CERTIFICAT MÉDICAL PERSONNE ADULTE HANDICAPÉE

Mon cher confrère,

Je vous serais obligé(e) de bien vouloir remettre à votre patient sous pli confidentiel ce certificat médical pour qu’il le joigne à son dossier de demande.

Pour permettre aux médecins de l’équipe pluridisciplinaire de la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) d’effectuer une étude du dossier dans les délais les plus courts et de proposer à la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDA) une décision équitable, veuillez avoir l’obligeance de compléter les rubriques concernant votre patient et joindre les documents complémentaires que vous jugerez utiles.

Les membres de l’équipe pluridisciplinaire sont amenés à utiliser le guide barème pour l’évaluation des déficiences et incapacités des personnes handicapées.

Une déficience correspond à une atteinte des organes et des fonctions.

Une incapacité caractérise la limitation des capacités dans les gestes et actes élémentaires de la vie quotidienne.

Le désavantage social qui en résulte caractérise la limite ou l’interdit dans l’accomplissement d’un rôle considéré comme normal compte tenu de l’âge, du sexe et des facteurs socio-culturels.

Ce barème fixe les divers taux d’incapacité, d’après l’importance de la déficience, celle-ci étant appréciée par ses répercussions sur les capacités fonctionnelles et sur l’autonomie dans la vie quotidienne.

Je me permets de vous rappeler que l’équipe pluridisciplinaire de la MDPH, l’ensemble des services et les membres de la CDA sont astreints au secret médical (art. 378 du Code pénal).

Le médecin de l’équipe pluridisciplinaire de la MDPH est à votre disposition pour tous renseignements complémentaires.

réf. 502 010 Berger-Levrault (0607), tél. : 03 83 38 83 83

Maison Départementale des Personnes Handicapées(Tampon-date)

N° dossier

n° 61-2280

PH 03

Cachet

Dossier médical

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N° d’immatriculation Sécurité sociale OOOOOOOOOOOOO OO

NOM : NOM DE JEUNE FILLE :

PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : OO OO OO

ADRESSE :

Taille : Poids :

Diagnosticprincipalmotivantlaprésentedemande:

Origine : Congénitale : Acquise depuis le :

Veuillez préciser s‘il s’agit d’un(e) :

Accident du travail : IPP % : Date :

Maladie professionnelle : IPP % : Date :

Antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécaux-obstétricaux ayant des conséquences sur l’état d’incapacité actuel :

Alcoolisme O Toxicomanie O Tabagisme O

(Troubles de la mémoire, de l’orientation temporospatiale, de l’humeur, de la vigilance, de la vie émotionnelle et affective, du comportement…) :

Type : Fréquence des crises :

Troubles de la personnalité associés

Troubles associés (acouphènes vertiges…)

Dysarthrie, dyslexie, aphasie, mutité, autre… :

En cas de mutité, une communication est-elle possible ?

Si oui, de quel type :

Étatcivil

Déficiencesintellectuelleset/outroublesdupsychismeet/oudifficultésducomportement

Déficiencesliéesàl’épilepsie (JoindrelecompterendududernierEEG)

Déficiencesdel’audition (JoindreunaudiogrammeOD-OGsansappareillage)

DESCRIPTION DES DÉFICIENCES (complétez les rubriques concernant votre patient)

Déficiencesdulanguageetdelaparole

2

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Une amélioration est possible Impossible

Médicalement Chirurgicalement Envisagée vers quelle date :

Autres troubles neuro-ophtalmiques (aphakies, annexes de l’œil) :

Déficiencesdelavision

Signes fonctionnels :

Assistance de décompensation cardiaque :

Assistance respiratoire éventuelle :

Greffe : Date : azzzze Tolérance :

Déficiencesdelafonctioncardio-respiratoire(Joindrelesrésultatsdesexamenscomplémentaires:ECG,épreuved’effort,EFR,gazdusang…)

Troubles de la déglutition, type d’alimentation, troubles du transit, stomie, troubles hépatiques, troubles pancréatiques… :

Déficiencesdelafonctionetdelasphèredigestive (Joindrelesrésultatsdesexamenscomplémentaires.)

Troubles de l’élimination (rétention, incontinence diurne et/ou nocturne, sonde, protection) :

Dialyse : oui O non O Fréquence hebdomadaire :

Greffe : oui O non O Date : azzzze Tolérance :

Déficiencesdelafonctionurinaire

Type de diabète, obésité, nanisme, autres… :

Déficiencesmétaboliques,enzymatiques (Joindrelesrésultatsdesexamenscomplémentaires.)

Répercussion sur l’état général et psychique :

Déficiencesdusystèmeimmunitaireethématopoïétique (Joindrelesrésultatsdesexamenscomplémentaires.)

Préciser la localisation, le type de troubles, l’existence de troubles sensitifs associés… :

Préciser l’appareillage, l’aide technique, la tolérance :

Déficiencesmotricesetdel’appareillocomoteur (Joindrelesrésultatsdesradios,scanners,etc.)

Séquelles de brûlures ou cicatrices ayant un retentissement sur la vie sociale et relationnelle, type, localisation :Déficiencesesthétiques

3

(Joindreuncertificatmédicalophtalmologiqueprécisantaprès correctionl’acuitévisuellepourchaqueoeil,deloin,deprès,ainsiqu’unchampvisuelbinoculaire)

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A : Fait seul totalement, habituellement, correctement

B : Fait partiellement, non habituellement, non correctement

C : Ne fait pas

COHÉRENCE : converser et/ou se comporter de façon logique et sensée

ORIENTATION : se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux

TOILETTE : concerne l’hygiène corporelle

HABILLAGE : s’habiller, se déshabiller, se présenter + appareillage

ALIMENTATION : manger les aliments préparés

ÉLIMINATION : assumer l’hygiène de l’élimination urinaire et fécale

TRANSFERTS : se lever, se coucher, s’asseoir

DÉPLACEMENT À L’INTÉRIEUR avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant

DÉPLACEMENT À L’EXTÉRIEUR à partir de la porte d’entrée sans moyen de transport

COMMUNICATION À DISTANCE : utiliser les moyens de communication : téléphone, sonnette, alarme…

ACTIVITÉ MÉNAGÈRES : ménage, préparation des repas…

Autonomie

A, B ou C

Nature :

Tolérance (préciser les effets indésirables notamment pour les psychotropes, la chimiothérapie, les immuno-suppresseurs…) :

Fréquence des hospitalisations et/ou nécessité de rééducations spécialisées :

Traitementsmédicamenteux

Aménagement du poste, horaires, difficultés, déplacement, absentéisme… :

Nom du médecin du travail et joindre la copie de la fiche d’aptitude :

Retentissementduhandicapsurl’aptitudeaupostedetravailactuel

A le

Signature du médecin (cachet) :

Conséquences des déficiences

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