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CERTIFICAT OPTIONNEL DCEM3CAS CLINIQUES HÉMATOLOGIE

Dr Sylvain ChoquetDr Mathilde Gisselbrecht

Cas clinique 1

• Mme F 85 ans vous est adressée pour prise en charge d ’un lymphome B de type folliculaire en transformationde localisation sus et sous diaphragmatique associé à des signes généraux (asthénie importante, sueurs, dyspnée en rapport avec un épanchement pleural spécifique, pas d’amaigrissement (poids 68 Kg)

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Antécédents - Mode De Vie

• Cette patiente vit seule, elle est veuve depuis de nombreuses années, elle a 4 enfants dont 2 en région parisienne, elle bénéficie du passage d’une femme de ménage 3 heures par semaine

• Antécédents: HTA traitée, polypes vésicaux traités par BCGthérapie (cystoscopie de contrôle N)

Examens Complémentaires

• NFS: GB 9500 (PNN 7000, Ly 1300, monocytes 1000)Hb 12.6 g, plaquettes 195 000

• Créatinine 120 µmol• LDH 660 UI (90-430), acide urique 600 µmol (180-420),

bilan hépatique N• Écho cardiaque N (FE 70%)

� Vous manque-t- il des éléments?

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�État nutritionnel�Dépression�Troubles cognitifs�Dépendance�Troubles de la marche et de l’équilibre, chutes�Continence

Évaluation gériatrique

Traitement• Vous décidez d’un traitement par CHOP – Mabthéra® en

diminuant la dose d’Adriamycine® à 25 mg/m² (45 mg en DT), la patiente est hospitalisée 48H pour la première cure

• La tolérance du traitement est bonne en dehors de nausées malgré l’administration de Plitican

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Quels Sont Vos Conseils Et Votre Surveillance Pendant L’intercure ?

� 1. Vous lui donnez un rendez-vous à J21, date de sa prochaine chimio et la remettez entre les mains de son MT

� 2. Vous la revoyez en consultation chaque semaine pour juger de la tolérance du traitement

� 3. Vous prescrivez une numération à faire chaque semaine

� 4. Vous prescrivez un bilan complet à faire 48H avant son prochain traitement et lui demandez de faire une numération en urgence en cas de fièvre à communiquer à un médecin

� 5. Autre

Vous revoyez la patiente en consultation avant C2:• l’intercure s’est déroulée sans trop de problème mais elle reste

fatiguée, moins dyspnéique

• à l’examen: poids 65 kg, le reste de l’examen est inchangé

• le bilan biologique est correct, les LDH ont diminué

� Avez-vous des éléments à faire préciser par l’inter rogatoire?

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Effets secondaires, classification OMS

Effets 0 1 2 3 4

Bouche rien irritation Érythème, ulcères

retentissement = o

Ulcères, alimentation

liquide

Alimentation impossible

Alopécie légère partielle Totale, réversible

irréversible

Diarrhée < 2/jour Tolérable > 2/j Intolérable, traitement

Déshydratation,

Hémorragie

Neutropénie >2000 1500-1900 1000-1400 500-900 <500

Nausées nausées Vomissements occasionnels

Vomissements traitement

Rebelles

La patiente a perdu 3 kg• Elle vous signale des nausées persistantes pendant

environ 1 semaine malgré la prescription de Plitican

� Quelle sera votre attitude pour la cure suivante?

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�Renforcement du traitement anti-émétique: antagoniste de la sérotonine

�Renforcement des aides au domicile ? (pour les courses, la préparation des repas)

�Compléments nutritionnels

� Après 3 cures, alors que la patiente venait de passer son scanner de contrôle, elle a fait un malaise sans perte de connaissance associé à une grande fatigue.

� A l’examen, son médecin note une TA à 12/6 pouls 95, t°38.5°C, pas de point d’appel infectieux, la numération faite en urgence retrouve un taux de PNN à 450/mm3, Hb 8 g, plaquettes 125000.

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CAT Dans L’Immédiat

1) Vous hospitalisez la patiente2) Vous la laissez au domicile sous surveillance par le

médecin traitant3) Vous prescrivez des examens complémentaires (ECBU,

hémocs, Rx thorax…)4) Vous prescrivez des AB5) Vous ne prescrivez pas d’AB6) Vous proposez une transfusion7) Vous devez réaliser un myelogramme

Suite de la prise en charge

1) Vous espacez les cures de chimiothérapie2) Vous réduisez les doses3) Vous arrêtez le traitement, mauvaise tolérance4) Vous prescrivez des facteurs de croissance

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Prévention• Prescription de facteurs de croissance dès la 1ère cure

de chimiothérapie

Mme R 90 ans adressée par les ORL pour évaluation gériatrique avant prise en charge d’une tumeur ORL

Douleur à la déglutition apparue il y a 2 mois ⇒ Cs ORL: lésion d’allure tumorale de l’amygdale gauche� Mode de vie:• Vit seule, veuve, 2 enfants dont une DCD il y a 2 ans• Active, autonome (ADL, IADL)� ATCD:• Possible pleurésie tuberculeuse en 1949 non traitée• Pancréatite biliaire• Chirurgie sur hernie discale• Intervention sur cataracte bilatérale

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� Examen clinique• AEG avec amaigrissement de 8 Kg en 1 an OMS 2• Douleur importante au niveau de la gorge• Pas de troubles cognitifs flagrants (MMS 28/30)• Syndrome dépressif• Pas de chute mais instabilité à la marche� Biologie• NFS: Hb 9,9 VGM 87 GB 8000 plaquettes 382000• Iono normal, créatinine 77µmol (DFG: 61 ml/mn),

transaminase normales, PAL,1,5N• Calcémie 2,25 mmol/l

Résultats des biopsies• Présence d'un tissu lymphoïde dans lequel on retrouve

une prolifération tumorale constituée de cellules de grande taille. Ces cellules infiltrent de façon diffuse le parenchyme, on retrouve des noyaux volumineux, volontiers nucléolés. Les mitoses sont très fréquentes.

• Etude immuno-histochimique: ces cellules correspondent à des lymphocytes B CD 20+ Bcl-2 -, CD5-, CD10-. Le nombre de cellules tumorales marquées par le Ki 67 est difficilement évaluable, dans ce contexte de tumeur ulcérée, mais est aux environ de 60 %.

• HPV négatif

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Que vous manque-t-il comme éléments?

1. Sur la patiente2. Sur la maladie3. Pour pouvoir la traiter

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Traitement proposé: R mini-CHOP

• 2 intercures en SSR• Puis retour à domicile• Nette amélioration de la symptomatologie douloureuse• Normalisation de l’examen clinique• Persistance du syndrome dépressif• TEP après 2 cures:• Persistance d'un foyer hypermétabolique vraisemblablement

ganglionnaire iliaque commun gauche (SUV max à 6,1) remanié en TDM.

• Disparition des autres foyers hypermétaboliques cervicaux, axillaire gauche, abdominaux et pelviens.

• NP à l’Oncovin (arrêt pour la dernière cure)

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Mr S 91 ans• Adressé en cs d’urologie pour une augmentation des PSA

à 7,23• Biopsies prostatiques en faveur d’un adénocarcinome

Gleason 7 bilatéral• Présentation en RCP pour CAT, notion d’amaigrissement

de 14 Kg sur 12 à 18 mois ⇒ discordant, proposition d’évaluation gériatrique

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Cs gériatrie• Marié, 3 enfants, femme de ménage 1 fois par semaine,

autonome ADL, IADL� ATCD:• DNID sans µangiopathie• HTA• IRC modérée: créatinine 128µmol (DFG: 46 ml/mn))• AOMI� Traitement: Zyloric, Lercan 10 mg, Kardéic 75, Atacand,

Diamicron, Silodix (α bloquant)

� Examen clinique• Etat général conservé OMS 1 Poids 73 Kg (85 Kg)• Paquet ganglionnaire inguinal droit, autres aires gg libres,

pas d’HSM• Troubles de la marche et de l’équilibre (1 chute

mécanique récente)• Pas de sd dépressif• Pas de trouble cognitif� Biologie: iono nl, protides 60g, albumine 35g, ac urique

nl, Transaminases nles, PAL 1.5N, folates B12 nx, LDH limite sup, hypoƔglob, Hb 11.5g, GB 8500, plaquettes 2750000, CRP< 10

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� TDM TAP: Présence d'une masse digestive iléale non sténosanteassociées à de volumineuses adénopathies intra mésentériques et de volumineuses adénopathies inguinales droites et iliaque externe droite.

� Biopsie GG: Probable transformation d’un lymphome de bas grade

� Echo cardiaque

� Proposition thérapeutique: R mini-CHOP

� Votre surveillance après la 1ère cure?

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Mme P 89 ansévaluation gériatrique avant PEC d’un lymphome de la fosse nasaleVeuve, vit avec son fils; pas d’aide professionnelle. Autonome toilette, habillage, alimentation, gère ses médicaments, ne sort plus de chez elle

� ATCDKc du colon opéré il y a plusieurs années, pas de trtcomplémentaire, en RCHTA sévère (quintathérapie)

�TraitementZanidip, Zestril, Lasilix, temerit, Physiotens, uvédose

• Il y a qq mois, apparition d’une tuméfaction du nez avec obstruction nasale

� TDM/IRM: volumineuse lésion tumorale occupant la totalité de la fosse nasale gauche avec extension au vestibule et à la narine

� Biopsies:• Lymphome B de type Burkitt� Biologie• Iono nl, créatinine 86µmol (DFG: 54 ml/mn), ac urique

augmenté, LDH 1.5N, CRP < 10, albumine 39g, BH nl, Hb13.9, GB 11000, plaquettes 213000, β2 2.71, EPP nle, sérologies virales neg

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HES CD20

Bcl2 CD10

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Ki67 Eber

• Quel bilan avant traitement?

• Proposition de traitement?

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Mme J 89 ans• Hospitalisée pour bilan de douleurs abdominales évoluant

depuis qq semaines avec fièvre• Notion de TFI anciens avec endoscopies nles il y a 10 ans

� ATCD• Tachycardie supraventriculaire• Cancer du sein il y a 20 ans (chirurgie, radiothérapie)• PTH pour fracture de hanche bilatéral, fracture de

l’humérus (trt orthopédique)• Intervention pour cataracte bilatérale� Traitement:• Bisoprolol, Norset, Pantoprazole

• Etat général conservé (OMS 1), sueurs nocturnes, 38°C, asthénie

• Palpation abdominale douloureuse HCD avec Murphy, dleur irradiant en barre, pas de masse, aires GG libres, pas d’HSP, pas de SFU

• Biologie• Créatinine 77µmol (DFG: 60ml/mn), albumine 30g, BH nl,

EPP pic 7g, Hb 12.7g, lymphopénie 800, plaquettes nles

• TDM abdominal: volumineuses ADP rétropéritonéales• Biopsies sous scanner

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• Histologie: lymphome de Hodgkin de type scléro-nodulaire Eber +

• TEP scanner: Multiples foyers hypermétaboliques correspondant à des ganglions thoraciques médiastino-hilaires et abdominaux coelio-mésentériques et rétro-péritonéaux. Une lésion osseuse suspecte à confronter aux données radiologiques en D4.

• Proposition thérapeutique: ABVD

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Mr P 96 ans• Patient hospitalisé pour syndrome sub-occlusif colique• TDM: volumineuse lésion colo-rectale• Rectosigmoidoscopie: sténose infranchissable du bas

sigmoide

• PEC chirurgicale: résection recto-sigmoidienne avec anastomose colorectale, résection vésicale partielle pour envahissement

• Histologie: infiltration tumorale lymphomateused’architecture diffuse avec cellules de tailles inégales CD20+, CD79a, CD5+, CD10+

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� Bilan d’extension: multiples nodules hépatiques� Biologie: Hb 11,5g, VGM 100, GB 4600, plaquettes ,

créatinine 97µmol (DFG 60ml/mn), albumine 33g, LDH limite sup, B2 4,85, CRP 36

� Examen clinique: état général conservé mais asthénie, amaigrissement 6kg, OMS 2, pas de troubles cognitifs (MMS 28/30), pas de sd dépressif, qq troubles de la marche sans notion de chute

� ATCD: HTA modérée, AC/FA• Veuf, vit en résidence logement, 2 filles, autonomie

conservée

• Traitement ou pas traitement????

• Echo cœur: Ventricule gauche non dilaté, hypertrophié de façon excentrique. Masse ventriculaire gauche élevée. Bonne fonction contractile segmentaire et globale du VG. Oreillettes ectasiques. Pressions de remplissage du ventricule gauche probablement élévées. Rétrecissement aortique serré sur valve tricuspide calcifiée, fuite aortique grade 1, avec surface aortique à 0.8 cm² et gradient moyen à 46 mmHg. VCI fine et compliante

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Mr F 75 ans

• Apparition d’une volumineuse ADP inguinale gauche découverte par autopalpation

• Numération normale, EPP normal, LDH normal• TDM TAP: pas d’anomalie en dehors de l’ADP inguinale gauche

• Hypothèses diagnostiques?• Vous manque-t-il des éléments biologiques

Evaluation gériatrique• Marié• Appartement 5ème étage avec ascenseur• 2 enfants présents• Lourds ATCD: �entérocolite infectieuse, ischémique? en 1981 avec résection de grêle

�1990 AVC ischémique (hémiplégie G et hémianopsie latérale homonyme)

�1996 TVPMI et EP

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Evaluation gériatrique

• Troubles des fonctions supérieurs en rapport avec son AVC, MMS non réalisable (pb visuel, tbles praxiques), alexie, syndrome frontal, pas de DST, pas de trble du jugement majeur

• Troubles de la marche et de l’équilibre, pas de notion de chute

• Pas d’incontinence

Evaluation gériatrique• Trt: Previscan, Zocor• Dépendant pour les activités de la vie quotidienne

�ADL 3/6 (besoin d’aide pour toilette, habillage, alimentation)

�IADL 0 (pb visuels, +/- tbles cognitifs)• PS 2 (séquelles neurologiques)• AEG avec perte d’appétit – 3 Kg, albumine 27 g• Qq éléments dépressifs à surveiller• ⇒ Plusieurs éléments de fragilité

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Que faites-vous pour affirmer le dg?

• Biopsie chirurgicale: présence d'une prolifération tumorale lymphomateuse diffuse à petites cellules B, CD 20 +, CD 5 +, CD 10., BCL 2+, BCL 1 -, BCL 6 -; en faveur de la localisation d'une LLC.

Traitement• Compte-tenu des comorbidités et de la faible masse

tumorale• décision d’irradiation seule

• Irradiation par deux flashs de 5 Gy soit environ 20 Gy équivalent sur l’aire inguinale gauche.

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Suivi• Surveillance à 2 ans de la radiothérapie, réapparition d’une

masse inguinale, œdème du mbre inf homolatéral

• Le scanner abdomino pelvien retrouve une majoration des adénopathies inguinales gauches, avec une masse entre 3 et 6 cm, sans autre lésion par ailleurs.

• Décision d’une chimiothérapie par Chloraminophene 12 mg en dose totale 5 jours/mois associée à du Cortancyl 60 mg 5 jours/mois.

• Bonne tolérance du traitement, pas d’effet secondaire hématologique, disparition rapide de la compression

• Après 6 cures de Chloraminophène: diminution de + de 80% du paquet GG au scanner

Suivi• Apparition progressive sur la NFS d’une anémie• Hb 8,7g• VGM 80• GB 15000: PNN 3800, Ly 11200• Plaquettes 160000• Ferritine 15 µg/l

• Quelle est l’hypothèse dg à éliminer

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• tumeur du colon droit localisé• Bilan d’extension négatif (TDM thoraco-abdominal)• Indication opératoire retenue:

• COLECTOMIE DROITE ELARGIE.

• ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE

TERMINALISEE.

• Pas de traitement complémentaire, surveillance simple