CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NIMES 1 PLACE DU PROFESSEUR ROBERT DEBRE 30029 NIMES CEDEX 9 TELEPHONE : 04 66 68 68 68 Direction Qualité et Gestion

CENTRE

HOSPITALIER

UNIVERSITAIRE

DE NIMES 1

PLACE DU PROFESSEUR ROBERT DEBRE30029 NIMES CEDEX 9

TELEPHONE : 04 66 68 68 68

Direction Qualité et Gestion des Risques Secrétariat : 04 66 68 42 77

Synthèse de la démarche de visites de services

Mai 2010

GROUPE

HOSPITALO-UNIVERSITAIRE

CAREMEAU

15 juin 20102

Organisation des visites

• 3 semaines ½ (du 26/04/10 au 19/05/10)

• Binômes DCGS / DQGR

• 35 services (MCO / SSR / Psychiatrie / SLD)

• Présence du cadre du service et participation du personnel médical et paramédical

• Grille d’audit ciblant 8 thèmes transversaux (1 unité test) regroupant des items auxquels sont appliqués des facteurs de pondération

• 2 modes de remplissage de la grille d’audit : observation et rencontre avec l’équipe

Bonnes pratiques de soins Sécurité / urgence

Respect de la confidentialité Hygiène

Bonnes pratiques d’identification Circuit du médicament

Connaissance des services et de l’institution

Respect des droits des patients

GROUPE


CAREMEAU

15 juin 20103

• Temps de travail : 1 mois (2 personnes)• Réalisation d’un CR par service sur le modèle de la grille d’audit +

commentaires• Identification des axes d’amélioration par service• Réalisation de 2 représentations graphiques des résultas : Niveau de conformité atteint par grand thème et du positionnement par

rapport à la moyenne des services audités (diagramme radar)

Analyse des visites

Score qualité du service de Dérmatologie

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%Respect du droit des patients

Circuit du médicament

L'hygiène

Sécurité / Urgence

Connaissance des services et del'institution

Bonnes Pratiques d'identification

Réspect de la confidentialité

Bonnes pratiques de soins

Dermatologie TourD1Moyenne CHU

GROUPE


CAREMEAU

15 juin 20104

Positionnement du service en fonction des autres services audités par thématique par niveau de conformité atteint

Analyse des visites

50 % des services audités dans les bornes grises

Moy CHU Moy Sce

83% 95.0%

1-Bonnes pratiques de soin

81% 75.0%2-Respect de la confidentialité

80% 80.0%3-Bonnes pratiques d’identification

64% 53.3%4-Connaissance des services et institution

91% 90.9%5-Sécurité / Urgence

86% 93.3%6-L’Hygiène

76% 75.0%7-Circuit du médicament

65% 72.5% 8-Respect du droit des patients

GROUPE


CAREMEAU

15 juin 20105

• Notation du service (A à D) en fonction de la moyenne obtenue sur les huit thématiques en niveau de conformité.

90%>A≥84%

84%>B ≥ 78%

78%>C ≥ 73%

73%>D>57%

Les bornes sont calculées selon la répartitions des services.

• Réalisation d’un plan d’action institutionnel

Analyse des visites

GROUPE


CAREMEAU

15 juin 20106

Diffusion des résultats

Validation : DCGS-DC Diffusion :

Communication : CRUQPEC / CSIRMT / Réunion cadres ?

Cadres de santé Chefs de pôle

Chefs de service

Cadres de pôle

papier électronique

GROUPE


CAREMEAU

15 juin 20107

Services visités• Services n’ayant pas été visités en 2009 (hors plateaux techniques)

MCO SLD PSY SSRPôle CHIRURGIES ET BLOC

USCC, Chir dig A et B, Chir. Vasc.

Chir. Ortho 2, ORL, OPH

Pôle FEMME-ENFANT

Gynécologie : HC, Consult, HJ Pédiatrie A et B, Néonatalogie

Pôle ONCOLOGIE

Dermatologie, Pneumologie

Gastro-entérologie A et B

Pôle NACRE

Neurologie, MME-MND

Pôle MEDECINES AIGUES

Médecine interne, SMIT, Hémodialyse

Pôle gérontologie

Médecine gériatrique

Pôle ARDU

Réanimation médicale

Serre-Cavalier

Amandier 1

Amandier4

Amandier 5

Le Buis

Le Cèdre

L’Eglantier

Ruffi

Ruffi 2

Pavillon 4

Psy A1

Psy A2

Psy A3

Clinique pour adolescents

Rééducation polyvalente pav.3 1er ét.

Rééducation fonctionnelle pav. 3bis

GROUPE


CAREMEAU

15 juin 20108

Résultats

Score qualité du CHU

0%

20%

40%

60%

80%

100%Respect du droit des patients

Circuit du médicament

L'hygiène

Sécurité / Urgence

Connaissance des services et del'institution

Bonnes Pratiques d'identification

Réspect de la confidentialité

Bonnes pratiques de soins

Moyenne CHU

GROUPE


CAREMEAU

15 juin 20109

SLDRésultats

Acquis

(> ou = à 78% de conformité)

A surveiller (< à 78% de conformité)

•Bonnes pratiques d’identification (80%)

•Respect de la confidentialité (81%)

•Hygiène (86%)

•Sécurité / Urgence (91%)

•Connaissance des services et de l’institution (64%)

•Respect des droits des patients (65%)

•Bonnes pratiques de soins (75%)

•Circuit du médicament (76%)

GROUPE


CAREMEAU

15 juin 201010

1. Connaissances des services et de l’institution

(64% de conformité)

Acquis A surveiller Connaissance du pôle

Protocoles accessibles

Affichage dans le service

o Connaissance des instances

o Connaissance EPP

o Ex-Libris

GROUPE


CAREMEAU

15 juin 201011

2. Respect des droits du patient (65% de conformité)

Acquis A surveiller Affichage institutionnel actualisé

Charte de la personne hospitalisée

o CRUQPEC

o Charte d’accueil

o Accès au dossier

o Livret d’accueil

o Personne de confiance

GROUPE


CAREMEAU

15 juin 201012

3. Bonnes pratiques de soins (75% de conformité)

Acquis A surveiller Formulaire de recueil de la douleur présent

Échelles douleur

Réflexes soins palliatifs

o Protocoles analgésiques adaptéso Traçabitlité de l’évaluation et du soulagement de la douleuro Dépistage de la dénutritiono Évaluation du risque d’escarreso Directives anticipées

GROUPE


CAREMEAU

15 juin 201013

4. Circuit du médicament (76% de conformité)

Acquis A surveiller Armoire à toxiques fermée

Absence de retranscription

Traçabilité administration en temps réel

Gestion du traitement personnel

o Clé portée par un soignant

GROUPE


CAREMEAU

15 juin 201014

5. Bonnes pratiques d’identification

(80% de conformité)

Acquis A surveiller Occasions auxquelles est vérifiée la concordance d’identité du patient et comment elle est vérifiée

Étiquetage des tubes pour les prélèvements

Bracelet d’identification du patient

o Affichage concourant à sensibiliser le patient à l’enjeu de sa participation à une bonne identification

GROUPE


CAREMEAU

15 juin 201015

6. Respect de la confidentialité (81% de conformité)

Acquis A surveiller Local d’archives actives (signalé, fermé)

Précautions lors de l’utilisation de données nominatives

Moyens d’isolement disponibles et régulièrement utilisés

GROUPE


CAREMEAU

15 juin 201016

7. Hygiène (86% de conformité)

Acquis A surveiller Local déchets signalé et fermé Matériel re stérilisable Laves mains dans les chambres, SHA sur les chariots de soins Traçabilité de la température des réfrigérateurs de l’office Réfrigérateurs patients dédiés

o Traçabilité du bio nettoyage à fondo Tenue du personnelo Traçabilité de l’entretien de l’office

GROUPE


CAREMEAU

15 juin 201017

8. Sécurité / Urgence (91% de conformité)

Acquis A surveiller

Pastilles 15 et 18 sur les téléphones Chariot d’urgence tenu à jour Accessibilité des listes de gardes et astreintes Procédure AES

o Règles de sécurité incendie connueso Utilisation des systèmes déclaratifs (vigilances)

GROUPE


CAREMEAU

15 juin 201018

Plan d’actions

Thèmes audités

points observés Actions Qui Quand Initiatives intéressantes

1Respect des

droits du patient

Affichage institutionnel Mise à jourTarification chambre individuelle

cadres de santéDirection clientèle

ImmédiatementJuillet 2010

Charte de la personne Hospitalisée

Demander au personnel qu’il prenne connaissance de l’affichage sous plexiglas

cadres de santé

immédiatement

CRUQPEC

Accès dossier patient

Charte d’accueil du CHU

Livret d’accueil et fiche de présentation du service

Mise à jour fiche de présentationLivret d’accueil

Cadres de santé + DQGRDirection clientèle + Cadres de santé

immédiatement

Personne de confiance Faire appliquer et contrôler

Cadres de santé

immédiatement

GROUPE


CAREMEAU

15 juin 201019

Thèmes audités


2Circuit du

médicament

Armoire à toxiques Faire porter la clé de l’armoire à toxiques par un soignantRenforcer la solidité de l’armoire à toxiques

Cadres de santéPharmacie

ImmédiatementDécembre 2010

Retranscriptions Absence de retranscription

Cadres de santé

immédiatement

Température du réfrigérateur des médicaments est tracée ainsi que son entretien

Intégrer la traçabilité de l’entretien du réfrigérateur au document de traçabilité de l’entretien des locaux et dans l’instruction ad hocEtudier le remplacement des réfrigérateurs à médicament pour leur mise en conformité

EOHHPharmacie

Juillet 2010Décembre 2010

La traçabilité de l’administration des médicaments est assurée en temps réel

Veiller à la traçabilité de l’administration des médicaments en temps réel

Cadres de santé

immédiatement

Traitement personnel Rappel ICMD012Recueil de données EDPA055A

Cadres de santé

Immédiatement

GROUPE


CAREMEAU

15 juin 201020

Thèmes audités


3L’Hygiène

Local déchet (Signalé, Ouvert, Fermé.)

Sigle « entrée interdite »

Cadres de santé

immédiatement

Tri sélectif salle de repos

Traçabilité bio nettoyage EHYG098ACréer traçabilité nettoyage quotidien des chambres

Cadres de santéEOHH

ImmédiatementJuillet 2010

Tenue du personnel Faire appliquer et contrôler

Cadres de santéMédecins

immédiatement

Le petit matériel re stérilisable

Conformité observée

Lave-mains, flacons de SHA


Traçabilité tture réfrigérateurs de l’office

M. POLVEREL 3894 Cadre de santé

immédiatement

Réfrigérateurs patients dédiés.


Traçabilité entretien offices alimentaires

EHYG078B, EHYG062B, EHYG168

Cadre de santé

immédiatement

Précautions complémentaires d’hygiène

Chariot type Mises en place et levées d’isolements prescrites

EOHHMédecins

immédiatement

GROUPE


CAREMEAU

15 juin 201021

Thèmes audités

points observés Actions Qui Quand Initiatives intéressan

tes

4Sécurité / Urgence

Pastilles 15 et 18 Atelier peinture Cadres de santé immédiatement

Règles de sécurité incendie sont connues

Règles de base maîtrisées Formation des personnels

Cadres de santé+cellule de veille

En continu

Chariot d’urgence Traçabilité QUOTIDIENNE

Cadres de santé immédiatement

EI et vigilances Affiche présente

Procédure AES affichée

Revoir présentation IHYG031A

Groupe AES du CLIN+DQGR

Septembre 2010

Listes de gardes et astreintes

Bonne accessibilité

5Connaissan

ce des services et

de l’institution

Instances Intranet Livret d’accueil du personnel

CommunicationDRH

Octobre 2010Juin 2010

Pôle Bonne connaissance

EPP Promotion, formation

DQGR / DCGS / CME

Octobre 2010

EX-LIBRIS livret des procédures Cadres de santé immédiatement

Procédures de services Amélioration à continuer

Chefs de service, cadres de santé

En continu

Affichage dans le service

thème sur panneau d’affichage

Cadres de santé immédiatement

GROUPE


CAREMEAU

15 juin 201022

Thèmes audités

points observés Actions Qui Quand Initiatives intéressa

ntes

6Bonnes

pratiques d’identification

Vérification identité du patient

Faire appliquer et contrôler les bonnes pratiques

Cadres de santé

immédiatement

Etiquetage tubes prélèvements


Bracelet d’identification

Faire appliquer et contrôler

Cadres de santé

immédiatement

Affichage bonne identification

Mettre en place l’affichage

Direction clientèle + DQGR

Juillet 2010

7Respect de la confidentialité

Local d’archives actives

logo « entrée interdite »

Cadres de santé

immédiatement

Utilisation de données nominatives

Réflexion qualité de l’accueil

Direction clientèle

Moyens d’isolement Commander des paravents

Cadres de santé

immédiatement

GROUPE


CAREMEAU

15 juin 201023

Thèmes audités


8Bonnes

pratiques de soins

Formulaire de recueil douleur

ECLU005 Cadres de santé

immédiatement

Protocoles analgésiques CLUD +recommandations

Chefs de service + CLUD

Traçabilité évaluation douleur et soulagement

ECLU005 Cadres de santé

immédiatement

Echelles Faire appliquer et contrôler l’utilisation des échelles

Cadres de santé

immédiatement

Dépistage dénutrition Poids, taille, IMC Cadres de santé

immédiatement

IMC Tracer l’IMC Cadres de santé

immédiatement

Evaluation risque d’escarre

Score de Braden Cadres de santé

immédiatement

Soins palliatifs EMSP Médecins+CS

En continu

Directives anticipées Sensibilisation des équipes

Chefs de services

En continu

GROUPE


CAREMEAU

15 juin 201024

Perspectives

Nouvelles session de visites au 3ème trimestre 2010 :

37 services – 16 jours

Élaboration d’une grille d’audit « consultations » au regard d’IPAQSS « accessibilité ergonomique, architecturale et

informationnelle »

et d’une grille « plateaux techniques »

Publications (article Qualité Gestion des risques, poster aux J.I.Q.H.)

Documents

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NIMES 1 PLACE DU PROFESSEUR ROBERT DEBRE 30029 NIMES CEDEX 9 TELEPHONE : 04 66 68 68 68 Direction Qualité et Gestion