui ne permet pas la fonctionnalité attendu de créer d’une relation entre une fiche patient et une fiche examen. Tentative de transformation du logiciel, trop laborieux.

Clients qui désirent faire partie de la clinique pour le renouvellement de leur médication (aucune prise en charge personnel).

Quantité de laboratoires (maintenant ½ à 1 jour semaine de réserver pour les résultats de laboratoire) Médirésult → Dr clinique multi

Logiciel: Changement du logiciel , car a été élaboré selon une structure de table imposée qui ne permet pas la fonctionnalité attendu de créer d’une relation entre une fiche patient et une fiche examen. Tentative de transformation du logiciel, trop laborieux.

Clients qui désirent faire partie de la clinique pour le renouvellement de leur médication (aucune prise en charge personnel).

À revoir avec les intervenants (suite)

À revoir avec les intervenants (suite)

Concept d’une pathologie chronique, limitative et évolutive versus la lourdeur des cas.

Projet clinique de lutte aux maladies chroniques: élaborer et adopter un modèle d’organisation des soins et des services.

Mettre en place les trajectoires de soins et de suivis systématiques pour la clientèle vulnérable (recommandation du CCNU).

Concept d’une pathologie chronique, limitative et évolutive versus la lourdeur des cas.

Projet clinique de lutte aux maladies chroniques: élaborer et adopter un modèle d’organisation des soins et des services.

Mettre en place les trajectoires de soins et de suivis systématiques pour la clientèle vulnérable (recommandation du CCNU).

Dans le futur… clientèle orphelineDans le futur… clientèle orpheline

Le lien avec les GMF- Depuis août 2007 un GMF qui a débuté avec deux infirmières (T.P,) : A permis le transfert d’une quinzaine de clients en octobre.

En processus de développement d’une deuxième clinique multi à Malartic ( à 25 km de Val-d’Or), pénurie médicale.

Peut être offrir à d’autres clientèles si ajouts d’effectifs médicaux : sclérose en plaque et post- oncologie .

Le lien avec les GMF- Depuis août 2007 un GMF qui a débuté avec deux infirmières (T.P,) : A permis le transfert d’une quinzaine de clients en octobre.

En processus de développement d’une deuxième clinique multi à Malartic ( à 25 km de Val-d’Or), pénurie médicale.

Peut être offrir à d’autres clientèles si ajouts d’effectifs médicaux : sclérose en plaque et post- oncologie .

Développement vs Opportunité

Développement vs Opportunité

Offrir aux nouveaux médecins l’opportunité de débuter sa pratique médicale auprès de cette clientèle avec transfert en cabinet privé de la clientèle stable après six mois à un an.

Offrir aux nouveaux médecins l’opportunité de débuter sa pratique médicale auprès de cette clientèle avec transfert en cabinet privé de la clientèle stable après six mois à un an.

Documents disponiblesDocuments disponibles

Un fichier contenant les documents suivants :

Présentation du projet (janvier 2004)

Rapport d’évaluation (octobre 2005) Ordonnances permanentes; Codification des visites; Questionnaire sur la satisfaction de

la clientèle par la firme externe Proximedia;

Avez-vous bon cœur?

Un fichier contenant les documents suivants :

Présentation du projet (janvier 2004)

Rapport d’évaluation (octobre 2005) Ordonnances permanentes; Codification des visites; Questionnaire sur la satisfaction de

la clientèle par la firme externe Proximedia;

Avez-vous bon cœur?