CENTRE HOSPITALIER DURÉCU LAVOISIER DARNÉTAL · 2018. 9. 19. · Lavoisier de Darnétal 3 I - RAPPEL DE LA PROCEDURE La chambre a inscrit à son programme l'examen de la gestion

Rapport d’observations définitives

CENTRE HOSPITALIER DURÉCU LAVOISIER - DARNÉTAL

(Seine-Maritime)

Exercices 2011 et suivants

Observations délibérées le 28 mars 2017

SOMMAIRE

SYNTHÈSE .............................................................................................................................. 1

OBLIGATIONS DE FAIRE ....................................................................................................... 2

PRINCIPALES RECOMMANDATIONS .................................................................................. 2

I - RAPPEL DE LA PROCEDURE ........................................................................................ 3

II - PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT ..................................................................... 3 A - Un établissement issu de l’histoire industrielle locale .......................................................... 3

B - Une structure adaptée aux besoins de soins de la population locale ................................. 4

III - LE DIAGNOSTIC FINANCIER ......................................................................................... 4 A - La fiabilité des comptes ............................................................................................................ 4

1 - Les principes de sincérité et de régularité .............................................................................................. 4 2 - Le principe de prudence et la constitution des provisions ....................................................................... 6 3 - La sincérité et la fiabilité des prévisions budgétaires .............................................................................. 9

B - La situation financière .............................................................................................................. 9 1 - Une dégradation du résultat, portée par le budget EHPAD .................................................................. 10 2 - Une amélioration du résultat en 2015, due à l’assujettissement à la TVA de l’EHPAD ........................ 11 3 - Une fragilité financière .......................................................................................................................... 12

C - Le financement des investissements .................................................................................... 14 1 - Un fonds de roulement consolidé, un endettement maîtrisé ................................................................. 14 2 - La capacité d’autofinancement et la marge brute ................................................................................. 15

IV - LES ACTES DE GESTION ............................................................................................. 16 A - Des marges d’efficience ......................................................................................................... 16

1 - Optimiser la gestion des ressources humaines .................................................................................... 16 2 - Maîtriser les investissements ................................................................................................................ 19 3 - Les enjeux des coopérations ................................................................................................................ 21

B - Les achats ................................................................................................................................ 22 1 - Les enjeux financiers de l'achat ............................................................................................................ 22 2 - L’organisation de la fonction achat ....................................................................................................... 23 3 - La politique et les stratégies d’achat ..................................................................................................... 23 4 - La régularité et la qualité des processus d’achat .................................................................................. 24 5 - Les achats de médicaments ................................................................................................................. 27 6 - La performance de la fonction achat..................................................................................................... 28

ANNEXES .............................................................................................................................. 30

Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes Normandie sur la gestion du Centre hospitalier Durécu Lavoisier de Darnétal

1

SYNTHÈSE

Fondé en 1829 par l'industriel François Durécu pour le repos des ouvriers retraités, « l'Hospice de Darnétal » s’est agrandi à la suite des legs de Madame Lavoisier de Saint-Léger-du-Bourg-Denis. En application de la loi du 31 juillet 1991, la fondation gériatrique Durécu Lavoisier est devenue un centre hospitalier. L’ouverture, en septembre 1996, à Saint-Léger-du-Bourg-Denis, d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées (EHPAD) de 80 places et la restructuration du site de Darnétal ont permis d'améliorer l'hôtellerie et les conditions d'hébergement pour une capacité de 320 lits d’EHPAD et de 60 lits de soins de suite et de réadaptation.

Le centre hospitalier Durécu Lavoisier (CHDL) emploie 351,5 équivalents temps

plein pour un total de 413 agents physiques. Son budget s’élève à 21 millions d’euros (M€), dont 16 M€ au titre des activités médico-sociales. Son attractivité est forte sur son bassin de proximité, qu’il s’agisse de son activité de soins de suite et de réadaptation (SSR), qui répond aux demandes du CHU et des cliniques, ou de l’accueil des personnes âgées dépendantes.

L’établissement dispose de marges de progrès en matière de régularité des

comptes de son inventaire. La sincérité des comptes peut aussi être améliorée, en inscrivant au bilan le contrat de partenariat avec l’office public d'aménagement et de construction (OPAC) portant sur le site de Saint-Léger-du-Bourg-Denis, et en révisant les clefs de répartition des charges entre les différents budgets, tout en ajustant les provisions sur la base des justificatifs prévus par la nomenclature comptable.

La situation financière s’est améliorée en 2015, après deux années de déficit, en

raison d’une baisse structurelle de la taxe sur les salaires, à la suite de l’assujettissement à la TVA du budget EHPAD. Cet effet d’aubaine ne doit pas occulter la progression des charges de personnel sur ce budget. Les déficits de 2013 et de 2014 ont été comblés par des reprises sur provision non justifiées et par des prélèvements sur les réserves de compensation, notamment des sections hébergement et dépendance. Confortable sur la période de contrôle, la trésorerie pourrait rapidement se dégrader : le conseil départemental devrait mettre en œuvre, en 2018, le paiement différentiel sur les contributions des hébergés, avec, pour conséquence, la disparition de la principale composante de la trésorerie. Sur la période de contrôle, l’établissement a pu se désendetter tout en finançant ses investissements courants. Il ne dispose pas d’une marge brute suffisante pour se lancer dans une opération majeure de travaux.

L’établissement pourrait améliorer son efficience, par une optimisation de sa

gestion des ressources humaines. La mise à plat des effectifs avec les autorités de tarification, le projet de création d’une unité d’hospitalisation renforcée et un meilleur fonctionnement de l’accueil de jour peuvent représenter des opportunités dans ce domaine. L’enjeu majeur demeure la maîtrise de l’absentéisme qui ne saurait reposer sur le versement d’une prime irrégulière.

Après la rénovation des EHPAD à un coût maîtrisé, l’ambition du projet

d’établissement 2012-2016 d’augmenter la capacité des activités de soins de suite et de réadaptation (SSR), tout en le restructurant pour un coût de 15 M€, ne peut être étudiée que dans le cadre du groupement hospitalier de territoire (GHT) Rouen Cœur de Seine. La mise en place de ce GHT devrait aussi réinterroger l’organisation des fonctions supports comme la blanchisserie ou la cuisine.


2

Bien que les achats représentent 20 % de ses dépenses, le centre hospitalier n’a

pas formalisé de politique dans ce domaine, malgré les engagements pris dans le cadre du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM). Les 400 000 euros (€) économisés depuis 2013, grâce une maîtrise budgétaire et à la participation à un groupement d’achats pharmaceutiques, devraient inciter l’établissement à recourir davantage aux achats groupés, tout en sécurisant ses procédures par une mutualisation des achats au sein du GHT Rouen Cœur de Seine. Dans le domaine des approvisionnements, cette mutualisation pourrait prendre la forme d’une automatisation d’une partie du circuit du médicament et d’une dématérialisation des procédures.

OBLIGATIONS DE FAIRE

1. Assurer le suivi de l’inventaire physique des biens et veiller à sa concordance avec l’état de l’actif tenu par le comptable.

2. Ajuster les comptes de provision en s’appuyant sur la nomenclature comptable M21.

3. Mettre un terme au versement d’une prime d’absentéisme, sous forme d’heures supplémentaires, ne reposant sur aucune base légale.

4. Garantir la sécurité juridique de toutes les procédures d’achat, notamment le respect des seuils prévus au code des marchés publics.

PRINCIPALES RECOMMANDATIONS

5. Inscrire au bilan l’engagement portant sur l’EHPAD situé à Saint-Léger-du-Bourg-Denis.

6. Mener une étude sur les conséquences patrimoniales et financières du bail emphytéotique relatif au site de Saint-Léger-du-Bourg-Denis.

7. Négocier avec les autorités de tarification la remise à plat des clefs de répartition des charges entre les budgets et les sections tarifaires, dans le cadre du futur contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.

8. Mettre en place un plan de gestion prévisionnelle de trésorerie prenant en compte le remboursement de la dette auprès du département.

9. Procéder à une mise à plat des effectifs avec les autorités de tarification, à partir d’une analyse actualisée des besoins.

10. Mutualiser les achats au sein du GHT Rouen Cœur de Seine afin de disposer d’une politique d’achat formalisée.

11. Inscrire la mutualisation des achats pharmaceutiques dans le dispositif porté par l’établissement support du GHT Rouen Cœur de Seine, en étudiant l’automatisation des approvisionnements.

12. Mettre en place un suivi informatisé du calendrier de renouvellement des marchés et des seuils prévus au code des marchés publics.


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I - RAPPEL DE LA PROCEDURE

La chambre a inscrit à son programme l'examen de la gestion du centre hospitalier Durécu Lavoisier, situé à Darnétal, à partir de l'année 2011 qui a été confié à M. Alain Slama, conseiller. Par lettres en date des 6 avril et 27 juillet 2016, le président de la chambre en a informé respectivement, M. Rozier, directeur, ainsi que M. Passerieu, ordonnateur jusqu'au 14 février 2016 et M. Snyers, ordonnateur du 15 au 28 février 2016. Les entretiens de fin de contrôle ont eu lieu, respectivement, les 20 septembre, 12 et 14 octobre 2016, entre M. Rozier, M Snyers et M. Passerieu, et le rapporteur.

L’examen de la gestion a porté principalement sur la sincérité des comptes et

l’analyse financière, les perspectives du centre hospitalier Durécu Lavoisier, dans le cadre de la mise en place du groupement hospitalier de territoire (GHT) Rouen Cœur de Seine et l’enquête sur les achats hospitaliers.

Lors de sa séance du 6 décembre 2016, la chambre a arrêté ses observations provisoires portant sur les années 2011 et suivantes. Celles-ci ont été transmises dans leur intégralité à M. Rozier et à M. Passerieu, pour les parties qui les concernent, ainsi qu’aux personnes nominativement ou explicitement mises en cause. M. Rozier a répondu dans un courrier enregistré au greffe le 13 février 2017. Le conseil départemental de Seine Maritime a apporté des éléments de réponse dans un courrier reçu le 28 février 2017. L’ancien ordonnateur n’a pas répondu à la chambre.

Après avoir entendu le rapporteur et pris connaissance des conclusions du

procureur financier, la chambre a arrêté, le 28 mars 2017, le présent rapport d'observations définitives.

Le rapport a été communiqué au directeur en fonctions et, pour la partie les

concernant, à ses prédécesseurs en fonctions au cours de la période examinée. Ce rapport, auquel sont jointes les réponses qui engagent leur seule responsabilité, devra être communiqué par le président du conseil de surveillance à son assemblée délibérante lors de la plus proche réunion suivant sa réception. Il fera l'objet d'une inscription à l'ordre du jour, sera joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et donnera lieu à un débat.

Ce rapport sera communicable dans les conditions prévues au livre III du code des

relations entre le public et l’administration.

II - PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT

A - Un établissement issu de l’histoire industrielle locale

Fondé en 1829 par l'industriel darnétalais François Durécu pour le repos des ouvriers retraités, « l'Hospice de Darnétal » ne comprenait alors que 20 lits. Il s’est agrandi à la faveur d’un legs de Madame Lavoisier de Saint-Léger-du-Bourg-Denis. L'ancien hospice s’est transformé en centre de long et moyen séjour, en 1988. En application de la réforme hospitalière portée par la loi du 31 juillet 1991, la fondation gériatrique Durécu Lavoisier est devenue un centre hospitalier.

La restructuration complète du site de Darnétal, commencée en juin 1997, a abouti à une capacité totale de 300 lits médicalisés de maison de retraite, répartis par petites unités de 25 lits, selon les normes de confort prévalant à la maison de retraite l'Eau Vive de Saint-Léger-du-Bourg-Denis, ouverte en septembre 1996.

Aujourd’hui le centre hospitalier Durécu Lavoisier (CHDL) est un établissement public destiné à accueillir majoritairement des personnes de plus de 60 ans, en soins de suite ou en maison de retraite. D'une capacité totale d'accueil de 380 lits, il emploie 351,5 équivalents temps plein (ETP) pour un total de 413 agents physiques, sur ses deux sites.


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B - Une structure adaptée aux besoins de soins de la population locale

Un outil de l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) permet d’analyser la zone de recrutement pour l’activité de soins de suite et de réadaptation du centre hospitalier Durécu Lavoisier. La carte figurant en annexe 1 illustre ce périmètre très urbain et très centré sur l’agglomération rouennaise. Pour l’activité d’accueil des personnes âgées dépendantes, la clientèle se recrute essentiellement sur les communes situées à l’est de Rouen.

Le service de soins de suite et de réadaptation est un établissement d’aval, tant

pour le CHU – Hôpitaux de Rouen que pour les cliniques de la métropole. Ce service, qui reçoit régulièrement des internes, est attractif.

III - LE DIAGNOSTIC FINANCIER

A - La fiabilité des comptes

L’examen de la fiabilité des comptes est un préalable à l’analyse financière pour s’assurer de la fiabilité des données. Il permet de vérifier que l’établissement donne des informations sincères et exhaustives sur sa situation financière, comptable et patrimoniale.

Le centre hospitalier gère plusieurs budgets : un budget principal, sanitaire, pour les soins de suite et de réadaptation (SSR), un budget pour la dotation non affectée (DNA), qui est consacré à la gestion du patrimoine non affecté aux soins1, et un budget annexe pour l’établissement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

1 - Les principes de sincérité et de régularité

a - Des anomalies constatées

(1) Le cas de l’indemnité spéciale d’exploitation agricole

En 2011 et 2012, l’indemnité d’exploitation agricole2, d’un montant de 3 656,14 €, versée à l’ancien ordonnateur de l’établissement, a été comptabilisée en charge sur les budgets sanitaires du SSR, pour 16 % d’une part, et sur le budget médico-social de l’EHPAD pour 84 %, d’autre part. Ces charges de personnel ont été imputées à tort sur ces deux budgets, alors que la dépense relevait de la dotation non affectée (DNA).

Il est, par ailleurs, relevé que le montant de cette indemnité3 versée excède le montant de l’excédent comptable dégagé en 2010 et 2011, par le budget de la dotation non agricole, respectivement de 1 924,62 € et 1 921,40 €.

(2) Un inventaire incomplet

L’instruction budgétaire M21 prévoit que l’ordonnateur tient à jour un inventaire physique de ses biens et qu’un rapprochement avec l’état de l’actif, tenu par le comptable, doit permettre d’établir un certificat de concordance.

1 Il s’agit essentiellement d’un terrain de 14 hectares faisant l’objet actuellement d’un contrat de location avec un agriculteur. 2 Cette indemnité résulte du décret n° 2005-926 du 2 août 2005 qui fait référence à un arrêté du 20 mars 1981. 3 L’indemnité est versée au regard du résultat comptable de l’exercice de l’année précédente et est payée sur l’exercice de l’année en cours. Il est à noter que cette prime a été abrogée par l’arrêté du 9 mai 2012.


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L’ordonnateur n’a pas été en mesure de fournir le dernier inventaire physique

réalisé. L’établissement précise que le dernier rapprochement avec l’état de l’actif tenu par le comptable date de 2013, et a fait l’objet d’ajustements qu’il n’est pas en mesure de retracer par écrit. Il s’est engagé à mettre en œuvre, en 2017, un logiciel de gestion de maintenance assistée par ordinateur afin de suivre physiquement les nouveaux équipements.

*

La chambre rappelle à l’ordonnateur l’obligation de suivre l’inventaire et de veiller à sa concordance avec l’état de l’actif tenu par le comptable.

b - Une sincérité des comptes partielle

(1) Un engagement hors bilan à comptabiliser

Une convention a été signée entre l’office public d’aménagement et de construction (OPAC) de Seine-Maritime et la fondation Durécu Lavoisier en date du 15 novembre 1993, ayant pour objet la construction, par l’OPAC, d’une maison de retraite médicalisée de 80 lits. L’article 3 de cette convention prévoit que : « la location est consentie moyennant une redevance annuelle calculée sur la base du prix de revient et du financement définitifs de l’opération, que la fondation s’engage à verser en quatre fractions égales, payables au compte de l’OPAC, à terme à échoir le premier jour de chaque trimestre civil. »

Par contrat en date du 15 juin 1995, portant la même signature, le centre hospitalier a donné à l’OPAC un terrain situé dans la commune de Saint-Léger-du-Bourg-Denis, en bail emphytéotique, afin de réaliser l’opération. La location à titre gracieux était consentie pour 25 ans, étant précisé qu’à l’issue du contrat, le centre hospitalier deviendrait propriétaire de plein droit des constructions et installations réalisées. Ce bâtiment est opérationnel depuis septembre 1996.

Le guide méthodologique relatif aux contrats de partenariat4 a rappelé la norme

comptable, qui prévoit que l’Etat inscrive des biens à son patrimoine si, et seulement si, il en contrôle le droit et les conditions d’utilisation. Ce contrôle repose sur l’existence d’un droit sur les ressources attachées aux avantages économiques qui doivent lui revenir ou au potentiel de services de l’actif. Ce guide précise que cette règle est applicable aux établissements publics de santé. L’établissement n’a pas opéré de régularisation comptable, selon des modalités précisées par une circulaire interministérielle du 11 mai 20115.

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Sous réserve de la qualification que pourrait retenir le juge administratif, la chambre recommande à l’établissement d’inscrire à son bilan l’EHPAD qu’il gère à Saint-Léger-du-Bourg-Denis, afin de se conformer au principe de sincérité.

(2) Les reports de charges

Jusqu’en 2015, le taux de report de charges reste supérieur à la norme admise (0,2 %), comme l’illustre le tableau n° 1 :

Tableau n° 1 : Les reports de charges

Source : comptes de gestion 2011 à 2015

4 Ce guide a été publié par le ministère de l’économie, des finances et de l’industrie le 25 mars 2011. 5 Circulaire DGOS/PF1/DGFIP/CL1B n° 2011-170 du 11 mai 2011.

2011 2012 2013 2014 2015

Taux report de charges 1,33% 0,37% 1,08% 1,26% 0,55%


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Ces reports sont concentrés sur l’EHPAD et sur les charges à caractère hôtelier et général. La chambre invite le centre hospitalier à poursuivre la mise en œuvre d’actions permettant de limiter les reports de charges.

(3) Des clefs de répartition des charges peu lisibles

Le rapport d’audit réalisé par le conseil départemental a relevé que les comptes 2012 étaient insincères, dans la mesure où l’affectation des charges entre les trois sections tarifaires a été ajustée afin de limiter les déficits sur les sections hébergement et dépendance. Il est rappelé que d’après l’instruction comptable M21, les réserves de compensation sont étanches et que le déficit d’une section ne peut être couvert par la réserve d’une autre section.

De façon plus structurelle, sur la période examinée, les charges ne sont pas correctement ventilées entre le budget EHPAD et le budget SSR mais également au sein du budget EHPAD, entre les différentes sections tarifaires. Les personnels n’apparaissent pas affectés au réel, ni au prorata de leur activité sur chaque budget. Ainsi, des agents de services hospitaliers sont imputés sur le budget hébergement, alors qu’elles font fonction d’aides-soignantes et réalisent des soins normalement pris en charge par le budget soins. A l’inverse, cinq postes d’infirmiers, imputés sur le budget soins, ont été gelés pour financer des remplacements d’aides-soignants.

Les postes administratifs et certains postes des services techniques et ouvriers sont ventilés en fonction d’une clef basée sur les lits autorisés et non sur le temps de travail réel dans chaque service. Les charges hôtelières du titre 3 sont réparties selon différentes clefs qui n’ont pas été discutées avec les autorités de tarification.

*

La chambre recommande à l’hôpital de remettre à plat les clefs de répartition des charges entre les budgets et les sections tarifaires dans le cadre du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) à définir avec les autorités de tarification.

2 - Le principe de prudence et la constitution des provisions

a - Les provisions réglementées

(1) L’obligation de documenter

Le ministère de l’économie et des finances a rappelé, en 2012, que « chaque établissement assure la traçabilité de ses provisions : leur comptabilisation, comme leur évolution ou leur retrait, en les justifiant par des documents probants, validés par l’ordonnateur et conservés dans des dossiers auditables et communicables. » L’établissement ne dispose pas de dossiers sur ses provisions. Il ne respecte pas l’arrêté du 27 novembre 2012 qui lui fait obligation de justifier ses provisions dans ses comptes financiers.

La chambre invite l’hôpital à formaliser le suivi de ses provisions dans ses comptes financiers, sur la base de dossiers comprenant des documents probants.

(2) Le compte 144 « provision réglementée pour propre assureur »

L’instruction comptable M21 précise que le compte 144 « Provision réglementée pour propre assureur » est réservé à la comptabilisation des sommes provisionnées par un établissement disposant d’une dérogation à l'obligation d'assurance, accordée par arrêté du ministre chargé de la santé6.

6 Une dérogation à l'obligation d'assurance, prévue au premier alinéa de l’article L. 1142-2 du code de la santé publique, peut être accordée par arrêté du ministre chargé de la santé aux établissements publics de santé disposant des ressources financières leur permettant d'indemniser les dommages dans des conditions équivalentes à celles qui résulteraient d'un contrat d'assurance.


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Le centre hospitalier ne dispose pas d’une telle dérogation expresse et ne peut

donc constituer une provision pour ce motif. Il a précisé que cette provision avait été constituée de sommes destinées à l’indemnisation pour la maladie et le versement de capitaux en cas de décès. Le versement d’un capital décès ne doit pas être provisionné mais répond à la définition d’un passif éventuel, qui constitue un engagement hors bilan.

*

La chambre prend acte de l’engagement de l’établissement de régulariser ce compte de provision.

b - Les provisions pour risques et charges (comptes 15)

Sur la période, le centre hospitalier a alimenté les comptes 1518, 153,1572 et 158 avec les montants figurant dans le tableau n° 2 :

Tableau n° 2 : Les provisions

Source : comptes financiers de 2011 à 2015

(1) Les provisions pour charges de personnel liées à la mise en œuvre du

compte épargne temps (CET - comptes 143 et 153)

Les établissements doivent constituer des provisions suffisantes pour couvrir les charges afférentes aux jours épargnés sur compte épargne temps (CET) par l’ensemble des personnels de l’établissement (personnel non médical et praticiens hospitaliers). Les montants des indemnités à verser aux agents ou aux régimes de retraite correspondent à des charges certaines et évaluables et qui, dès lors, doivent être comptabilisées en charges à payer. Seuls les jours maintenus sur le CET à la clôture de l'exercice donnent lieu à constitution d'une provision au compte 153, depuis le 1er janvier 2014.

Le centre hospitalier a enregistré ces provisions au compte 153, conformément au nouveau plan comptable de 2014. Cependant, le montant enregistré correspond à la dotation historique versée par l’agence régionale de santé (ARS). Une reprise sur provision est effectuée lors du départ des agents. Au 31 décembre 2016, le nombre de jours de CET maintenus a donné lieu à constitution d’une provision de 29 771€.

*

La chambre prend acte de l’engagement de l’ordonnateur de procéder à une reprise sur ce compte de provision, à la clôture de l’exercice 2016.

2011 2012 2013 2014 2015

1518 Autres provisions pour risques 38 000 €- 17 000 € 17 000 € 67 915 € 119 525 €

153 CET (depuis le 01-01-2014) 112 268 € 110 548 €

1572 Provision pour gros entretien 63 798 €

158 Autres provisions pour charges 107 453 € 464 253 € 183 855 € 152 636 € 103 943 €


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(2) Les autres provisions pour risques- compte 1518

Le centre hospitalier a alimenté ce compte pour provisionner la prime d’assurance

« Accident du travail ». En matière d’accidents du travail, les agents titulaires de la fonction publique hospitalière bénéficient d’un maintien intégral de salaire, à la charge de l’établissement, pendant une durée de trois mois7. Le montant et la date d’échéance de ces obligations sont connus de manière précise et ne doivent pas, par conséquent, être provisionnés. Concernant les personnels contractuels, l’établissement peut être amené à faire l’avance des indemnités journalières en cas de maladie, accident et maternité. Ces indemnités ne doivent pas être provisionnées. La référence aux pratiques des assureurs figurant dans la réponse de l’ordonnateur ne correspond pas à la règle fixée par la nomenclature comptable applicable.

(3) Les provisions pour charges

Le compte 1572 « Provisions pour gros entretien » n’est plus alimenté depuis 2012, malgré les gros travaux envisagés depuis plusieurs années par la direction. La totalité de la provision a été reprise pour des travaux mais pas dans le cadre d’un plan pluriannuel d’entretien, dont l’établissement est dépourvu.

Le compte 158 « Autres provisions pour charges » a été alimenté afin de

provisionner, notamment, les rémunérations des « internes sacs à dos », les « validations CNRACL8 », « l’augmentation charges patronales » et certains frais de formation. Il est rappelé que ces frais ne peuvent être provisionnés, même si ces charges sont probables ou certaines. Dès lors que l’échéance et le montant liés à une charge sont connus, cette dernière doit être inscrite au bilan comme une dette et non comme une provision, le cas échéant, via le procédé comptable des charges à payer. Dans sa réponse, l’ordonnateur s’est engagé à mettre en œuvre cette procédure.

c - Les provisions pour dépréciation

L’établissement ne pratique aucune dépréciation (sur immobilisations, stocks et en cours, comptes de tiers ou comptes financiers). L’annexe au compte financier 2015 relative aux restes à recouvrer sur hospitalisés et consultants met pourtant en évidence l’existence de 24 titres de plus de trois ans et d’un montant supérieur à 1 000 €.

La chambre invite le centre hospitalier à procéder à une évaluation des risques de non recouvrement de ces créances afin d’évaluer le montant d’une provision.

*

Il ressort de ce contrôle du principe de prudence, que l’établissement a constitué de nombreuses provisions sans pouvoir les justifier, pour un montant total évalué à 677 415 € à la clôture 2015. A l’inverse, il n’a pas provisionné le montant réel des comptes épargne temps et le risque de non-recouvrement de ses créances.

La chambre rappelle au centre hospitalier son obligation d’ajuster ses provisions, en se fondant sur la nomenclature comptable M21.

7 Article 41-2° de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière. 8 Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales.


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3 - La sincérité et la fiabilité des prévisions budgétaires

Conformément à la réglementation, les prévisions budgétaires sont affichées à

l’équilibre pour le budget EHPAD. En 2013 et 2014, cet équilibre n’a pas été constaté à la clôture de l’exercice. Ce défaut de fiabilité des prévisions dans ce domaine semble être la conséquence du manque de sincérité des clefs de répartition des charges évoqué précédemment.

La comparaison entre les comptes financiers et les états prévisionnels des recettes et des dépenses (EPRD), sur la période contrôlée, met en évidence une amélioration de la fiabilité des prévisions budgétaires sur le budget principal (activité SSR), alors que les prévisions relatives au budget EHPAD se dégradent légèrement, comme l’illustre le tableau n° 3. Tableau n° 3 : Ecarts en pourcentage entre les montants des charges et des produits

inscrits dans les budgets prévisionnels et les montants des comptes financiers


*

Il ressort de cette partie consacrée à la fiabilité des comptes, que l’hôpital dispose

de marges de progrès en matière de régularité des comptes, principalement dans la gestion de son inventaire et dans la régularisation comptable de l’engagement hors bilan relatif au contrat de partenariat avec l’OPAC, sur le site de Saint-Léger.

La sincérité des comptes peut aussi être améliorée, en révisant, avec les financeurs, les clefs de répartition des charges entre les différents budgets et en ajustant les provisions sur la base des justificatifs prévus par la nomenclature comptable.

B - La situation financière

Sur la période 2011 à 2014, le tableau n° 4 montre une dégradation du résultat consolidé. En 2015, le résultat, tous budgets confondus, est à l’équilibre.

Tableau n° 4 : Résultat consolidé


Jusqu’en 2013, les charges progressent plus rapidement que les recettes. En

2015, la baisse des charges est plus marquée que celle des produits, comme l’illustre le tableau n° 5.

Budget principal 2011 2012 2013 2014 2015

Charges -0,52% 4,61% 5,19% 1,19% 1,39%

Produits 1,34% 4,77% 6,87% 1,37% 1,17%

Budget EHPAD 2011 2012 2013 2014 2015

Charges 2,12% 3,58% 3,28% 3,84% 3,10%

Produits 2,55% 3,67% 1,70% 2,75% 3,45%

2011 2012 2013 2014 2015

Résultat consolidé 161 898 € 24 634 € 165 914 €- 144 602 €- 21 259 €


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Tableau n° 5 : Les charges et les produits


1 - Une dégradation du résultat, portée par le budget EHPAD

La dégradation du résultat, toutes activités confondues, se traduit par un déficit sur

les exercices 2013 et 2014. Elle trouve son origine dans un déficit du budget EHPAD, non compensé par l’excédent du budget SSR, en 2013 et 2014, comme le montre le tableau n° 6.

Tableau n° 6 : Le résultat (données brutes, sans retraitement des affectations de

personnel inadéquates)


a - Le budget soins de suite et de réadaptation (SSR)

Le budget SSR constitue le budget principal du centre hospitalier. Au titre de

l’exercice 2014, l’établissement s’est vu doté d’un budget SSR de 5,3 M€, soit approximativement un quart des financements de l’hôpital.

Si les charges de ce budget ont progressé de 5,6 % entre 2011 et 2014, en particulier les frais de personnel (+ 9,2 %), l’établissement a équilibré ce budget, durant la période, du fait d’une progression des produits de 4,1 %.

b - Le budget de l’EHPAD

Le déficit du budget EHPAD trouve son origine dans une progression plus rapide des charges que des produits en 2012 et, surtout, en 2013, comme l’illustre le tableau n° 7. Le tableau n° 8 montre le poids important de la progression des charges de personnel dans l’émergence d’un déficit.

Tableau n° 7 : Les charges et les produits du budget de l’EHPAD


2011 2012 2013 2014 2015 2011-2014 2014-2015

Charges 20 827 005 € 21 595 063 € 21 948 535 € 22 118 863 € 21 672 219 € 6,2% -2,0%

Produits 20 987 169 € 21 618 036 € 21 780 854 € 21 972 481 € 21 691 662 € 4,7% -1,3%

2011 2012 2013 2014 2015

résultat budget SSR 93 959 € 8 277 € 86 201 € 29 644 € 36 025 €‐

résultat budget EHPAD 66 205 € 14 696 € 253 882 €‐ 176 026 €‐ 55 468 €

résultat budget DNA 1 735 € 1 661 € 1 767 € 1 780 € 1 816 €

résultat consolidé 161 898 € 24 634 € 165 914 €‐ 144 602 €‐ 21 259 €

EHPAD 2011- 2012 2012 -2013 2013 - 2014 2015/2014

Charges 3,02% 2,02% 1,07% -2,83%

Produits 2,70% 0,42% 1,55% -1,41%


11

Tableau n° 8 : Le poids des charges du personnel du budget de l’EHPAD


L’audit réalisé par le conseil départemental démontre que, si une partie de la

progression des dépenses de personnel provient de causes externes9, l’écart de 7,5 postes entre l’effectif moyen rémunéré et l’effectif autorisé, constaté en 2014, contribue à ce déficit, tout comme le coût des 13,6 équivalents temps plein (ETP) d’emplois aidés10. Cet audit met aussi en évidence le poids de la politique de résorption de l’emploi précaire dans la hausse des dépenses de personnel sur ce budget : les effectifs de titulaires ont augmenté de 17 ETP en effectifs moyens rémunérés, entre 2012 et 2014.

Cet audit montre que le déficit du budget EHPAD se concentre sur la section tarifaire hébergement et la section dépendance. Ce sont les fortes hausses des dépenses de personnel et des dotations aux amortissements qui sont à l’origine du déficit sur ces sections.

2 - Une amélioration du résultat en 2015, due à l’assujettissement à la TVA de l’EHPAD

a - Un rétablissement apparent en 2015, à confirmer en 2016

Toutes activités confondues, le résultat redevient positif en 2015. Les prévisions

validées par les autorités de tarification, pour 2016, aboutiraient à un résultat global excédentaire, comme l’illustre le tableau n° 9.

Tableau n° 9 : Résultat

Source : comptes de gestion 2014 et 2015 et de l’EPRD 2016

La baisse des charges de 2 % constatée en 2015, s’accélérerait en 2016, d’après

l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD). La baisse des produits de 1,3 %, en 2015, serait amplifiée en 2016, tandis que celle des charges s’accélérerait.

Il convient cependant de noter que l’EPRD 2016 initial a été rejeté le 19 avril

2016 par l’ARS parce qu’il présentait une insuffisance d’autofinancement et qu’il ne permettait pas le remboursement des dettes financières. Un mois plus tard, sur la base d’économies supplémentaires sur les dépenses de personnel, l’ARS a approuvé cet EPRD modifié. Il paraît cependant vraisemblable qu’une partie de ces économies ne seront pas réalisées11.

9 Il s’agit, notamment, de l’augmentation des charges sociales liées à la hausse des cotisations de la CNRACL et de la revalorisation des agents de catégorie C. 10 Les seuls agents de service hospitalier (ASH) en contrats aidés ont généré un coût de 220 000 € en 2014, alors que le budget, au titre de l’intérim, était de 170 000 €. 11 L’économie de 97 500 € sur le poste de directeur ne sera pas réalisée.

EHPAD 2011 2012 2013 2014 2011-2014

titre 1 Charges de personnel 11 282 649 € 11 360 083 € 11 821 579 € 12 097 145 € 814 496 €

titre 2 Charges médicales 750 278 € 719 510 € 766 904 € 738 768 € 11 510 €-

titre 3 Charges hôtelières 2 951 495 € 3 107 290 € 3 130 949 € 2 975 420 € 23 924 €

titre 4 Charges financières 809 012 € 1 098 100 € 902 073 € 990 556 € 181 544 €

TOTAL 15 793 434 € 16 284 984 € 16 621 505 € 16 801 888 € 1 008 454 €

2014 2015 2016 2014-2015 2015-2016

Charges 22 118 863 € 21 672 219 € 20 721 435 € -2,0% -4,4%

Produits 21 972 481 € 21 691 662 € 20 971 556 € -1,3% -3,3%

Résultat 146 382 €- 19 443 € 250 122 €


12

b - Les conséquences de l’assujettissement à la TVA

Par une lettre datée du 7 août 2014, la direction régionale des finances publiques (DRFiP) a accepté la réclamation du 5 décembre 2013 du centre hospitalier, demandant à l’administration fiscale de reconnaître que les activités d’EHPAD se trouvaient en situation de concurrence avérée et qu’elles étaient donc assujetties, pour partie, à la TVA. Cette démarche a eu pour conséquence la restitution de la taxe sur les salaires, versée depuis 2012 par le budget EHPAD, sous réserve que l’établissement mette en place la collecte de la TVA, dès le mois de janvier 2015.

En 2014, l’établissement, qui a payé 671 549 € au titre de la taxe sur les salaires, a bénéficié d’un remboursement de 274 867 €, au titre de l’exercice 2012. En 2015, l’établissement a récupéré 445 655 € en remboursement de la taxe sur les salaires de 2013 et 2014. Il a perçu 490 817,68 € au titre de la TVA, dont 288 153,87 € de TVA récupérable. Cet assujettissement à la TVA lui a permis de ne verser que 199 322 € de taxe sur les salaires.

L’assujettissement à la TVA représente ainsi une économie pérenne d’environ 470 000 € par an, soit 2,1 % des charges. En 2015, les remboursements obtenus au titre des exercices 2013 et 2014, ont aussi représenté une baisse des charges de 2 %. Cette mesure explique l’essentiel des économies constatées en 2015.

3 - Une fragilité financière

a - Une trésorerie de constitution fragile

Comme l’indique le tableau n° 10, la trésorerie au 31 décembre de l’année N baisse sur la période de contrôle, tout en restant à un montant satisfaisant :

Tableau n° 10 : La trésorerie


Il convient cependant de relativiser ce montant au regard de sa constitution :

comme le montre le tableau n° 11, les fonds à reverser au département, au titre de la contribution des hébergés, représentent l’essentiel de cette trésorerie au 31 décembre de l’année N. A certains moments de l’année, la trésorerie de l’établissement est même inférieure à ces fonds à reverser.

Tableau n° 11 : Les fonds à reverser


Le niveau élevé de ces fonds provient du décalage entre la facturation mensuelle

de ces frais par l’établissement, alors que le conseil départemental facture trimestriellement, en ayant jusqu’à 18 mois de retard. Le centre hospitalier les honore dès réception mais ne les anticipe pas. L’établissement est conscient de ce risque mais n’a rien mis en place pour remédier à cette situation.

2011 2012 2013 2014 2015 2011-2015

Trésorerie 2 329 931 € 1 459 883 € 1 578 769 € 1 906 685 € 1 504 752 € -35%

2011 2012 2013 2014 2015

Compte 44337 - Fonds à reverser 993 247 € 1 286 075 € 1 677 278 € 1 319 960 € 719 609 €

Compte 463 - Fonds en dépôt 159 942 € 274 625 € 202 530 € 314 082 € 228 553 €

Trésorerie 2 329 931 € 1 459 883 € 1 578 769 € 1 906 685 € 1 504 752 €

% des fonds à reverser 42,6% 88,1% 106,2% 69,2% 47,8%


13

Dans son rapport d’audit de février 2016, le conseil départemental indique qu’il envisage de généraliser un nouveau mode de facturation, dit de « paiement différentiel », dans le cadre duquel les contributions des usagers seront directement déduites des frais de séjour versés par l’autorité de tarification. En conséquence, il n’y aura plus de mécanisme de reversement de fonds vers le conseil départemental, supprimant ainsi les fonds transitant par le compte 4437, principale composante de la trésorerie du centre hospitalier. D’après la réponse du conseil départemental, ce projet devrait être mis en place courant 2018.

*

La chambre recommande au centre hospitalier de mettre en place un plan de gestion prévisionnel de trésorerie, prenant en compte la résorption de la dette vis-à-vis du conseil départemental de la Seine-Maritime.

b - Des reprises sur provisions permettant d’ajuster le résultat comptable

L’analyse de la régularité des comptes a montré un défaut de fiabilité des provisions. Des reprises sur provisions ont été réalisées au cours de la période contrôlée par la chambre, sans être justifiées dans les documents comptables. Le tableau n° 12 montre qu’elles représentent des montants importants, eu égard au résultat consolidé. Elles ont contribué à limiter le déficit comptable depuis l’exercice 2012 :

Tableau n° 12 : Les reprises sur provisions


En 2016, les commentaires de l’ordonnateur figurant à l’EPRD indiquent qu’en

fonction des résultats qui ressortiront du compte administratif anticipé, il sera possible de reprendre une provision de 250 000 €, afin de financer les remplacements.

*

La chambre rappelle à l’ordonnateur qu’une provision ne sert pas à ajuster le résultat.

c - Une réserve de compensation qui s’amoindrit

Le tableau n° 13 montre que si le montant de la réserve de compensation n’a diminué que de 4,4 % sur la période contrôlée, la réserve dédiée à la section hébergement a régressé d’un tiers, alors que celle de la section dépendance a été soldée au terme de l’exercice 2013 :

Tableau n° 13 : La réserve de compensation

Source : données issues des comptes de gestion 2011 à 2015

2011 2012 2013 2014 2015

Résultat consolidé 161 898 € 24 634 € 165 914 €- 144 602 €- 21 259 €

Reprises sur provision 41 000 € 162 400 € 364 815 € 120 200 € 123 151 €

Réserve compensation 2011 2012 2013 2014 2015 2011-2015

Section hébergement - Compte 1068641 675 281 € 757 783 € 760 453 € 608 500 € 472 582 € -30,02%

Section dépendance - Compte 1068642 18 842 € 28 020 € 29 174 € -100,00%

Section Soins -Compte 1068643 633 051 € 604 772 € 615 643 € 671 073 € 795 713 € 25,69%

Total Réserve compensation consolidée - Compte 10686

1 327 174 € 1 390 575 € 1 405 271 € 1 279 573 € 1 268 295 € -4,44%


14

L’audit réalisé en février 2016 par le conseil départemental, précisait que si les résultats comptables 2012 avaient été arrêtés sur la base d’une ventilation sincère des charges, la réserve de compensation de la section dépendance aurait été soldée dès 2012, alors que celle de la section hébergement afficherait un montant de 351 957 €, au lieu de 472 582 €.

C - Le financement des investissements

1 - Un fonds de roulement consolidé, un endettement maîtrisé

a - Un fonds de roulement préservé

Sur les exercices 2012 à 2014, le fonds de roulement a légèrement augmenté, du fait d’une capacité d’autofinancement permettant le financement des investissements courants et le remboursement de dettes financières, comme le décrit le tableau n° 14.

Tableau n° 14 : Le fonds de roulement


b - Un endettement maîtrisé

Le décret n° 2011-1872 du 14 décembre 2011 relatif aux limites et aux réserves

du recours à l’emprunt des établissements publics de santé, précise les critères12 qui subordonnent le recours à l’emprunt à l’autorisation du directeur général de l’ARS. Le tableau n° 15 montre que les ratios du centre hospitalier Durécu Lavoisier sont en deçà des normes réglementaires qui exigeraient une telle intervention.

Tableau n° 15 : Les ratios

Source : comptes de gestion 2011 à 2015 retraités

Le tableau n° 16 mesure la baisse de l’encours de la dette, sur la période de

contrôle, malgré les emprunts contractés en 2011 et en 2013.

12 Ces critères sont : un ratio d’indépendance financière supérieur à 50 % ; une durée apparente de la dette excédant dix ans ; un encours de la dette, rapporté au total des produits, toutes activités confondues, supérieur à 30 %.

2011 2012 2013 2014 2015 Total

Total Ressources 1 354 306 € 1 054 587 € 1 334 346 € 795 416 € 1 186 470 € 5 725 126 €

Capacité d'autofinancement (CAF) 954 306 € 1 054 587 € 397 267 € 795 416 € 1 179 403 € 4 380 980 €

Emprunts et dettes assimilées 400 000 € 937 079 € 1 337 079 €

Dotations, subventions, dons et legs - €

Autres ressources - €

Cession d'immobilisation 7 067 € 7 067 €

Total Emplois 946 053 € 1 258 389 € 1 394 002 € 980 825 € 614 436 € 5 193 705 €

Insuffisance d'autofinancement (IAF) - €

Remboursement de dettes financières 315 383 € 329 187 € 364 120 € 352 166 € 332 145 € 1 693 001 €

Acquisition immobilisation corporelles ou incorporelles 630 670 € 929 202 € 1 029 882 € 628 659 € 282 291 € 3 500 704 €

Immobilisations financières - €

Apport ou prélèvement sur le fonds de roulement 408 253 € 203 802 €- 59 656 €- 185 409 €- 572 034 € 531 421 €

Ratios 2011 2012 2013 2014 2015

Indépendance financière 13,80% 11,90% 15,20% 13,50% 11,60%

Durée apparente de la dette (année) 2,49 1,94 6,6 2,85 1,64

Encours de la dette/produits (%) 11,71 9,81 12,41 10,78 9,4


15

Tableau n° 16 : L’encours de la dette


2 - La capacité d’autofinancement et la marge brute

La capacité d’autofinancement matérialise la possibilité, pour l’établissement, de

financer ses investissements à partir des flux générés par son exploitation. Sur la période, la capacité d’autofinancement de l’établissement reste positive et progresse depuis 2014, comme le montre le tableau n° 17. Elle permet de couvrir le remboursement des emprunts sur toute la période :

Tableau n° 17 : La capacité d’autofinancement


La marge brute mesure la marge de manœuvre que se donne le centre hospitalier

pour financer ses amortissements et ses charges financières. La direction générale de l’offre de soins13, ainsi que l’inspection générale des affaires sociales et l’inspection générale des finances14 estiment qu’une marge brute non aidée de 8 % est nécessaire.

Sur la période 2011-2015, comme le montre le tableau n° 18, le taux de marge brute reste, sauf en 2012, inférieur aux 8 % attendus. Les premières projections de l’EPRD 2016 semblent indiquer un taux de 5,73 %, inférieur à celui de 201515. En conséquence, même s’il parvient à financer ses investissements courants, l’hôpital n’est pas en mesure de lancer une opération d’investissement d’envergure.

Tableau n° 18 : Le taux de marge brute

Source : comptes de gestion

*

En conclusion de cette sous-partie consacrée à la situation financière, il ressort

que l’établissement a réussi à rééquilibrer ses comptes en 2015, après deux années de déficit, en raison d’une baisse structurelle de la taxe sur les salaires, à la faveur de l’assujettissement à la TVA du budget EHPAD. Cet effet d’aubaine ne doit pas occulter la progression des charges de personnel sur ce budget et l’absence de financement d’une partie des postes de titulaire.

13 Circulaire interministérielle DGOS/PF1/DSS/DGFIP/2013/271 du 5 juin 2013. 14 Inspection générale des finances et Inspection générale des affaires sociales - « Evaluation du financement et du pilotage de l’investissement hospitalier », Tome 1, Volume 1, rapport définitif, mars 2013. 15 Document financier, ratios financiers et EPRD 2016.

2011 2012 2013 2014 2015

Encours de la dette 2 377 560 € 2 048 373 € 2 621 332 € 2 269 166 € 1 937 021 €

Evolution annuelle -13,85% 27,97% -13,43% -14,64%

2011 2012 2013 2014 2015

Capacité d'autofinancement (CAF) 954 306 € 1 054 587 € 397 267 € 795 519 € 1 179 404 €

Remboursement en capital 315 383 € 329 187 € 364 120 € 369 601 € 350 301 €

2011 2012 2013 2014 2015

Produits de fonctionnement courant 20 192 769 € 20 664 756 € 20 668 986 € 20 879 054 € 20 404 508 €

Charges de fonctionnement courant 19 169 538 € 16 861 078 € 20 134 242 € 19 977 382 € 19 156 827 €

Marge brute 1 023 231 € 3 803 678 € 534 745 € 901 673 € 1 247 681 €

Taux de marge brute 5,07% 18,41% 2,59% 4,32% 6,11%


16

La situation financière demeure fragile : les déficits de 2013 et 2014 ont été comblés par des reprises sur provision non justifiées et par des prélèvements sur les réserves de compensation, notamment des sections hébergement et dépendance. Confortable sur la période de contrôle, la trésorerie pourrait rapidement se dégrader dans l’hypothèse où le conseil départemental mettrait en œuvre le paiement différentiel, afin de récupérer les contributions des hébergés à la source.

La marge de manœuvre pour financer les investissements est limitée : si l’établissement a pu se désendetter tout en finançant ses investissements, durant la période examinée, il ne dispose pas d’une marge brute suffisante pour se lancer dans une opération majeure, comme celle envisagée sur les soins de suite et de réadaptation, malgré un taux d’endettement peu élevé.

IV - LES ACTES DE GESTION

A - Des marges d’efficience

1 - Optimiser la gestion des ressources humaines

a - Une refonte du temps de travail réalisée en 2008

Un protocole d’accord sur l’aménagement et la réduction du temps de travail (ARTT) a été négocié et signé en 2002. Obsolète, il a fait l’objet de plusieurs modifications, notamment en 2008, avec la mise en place, au 1er janvier 2009, de nouvelles organisations qui reposent sur l’application de la réglementation en matière de congés et des plannings générant peu de jours RTT16.

Les règles de gestion du temps de travail font l’objet de procédures. Le suivi des horaires est informatisé sur un outil accessible à l’ensemble des agents. Les éventuelles heures supplémentaires sont soumises à la validation des cadres et doivent être récupérées.

b - Respecter les effectifs autorisés et les missions de chaque catégorie professionnelle

Les effectifs rémunérés sont supérieurs aux effectifs du tableau des emplois,

notamment sur les postes d’agents des services hospitaliers (ASH), d’aides soignants (AS) et d’aide médico-psychologique (AMP). Au bilan financier 2014, pour le seul budget EHPAD, hors contrats aidés, il est fait état de 285 équivalents temps plein (ETP) rémunérés, soit 7,6 ETP supplémentaires par rapport au tableau des emplois validés par les autorités de tarification.

Selon le cadre conventionnel de la convention tripartite 2012-2016, les effectifs de l’EHPAD devaient théoriquement passer de 269,73 à 277,49 ETP. Les contrats aidés ne sont pas comptabilisés dans les postes budgétés. En 2014, on compte 13,64 contrats aidés sur des postes d’ASH.

L’établissement a gelé cinq postes d’infirmiers diplômés d’Etat (IDE) pour financer des postes d’AS, sans accord préalable des autorités de tarification, ce qui déséquilibre la section dépendance.

16 Il s’agit d’horaires en 7h ou 7h30 de jour et 10h de nuit, ainsi que d’horaires coupés.


17

Le centre hospitalier reconnaît que bon nombre d’ASH font fonction d’AS17. Recrutés par le biais de contrats aidés, ils génèrent un coût financier moindre18. Les postes d’ASH sont intégralement pris en charge par les crédits alloués par le département, alors que les postes d’AS sont financés pour 30 % par le département et pour 70 % par l’ARS. Cette situation induit un déséquilibre dans la ventilation des effectifs rémunérés au regard des tâches menées.

*

La chambre recommande au centre hospitalier de procéder à une mise à plat des effectifs avec les autorités de tarification, à partir d’une analyse actualisée des besoins, ce dont convient l’ordonnateur dans sa réponse.

c - Un accueil de jour insuffisamment occupé

Par arrêté conjoint du directeur général de l’ARS et du président du conseil départemental en date du 1er octobre 2010, le centre hospitalier propose un accueil de jour, dans la limite de 10 places, sur le site de Saint-Léger-du-Bourg-Denis, aux personnes vivant à domicile et souffrant de la maladie d’Alzheimer ou de maladies apparentées.

Alors que la tarification de cette unité est fondée sur un taux d’occupation de 98,5 %, le bilan financier 2014 met en évidence un taux d’occupation réel de 57,5 %, ce qui génère un déficit des sections tarifaires à la charge du département19. Les taux d’occupation des années précédentes étaient inférieurs. Ces taux d’occupation sont cependant habituels pour ce type de prise en charge très dépendante des moyens de transport et de l’état de santé des patients au quotidien.

Des mesures d’économie ont été prises par le centre hospitalier pour limiter le déficit de cette unité. L’établissement s’est aussi engagé auprès du département à promouvoir cette activité. Pour autant, ce taux d’occupation s’est établi à 45 % en 2015 et s’élève à 42 % sur les neuf premiers mois de l’année 2016.

d - Le projet de création d’une unité d’hospitalisation renforcée

En juin 2015, l’établissement a déposé auprès de l’ARS et du conseil départemental un dossier de demande de labellisation en unité d’hospitalisation renforcée (UHR), de deux unités de psychogériatrie de 14 lits chacune pour l’accueil des personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer ou apparentées.

Les objectifs affichés par l’établissement sont de répondre aux besoins recensés20 et de rééquilibrer les dépenses de personnel entre les trois sections tarifaires. Ce deuxième objectif consiste à financer le projet à coûts constants, en médicalisant des lits d’EHPAD, pour transformer des postes d’ASH en AS.

Ce projet a été reporté à la suite d’une visite de l’ARS en septembre 2015 : la mutualisation des équipes de nuit, prévue par le centre hospitalier, n’a pas été validée par l’agence, ce qui génère un surcoût de 100 000 €, correspondant à 2,5 ETP d’AS.

*

La chambre invite le centre hospitalier à faire valider par les autorités de tarification les conséquences de ce projet sur le tableau des emplois et les sections tarifaires.

17 Ce sureffectif d’ASH dans le tableau des emplois provient de l’externalisation de la fonction ménage. 18 Le coût annuel est de 35 594,60 € pour un ASH, contre 42 112,82 € pour un AS. 19 Le forfait soins versé par l’ARS permet de générer un excédent de la section soins, puisqu’il n’est pas dépendant du taux d’occupation. 20 Les trois quarts des usagers en liste d’attente relèvent d’une unité fermée.


18

e - Gérer les incidences de la sortie de l’UNEDIC21

Les évolutions du statut des établissements publics de santé qui découlent de la loi HPST22 ont eu pour effet de supprimer la possibilité d’adhérer au régime de l’UNEDIC à compter du 1er octobre 2015. Ce changement implique que les établissements doivent financer une allocation d’aide de retour à l’emploi (ARE) pour les agents contractuels qui quittent l’établissement et se retrouvent au chômage.

Le centre hospitalier n’envisage pas de conclure une convention avec Pôle emploi, au regard des coûts induits. Il lui appartient d’assurer la charge financière et le suivi administratif des personnels contractuels, soit 50 agents au 12 juin 2015. Dans une première évaluation, transmise au conseil départemental lors de l’audit, le coût annuel de cette sortie avait été estimé à 65 000 € pour 2016 et 300 000 € en 2017.

En pratique, l’établissement a indemnisé une personne en 2016, pour un coût de 13 821 €. Il a mis en œuvre des mesures, afin de limiter cette dépense au coût des cotisations Pôle emploi, soit 100 000 € par an.

f - Maîtriser le coût de l’absentéisme dans le respect de la réglementation

L’établissement utilise plusieurs outils pour limiter l’absentéisme et les dépenses de remplacement. Ainsi, la prime de service prend en compte l’absentéisme. Le second tour de cette prime est redistribué aux agents, sur la base du barème du tableau n° 19 pour 2015 :

Tableau n° 19 : La prime de service

Source : réponse du responsable des ressources humaines à un questionnaire

Un dispositif, dit de prime de présentéisme, a été mis en place, faisant suite à un

vote favorable, en 2008, du comité technique de l’établissement. Cette prime est versée depuis janvier 2009 au sein de l’établissement. Son coût annuel est d’environ 100 000 € par an (charges comprises), selon les montants indiqués au tableau n° 20.

Tableau n° 20 : La prime de présentéisme

Source : réponse du responsable des ressources humaines à un questionnaire

Cette prime est versée aux agents présents le 1er janvier de l’année et qui ne

totalisent aucun jour d’absence pour maladie, accident de travail ou enfant malade sur l’année n-1. Il est à noter que des demandes de transformation de congés maladie en congés peuvent être acceptées au retour de l’agent. La prime est versée sous forme d’heures supplémentaires et représente environ 450 € par an et par agent concerné. L’établissement veille à rester dans le quota des 180 heures supplémentaires autorisées.

Ce système augmente artificiellement le volume d’heures supplémentaires et génère une sous-déclaration des absences par leur transformation, a posteriori, en congés. Les agents étant absents de manière non programmée, cela peut engendrer des difficultés dans l’organisation des services.

21 Union nationale interprofessionnelle pour l’emploi dans l’industrie et le commerce. 22 Loi Hôpital, patients, santé et territoires du 21 juillet 2009, instruction 29 juillet 2015 – DGOS.

Nombre de jours d'absence 0 1 2 3 4 5 et plus

Montant de la prime 280 € 170 € 140 € 110 € 90 € - €

2011 2012 2013 2014 2015

Prime de présentéisme, charges comprises 112 164 € 130 199 € 126 167 € 101 553 € 123 890 €


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Cette prime est dépourvue de toute base légale. Contrairement à ce qu’indique l’ordonnateur dans sa réponse aux observations provisoires, le dispositif relatif à l’intéressement prévu par l’article L. 6143-7 du code de la santé publique ne l’autorise pas à verser cette prime.

L’établissement estime que cette prime générerait une économie de 750 000 €, par rapport à l’absentéisme constaté dans des établissements de la métropole rouennaise participant à un contrat local d’amélioration des conditions de travail (CLACT). Une comparaison des données de l’établissement avec celle de la base de données d’un assureur montre que le moindre absentéisme de l’établissement concerne principalement les absences de longue durée et les accidents de travail, sur lesquels l’effet de la prime de présentéisme est incertain.

*

La chambre rappelle à l’hôpital la nécessité de supprimer cette prime irrégulière, qui est versée sur la base de pièces justificatives ne correspondant pas aux plannings réalisés.

2 - Maîtriser les investissements

Comme le rappelle son projet d’établissement 2012-2016, l’hôpital ne se trouve pas en situation d’insécurité ou de non-conformité extrême. Il a su, dans son précédent projet d’établissement, moderniser ses EHPAD. L’ambition inscrite dans l’actuel projet d’établissement, de moderniser le SSR et la blanchisserie, a été réexaminée par l’actuel ordonnateur qui entend s’assurer de la cohérence de ces projets avec le projet médical du groupement hospitalier de territoire (GHT). Il compte aussi valider les capacités financières de l’établissement avant tout début d’opération.

a - Le site de Saint-Léger-du-Bourg-Denis

Dans le cadre du montage juridico-financier mis en place sur le site de Saint-Léger-du-Bourg-Denis, le centre hospitalier paye, depuis 1995, sur le compte 61322, un loyer pour un coût annuel de 410 000 €. En 2021, cette charge disparaîtra en faisant apparaître une marge financière.

Ce bien, qui ne figure pas à l’actif du centre hospitalier à ce jour23 et ne fait pas l’objet d’amortissements comptables, sera âgé de 25 ans en 2021, à l’issue du bail emphytéotique. Le renouvellement de ce patrimoine permettant le maintien de cette activité devra être pris en compte dans les plans globaux de financement pluriannuels, afin de prévenir une dégradation brutale des indicateurs financiers de l’établissement.

*

La chambre recommande au centre hospitalier de se rapprocher de l’OPAC afin de mener une étude sur les conséquences patrimoniales et financières de la fin du bail emphytéotique. Dans sa réponse, l’ordonnateur précise qu’il va lancer en 2017 un marché d’assistance sur ce sujet.

b - L’activité de soins de suite et de réadaptation

L’autorisation pour l’activité de soins de suite et de réadaptation (SSR) a été renouvelée tacitement à compter du 27 juillet 2015, pour cinq années. 23 Cf. le chapitre sur la régularité des comptes.


20

A ce jour, le service SSR est composé de cinq unités, réparties sur cinq étages. Ce bâtiment est peu fonctionnel, ainsi que le constate le projet d’établissement depuis plusieurs années. Les premiers résultats de la certification (V2014) menée par des experts visiteurs au sein du centre hospitalier pointent, notamment, comme une non-conformité, l’exigüité des chambres individuelles et le manque de confidentialité dans les chambres doubles.

Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM 2014-2019) précise que l’établissement doit engager une réflexion sur la modernisation architecturale, dans le cadre de l’amélioration et de la rationalisation des conditions d’accueil en SSR24. A cette fin, une étude de faisabilité et une étude de besoins doivent être réalisées.

Un programme détaillé de la restructuration envisagée du SSR a été mis au point en 2015. Le projet consiste à conserver le bâtiment existant du SSR et à en construire un nouveau à la place du bâtiment de l’administration actuelle. L’administration serait placée, avec le SSIAD25 et le CLIC26, dans les deux derniers étages du SSR actuel. Le coût estimé des travaux représente 15 091 000 €, sur la base des 63 lits existants, et, dans l’hypothèse d’une extension à 80 lits, 16 236 000 €.

L’ARS de Normandie considère que les suites de ce projet dépendront du projet médical commun du GHT de Rouen Cœur de Seine, en cours d’élaboration27. En conséquence, ce projet ne figure pas dans le programme d’investissement à ce jour.

c - La blanchisserie

La fonction linge est assurée pour le traitement du linge plat par le CHU de Rouen, pour un montant annuel de 90 000 €, et par la blanchisserie de l’établissement pour le linge des résidents et les vêtements professionnels.

En 2010, l’établissement a fait réaliser un audit visant à internaliser la prestation confiée au CHU de Rouen. Cette étude a estimé l’investissement à 328 900 € et le surcoût annuel à 17 058 €. En 2013, un diagnostic amiante et de mise en sécurité a montré la nécessité de réaliser 100 000 € de travaux supplémentaires, en cas de mise en œuvre de ce projet. En 2015, l’audit de 2010 a été actualisé en raison de l’augmentation du tonnage de linge lavé. Si cet audit conclut à la pertinence des travaux, il laisse entendre qu’une hausse de 0,9 ETP serait nécessaire, ce qui limiterait fortement la rentabilité de l’investissement, comme le souligne le conseil départemental dans son audit.

*

La chambre constate le lien entre cette opération de travaux et le projet SSR qui concerne le même bâtiment. Elle prend acte de la décision de l’hôpital de différer ces opérations de travaux inscrites à son projet d’établissement 2012-2016, afin d’en étudier l’opportunité dans le cadre du GHT Rouen Cœur de Seine.

24 Objectif 1.2.1 fiche action OS 2 CPOM mis à jour le 15 avril 2014. 25 Service de soins infirmiers à domicile. 26 Centre local d'information et de coordination. 27 Compte rendu de l’ARS du 22 septembre 2016.


21

3 - Les enjeux des coopérations

a - L’expérience de la communauté d’établissements gériatriques de l’agglomération de Rouen

La communauté d’établissements gériatriques de l’agglomération de Rouen

(CEGAR) regroupe, depuis le 10 décembre 1999, les établissements disposant de lits sanitaires en gériatrie sur l’agglomération de Rouen28. La troisième génération du schéma régional d’organisation sanitaire a attribué deux missions à la CEGAR : une meilleure coordination des prises en charge et une mutualisation des moyens. La CEGAR a assumé ces deux missions : la mutualisation des moyens a notamment porté sur des compétences dont ne disposaient pas les établissements sans plateau technique, comme un médecin en information médicale. La coordination du parcours de soins de la personne âgée s’est faite au moyen de la mise en place de la filière gériatrique portée par le CHU.

En janvier 2013, les établissements non CHU de la CEGAR ont sollicité l’ARS pour créer un groupement de coopération sanitaire (GCS), dénommé communauté des établissements gériatriques de l’agglomération rouennaise et de territoire (CEGART). Cette structure de coopération avait vocation à collaborer avec le CHU de Rouen, sans intégrer ce dernier. L’objectif des quatre établissements membres était de réaliser des économies d’échelle par des mutualisations de moyens. A terme, l’objectif était d’intégrer la plupart des services support de ces établissements. Par un courrier du 16 janvier 2014, l’ARS a invité ces établissements à reconsidérer ce projet fédératif dans le cadre de la structuration de la filière de soins gériatriques portée par le CHU de Rouen.

b - Un nouveau mode de coopération : le groupement hospitalier de territoire (GHT)

(1) Le cadre légal et réglementaire

La loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé et le

décret n° 2016-524 du 27 avril 2016 relatif aux GHT prévoient un nouveau mode de coopération pour les établissements publics de santé. L’objectif poursuivi est d’inscrire les hôpitaux publics dans une vision partagée de l’offre de soins, de mieux organiser les prises en charge, territoire par territoire, et de présenter un projet médical répondant aux besoins de la population.

Un groupement hospitalier de territoire, Rouen Cœur de Seine, a été créé à la suite de la signature de la convention constitutive en date du 30 juin 2016. L’arrêté de l’ARS de Normandie, daté du 1er juillet 2016, acte sa création29. La convention constitutive a été préparée par les directeurs, les présidents des commissions médicales et les présidents des commissions des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques des établissements, parties au GHT et soumis aux instances de chaque établissement membre du GHT. Le conseil de surveillance du CH de Darnétal a validé la convention constitutive du GHT lors de sa séance du 30 juin 2016.

(2) Les conséquences

Au regard de ces nouveaux enjeux, le centre hospitalier a choisi de reporter la réflexion sur son propre projet d’établissement, ainsi que la négociation de la convention tripartite, afin d’être en mesure d’y inclure le projet médical commun aux membres du GHT.

28 Outre le centre hospitalier de Barentin, il s’agit du centre hospitalier Durécu Lavoisier de Darnétal, du centre hospitalier du Bois Petit à Sotteville-lès-Rouen, du centre hospitalier « Les Jacinthes » de Déville-lès-Rouen, de l’établissement BTP RMS Le Château blanc à Saint-Etienne-du-Rouvray et du CHU – Hôpitaux de Rouen. 29 Il comprend un établissement support, le CHU – Hôpitaux de Rouen, le centre hospitalier (CH) d’Yvetot, le CH de Gournay-en-Bray, le CH de Neufchâtel-en-Bray, le CH de Darnétal, le CH du Bois Petit de Sotteville-lès-Rouen, le Belvédère, le CH de Barentin et le centre hospitalier spécialisé (CHS) du Rouvray.


22

Conformément à l’article 5 de la convention constitutive de ce groupement, le GHT est appelé à assurer la rationalisation des modes de gestion par la mise en commun de fonctions ou par des transferts d’activités entre établissements. La taille du centre hospitalier Durécu Lavoisier devrait l’inciter à s’interroger sur l’opportunité de mutualiser la fonction achat, la blanchisserie ou la cuisine, dès lors que l’établissement support du GHT est susceptible de répondre à ses besoins.

*

En conclusion, il ressort que l’établissement est en mesure de poursuivre l’optimisation de sa gestion des ressources humaines, en procédant à une mise à plat des effectifs avec les autorités de tarification. Le projet de création d’une unité d’hospitalisation renforcée et un meilleur fonctionnement de l’accueil de jour peuvent représenter des opportunités. L’enjeu majeur demeure la maîtrise de l’absentéisme, qui ne peut reposer sur le versement d’une prime irrégulière.

Si les EHPAD ont pu être rénovés à un coût maîtrisé dans le précédent projet d’établissement, l’ambition du projet d’établissement 2012-2016 d’augmenter la capacité du SSR, tout en le restructurant pour un coût de 15 M€, tout comme la modernisation de la blanchisserie, ne peuvent être étudiées qu’après la mise à jour du projet médical, dans le cadre du projet de territoire, en cours de discussion au sein du GHT Rouen Cœur de Seine. La mise en place de ce GHT devrait aussi permettre de réinterroger l’organisation des fonctions support, comme la blanchisserie ou la cuisine.

B - Les achats

1 - Les enjeux financiers de l'achat

a - Le périmètre et le volume des achats

Le centre hospitalier Durécu Lavoisier n’a pas élaboré de cartographie des achats, alors que cet outil a été largement diffusé par les ARS dans le cadre du programme PHARE30. Les questionnaires adressés au responsable des achats et les comptes de gestion ont cependant permis de cerner le périmètre et le volume des achats. La structure essentiellement médico-sociale des lits de cet hôpital général justifie d’intégrer les achats de l’EHPAD dans le périmètre de l’étude, tout en examinant les comptes de remboursement entre le budget principal et le budget EHPAD.

Par comparaison avec les données nationales des comptes 2013 des établissements de santé31, il ressort du tableau n° 21 que la structure des achats de cet établissement correspond à celle d’un hôpital local (HL) peu médicalisé :

Tableau n° 21 : La structure des achats

Source : données établissement retraitées et base SPL santé

30 Performance hospitalière pour des achats responsables. 31 Source : flux CCI – DGDIP.

CHG HL CHDL Compte Libellé % HL % CHDL

Budget principal 78% 45% 15% 6023 ou 6282 Alimentation 19% 17,6%

Budget EHPAD 13% 41% 85% 60211 Spécialités pharmaceutiques 10% 7,1%

Budget USLD 4% 5% 0% 60212 Energie, électricité 3% 3,1%

602661 Couches, alèses 3% 2,4%

615268 Maintenance autres 3% 6,1%

6281 Blanchissage à l'extérieur 3% 1,9%

60262 Produits d'entretien 3% 2,7%

61113 Sous-traitance laboratoire 3% 2,5%

6288 Autres prestations diverses 2% 1,9%


23

Les achats représentent 4,1 M€ en 2015, soit 20,7 % des dépenses de l’établissement, contre 22,3 % en 2010. De 2010 à 2015, le tableau de l’annexe 2 montre que les dépenses d’achat ont baissé de 2,3 %. Cette baisse n’intervient qu’à partir de 2014, alors que le programme PHARE prévoyait la mise en œuvre d’un plan d’économie sur les achats dès 2012. En fait, seules les dépenses de médicaments ont fait l’objet d’une maîtrise dès 2012.

b - La répartition des achats par type de procédure

La répartition des achats, par type de procédure, n’est pas suivie par le responsable achat qui ne dispose pas d’outil informatique lui permettant d’effectuer ce suivi. Ce dernier a néanmoins fourni les tableaux de l’annexe 3, qui montrent que près de la moitié des achats s’effectue hors code des marchés publics, tant en nombre qu’en volume financier.

Si ce constat peut s’expliquer partiellement par la taille de l’établissement qui réalise de nombreux achats pour des montants inférieurs au seuil de 15 000 € HT, applicable jusqu’au décret du 17 septembre 2015, le fait que la part des achats hors code des marchés augmente sur la période de contrôle est anormal, tout comme une moyenne d’achats hors code de 46 %.

Le responsable des achats a fourni une liste des consultations « en attente32 », avec les montants annuels estimés. Ils représentent 10 % du montant annuel des achats.

* La chambre rappelle à l’ordonnateur son obligation de sécuriser juridiquement

l’ensemble des achats de l’établissement.

2 - L’organisation de la fonction achat

L’organisation de la fonction achat est très peu formalisée. Elle n’apparaît qu’au travers des profils de poste du responsable et des trois agents qui participent à cette fonction, au sein de la direction des services économiques. La petite taille de l’établissement semble justifier l’absence d’organigramme de la fonction achat, de cellule des marchés, de guide des procédures et de délégations formalisées en matière d’achat.

Les entités acheteuses sont au nombre de deux : la responsable des services économiques, aidée par deux agents, et la pharmacienne, appuyée par les préparateurs en pharmacie. Les responsables techniques de l’établissement, ainsi que les cadres de services participent à la définition des besoins mais ne sont pas impliqués dans la procédure d’achat.

La professionnalisation de l’achat est limitée : il n’y a pas eu d’audit de la fonction. Le système d’information dédié aux achats se limite à la gestion économique et financière. L’établissement n’utilise pas de logiciel métier dans ce domaine. Le recours aux procédures dématérialisées est cantonné aux achats bureautiques.

3 - La politique et les stratégies d’achat

Malgré les engagements pris par l’établissement dans le cadre de l’annexe 2 de son contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), daté d’avril 2014, l’hôpital n’a pas formalisé sa politique d’achat dans le cadre d’un plan d’actions achat. Les deux objectifs fixés en 2014, portant sur la réalisation de 5 % de gains et d’une part des achats groupés à 50 %, n’ont pas fait l’objet d’un suivi.

32 Il s’agit d’achats réalisés actuellement hors code des marchés publics pour lesquels le responsable des achats estime qu’il est nécessaire de mettre en œuvre une procédure de mise en concurrence avec publicité.


24

L’établissement ne s’est pas engagé dans le programme PHARE et ne s’est pas inscrit dans le projet ARMEN33. Il ne participe pas aux groupements d’achats nationaux. Il a réalisé quelques gains d’achats, essentiellement dans le domaine du médicament, en participant à un groupement d’achats régional « HACOM 276 ». Le tableau figurant en annexe 5 montre que si les achats mutualisés représentent 80 % des achats de médicaments, depuis 2012, ils ne concernent que 7 % des achats des services économiques34.

L’hôpital ne dispose pas d’une veille concurrentielle et juridique structurée malgré sa participation à quelques journées de formation et à des réunions du GHT. Sauf rares exceptions, l’achat durable et l’accès des petites et moyennes entreprises à la commande publique ne font pas partie de sa politique d’achat.

Il convient de noter que l’établissement support du GHT s’est organisé35 pour intégrer les achats des autres établissements du groupement dans sa stratégie et sa politique d’achat.

*

La chambre recommande à l’hôpital de mutualiser ses achats au sein du GHT, afin de disposer d’une politique d’achat formalisée et de respecter les engagements pris dans le cadre de son CPOM. Dans sa réponse, l’ordonnateur souligne qu’il s’est engagé dans la mutualisation des achats au sein du GHT qui participe au programme PHARE.

4 - La régularité et la qualité des processus d’achat

Sur la période contrôlée, l’établissement a lancé six procédures d’appel d’offres, 34 marchés à procédure simplifiée et cinq marchés sans publicité, ni mise en concurrence. Il a participé à six consultations organisées par des groupements de commande.

Le recours à des groupements d’achat pour le médicament et les fournitures de bureau limite les risques dans ces domaines. Un contrôle sur pièces et sur place36 a permis d’établir que les appels d’offres et les marchés à procédure adaptée (MAPA) conduits respectaient les règles de la commande publique.

Un contrôle37 mené sur cinq marchés sans publicité, ni mise en concurrence, sur les marchés déclarés infructueux, sur les avenants et sur les paiements hors marché, a permis de détecter des anomalies.

a - La définition des besoins

Le responsable des achats veille à associer les utilisateurs afin de définir précisément les besoins. Dans le domaine des investissements, un programme annuel est réalisé : les besoins sont recensés par service et un arbitrage est réalisé dans le cadre d’une enveloppe budgétaire.

Les fournitures de bureau sont commandées directement dans les services, par le

biais d’un catalogue dématérialisé, dans le cadre d’un groupement d’achat départemental. Les achats de médicaments sont aussi réalisés en ayant recours à un groupement d’achat, sur la base d’une définition des besoins validés par le pharmacien et les praticiens. 33 Le projet ARMEN est un des axes majeurs du programme PHARE : il consiste à identifier des opportunités de gains, par vagues de 10 domaines. 34 Il s’agit d’un marché relatif aux fournitures de bureau avec des commandes dématérialisées depuis les services. 35 Cette stratégie et les outils associés ont été présentés récemment aux établissements du GHT. Ils ont fait l’objet d’un mémoire à l’école des hautes études en santé publique (EHESP), intitulé « Des outils originaux au service de la fonction achats mutualisée du GHT. » 36 Ce contrôle a porté sur les six appels d’offres réalisés et sur 20 % des MAPA. 37 En volume, 20 % des achats de la période 2011-2015 ont été contrôlés dans ce cadre.


25

b - La computation des seuils et la programmation des achats

D’après le décret n° 2010-1177 du 5 octobre 2010, les achats compris entre 15 000 € HT et les seuils applicables en matière de commande publique relèvent d’un marché à procédure simplifiée. Au-delà de ces seuils, la procédure doit être celle de l’appel d’offres ouvert ou restreint, des procédures négociées ou du dialogue compétitif.

Pour les achats inférieurs à 15 000 € HT, l’hôpital est dispensé de procédure. Il doit cependant respecter les principes de la commande publique : choisir une offre répondant au besoin, respecter le principe de bonne utilisation des deniers publics et ne pas contracter systématiquement avec le même fournisseur lorsqu’il existe une pluralité d’offres susceptibles de répondre au besoin.

L’acheteur public doit procéder, s’agissant des fournitures et services, à une estimation de la valeur totale des achats qui peuvent être considérés comme homogènes, soit en raison de leurs caractéristiques propres, soit parce qu’ils constituent une unité fonctionnelle.

La liste des consultations « en attente » (voir définition supra) permet de constater que des appels d’offres auraient dû être lancés pour les produits d’entretien et les fluides médicaux. Des marchés à procédure adaptée auraient dû être organisés pour l’entretien des espaces verts, les fournitures d’atelier et les contrats de maintenance. Les conventions portant sur l’entretien du linge plat et la maintenance informatique, signées avec le CHU – Hôpitaux de Rouen, devraient pouvoir être régularisées, avec la mise en place du GHT.

La liste des mandats par fournisseur, depuis 2010, montre que le seuil des achats hors marché est dépassé dans plusieurs cas, sans qu’il soit possible d’effectuer un chiffrage précis : il est possible que plusieurs fournisseurs interviennent sur des prestations homogènes au sens du code des marchés publics ; si un fournisseur dispose de plusieurs raisons sociales, il est difficile de le détecter dans cette liste de paiement par fournisseur. Seule la mise en place d’un suivi informatisé, par prestation homogène38, pourrait permettre d’évaluer précisément les achats qui devraient faire l’objet d’une procédure formalisée.

*

La chambre rappelle à l’ordonnateur son obligation de veiller au respect des seuils applicables en matière de commande publique et lui recommande de mettre en place un suivi informatisé permettant de s’assurer du respect de ces seuils, dans le cadre du GHT.

c - La publicité et la mise en concurrence

Les règles de publicité et de mise en concurrence ont été respectées pour les six appels d’offres passés directement depuis 201039. Les marchés à procédure adaptée (MAPA) concernent essentiellement les investissements dans cet établissement. Sur les 34 MAPA passés depuis 2010, cinq ont fait l’objet d’un contrôle approfondi qui n’a pas mis en évidence d’anomalies.

Dans l’échantillon contrôlé, certains achats au-dessus du seuil de 15 000 € ont été réalisés sans publicité. La mise en concurrence a néanmoins permis d’obtenir plusieurs devis.

d - Le recours à la négociation

Sur la période examinée par la chambre, l’établissement a formalisé six marchés négociés, sans publicité, ni mise en concurrence. Trois de ces marchés n’appellent pas d’observations.

38 Il existe des logiciels métiers qui permettent de suivre les seuils du code des marchés publics, à partir d’une nomenclature de prestations homogènes. 39 Les sept appels d’offres réalisés par l’intermédiaire d’un groupement d’achats n’ont pas été contrôlés.


26

Deux d’entre eux ont été conclus avec une société, sans mise en concurrence, entre 2010 et 2013. Ils sont justifiés par la nécessité de compléter le système de détection incendie existant, tout en garantissant l’associativité des matériels. Ils concernent des montants de 11 943 € et de 6 013 € pour des marchés signés respectivement le 12 octobre 2010 et le 20 avril 2011. Le troisième marché, signé le 29 avril 2013 avec ce même fournisseur, pour un montant de 537 079,16 €, est motivé par le caractère complémentaire de l’équipement, le coût disproportionné d’un changement complet de l’installation et l’urgence du changement, en raison de l’installation d’une nouvelle chambre de trois lits. Ce troisième marché s’appuie sur une délibération du directoire du 30 mai 201340 qui rappelle ces motifs et justifie le fait de faire financer cet investissement par un prêt d’une filiale de cette société.

Ce marché fait référence à l’article 35, paragraphe 2, alinéa 4 du code des marchés publics. La chambre estime que les conditions posées par cet article n’étaient pas remplies : l’incompatibilité avec le matériel existant n’est pas démontrée ; le caractère complémentaire de cet achat est d’autant moins évident que l’équipement de l’EHPAD est antérieur à 198741 et que le seuil de l’article 26 du code des marchés publics est dépassé. Le critère de l’urgence qui est invoqué dans la délibération du directoire fait référence au premier alinéa de l’article 35, paragraphe 2, du code des marchés publics. Dans le cas présent, les critères fixés par la jurisprudence pour invoquer l’urgence ne sont pas vérifiés. L’argument du coût disproportionné d’une offre concurrente ne repose pas sur un article du code des marchés publics. Il n’est étayé par aucune pièce dans le dossier de consultation.

Le financement de cet équipement de sécurité incendie par le prestataire, sous la forme d’un prêt, n’est pas conforme aux règles de la commande publique : cette convention n’est pas un crédit-bail et elle n’a pas fait l’objet d’une mise en concurrence des établissements de crédits.

e - L’analyse des offres, la passation des commandes et l’exécution des marchés

Les six appels d’offres contrôlés n’appellent pas d’observation quant aux rapports

d’analyse et aux critères de choix utilisés. Depuis 2010, cinq procédures42 ont été déclarées sans suite ou infructueuses. Ces décisions ont été motivées avant de faire l’objet d’une nouvelle consultation, sauf dans un cas justifié43.

Depuis 2010, l’établissement n’a connu qu’un seul contentieux, en cours au tribunal administratif, avec un fournisseur. Dans le cadre d’une opération de travaux, l’hôpital avait fait réaliser les travaux par une autre société en raison des multiples difficultés rencontrées avec le titulaire.

Le tableau figurant en annexe 4 indique que le délai de paiement moyen, toutes procédures confondues, est de 23 jours en 2015, soit une réduction de 10 jours par rapport à 2013. Le centre hospitalier n’a pas versé d’intérêts moratoires depuis 2010.

40 Le contrat avec cette société fait référence à une délibération du directoire du 28 mars 2013, alors que ce sujet a été délibéré le 30 mai 2013. 41 D’après la délibération du directoire du 30 mai 2013. 42 Il s’agit d’un appel d’offres portant sur les produits d’entretien, d’un MAPA sur l’assurance des risques professionnels, d’un MAPA sur la réhabilitation des égouts, d’un appel d’offres sur des prestations de ménage et d’un appel d’offres sur les changes et alèses. 43 En l’absence d’offres, l’hôpital a décidé d’être son propre assureur des risques professionnels.


27

Deux marchés ont fait l’objet de plusieurs avenants sur la période de contrôle. Le marché de fournitures de changes et d’alèses, d’un montant initial de 251 212 €, a fait l’objet d’un premier avenant, prolongeant de six semaines la durée du marché. La consultation ayant été déclarée infructueuse44, un deuxième avenant a été signé pour prolonger de trois mois le marché existant, afin de disposer du temps nécessaire pour relancer une consultation. Ces deux avenants représenteraient 50 % du montant du marché initial. Le marché relatif à des prestations de ménage a fait l’objet de deux avenants en 2014, pour un montant évalué par la responsable des achats à 54 % du montant initial du marché.

*

La chambre recommande à l’ordonnateur de suivre rigoureusement les dates de renouvellement des marchés, en mettant en place un outil de suivi informatique. Elle rappelle, par ailleurs, qu’un avenant ne peut avoir pour effet de bouleverser, par son importance, l’économie du marché, auquel cas le lancement d’une nouvelle consultation s’impose.

5 - Les achats de médicaments

a - L’évolution de la dépense et des prix

Le tableau n° 22 montre une baisse de 30,6 % des dépenses pharmaceutiques sur la période de contrôle :

Tableau n° 22 : Les dépenses pharmaceutiques

Source : données transmises par le responsable achats en réponse à un questionnaire de la chambre

La participation, à compter de 2011, à un groupement d’achat départemental a

fortement contribué à cette baisse des dépenses, tout comme la remise en concurrence organisée par ce groupement en 2015. Le centre hospitalier a constaté une baisse des prix. Une gestion rigoureuse des stocks45, des péremptions et des produits à usage unique a également contribué à ces économies.

b - Les spécificités de l’organisation de l’achat de médicaments

L’établissement réunit la commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS) une ou deux fois par an, en complément des groupes de travail. Cette commission permet d’associer les praticiens aux décisions de référencement des médicaments, à l’évolution des protocoles, à la mise à jour du livret du médicament, aux appels d’offres menés dans le cadre du groupement d’achats et au paramétrage des outils informatiques. Elle est aussi chargée du suivi du contrat de bon usage du médicament. 44 Le pouvoir adjudicateur avait reçu une seule réponse qui n’était pas conforme au cahier des charges. 45 Cf. rapport d’activité 2015 de la pharmacie à usage intérieur.

Compte Intitulés 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2010-2015

60211 Spécialités pharmaceutiques 361 496 € 363 052 € 321 571 € 322 942 € 289 678 € 264 895 € -26,7%

60216 Gaz médicaux 31 123 € 30 070 € 23 087 € 15 566 € 20 489 € 19 533 € -37,2%

60217 Produits de base 2 214 € 1 328 € 602 € 1 296 € 844 € 1 122 € -49,3%

60218 Produits pharmaceutiques 52 788 € 34 561 € 36 186 € 40 674 € 41 599 € 31 038 € -41,2%

60221 Ligatures, sondes, pansements 66 033 € 47 523 € 30 904 € 84 515 € 73 328 € 64 766 € -1,9%

60222 et 60223 Matériel à usage unique 101 769 € 90 973 € 93 297 € 55 035 € 51 590 € 47 813 € -53,0%

60224 Fournitures laboratoires 8 325 € 7 288 € 4 404 € 5 010 € 4 398 € 3 641 € -56,3%

TOTAL 623 748 € 574 795 € 510 051 € 525 038 € 481 926 € 432 809 € -30,6%


28

Pour prendre en charge certains patients en soins de suite et de réadaptation, l’hôpital est parfois contraint d’utiliser des médicaments ne figurant pas à son livret thérapeutique. Ces situations génèrent principalement deux difficultés : le recours à un dépannage46 auprès du CHU, afin de pouvoir assurer la continuité de la prise en charge, et la nécessité de mettre en place une procédure adaptée par le biais, soit du groupement d’achat, soit d’un grossiste, soit en direct. Une ou deux fois par an, ces prises en charge difficilement prévisibles peuvent être coûteuses, au point de motiver un financement spécifique.

c - Les procédures utilisées et le recours à la mutualisation

Les achats à caractère médical sont réalisés essentiellement dans le cadre d’un appel d’offres groupé. Le hors marché représente 21 % de ces dépenses sur la période de 2011 à 2015. La part des achats groupés de la pharmacie est légèrement inférieure à 80 % sur toute la période de contrôle, comme l’illustre le tableau de l’annexe 5.

Ces achats groupés sont réalisés par le biais d’un groupement de commandes, « HACOM 276 », porté par le centre hospitalier de Lillebonne. En 2015, il a renouvelé ses marchés concernant les médicaments47 et les dispositifs médicaux48. Le centre hospitalier a ainsi modifié 187 références sur les 227 utilisées dans le domaine des dispositifs médicaux et 235 références sur les 684 utilisées, en ce qui concerne les médicaments.

Avec la mise en place des GHT, l’avenir de ce groupement de commandes est incertain. Dans le cadre du projet ARMEN, les médicaments et dispositifs médicaux devraient faire partie de segments d’achat nationaux ou régionaux. L’ARS de Normandie a comme projet de faire émerger, parmi les établissements supports des GHT, deux établissements chargés de porter des groupements d’achat sur ces segments.

La convention constitutive du GHT Rouen Cœur de Seine n’inclut pas l’approvisionnement en produits pharmaceutiques dans le périmètre de la mutualisation. Cependant, elle précise qu’un projet de pharmacie devra figurer dans le projet médical commun. Cette organisation commune semble d’autant plus pertinente qu’un robot de dispensation a été mis en place au CHU – Hôpitaux de Rouen et qu’il est en mesure de fournir l’ensemble des établissements du GHT.

*

La chambre recommande d’étudier l’automatisation d’une partie du circuit du médicament, dans le cadre du projet médical commun. Selon l’ordonnateur, cette démarche serait en cours.

6 - La performance de la fonction achat

En inscrivant ses achats pharmaceutiques dans une politique mutualisée depuis 2012, l’hôpital a amélioré la performance d’une partie de sa fonction achat. Il n’a cependant pas généralisé cette démarche à tous les segments proposés par ce groupement. Alors que le CPOM, signé en 2014, prévoyait la mutualisation de 50 % des achats, le tableau de l’annexe 5 montre que cette part stagne à 15 %, depuis 2011.

Si, d’un point de vue budgétaire, il a réalisé d’importantes économies dans le domaine des achats, sur la période de contrôle, l’établissement n’est pas en mesure de chiffrer les gains obtenus, tels que définis par le programme PHARE auquel il ne participe pas jusqu’à présent, malgré les engagements pris dans le cadre du CPOM.

46 Il y en a eu 73 en 2013 à titre d’exemple. 47 Ce qui s’est traduit par 1 544 lots portant 2 710 références. 48 Soit 804 lots pour 5 698 références.


29

La méthode des produits traceurs49 permet de connaître l’évolution des prix des produits sensibles sur cinq ans, telle qu’elle est reprise dans le tableau de l’annexe 6. Dans le cas du centre hospitalier Durécu Lavoisier, peu d’évolutions significatives sont à noter pour ces produits sur la période de 2010 à 2015, notamment en raison de l’absence de données pharmaceutiques en 2010, qui empêche de mettre en évidence l’impact de la mutualisation sur les prix.

L’article 18 de la convention constitutive du GHT Rouen Cœur de Seine prévoit l’élaboration d’actions d’achats pour le compte des établissements du groupement. Cette mutualisation de la fonction achat, prévue notamment par le décret n° 2016-524 du 27 avril 2016, devrait permettre à l’établissement de disposer, dès 2017, des outils et des organisations nécessaires à l’amélioration de la performance de sa fonction achats, notamment en facilitant l’approvisionnement par le recours à la dématérialisation.

*

Il apparaît que le centre hospitalier n’a pas formalisé sa politique d’achat, malgré les engagements pris dans le cadre du CPOM, alors que les achats représentent 20 % de ses dépenses.

Si la maîtrise budgétaire et la participation à un groupement d’achats pharmaceutiques ont permis d’économiser 400 000 € depuis 2013, le faible recours aux achats groupés et l’absence de sécurisation juridique, faute d’outils informatiques métiers, devraient inciter l’établissement à mutualiser ses achats au sein du GHT Rouen Cœur de Seine, dans les meilleurs délais. Dans le domaine des approvisionnements, cette mutualisation pourrait prendre la forme d’une automatisation d’une partie du circuit du médicament et d’une dématérialisation des procédures.

*

49 Afin de faciliter la comparaison entre les volumes et les prix d’achats obtenus par les établissements et d’objectiver les éventuels écarts, une liste d’une quinzaine de produits traceurs a été identifiée. La comparaison permet de relever des évolutions sur cinq ans et, au niveau national, de discerner les stratégies d’achat et l’effet des facteurs exogènes.


30

ANNEXES

Annexe 1 – Aire de recrutement du centre hospitalier de Darnétal sur l’activité SSR dans le territoire de santé Rouen Elbeuf

Source : données cartographiques de l’ATIH


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Annexe 2 – Récapitulatif des dépenses d’achats du centre hospitalier Durécu Lavoisier


2010 2011 2012 2013 2014 2015

985 965 € 941 199 € 900 302 € 865 878 € 815 906 € 737 160 € 447 620 € 429 014 € 381 448 € 380 477 € 353 027 € 316 589 € 361 496 € 363 052 € 321 571 € 322 942 € 289 678 €

497 372 € 502 399 € 603 716 € 711 801 € 564 022 € 582 421 €

1 483 337 € 1 443 598 € 1 504 018 € 1 577 679 € 1 379 927 € 1 319 580 €

1 371 916 € 1 456 609 € 1 484 812 € 1 465 495 € 1 385 283 € 1 339 669 € 28 422 € 35 143 € 23 048 € 20 412 € 34 852 € 42 492 €

1 206 € 1 277 € 6 337 € 1 030 € 27 390 € 33 760 € 9 114 € 15 550 € 8 915 € 12 658 € 10 921 € 8 616 € 1 606 € 1 426 € 2 082 € 1 115 € 1 875 € 1 685 €

49 487 € 57 022 € 55 335 € 55 480 € 52 932 € 43 707 € 1 524 € 1 524 € 1 524 € 7 552 € 1 524 € 1 524 €

1 275 071 € 1 326 290 € 1 358 121 € 1 430 069 € 1 450 343 € 1 333 560 € 57 590 € 60 800 € 67 351 € 88 199 € 89 198 € 77 806 €

1 366 430 € 1 438 233 € 1 455 363 € 1 528 316 € 1 579 838 € 1 465 343 €

4 221 684 € 4 338 440 € 4 444 193 € 4 571 490 € 4 345 048 € 4 124 592 €

2,8% 2,4% 2,9% -5,0% -5,1%

dont 60211 - Spécialités pharmaceutiques avec AMM

Etat des comptes pour l'exercice

601 - Achats stockés de matières premières ou fournitures

602 - Achats stockés ; autres approvisionnements

dont 6021 - Produits pharmaceutiques et produits à usage médical

6255 - Frais de déménagement

606 - Achats non stockés de matières et fournitures

607 - Achats de marchandises

609 - Rabais, remises et ristournes obtenus sur achats

60 - Sous total comptes 60

61 - Comptes 61*

621 - Personnel extérieur à l’établissement

622 - Rémunérations d’intermédiaires et honoraires

623 - Informations, publications, relations publiques

624 - Transports de biens, d’usagers et transports collectifs de personnel

6257 - Réceptions

626 - Frais postaux et frais de télécommunications

627 - Services bancaires et assimilés

628 - Prestations de services à caractère non médical

dont 6288 - Autres prestations diverses

629 - Rabais, remises, ristournes obtenus sur autres services extérieurs

62 - Sous total comptes 62

T6 - TOTAL DES ACHATS Classe 6

E6 - EVOLUTION annuelle des achats classe 6


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Annexe 3 – Nombre et montants annuels des marchés par type de procédure ayant

abouti


Montant annuel des achats par type de procédure ayant abouti en TTC


2010 2011 2012 2013 2014 2015

Nombre total 2497 2165 1873 1720 1614 1619

Appels d'offres 1 2 2 1

MAPA 10 8 1 8 4 3

Négociés sans publicité ni mise en concurrence 3 1 1 1

Négociés avec publicité et mise en concurrence

Procédures d’achat hors code des marchés publics (exclusions, etc 2482 2151 1872 1711 1606 1613

Resah-IDF

UniHA

UGAP

Groupements d’achats (avec personnalité morale propre)

Groupements d’achats (sans personnalité morale propre) 1 3 1 2

Autres

*les procédures n’ayant pas abouti à la signature d’un marché (telles que les procédures déclarées sans suite et les procédures infructueuses non relancées) ne doivent pas être comptabilisées.

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Montant annuel total 4 684 040 € 5 073 344 € 5 478 707 € 5 708 670 € 5 137 285 € 4 522 370 €

Appels d'offres 2 825 673 € 2 799 769 € 2 264 688 € 2 268 431 € 2 376 874 € 2 141 856 €

MAPA 126 073 € 145 330 € 144 010 € 393 005 € 152 853 € 256 514 €

Négociés sans publicité ni mise en concurrence 55 867 € 7 216 € 538 874 €

Négociés avec publicité et mise en concurrence

Procédures d’achat hors code des marchéspublics (exclusions, etc,..)

1 676 427 € 2 121 029 € 3 070 009 € 2 508 360 € 2 607 558 € 2 124 000 €

Poids du hors marché 36% 42% 56% 44% 51% 47%


33

Annexe 4 – Délai moyen de paiement et intérêts moratoires


2010 2011 2012 2013 2014 2015

Délais de paiement (en jours) 29 30 28 33 23 23

Volume financier des intérêts moratoires payés (en €)

0 0 0 0 0 0


34

Annexe 5 – Mutualisation des achats (en milliers d’euros)


2010 2011 2012 2013 2014 2015

Pharmacie

Médicaments 417,66862 398,94291 358,36025 364,91105 334,774 299,16586

dont part mutualisée en valeur 346,354 343,67806 318,92232 318,80737 282,75506 261,30596

dont part mutualisée en % 82,92 86,14 88,99 87,36 84,46 87,34

Dispositifs médicaux 199,03066 168,56846 147,28864 155,11667 145,82397 132,11277



Total Pharmacie 616,69928 567,51137 505,64889 520,02772 480,59797 431,27863



Direction services économiques (à adapter le cas échéant)

Equipements médicaux (hors imagerie)

dont part mutualisée en valeur

dont part mutualisée en %

Equipements d’imagerie



Logistique & achats généraux 2544,04 2619,11 2695,19 2809,19 2662,25 2602,13



Hôtellerie Restauration 150,52 109,03 115,26 100,07 85,9 74,79

dont part mutualisée en valeur 0 0 0 0 0 0

dont part mutualisée en % 0 0 0 0 0 0

Achats informatiques 41,73 42,73 45,01 46,68 43,29 46,73



Total Direction des services économiques 2736,29 2770,87 2855,46 2955,94 2791,44 2723,65



Direction des services techniques (à adapter)

Entretien et réparations 172,76 259,31 223,16 174,41 162,4 124,86



Maintenance 317,06 341,08 346,92 348,87 373,16 311,76



Energie 339,86 341,2 386,43 423,47 387,6 368,07



Total Direction des services techniques 829,68 941,59 956,51 946,75 923,16 804,69



Autres (laboratoire, direction des finances,..) 0 0 0 0 0 0



TOTAL GENERAL 4182,66928 4279,97137 4317,61889 4422,71772 4195,19797 3959,61863




35

Annexe 6 – Produits traceurs


Un changement de logiciel en phamarcie en 2011 explique l'absence d'une partie des données pour 2010.

prix unitaire H.T

quantité prix totalprix unitaire

H.Tquantité prix total

prix unitaire H.T

quantité prix total

abaisse langue 0,01 € 900 13,47 € 0,02 € 800 12,39 0,02 € 900 14,42 €

gant de soin vinyl non stérile sans poudre

0,02 € 66000 1347,00 0,02 € 60 000 1 242,00 €

seringues deux pièces 0,01 € 1200 17,16 0,02 € 2 300 33,89 €

couvre sonde à usage unique pour thermomètre tympanique

compresse non tissée 40g 0,00 € 100000 2373,00 0,07 € 120 000 877,68 €

acide acétylsalicylique voie orale 0,04 € 25350 882,00 0,04 € 30 300 1 060,50 €

furosémide 0,06 € 5900 346,00 0,06 € 12 000 702,00 €

paracétamol en gélule 0,01 € 177000 2124,00 0,01 € 132 000 1 340,00 €

changes bébé (couches) 2-5kg

pied à perfusion roulant 42,84 € 3 128,52 € 65,96 € 6 3958,19 31,77 € 7 222,40 €

pousse seringue électrique une voie 950,00 € 4 3 800,00 € 894,65 € 3 2683,95 894,65 € 8 7 157,20 €

matelas anti escarre 301,00 € 1 301,00 € 0 -

lit médicalisé électrique à hauteur variable

756,41 € 5 3 782,05 € 659,69 € 6 3958,19 777,84 € 8 6 222,77 €

échographe portable (et non ultra portable)

prothèse totale de hanche

bistouri électrique

Pharmacie NON CONCERNE

prix unitaire H.T

quantité prix totalprix unitaire

H.Tquantité prix total

prix unitaire H.T

quantité prix total

abaisse langue 0,02 € 2 800 48,67 € 0,02 € 2100 33,30 € 0,02 € 2 700 46,44 € gant de soin vinyl non stérile sans

poudre0,02 € 71 000 1 489,90 € 0,02 € 80000 1 587,00 € 0,02 € 59 000 1 015,00 €

seringues deux pièces 0,02 € 3 800 58,14 € 0,15 € 5100 78,03 € 0,02 € 4 300 65,36 € couvre sonde à usage unique pour

thermomètre tympaniquecompresse non tissée 40g 0,07 € 108 000 788,40 € 0,07 € 93000 678,90 € 0,01 € 99 000 597,30 €

acide acétylsalicylique voie orale 0,04 € 30 300 1 060,50 € 0,04 € 31500 1 102,50 € 0,04 € 28 890 1 011,15 € furosémide 0,06 € 8 300 498,00 € 0,06 € 5100 306,00 € 0,06 € 5 800 232,50 €

paracétamol en gélule 0,01 € 142 000 1 420,00 € 0,01 € 126000 1 148,00 € 0,01 € 118 000 1 056,60 € changes bébé (couches) 2-5kg

pied à perfusion roulant 31,77 € 10 317,72 € 31,77 € 2 63,54 € pousse seringue électrique une voie 844,00 € 4 3 376,00 €

matelas anti escarre 127,13 € 105 13 351,34 € 151,76 € 52 7 891,66 € 120,83 € 1 120,83 € lit médicalisé électrique à hauteur

variable752,86 € 18 13 551,63 € 1 250,12 € 12 15 001,44 €

échographe portable (et non ultra portable)

prothèse totale de hanchebistouri électrique

2013 2014 2015

2010 2011 2012

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CENTRE HOSPITALIER DURÉCU LAVOISIER DARNÉTAL · 2018. 9. 19. · Lavoisier de Darnétal 3 I - RAPPEL DE LA PROCEDURE La chambre a inscrit à son programme l'examen de la gestion