Item 96 : MENINGITES INFECTIEUSES et MENINGOENCEPHALITES CHEZ L’ENFANT (et chez l’a dulte*)

Objectifs pédagogiques :

- Diagnostiquer une méningite ou une méningo-encéphalite - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Auteur et référent : Professeur J. P. CARRIERE (carriere.jp@chu-toulouse.fr) Version 2008

Vu le volume et la diversité des chapitres inclus dans cet item,seront successivement envisagées dans ce texte (item 96)

- Méningites bactériennes de l’enfant (96 A) - Méningites à liquide clair de l’enfant (96 B) - Encéphalites et méningo-encéphalites aiguës de l’enfant (96 C)

*Cet ensemble de chapitres ne traite que ce qui concerne l’enfant. Toutes les notions physiopathologiques s’appliquent aussi à l’adulte ;ces dernières sont uniquement explicatives,et ne font pas partie des objectifs affichés de cet item. 1

MENINGITES BACTERIENNES DE L’ENFANT (Item 96 A)

POINTS FORTS :

• Une méningite bactérienne est une septicémie et comporte un risque neurologique et un risque vital • Toute fièvre mal supportée doit faire envisager ce diagnostic chez l’enfant et peut justifier la PL • Tout purpura fébrile est une possible méningite à méningocoques,à traiter comme tel. • L’urgence du traitement curatif justifie sa mise en œuvre avant l’assurance formelle du diagnostic. • Les méningites néonatales sont liées à une contamination materno fœtale, surtout par streptocoque

B • Les méningococcies existent à tout âge ; leur contagiosité impose une chimioprophylaxie de • l’entourage. • La vaccination a pratiquement fait disparaître les méningites à Hemophilus Influenzae b. On espère

la même chose pour les méningites à Pneumocoque avec le vaccin Prévenar chez le nourrisson. • La fonction auditive est menacée (1/3 des cas) par une méningite à Pneumocoque (surtout) • La gravité potentielle d’une méningite bactérienne justifie une prise en charge, au moins initiale (48

heures) en soins intensifs. • Il faut surveiller quotidiennement le périmètre crânien des nourrissons atteints de méningite .

2

P L A N

GENERALITES 1 – Définition 2 – Germes – Epidémiologie 2 -1 Méningites communautaires non néonatales 2 -2 Méningites néonatales 2 -3 Méningites par infection directe ou de voisinage 3 – Physiopathologie 3 -1 Pénétration des germes dans le L.C.R 3-2 Multiplication germes ; réaction inflammatoire 3-3 Conséquences cérébrales DIAGNOSTIC POSITIF 1 – Symptomes cliniques 1-1 Enfant au-delà de 2 ans 1-2 Enfant avant 2 ans 1-3 Nouveau-né 1-4 Variantes - de rapidité d’installation -frustes ou trompeuses -avec signes neurologiques

2 – Confirmation diagnostic 2-1 Ponction lombaire et analyse du LCR 2-2 Bilan biologique

3 – Eléments complétant le diagnostic 3-1 Informations épidémio- étiologiques 3-2 Recueil d’indices de gravité 3-3 Neuro-imagerie cérébrale DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL EVOLUTION-COMPLICATIONS-PRONOSTIC 1 – Evolution favorable 2 – Complications générales 3 – Méningites fulminantes 4 – Complications neurologiques 4 -1 Troubles de la vigilance et HTIC 4 -2 Crises convulsives 4 -3 Déficits 4 -4 Complications auditives 5 – Mortalité et séquelles TRAITEMENT 1 – Antibiothérapie 1 -1 Méningites communautaires non néonatales 1 -2 Méningites néonatales 1 -3 Durée de l’antibiothérapie 1 -4 Antibiothérapie préventive 2 – Autres traitements 2 -1 Dexaméthasone 2 -2 Restriction hydrique 2 -3 Antipyrétiques 2 -4 Anticonvulsivants 2 -5 HTIC 2 -6 Complications « post infectieuses » 2 -7 Réanimation CONCLUSION 3

GENERALITES

1-DEFINITION Une méningite bactérienne (M.B) est le résultat de l’envahissement du liquide céphalo-rachidien (LCR)

par une colonie bactérienne qui y développe une situation de purulence (méningite purulente).

Cette éventualité reste pour le pédiatre une des préoccupations principales devant un enfant fébrile : la ponction lombaire –qui seule permet ou exclut le diagnostic- est un des gestes le plus souvent pratiqués dans les services d’urgences d’enfants. Justifient largement cette pratique, l’urgence du traitement curatif, et la gravité potentielle des M.B. Celle-ci tient à deux facteurs :

• toutes les M.B « communautaires » s’accompagnent d’une septicémie à pronostic vital ; • toutes les M.B menacent gravement le système nerveux central à cause du risque de lésions

ischémiques, purulentes et nécrotiques : la menace est immédiate (signes neurologiques d’accompagnement, troubles neurovégétatifs) ; secondaire (hydrocéphalie) ; et tardives (séquelles déficitaires neurosensorielles et neurocognitives).

Deux chiffres, qui restent stables depuis 15 ans, illustrent cette gravité :

• celui de la mortalité : 5 à 10 % des cas ; • celui des séquelles neurologiques : 10 à 30 % des cas.

2-GERMES-EPIDEMIOLOGIE 2-1- Méningites purulentes communautaires en dehors de la période néonatale

Trois espèces bactériennes se partagent la quasi exclusivité des cas :

-Hemophilus influenzae (Hi). C’était, avant la vaccination, l’agent le plus fréquent avant 5 ans (environ 45 % des cas). La vaccination a réduit ces chiffres de près de 80 % dans les pays où elle est pratiquée. Seul Hi capsulé (Hib) est en cause, cible exclusive de la vaccination, (même si actuellement sont rapportés de rares cas à Hi non capsulé chez le nouveau-né). -Streptococcus pneumoniae (Sp). Il est en cause dans environ 20 % des M.B de l’enfant ( près de 30 % avant un an et de 40 % avant 6 mois dans les pays développés).Deux caractéristiques sont à rappeler : * Sp doit être particulièrement redouté chez l’asplénique et le porteur d’hémoglobinopathies ; * la résistance de Sp à la Pénicilline dans 50 % des cas. (PSAP), centre du débat antibiothérapique La vaccination dès 2 mois par Prevenar vise la prévention ultra-précoce des infections par Sp .-Neisseria meningitidis (Nm) est en cause à tous âges, dans environ 30 % des cas (au-delà de 5 ans, 60 % ; avant, 25 %). Des épidémies meurtrières peuvent, notamment dans la “ ceinture africaine des méningites ” affecter jusqu’à 1% de la population : ce caractère contagieux justifie le traitement préventif réglementaire des personnes ayant été en contact avec le malade. Nm de sérogroupe B prédomine en Europe ; Nm de sérogroupe A en Afrique (grandes épidémies). Nm de sérogroupe C augmente de fréquence en France. La vaccination, efficace temporairement contre A et C seulement, réduit cas secondaires et épidémies. Nm est responsable de formes graves de M.B : méningococcémies et méningites fulminantes.

2-2 – Méningites néonatales (0 à 3 mois)

Outre les précédents, trois germes surtout sont infectants, acquis par contamination soit materno-foetale au moment de l’accouchement, soit materno-néonatale après la naissance ,la mère étant asymptomatique :

Streptococcus agalactiae (strepto. B), porté par 25 à 35 % des femmes au niveau vaginal ou rectal ; Listeria monocytogenes, sporadiquement porté au niveau rectal après contamination alimentaire ; Escherichia Coli (E.C) : est porté au niveau rectal par 45 à 50 % des femmes en âge de procréer ; la contamination materno-fœtale affecte 70 % des nouveau-nés (sans être forcément pathogène).

4

Les autres entérobacteries (klebsiella, serratia, proteus, pseudomonas…) sont quelquefois en cause , de même qu’enterococcus, dans le cadre de l’infection et des septicémies néonatales.

2-3 - Méningites par contamination directe ou infection de voisinage.

-Les germes cutanés peuvent être contaminants suite à des actes paracliniques d’investigation (ponction lombaire, injections intra-rachidiennes d’air ou de contrastes …).

Sp,mais aussi staphylococcus aureus,peuvent infecter le LCR au cours d’interventions neuro chirurgicales, ou à l’occasion de traumatismes cranio-encéphaliques ouverts. Les infections ORL chroniques (sinusites-otomastoïdites) peuvent contaminer les méninges par staphylococcus aureus, proteus, kliebsiella, anaerobies , différents types de streptocoques du groupe C. Les malformations ostéo-dure mériennes peuvent favoriser l’infection du LCR par germes cutanés (staphylocoques) ou ORL (dominés par Sp). L’infection des shunts de dérivations de LCR peut transmettre staphylococcus epidermidis. Les fistules de LCR après fracture de la base du crane sont un risque de méningites récidivantes à Sp. Les suppurations intra-crâniennes constituées peuvent transmettre l’infection à la leptoméninge. En période néonatale, l’infection septicémique à proteus mirabilis et escherichia coli peut atteindre les méninges par l’intermédiaire d’abcès intracérébraux multiples.

3-PHYSIOPATHOLOGIE 3-1 – Pénétration des germes dans le LCR

Sauf si la contamination provient d’un foyer de voisinage (transport veineux avec thrombophlébite régionale),le franchissement des méninges par les bactéries amenées aux capillaires péri-cérébraux implique la rupture de la barrière hémato-méningée :seul l’endothélium des capillaires des plexus choroïdes ventriculaires étant fenêtré et perméable, l’ensemencement du LCR réalise d’abord une ventriculite,avant diffusion dans l’ensemble du liquide (explique la gravité neuro-végétative d’emblée).

3-2 - Dans le LCR , les germes pullulent rapidement car aucun moyen humoral de défense anti-infectieuse n’y préexiste. Ils induisent la méningite en y créant un intense processus inflammatoire : des promoteurs bactériens provoquent une réponse de l’hôte consistant dans la production de cytokines par des cellules à activité macrophagique in situ (et non systémiques) : les principales sont TNFα, IL 1 et IL 6 .Ce sont elles qui créent l’inflammation.Celle-ci se marque par l’afflux de polynucléaires, l’exsudation d’albumine, et secondairement par l’augmentation de la teneur en eau du cerveau . Cet ensemble produit l’essentiel de l’œdème cérébral,dont l’ origine est mixte : la part principale est liée au processus de rupture de la barrière et à l’afflux de macromolécules dans le LCR (œdème cytotoxique) ; mais la réduction de la résorption du LCR par les granulations arachnoïdiennes intervient aussi (œdème interstitiel), de même que la vasodilatation principalement veinulaire (œdème vasogénique) sous l’effet des dérivés oxygénés libérés par l’inflammation dans la microcirculation cérébrale.

3-3- Conséquences cérébrales de ces événements :

3-3-1 – Hypertension intracrânienne (HTIC). Elle est surtout la conséquence de l’œdème cérébral. Mais la réduction de la circulation du LCR (épaississement leptoméningé voire blocage par arachnoïdite inflammatoire), l’augmentation du débit sanguin cérébral (perte de l’autorégulation cérébrovasculaire sous l’effet des dérivés oxygénés toxiques), la sécrétion inappropriée d’ADH et la création d’épanchement sous duraux même minimes (par augmentation de la perméabilité des veines-pont et diminution de la circulation dans les sinus veineux sous l’effet de l’œdème), y concourent aussi. L’HTIC réduit l’oxygénation cellulaire cérébrale et expose aux accidents mécaniques d’engagement.

3-3-2 – Troubles circulatoires – ischémies – nécroses. Ils résultent de la perte de l’autorégulation cérébrovasculaire, de la vascularite inflammatoire potentiellement thrombogène (surtout veineuse) et de

5

l’œdème cérébral compressif. La vascularite est favorisée par le contact LCR-vaisseaux leptoméningés dans l’espace sous-arachnoïdien. Elle provoque hypoperfusion voire thromboses locales, principalement corticales.

3-3-3 – Lésions neuronales directes

Les phénomènes inflammatoires diminuent l’apport d’oxygène aux cellules ; l’acidose lactique du LCR altère le métabolisme neuronal ; l’hypoglycorrachie (et la probable hypoglycocytie) sont la conséquence de la réduction du transfert du glucose à travers la barrière hémocérébrale enflammée, et de la consommation accrue de glucose par la réaction inflammatoire .

Les phénomènes inflammatoires méningés sont en outre responsables du risque de lésions sur les nerfs qui transitent longuement à travers le LCR (oculomoteurs, nerf optique, nerf auditif).

L’inflammation et sa vascularite sont en cause dans les lésions cochléaires responsables de surdité.

En définitive, c’est la réaction inflammatoire qui crée la méningite, et qui est impliquée à tous les niveaux de la menace pour l’encéphale.Ceci explique le traitement anti-inflammatoire conseillé.

La pullulation des germes elle-même intervient seulement dans l’augmentation de la purulence (hyperviscosité et blocages du LCR), dans sa focalisation (abcès, cloisonnements), ou dans la contamination d’épanchements péricérébraux préexistants ou néoformés ( empyème sous-duraux).

DIAGNOSTIC POSITIF

1-TROIS PRESENTATIONS CLINIQUES PRINCIPALES sont évocatrices : 1-1 – Chez l’enfant au-delà de 2 ans :

Le tableau clinique reste conventionnel : la fièvre représente l’essentiel du versant infectieux. Elle est en général élevée (> 38°5) et précède les autres symptômes de quelques heures ou de quelques jours. Elle peut déjà donner l’alerte en étant mal supportée, accompagnée d’irritabilité ou de léthargie.Mais elle peut aussi, tant qu’isolée, être banalisée. Nausées, vomissements et céphalées sont d’emblée évocateurs .

Physiquement, le syndrome méningé se résume à la constatation de la raideur méningée (raideur de la nuque, signes de Lasègue, de Kernig, de Brudzinski, du tripode, etc…) ; à la bradycardie relativement à la fièvre, et davantage aux troubles comportementaux qu’à la classique photophobie ; à la vivacité anormale des réflexes ostéotendineux quelquefois accompagnée de signes d’irritation pyramidale (cutané plantaire).

1-2 – Chez l’enfant avant 2 ans :

Le tableau clinique peut être identique au précédent.

Mais en climat fébrile, la raideur peut être absente et remplacée par de l’hypotonie (méningite à nuque molle) ; les vomissements remplacés par un refus alimentaire, très suspect chez le nourrisson. Les crises convulsives sont d’emblée évocatrices, au même titre que la somnolence ou l’irritabilité. La tension anormale, voire le bombement de la grande fontanelle, des troubles vasomoteurs surtout des extrémités, peuvent compléter le tableau fébrile et être immédiatement suspects.

1-3 – Chez le nouveau-né (0 à 3 mois)

Des présentations particulières peuvent être les alternatives aux précédentes. La fièvre peut être modérée ou même manquer, remplacée alors par normo ou hypothermie. Des convulsions sans cause apparente surviennent dans 40 à 50 % des cas. Tout peut se résumer à des troubles comportementaux (geignements, irritabilité, somnolence), ou à des manifestations neurovégétatives :détresse respiratoire, troubles vasomoteurs (syndrome Arlequin), accès tachy ou bradycardiques. Hypotonie, refus du biberon en climat d’altération de la thermorégulation doivent donner l’alerte. Le bombement de la fontanelle, si évocateur quand il existe, n’est présent que dans 1/3 des cas.

1-4– Variantes

1-4-1- de rapidité d’installation

Habituellement, l’installation de la symptomatologie se fait en 36 à 48 heures.

. Elle peut être plus lente : la fièvre ne se complète d’autres symptômes que de façon progressive ; ceci peut induire des diagnostics inadaptés, sources de retard au traitement.

. Elle peut être très rapide en quelques heures : les symptômes généraux dominent le tableau : fièvre brutale ou hypothermie, algidité, altération de l’état général et de la vigilance, en imposent d’emblée pour une urgence vitale en l’absence quasi complète de signes méningés. Le versant septicémique est au premier plan, seulement évocateur de méningite quand il s’accompagne de crises convulsives, avec tendance au collapsus . L’urgence thérapeutique est absolue par la menace d’une méningite fulminante.

1-4-2- frustes ou trompeuses

-chez l’enfant : simple céphalée ou myalgies ;

chez le nourrisson : tension de la fontanelle avec troubles digestifs fébriles et du comportement ; à tous les âges, syndrome infectieux isolé, pur ou mal expliqué par des phénomènes éruptifs, une rhinopharyngite, qui évoluent parallèlement.

1-4-3- avec signes neurologiques

Tous les intermédiaires existent entre méningite pure et méningo-encéphalite avérée. C’est devant :

des crises convulsives isolées ou subintrantes, au demeurant rares, des troubles du comportement d’apparition récente, en climat fébrile, des éléments de focalisation (parésie, troubles de l’équilibre, anomalies des nerfs crâniens…) que la ponction lombaire sera effectuée.

2 – CONFIRMATION DU DIAGNOSTIC :

2-1 – Ponction lombaire (PL) et analyse du LCR . C’est l’acte fondamental du diagnostic.

Il faut toujours en discuter l’éventualité devant une fièvre non documentée, une altération fébrile de l’état général et surtout devant l’association fièvre-altération de l’état général –symptômes neurologiques et/ou méningés. Sa réalisation ne souffre alors aucun retard.

Cet impératif impose le transfert urgent en milieu hospitalier.Il n’est pas envisageable à domicile.

La PL elle-même ne présente, quel que soit l’âge, aucune difficulté ni aucun danger. Seule l’existence ou la suspicion d’une HTIC y est un obstacle. Il ne faut pas compter sur l’examen du fond d’œil pour l’éliminer : l’œdème papillaire, d’installation lente (3 à 4 jours), est un signe de valeur uniquement positive. Si la clinique d’HTIC est évocatrice (coma, trop forte bradycardie, trop important bombement de la fontanelle), force est de recourir, avant la PL, à l’évaluation neuroradiologique. Celle-ci ne doit en aucune façon retarder l’heure du traitement : hémocultures puis première injection d’antibiotiques sont à faire, dans ce cas, avant toute investigation.

Le LCR est trouble, avec toutes les nuances, du simple dépoli au pus franc d’écoulement difficile. Sa pression est élevée (>> 20 cm d’eau).

L’analyse cytochimique (à obtenir dans l’heure) objective son caractère fortement inflammatoire. La numération cellulaire est typiquement supérieure à 1 000 polynucléaires altérés par ml (> 80 % des cellules) ; la protéinorachie est supérieure à 1 g/l ; la chlorurachie est normale ; la glycorachie est inférieure à la moitié de la glycémie. Les deux éléments les plus contributifs à l’étiologie bactérienne d’une méningite sont les modifications de la protéinorachie et de la glycorachie. L’analyse bactériologique doit être immédiate.. L’examen direct, avec réponse dans l’heure, est fondamental pour déceler la présence de germes et leur comportement à la coloration de Gram. Avec le recueil du LCR directement sur milieu de culture, il est rare que le germe ne soit pas identifié en culture dans les 24 heures.Celle-ci doit pouvoir, quand positive, donner un résultat qualitatif et aussi quantitatif en numérant les germes en u.f.c/ml (voir pronostic). La prise préalable d’antibiotiques risque de négativer le résultat. C’est dans ce cas que peuvent être utiles les techniques de recherche dans le LCR d’antigènes solubles des principaux germes suspects.

.-L’antibiogramme est immédiatement établi. Il est particulièrement important pour Sp en visant surtout sa sensibilité à la Pénicilline (disque d’Oxacilline) et en déterminant sa C.M.I : sensible si elle est < 0,1 mg/ml, intermédiaire si elle est comprise entre 0,1 et 1 mg/ml, Sp est résistant si sa C.M.I est supérieure à 1 mg/ml et hautement résistant si elle est supérieure à 2 mg/ml. La détermination de la C.M.I aux C3g (inférieure ou supérieure à 0,5 mg/ml) apparaît de plus en plus nécessaire pour les PSAP.

2-2 – Bilan biologique

prélèvements bactériologiques (hémocultures, urines, nez, gorge, lésions nécrotiques cutanées, pus d’oreille ….) avant toute antibiothérapie ; évaluation de la réaction inflammatoire sanguine : hémogramme, protéines de l’inflammation bactérienne (CRP, procalcitonine) fibrinémie,. Elle sert au diagnostic et à la surveillance sous traitement ; état de l’hémostase,( reflet de la septicémie, de sa tolérance et de ses risques) : TP, TCA, plaquettes, protéines de l’hémostase : recherche d’une coagulopathie de consommation (produits de dégradation de la fibrine ; monomères de fibrine) équilibre hydroélectrolytique pour rechercher une sécrétion inappropriée d’ADH (hyponatrémie, hypoosmolarité sanguine) dont il faut tenir compte dans le schéma thérapeutique.

3- ELEMENTS COMPLETANT LE DIAGNOSTIC :

3-1 - Recueil d’informations épidémiologiques et étiologiques (interrogatoire, examen clinique)

un contexte épidémique, des éléments éruptifs maculaires rosés distaux, surtout à tendance purpurique, un bouquet d’herpès labial doivent évoquer Nm. l’âge inférieur à 2-3 ans, l’absence de vaccination spécifique, l’existence d’un foyer septique articulaire, bucco ou mieux conjonctivo-cellulitique, une otite aiguë préalable doivent évoquer Hi des antécédents de traumatisme crânien avec fracture de la base du crâne (à fortiori si rhinorhée de LCR), de splénectomie ; d’infection pulmonaire ou sinusienne ; d’une hémoglobinopathie ou d’un shunt cardiaque congénital droite-gauche font suspecter une pathologie pneumococcique l’état subfébrile de la mère évoque une septicémie d’origine materno-foetale chez le nouveau-né. une intervention récente sur le système nerveux (exploration invasive – chirurgie) doit faire penser à une contamination iatrogène , ou par des germes portés par les drains de dérivation du LCR.

3-2 – Recueil d’indices de gravité

. Cliniquement. La brutalité d’installation du tableau clinique en est un ; le jeune âge en est un autre (nouveau-né < nourrisson < grand enfant), mais ceci semble davantage lié aux germes en cause qu’au terrain lui-même. C’est surtout la coexistence de signes neurologiques qui est statistiquement corrélée de façon significative avec mortalité et séquelles (crises convulsives, état de la vigilance, déficits, score de Glasgow).Tous les éléments d’intolérance au phénomène septicémique (collapsus, choc, purpura) en font aussi partie : ils sont évalués par surveillance de la pression artérielle, estimation de “ temps de recoloration cutanée ”, inspection répétitive de l’ensemble des téguments. Ils devront faire l’objet d’une prise en charge symptomatique itérative minutieuse.

. Biologiquement on accorde une valeur péjorative à l’hypoglycorachie profonde (< 1 mmol/l) et à l’abondance des germes (> 107 u.f.c/ml), mais non au chiffre de la cytorachie où à la valeur de la protéinorachie. La faiblesse de la réaction inflammatoire (sanguine et liquidienne) devant une bactériorachie positive est un indice de gravité. Ces éléments n’ont pas de portée thérapeutique .

8

3-3 – Neuro-imagerie cérébrale

C’est grâce à elle que l’on pourra identifier une complication endocrânienne à la MB en cas de signes neurologiques, essentiellement déficitaires. Les crises convulsives en phase initiale de la MB ne représentent pas une indication urgente à ces examens si elles ne s’accompagnent pas de déficits fixes. La

suspicion clinique d’HTIC les justifie avant la PL, mais ne doit pas retarder l’heure du traitement (voir plus haut). La recherche radiologique d’une suppuration de voisinage, dès que la clinique l’évoque sera faite sans retard car son évacuation chirurgicale est un appoint majeur au traitement.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL C’est l’analyse du LCR qui l’établit Eau de roche, normal cytochimiquement et bactériologiquement, il élimine le diagnostic de M.B. Les signes cliniques, chez l’enfant au-delà de 2 ans, sont alors identifiés comme un simple méningisme, cortège pouvant accompagner toute pyrexie aiguë. Simplement dépoli, de cytologie modérée (< 500 éléments/ml) et à prédominance lymphocytaire, mais surtout de protéinorachie < 1 g/litre et de glycorachie normale, il permet le diagnostic de méningite à liquide clair et très probablement de méningite virale en contexte aigu. De mêmes aspect et cytologie, avec élévation des protéines, hypoglycorachie, en situation d’évolution subaiguë, des diagnostics beaucoup plus rares de méningite bactérienne à liquide clair (tuberculose, brucellose, listériose, nocardiose), de méningite à cryptocoque voire de méningite carcinomateuse selon le contexte (immunodépression, syndrome neurologique progressif …) devraient être discutés. Inflammatoire mais stérile, il pousse à rechercher en situation aiguë une contamination de voisinage, une métastase septique d’endocardite ; en situation chronique une maladie de système (lupus, PAN, maladie de Still, maladie de Kawasaki …). La présence significative d’éosinophiles peut signifier méningite parasitaire. Hémorragique ( si PL non traumatique !) il oriente davantage vers une hémorragie méningée, qui peut être fébrile. L’analyse bactériologique doit tout de même être faite dans l’hypothèse –rare mais classique- d’une méningite bactérienne hémorragique. Le problème le plus ardu réside, en situation aiguë, dans la constatation d’une méningite stérile chez l’enfant sous antibiotiques diffusibles. Faut-il renforcer le traitement dans l’hypothèse d’une méningite “ décapitée ” ou s’agit-il d’une infection non bactérienne ? Le seul examen du LCR ne permet pas toujours de répondre, bien que glycorachie et protéinorachie, selon leur modification, soient des éléments contributifs. Des critères d’âge (nourrisson), de présentation clinique (si grave) et de biologie sanguine (si marqueurs “ bactériens ” positifs) seront alors considérés dans la décision antibiothérapique. EVOLUTION – COMPLICATIONS – PRONOSTIC

Non traitées, les méningites bactériennes sont invariablement mortelles. Même bien et précocement traitées, elles peuvent tout de même évoluer vers le décès, des complications,ou laisser des séquelles d’ordre neurologique et sensoriel.

1- Evolution favorable

Elle est bien heureusement fréquente, même si le tableau clinique initial était préoccupant. Il faut 2 à 3 jours avant que l’état clinique se normalise (apyrexie, retour à une vigilance normale, disparition des troubles fonctionnels). Les perturbations biologiques sont plus lentes à se normaliser, y compris la réaction inflammatoire du LCR qui peut demander 10 jours. Le taux des protéines sériques de l’inflammation bactérienne (CRP, …) peut augmenter pendant 48 heures pour se normaliser rapidement ensuite au cinquième jour . Cette cinétique rapide fait de leur contrôle itératif l’élément principal, sinon exclusif, de la surveillance biologique. Le contrôle du LCR est inutile dans ce cas..

9

2 –Complications générales Tendance au collapsus, choc, atteinte myocardique sont en règle précoces, reflets de la septicémie, et engagent le pronostic vital. Les méningites fulminantes s’en accompagnent toujours. Les complications “ post infectieuses ”, d’ordre inflammatoire, sont surtout connues pour Nm, plus rarement pour Hi. La reprise de la fièvre au 4ème ou 5ème jour, est accompagnée parfois d’arthralgies , d’épanchements articulaires, plus rarement de l’atteinte d’une ou plusieurs séreuses ( péricarde, plèvre, péritoine). L’état général et neurologique restent conservé malgré la fièvre ; le LCR, reste stérile. Il peut y

avoir rebond biologique inflammatoire évoquant rechute ou nouvelle localisation bactérienne ; tout l’intérêt du dosage des marqueurs de l’inflammation bactérienne (CRP) réside dans la faible réascension de leur taux permettant d’écarter cette dernière éventualité. Un traitement anti-inflammatoire (AINS ou corticoïdes) peut être prescrit sans modification de l’antibiothérapie, et avec succès. . On rappellera pour mémoire les rachialgies et les céphalées secondaires à la PL (“ syndrome post PL ”), qui peuvent être embarrassantes, notamment quand elles sont associées aux complications précédentes.

3-Méningites fulminantes Elles sont presque exclusivement dues à Nm (environ 5% des cas) rarement à Hi et Sp.La mortalité en reste lourde (30 à 50 %). On n’y connaît pas de facteur favorisant , sinon le jeune âge (avant 5 ans).

Le tableau clinique, d’une grande brutalité (quelques heures) associe forte fièvre mal supportée (céphalées, frissons, obnubilation, tachycardie) ; éléments purpuriques cutanés extensifs en nombre et en taille, prenant une allure ecchymotique puis nécrotique ; et une tendance au collapsus cardiovasculaire. Celui-ci s’exprime d’abord par des troubles de la vascularisation cutanée distale (allongement du temps de recoloration cutanée au-delà de 3 secondes, cyanose et refroidissement des extrémités). Des douleurs abdominales ou des crises convulsives peuvent survenir. Le syndrome méningé est en règle absent.

La biologie :. Elle est surtout expressive sur le plan bactériologique et de l’hémostase :

Nm est retrouvé dans LCR, hémocultures, quelquefois dans gorge et éléments cutanés nécrotiques. Le bilan d’hémostase peut être normal, ou montrer dès ce stade un syndrome de consommation (CIVD) : thrombopénie, fibrinopénie, baisse du facteur V, puis des facteurs VII et X. La présence de produits de dégradation de la fibrine (pdf) et de monomère de fibrine (test à l’éthanol) indique l’enclenchement du processus de consommation. Le LCR est en règle de composition cytochimique normale,tout en fourmillant de Nm Il y a peu ou pas de réaction inflammatoire sanguine (hémogramme, VS, CRP) D’autres perturbations biologiques, ne sont que l’expression du choc en cours : acidose métabolique, hyperkalliémie, élévation du taux des enzymes musculaires et des enzymes hépatiques (SGOT, SGPT).

L’évolutivité rapide de la situation, justifie l’urgence de la prise en charge. Tout enfant à fièvre mal supportée (obnubilation, cyanose, troubles circulatoires), à purpura fébrile, même sans tendance au collapsus, est candidat à l’aggravation. On appréciera tous les ¼ d’heure l’évolution des symptômes (réactivité, pression artérielle, numération des éléments purpuriques).Quand la prise en charge thérapeutique est très rapide et adaptée, et si l’enfant passe le cap des premières heures, la situation peut secondairement se réaggraver (œdème pulmonaire, incompétence myocardique, hémorragies liées à la C.I.V.D ou par gastrite “ de stress ”, insuffisance rénale) et menacer à nouveau la vie.

Ultérieurement, ce sont les mortifications ischémiques réalisées en phase aiguë à la faveur du collapsus (nécroses cutanées, lésions osseuses) qui peuvent poser des problèmes thérapeutiques nouveaux (chirurgie plastique, greffes, orthopédie) et constituer des séquelles esthétiques (peau) ou orthopédiques (anomalies de croissance, déformations osseuses …).

4 –Complications neurologiques Elles sont les conséquences de l’un ou de plusieurs des mécanismes physiopathologiques :

10

hypertension crânienne, troubles circulatoires et lésions neuronales directes, auxquels il faut adjoindre l’effet de la purulence sur la circulation du LCR.

4-1 – Troubles de la vigilance (de la simple somnolence au coma profond).

S’ils peuvent être liés aux effets de la septicémie ou à une souffrance ischémique de la substance réticulée, ils sont le plus souvent dus à l’hypertension crânienne (HTIC).Elle se marque :

chez le nourrisson par un fort bombement fontanellaire,puis,après quelques jours,par l’augmentation du périmètre cranien (dont la mesure doit être quotidienne) au dela de 1 an,par troubles de la conscience et bradycardie ;l’œdème papillaire au fond d’œil est d’apparition retardée,et n’a de valeur que positive ;son absence n’est pas significative.

A la phase initiale de toute méningite l’HTIC est liée à l’œdème cérébral.D’apparition secondaire, elle doit faire rechercher la constitution d’une hydrocéphalie par troubles de la circulation ou de la résorption du LCR ou encore un épanchement péricérébral.

L’HTIC justifie l’exploration neuroradiologique par tomodensitométrie (TDM), ou échographie transfontanellaire (ETF) si la grande fontanelle est encore cartilagineuse :

- l’œdème cérébral se marque par la disparition des ventricules et la dédifférentiation gris/blanc ;

-.l’hydrocéphalie se marque par une dilatation ventriculaire ;elle peut justifier une dérivation temporaire du LCR, ultérieurement rendue définitive si le blocage persiste ; .l’épanchement péricérébral se marque par un décollement liquidien à prédominance frontale éloignant le cortex de l’os ;son évacuation chirurgicale (dérivation sous durale transitoire ou ponction directe) est indiquée uniquement s’il est mal toléré, car sa résolution spontanée est la règle après guérison de la M.B. 4-2 – Complications neurologiques déficitaires Elles sont liées à des processus ischémiques , quelquefois à un foyer suppuratif ou à un épanchement sous dural.Leur expression peut etre masquée par les troubles de la vigilance. Leur survenue impose la neuroradiologie (TDM, IRM, ETF) pour les décisions thérapeutiques (héparinothérapie si ischémie ;évacuation chirurgicale d’une collection) La moelle épinière peut aussi être atteinte par vascularite ou suppuration compressive s’exprimant par paraplégie ou quadriplégie , de pronostic réservé,et de meme attitude thérapeutique que les précédentes. Les paralysies isolées des nerfs crâniens à long trajet intraliquidien (oculomoteurs, nerf optique) sont de nature plus inflammatoire qu’ischémique,et régresseront sans traitement particulier. 4-3-Crises convulsives Les crises convulsives précoces, généralisées et brèves, font partie du tableau clinique habituel et ne comportent pas de pronostic particulièrement péjoratif. Elles sont liées à la fièvre, à l’inflammation corticale voire aux désordres métaboliques initiaux (S.I.A.D.H). Quand elles sont prolongées (état de mal), elles sont en elles-mêmes facteurs d’aggravation du pronostic immédiat. Les crises généralisées plus tardives et les crises focales, en relevant du même mécanisme que les déficits, sont davantage annonciatrices de séquelles, tant déficitaires qu’épileptiques, surtout si elles revêtent un caractère prolongé ou répétiti

4-4 – Complications auditives

Leur fréquence (25 à 30 %), justifie leur individualisation .Elles sont de deux origines :

La surdité de transmission (otite aiguë préalable ) est précoce mais transitoire sous antibiothérapie. La surdité de perception peut être liée à la contamination de la cochlée par les germes venus des méninges ;surtout à l’atteinte inflammatoire du nerf auditif ou à un mécanisme vasculopathique.Elle est très précoce,le plus souvent bilatérale ; et l’évolution, parfois régressive en quelques semaines après la guérison de la M.B, se fait dans la majorité des cas vers une surdité définitive (10 % des cas), et donc vers 11 une surdi-mutité chez le nourrisson (qui manque des modèles entendus pour apprendre à parler). La détection clinique précoce d’une atteinte auditive peut être rendue difficile par les troubles de la conscience et de la réactivité de l’enfant. Les PEA au contraire (aidés par la recherche des oto-émissions) peuvent, dans les 48 premières heures de la M.B, détecter et situer le niveau lésionnel ; leur normalité est

entièrement rassurante pour la suite. Leur utilité se situe surtout en fin d’évolution de la M.B : une hypo

acousie de transmission guérira ; une hypoacousie ou une surdité de perception endocochléaire a 90 % de chances d’être définitive ; rétrocochléaire, elle est très souvent réversible.

Au total, la surdité définitive menace 30 % des M.B à Sp, 6 % des M.B à Hi et 10 % des M.B à Nm.

5 Mortalité et séquelles -. La mortalité a subi depuis 15 ans une baisse notable, de l’ordre de 50 à 60 %, permettant de fixer les chiffres actuels à 10 % chez nourrissons et enfants, 15 à 20 % chez nouveau-nés.

Les séquelles sont essentiellement notées chez les enfants ayant présenté une méningite compliquée. Elles sont surtout exprimées en déficits majeurs, identifiables à l’examen clinique ou à la constatation ultérieure d’une inadaptation socio-scolaire manifeste. Des chiffres de l’ordre de 8 à 10 % pour les séquelles épileptiques, de 5 à 7 % pour les séquelles motrices, de 10 à 15 % pour les handicaps mentaux et intellectuels, de 10 à 12 % pour la surdité et les troubles de l’installation du langage sont ainsi retenus. Les méningites néonatales sont créditées d’un taux de séquelles majeures de 15 à 20 %.

TRAITEMENT Il ne souffre aucun retard dès le diagnostic porté. *

1-ANTIBIOTHERAPIE La nécessité de fortes doses et d’une concentration sanguine élevée d’antibiotiques le plus rapidement

possible, rend la voie intraveineuse obligatoire. Le maintien d’un passage méningé utile doit faire préférer les injections discontinues à la perfusion continue,pour une meme dose quotidienne.

1-1 – Méningites communautaires non néonatales

1-1-1 – Choix antibiotique initial (probabiliste)

. Il a longtemps été fait d’une monothérapie par C3g (Céfotaxime ou Ceftriaxone), aussi actives sur Nm, Sp,et Hi sécréteur de β lactamases (40 %), avec une bonne diffusibilité et des CMI très basses.

. Depuis la généralisation de Sp de sensibilité diminuée à la Pénicilline (PSAP), cette attitude n’a plus pu être maintenue, car PSAP peut aussi être de sensibilité amoindrie aux C3g (quand CMI > 0,5 µg/ml).

. L’attitude actuelle est donc de recourir à une bi-antibiothérapie dès que Sp est fortement suspecté :

l’association C3g-Vancomycine résout la question PSAP,et reste efficace sur Nm et Hi.

1-1-2 – Le traitement probabiliste initial pourra être modifié, dès l’obtention des précisions bactériologiques sur le germe et sa sensibilité :

. Le germe est Nm, Hi, ou Sp de sensibilité normale à la Pénicilline(< 1 µg/ml) : l’antibiothérapie peut revenir à une monothérapie par C3g à posologie habituelle (100 mg/kg/j).

.Il s’agit d’un PSAP : selon le niveau de sensibilité, on pourra décider de poursuivre la biantibiothérapie (CMI>1mg/ml ) ou le retour à une monothérapie par C3g à plus forte dose (Cefotaxime 200 mg/kg/j – Ceftriaxone 150 mg/kg/j) si les CMI sont intermédiaires (0,1<CMI<1mg/ml)

.Si l’identification bactériologique n’est pas réalisée,le traitement initial est maintenu.

12

1-2 – Méningites néonatales (0 à 3 mois) ***

L’attitude probabiliste se fonde sur les éventualités bactériologiques d’Escherichia Coli, Streptococcus agalactiae (strepto. B) et Listeria monocytogenes. Elle reste l’association C3g, Amocycilline et Aminosides, et ceci d’autant plus que l’aspect septicémique de ces méningites est plus préoccupant. La PL de contrôle à 48 heures est obligatoire. La simplification du traitement sera conduite en fonction du germe réellement en cause dès la bactériologie connue.

1-3 – Durée de l’antibiothérapie

Le consensus est à peu près réalisé pour, qu’en dehors de complications ou d’évolution atypique, l’antibiothérapie dure de 5 à 7 jours pour Nm, 7 jours pour Hi et Sp sensible, 10 jours en cas de PSAP, 15 jours chez le nouveau-né, sans fonder son arrêt sur le contrôle du LCR.

La normalisation des seuls paramètres inflammatoires sanguins en effet (CRP), a acquis valeur de test de guérison. Ces derniers peuvent subir une réascension modérée au 5-7ème jour de la maladie en cas de manifestations “ post infectieuses ” (voir plus haut), ce qui peut être embarrassant.

1-4 – Antibiothérapie préventive (pour Nm et Hi)

Elle doit prévenir la transmission,mais aussi traiter le portage du germe en cause chez toutes les personnes au contact actuel ou préalable du malade. Si la réglementation française recommande ce traitement pour les enfants préalablement “ en contact proche et répété ” avec le malade (frères et sœurs, condisciples …), il semble logique d’y inclure aussi les adultes jeunes (parents, enseignants, voire soignants …). Les recommandations françaises sont les suivantes :

. méningites à Nm : Rifampicine 15 mg/kg/jour per os pendant 2 jours

. méningites à Hi : Rifampicine 20 mg/kg/jour per os pendant 4 jours

. vaccination anti-méningococcique chaque fois que le méningocoque isolé est du groupe A ou C. La réglementation actuelle (voir tableau en annexe) détaille les situations justifiant ce traitement.

2 -AUTRES TRAITEMENTS 2-1 – Dexaméthasone (DXM)

Son usage est justifié par l’inhibition puissante qu’a cet agent sur la sécrétion de médiateurs inflammatoires (voir physiopathologie) responsables de la cascade d’événements circulatoires et oedémateux cérébraux sources de complications, notamment auditives.C’est uniquement dans la méningite à Hi que la minimisation des complications a été prouvée statistiquement significative ;mais c’est pourtant vis-à-vis de Sp que, le risque étant plus important,DXM est surtout recommandée.

En pratique, la dose de DXM est de 0,15 mg/kg toutes les 6 heures pendant les 48 premières heures du traitement, en procédant à la première injection juste avant la première dose d’antibiotiques.

2-2 – Restriction hydrique

Elle est réservée aux syndromes d’hypersécrétion d’ADH prouvés biologiquement (au risque d’aggraver l’hypovolémie latente) ; l’apport est alors limité à 40 ml/kg/j (au lieu de 100 ml/kg/j ).

2-3– Antipyrétiques

Le recours à Aspirine ou Paracétamol (15 mg/kg toutes les 4 heures) ne sera proposé qu’aux enfants très fébriles (> 39°) et qui risquent ainsi d’aggraver convulsions et hypertension crânienne. La fièvre vaut d’être respectée ‘’ raisonnablement ‘’ car elle est un élément de défense anti-infectieuse.

2-4– Anticonvulsivants

A employer uniquement en cas de crises convulsives,et non systématiquement.

13

Le Diazépam (0,5 à 1 mg/kg) pourra être administré en injections ponctuelles. Son inéfficacité (récidives, état de mal) justifiera le recours à Phénytoïne (10 mg/kg IV lent) ou au Phénobarbital (15 mg/kg IV lent).

2-5 –HTIC

Quand l’HTIC est liée à l’œdème cérébral, on peut faire appel au traitement postural pour favoriser le drainage veineux (inclinaison du lit avec élévation de la tête de 30°); les solutés hyperosmolaires (Mannitol 25 %) peuvent aussi être employés (2 g/kg/24 h) ; l’hyperventilation, par le biais de l’hypocapnie produite, est efficace mais peut réduire le flux sanguin cérébral à la limite de l’ischémie

dans une situation dominée par des troubles de son autorégulation. Il en est de même pour l’emploi de fortes doses de barbituriques.

Quand l’HTIC est liée à hydrocéphalie ou collection sous durale, le drainage chirurgical est impérieux.

2-6 – Complications “ post-infectieuses ”

Elles relèvent d’un traitement anti-inflammatoire (AINS voire corticothérapie) per os. Elles ne contre-indiquent pas, lorsque leur tableau se constitue à J6-J8, l’arrêt de l’antibiothérapie.

2-7 – Traitement de réanimation en service de soins intensifs

Il s’adresse aux formes graves en état de choc septique et aux méningites avec purpura. L’évaluation clinique faite (voir plus haut), il est nécessaire de mener conjointement deux actions thérapeutiques :

traiter le choc par “ remplissage ” : solutés macromoléculaires (Plasmion, Rhéomacrodex …) administrés par quart de masse sanguine (20 ml/kg) en 30 minutes, éventuellement renouvelés en cas de non amélioration. La corticothérapie (hémisuccinate d’hydrocortisone) IV directe (30 mg/kg) peut être employée parallèlement et répétées toutes les 4 heures. traiter la défaillance myocardique par des inotropes : Dobutamine (10 µg/kg/min) ou Dopamine (5 µg/kg/min) ou l’association des deux, à la seringue électrique.

Ces thérapeutiques se mènent en règle chez un enfant intubé et ventilé, en rééquilibrant les anomalies hydroélectrolytiques et acidobasiques ; en assurant un apport glucosé (30 mg/kg/j de glucosé à 10 %) et calcique (1 gramme de gluconate de Ca/litre de sérum) ; sous surveillance répétée des constantes biologiques (électrolytes, équilibre acidobasique, glycémie, calcémie, hémoglobine) ; en étant prêt à interrompre une crise ou un état de mal convulsif, à lutter contre l’HTIC ; en sachant éventuellement faire face à des complications surajoutée comme œdème pulmonaire, pneumothorax…

La situation clinique est suivie en permanence par monitorisation des constantes vitales, par la mesure de la diurèse horaire, par l’appréciation de l’état hémodynamique.

CONCLUSION

Les méningites bactériennes restent une des éventualités pathologiques les plus sévères et les plus redoutées en pathologie pédiatrique. Elles menacent la vie et le devenir neurologique et social des enfants qui en sont victimes, ceci même lorsque diagnostic et traitement ont été rapides et performants.

L’atypie fréquente de leur présentation clinique, source de retard à la prise en charge diagnostique et thérapeutique, explique le nombre élevé de situations mettant en jeu le pronostic vital. Malgré la qualité des soins intensifs éventuellement nécessaires, nombre de méningites évoluent mal, la mortalités et les séquelles semblant se maintenir depuis 10 ans à des chiffres incompressibles.

La meilleure connaissance de la physiopathologie a amené à fixer des protocoles de prise en charge diagnostic, de surveillance et de traitement. L’évolution de la sensibilité des bactéries en cause, notamment Sp, force à beaucoup de vigilance sur l’antibiothérapie pour qu’elle reste performante.

C’est la prévention vaccinale qui résoudra le problème des méningites bactériennes communautaires

. La vaccination vis à vis de Hi, en se généralisant, a déjà supprimé, dans les pays où elle est appliquée à grande échelle, près de 90 % des méningites les plus graves du nourrisson et de l’enfant avant 3 ans.

14

. La vaccination par Prevenar permettra la prévention des méningites à Sp du nourrisson .

. La vaccination anti-méningococcique A et C n’est recommandée qu’en prévention ponctuelle de cas secondaires. Seul Nm de type B reste actuellement sans prévention possible.

POUR EN SAVOIR PLUS

Carrière J-P. :Méningites bactériennes. In :Bégué P. ,Astruc J. Pathologies infectieuses de l’enfant.

Masson,édit. Paris 1999.453-64

15

Item 96 b MENINGITES INFECTIEUSES A LIQUIDE CLAIR POINTS FORTS : -Ne pas confondre méningite à liquide clair et méningite virale ;des étiologies bactériennes ou inflammatoires existent aussi,avec leur accessibilité (et quelquefois leur urgence) thérapeutique. -Une méningite virale n’est pas toujours bénigne,tous les intermédiaires existant avec une méningo-encéphalite,dont le pronostic dépend des atteintes neurovégétatives possibles. - Diagnostic positif très facile (clinique et LCR) ;diagnostic étiologique incertain meme avec les moyens actuels :l’évolution sur quelques jours est nécessaire à l’affirmation de bénignité. 16

PLAN DEFINITION DIAGNOSTIC POSITIF 1-Présentations cliniques (voir Méningites bactériennes) 2-Confirmation du diagnostic 2-1 Ponction lombaire et analyse du LCR 2-2 Bilan biologique 3-Eléments complétant l’établissement du diagnostic 3-1 Anamnèse 3-2 Clinique 3-3 Examens paracliniques courants 3-4 Explorations éventuelles 3-5 Aspects évolutifs DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 1-Avant la PL 2-Après la PL 3-Méningites non infectieuses à LCR clair DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE 1-Méningites virales 1-1 Caractéristiques ciniques,biologiques et évolutives 1-2 Virus en cause 1-2-1 Entérovirus 1-2-2 Virus ourlien 1-2-3 Chorioméningite lymphocytaire d’Armstrong 1-2-4 Herpés virus 1-2-5 Virus varicelle-zona 1-2-6 Autres virus

2-Méningites des Leptospiroses

3-Méningite Tuberculeuse 3-1Clinique 3-2 Diagnostic précoce 3-3 Evolution 3-4 Principes thérapeutiques 4-Autres méningites à liquide clair 4-1 Bactéries 4-2 Parasites 4-3 Levures CONCLUSION POUR EN SAVOIR PLUS 17

DEFINITION

Ce sont les méningites pour lesquelles, à LCR translucide ou opalescent, l’analyse cytologique retrouve une réaction cellulaire « modérée » (< 1500 éléments/mm3), de formule panachée (de 50 à 100 % de cellules mononuclées) permettant une distinction nette pour le clinicien avec une méningite purulente.

Les méningites à liquide clair ont des causes variées ; leur réputation de bénignité tient à la prévalence des méningites virales simples. Mais des étiologies plus rares et plus sévères sont possibles, demandant de manœuvrer avec prudence chaque fois que le tableau clinique, biologique ou évolutif n’est pas absolument typique

DIAGNOSTIC POSITIF 1-Présentations cliniques

Ce sont les memes que pour les méningites bactériennes,y compris pour le très jeune enfant,qui peut aussi etre atteint.Voir chapitre « méningites bactériennes »

2 -Confirmation du diagnostic

2-1 Ponction lombaire et analyse du LCR

Le liquide peut être macroscopiquement limpide, clair, opalescent voire puriforme ; sa pression, souvent normale, peut atteindre 40 à 50 cm d’eau. »

A l’analyse, la cytorachie oscille entre 20 et 1500 cellules au mm, le plus souvent entre 50 et 500 : elle est constituée en majorité de lymphomonocytes (50 à 100 %).

Le taux des protéines est en général inférieur à 1 g/l ; souvent normal (< 0,40 g/l), il peut exceptionnellement atteindre 2 g à 2,50 g/l. Glycorachie et chlorurachie ont une valeur d’orientation étiologique.

2-2 Bilan biologique

L’analyse du LCR ne constitue pas la preuve exclusive du diagnostic. On l’accompagnera d’un bilan biologique sanguin comportant obligatoirement un hémogramme et surtout le dosage des protéines de l’inflammation bactérienne (CRP, fibrinémie et, pour certains procalcitonine ) en sachant les répéter au bout de 24 heures puisque de positivité quelquefois décalée dans les situations d’infection bactérienne.

3-Eléments complétant l’établissement du diagnostic 3-1 Anamnèse

L’interrogatoire porte sur la pathologie antérieure, les traitements en cours, l’état des vaccinations (BCG, poliomyélite) ; les possibilités de contagion (familiale, scolaire, animale), le mode d’installation du syndrome méningé : progressif ou brutal, pur ou associé ; la survenue récente d’une maladie infectieuse infantile (oreillons, maladie éruptive) ou d’une infection ORL ou digestive.

3-2 Clinique

On recherche des éléments d’accompagnement cliniques :

• neurologiques : niveau de conscience, déficit, hypertension crânienne, neuropathie périphérique ; • infectieux : maladie éruptive en cours ou débutante ; parotidite ; • ophtalmologique : stase papillaire, uvéite, paralysie oculomotrices, conjonctivite ; • généraux : hépato-splénomégalie, adénopathies, myalgies, troubles digestifs, dissociation ou non

du et de la température.

3-3 Examens para-cliniques courants : Recherche d’une protéinurie ou d’une hématurie microscopique, d’une perturbation hépatocellulaire,

(transaminases, hémostase). Etat des réactions tuberculiniques.

18

3-4 Explorations éventuelles :

Si apparaissent des éléments neurologiques supplémentaires, une documentation EEG peut montrer des signes de localisation, des éléments spécifiques (complexes périodiques, signes de souffrance basilaire)

Une exploration neuroradiologique par tomodensitométrie ou résonance magnétique pourra aussi être requise chaque fois que le tableau clinique réalisé présentera des atypies neurologiques ou évolutives.

3-5 Aspects évolutifs

Il permet d’identifier simplement sur quelques jours :

• l’amélioration progressive des méningites probablement virales ; • la recrudescence algique et fébrile des leptospiroses ; • l’aggravation ou la stabilité pathologique des méningites à liquide clair potentiellement graves.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1-Avant la PL

Ce sont des diagnostics de bénignité,tels courbatures fébriles,syndrome grippal,myalgies,qui sont quelquefois l’argument fallacieux pour éviter de réaliser la ponction,pourtant gage de sécurité au moindre doute .

2-Après la PL

Le diagnostic se discute en fonction de l’aspect et de l’analyse du LCR,avec méningite bactérienne,hémorragie méningée ou « méningisme »(LCR normal dans un cortège symptomatique pourtant évocateur).

Il est nécessaire d’être prudent dans deux circonstances :

. si le malade a déjà reçu des antibiotiques, diffusibles à travers les méninges (Pénicilline G, V, A ; Chloramphénicol, Sulfamides, Céphalosporines de 2ème ou de 3ème génération, Quinolone) ; craignant une méningite purulente « décapitée », on peut être amené, le contexte clinique considéré, à maintenir une antibiothérapie de méningite bactérienne ;

. si, malgré son caractère « clair », le LCR a une cytologie mixte (50 % - 50 %), ou à prédominance polynucléaire quelquefois même accompagnée d’hypoglycorachie : on peut se trouver aussi bien devant une méningite à devenir lymphocytaire (polynucléaires non altérés et d’apparition transitoire), que devant un authentique liquide à polynucléaires correspondant à des situations particulières :

- méningite bactérienne grave à son début - réactions méningées de septicémies (pneumocoque, listeria) - réaction méningée satellite d’un foyer septique de voisinage : sinusite, trombophlébite, abcès

cérébral … 3-Méningites non infectieuses à LCR clair

3-1-Une perturbation inflammatoire du LCR peut exister, en dehors de toute circonstance infectieuse, dans des maladies générales par vascularite. Evoluant en atmosphère fébrile, le syndrome méningé réalisé cliniquement est souvent impur (méningo-encéphalitique). En dehors de signes associés systémiques, le diagnostic peut être difficile et trompeur. Il peut mener à multiplier les investigations (neuroradiologie) d’autant que d’évolution volontiers subaiguë et prolongée. De telles éventualités sont possibles avec maladie de Still, maladie de Kawasaki, maladie lupique, maladie de Behçet ou autres affections polysystémiques. 3-2- Le syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada associe méningo-encéphalite, uvéite antérieure et/ou postérieure avec œdème papillaire et signes cutanés (alopécie-vitiligo). Il est d’évolution subaiguë.

19

3-3 Les hémopathies malignes (leucémies aiguës – lymphomes) peuvent comporter une atteinte méningée, rarement au premier plan. Leur diagnostic, lorsque initialement isolé, peut nécessiter le recours à des procédures de type biopsique.

3-4 Une tumeur maligne du système nerveux central (médulloblastome – épendynome) peut perturber le LCR et faire poser la question de l’envahissement méningé spécifique ou de la simple réaction inflammatoire de voisinage.

3-5 Des perturbations cytochimiques modérées du LCR peuvent accompagner les état de mal convulsifs, notamment fébriles, de l’enfant. Est alors toujours posée la question de leur nature infectieuse (méningo-encéphalite). L’évolution sur quelques jours du tableau clinique est la seule aide au diagnostic,mais le recours quasi systématique à un traitement antiviral dans la crainte d’une méningo-encéphalite herpétique risque de fortement gêner le raisonnement.

3-6 Il en est de même de la réaction cytochimique qui peut accompagner les crises migraineuses interprétées à tort comme méningites virales.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE 1-MENINGITES VIRALES

Ce sont de loin les plus fréquentes, à tout âge, et surtout d’avril à octobre sous nos climats.

1-1 Caractéristiques cliniques,biologiques et évolutives

-Elles sont d’installation aiguë et franche. -L’état général est bien conservé malgré la fièvre (39°C-40°C), et l’inconfort des céphalées, des vomissements et des myalgies. -Le LCR contient peu de protéines (0,50 à 1 g/l) ; glycorachie et chlorurachie sont normales . -L’hémogramme est en général normal ; la classique leucopénie peut être remplacée par une leucocytose. Les protéines de l’inflammation bactérienne sont à un taux normal dans le sang. -L’électro-encéphalogramme peut être ralenti ou « irritatif ». -La recherche du virus dans le LCR peut être intéressante, dans un but plus épidémiologique que diagnostic. A côté des techniques classiques (examen direct au microscope électronique ; culture sur milieu approprié), l’identification virale par PCR apportera un appoint rapide et précis au diagnostic étiologique. L’identification du virus (mêmes techniques) par prélèvement pharyngé, digestif,ou d’un élément éruptif, n’a qu’une valeur de probabilité. -Les prélèvements sérologiques sanguins, à 15 jours d’intervalle, peuvent, en cas de séroconversion, avoir la même signification, surtout si les anticorps retrouvés sont de spécificité IgM. Ce diagnostic virologique est, quand il est pratiqué, de résultat très inconstant (50 % des cas environ). -Les notions épidémiologiques (contagion, épidémies scolaires), les associations cliniques (éruption, diarrhée, algies diffuses, maladie infectieuse précise), sont donc de première importance. Malgré cela, beaucoup de cas resteront non documentés -La conduite à tenir est purement symptomatique : antipyrétiques, antalgiques, repos. -En règle, l’évolution est sans histoire : l’apyrexie survient en moins d’une semaine, avec disparition des signes fonctionnels. La normalisation du LCR peut prendre deux ou trois semaines et ne sera pas systématiquement vérifiée si l’état clinique prouve la guérison. Il est important de guetter l’apparition de manifestations neurologiques surajoutées : méningo-encéphalite, neuropathie périphérique (en faveur d’une poliomyélite). -Rarement , l’évolution peut être différente, par survenue de manifestations« encéphalitiques »secondaires (crises convulsives – troubles de la conscience – déficits focaux) ou par prolongation des symptomes pendant plusieurs semaines. Le pronostic n’en est cependant pas à terme modifié mais l’inquiétude peut mener entre temps à multiplier les investigations et les contrôles du LCR au risque d’entretenir les plaintes fonctionnelles (syndrome post-PL)

20

1-2Virus en cause 1-2-1 Enterovirus

Ce sont les agents les plus fréquents (50 à 80 % des cas) à tous âges, y compris chez le nourrisson.

-la responsabilité des poliovirus est devenue exceptionnelle depuis la vaccination systématique. -les virus ECHO (et surtout écho 30) sont les plus fréquemment en cause. Généralement producteurs d’une méningite pure, ils peuvent aussi réaliser des tableaux méningo-éruptifs (maculo-papuleux), méningo digestifs ou méningo respiratoires. -les virus Coxsackie sont plus rares, à l’origine de tableaux méningés précédés desymptômes ORL (herpangine-myringite) ou du syndrome pied-main-bouche.

Les virus de ce groupe, à porte d’entrée digestive, sont plus souvent retrouvés dans les selles que dans le LCR ; leur responsabilité, de ce fait présomptive, devrait être directement prouvée avec rapidité par les techniques PCR sur le LCR.

1-2-2 Virus ourlien

Il était responsable de 10 à 20 % des cas avant la vaccination. Depuis sa généralisation la méningite ourlienne est très nettement moins fréquente. La méningite réalisée est souvent puriforme et à polynucléaires les premiers jours. Sa survenue par rapport à la parotidite est très variable, rendant le diagnostic hésitant quand elle la précède, d’autant qu’elle peut s’accompagner d’une hypoglycorachie. La question posée alors est celle d’une méningite purulente. Elle évolue en règle très simplement.

1-2-3 Chorioméningite lymphocytaire d’Armstrong

Elle est surtout connue outre Atlantique, probablement sous estimée en Europe. Précédée de deux semaines d’un syndrome myalgique et fébrile, elle réalise un tableau méningé aigu accompagné d’arthralgies, de conjonctivite et de douleurs abdominales. Le LCR est très hypercellulaire mais lymphocytaire.La contamination par petits rongeurs peut concerner les enfants (hamsters d’appartement) mais la maladie atteint surtout les adultes au contact de rongeurs sauvages ou de laboratoire.

1-2-4 Herpès virus (HSV)

Il est rarement en cause chez l’enfant. HSV 1 en effet produit surtout le tableau de la méningo-encéphalite nécrosante ,mais de rares cas de méningite pure existent. HSV2 surtout est responsable de tableaux méningés, mais la contamination génitale en réserve l’incidence à l’adulte, sous forme quelquefois récidivante ce qui semble indiquer, comme pour l’herpès génital récurrent, la survivance du virus à l’état quiescent dans les ganglions spinaux.

1-2-5 Virus varicelle-zona (VZV)

La méningite est systématique en cas de zona, le plus souvent cliniquement muette, ailleurs seulement responsable des rachialgies et des céphalées qui accompagnent la maladie. Elle n’aggrave pas l’affection et n’est redevable d’antiviraux par voie générale qu’en situation d’incompétence immunitaire.

1-2-6 Autres virus

→Des « réactions méningées » peuvent s’observer dans la plupart des maladies virales de l’enfance : varicelle, rougeole, rubéole, mononucléose, grippe, hépatite virale, roséole infantile, mégalérythème épidémique. →Des méningites virales autonomes peuvent etre dues à adénovirus, rhinovirus,cytomégalovirus …. Les méningites dues aux arbo-virus sont exceptionnelles en Europe de l’Ouest mais sont largement évoquées aux Etats-Unis (fièvre de St Louis), produisant des tableaux méningo-encéphalitiques (encéphalites équines – encéphalite de Californie …) plutot que des tableaux méningés → L’exceptionnelle méningite endothélio-leucocytaire multi-récurrente de Mollaret se marque d’une réaction cellulaire à formule panachée (50 % de cellules endothéliales, 25 % de lymphocytes, 25 % de polynucléaires). Son diagnostic repose sur son évolution, marquée d’épisodes méningés récidivants sur plusieurs années, chacun rapidement résolutif.On sait actuellement que l’agent en est HSV 2. 21

→Des réactions fébriles et céphalalgiques peuvent accompagner certaines vaccinations antivirales à agent vivant atténué (ROR). 2-MENINGITES DES LEPTOSPIROSES Les leptosospires pénètrent dans l’organisme par voie cutanée ; le mode de contamination peut servir au diagnostic : eaux usées ou de rivière (L. ictéro-hemorragiae-L.grippotyphosa) ; contact des animaux d’élevage (L. pomona) ; contact de chiens domestiques (L. canicola).

Le syndrome méningé évolue dans un contexte pseudo-grippal fébrile et polyalgique, rapidement associé à des manifestations hépatiques (subictère, élévation des transaminases), rénales (protéinurie, hématurie), souvent à une injection conjonctivale. L’amélioration du tableau clinique vers le 10ème jour, la recrudescence fébrile ensuite, sont des arguments cliniques supplémentaires.

Tous les degrés de gravité sont possibles, fonction de l’atteinte viscérale, éventuellement neurologique ; le syndrome méningé peut être isolé, d’évolution prolongée mais simple.

Le LCR est riche en cellules (500 à 1 000/mm3) à prédominance lymphocytaire, contrastant avec la faible hyperprotéinorachie (0,40 à 0,70 g/l).Ceci est surtout net au moment de la recrudescence fébrile.

Le diagnostic est fait par l’isolement de leptospires au niveau du sang et surtout du LCR les 15 premiers jours ; par le séro-diagnostic à partir du 12ème jour ; par la leptospirurie au-delà du 15ème jour.

L’antibiothérapie (Pénicilline) est controversée, une fois passée la phase toute initiale de la maladie.

3-MENINGITE TUBERCULEUSE 3-1 Présentation clinique

Elle est aujourd’hui rare et de présentation trompeuse. Elle réalise rarement le tableau d’une atteinte aiguë, plus souvent celui d’un syndrome progressif dans lequel on distingue trois phases :

-prémonitoire (asthénie, amaigrissement, céphalées) ;

-méningée : céphalées, vomissements, décalage thermique, douleurs abdominales. La raideur est discrète, une paralysie isolée (oculomoteurs-sphincters) ou une crise convulsive peuvent survenir, de même que des troubles vasomoteurs ou des douleurs diverses :

-méningo-encéphalitique : au syndrome méningé souvent fruste, torpeur ou coma s’associent à des troubles neuro-végétatifs, à des signes déficitaires en foyer (hémiplégie, paralysio culomotrice …), quelquefois à des crises convulsives.

3-2 Problème du diagnostic précoce

L’identification du B.K dans le LCR est exceptionnelle par les techniques classiques à l’examen direct (Ziehl). La PCR a révolutionné le diagnostic par sa fiabilité et sa rapidité. A défaut de cette preuve, et dans l’impossibilité d’attendre pour traiter les résultats des cultures sur milieu de Loewenstein ou de l’inoculation au cobaye (deux mois), le diagnostic précoce repose sur des arguments de probabilité dont la valeur est fonction de leur association :

-LCR : protéinorachie élevée pour un liquide « clair » (1 à 2 g/l) ; cytologie panachée pour 250 à 500 cellules/mm3. glycorachie (< 0,40 g ou 2 mmol/l) et de chlorurachie (< 60 mmol ou mEq/l), sont abaissés + + + -positivation récente des réactions tuberculiniques, en l’absence de vaccination ; -perturbations EEG : grandes ondes lentes bilatérales confirmant la méningo-encéphalite -perturbations biologiques : accélération de la VS(> 40 mm à la première heure), élévation des protéines de l’inflammation bactérienne (CRP). Hyponatrémie de dilution avec natriurèse conservée traduisant une sécrétion inappropriée d’ADH -identification de conditions épidémiologiques (contamination possible, immunodépression) 22

-modifications possibles du cliché pulmonaire (primo-infection récente ou image de miliaire), - anomalies du fond d’œil (œdème ou pâleur papillaire) : éléments inconstants mais de grande valeur.

Le diagnostic est de difficulté variable : facile devant des perturbations typiques du LCR, ou lorsque plusieurs des éléments précédents sont associés, il peut être difficile devant une méningite lymphocytaire simple subaiguë avec troubles neurologiques. On pourra être amené à traiter sur de simples présomptions, en attendant les résultats des cultures du liquide, si plusieurs résultats sont négatifs en PCR..

3-3 Evolution

Elle est menacée par :

- extension des foyers tuberculeux intra-cérébraux engageant le pronostic vital,

- troubles circulatoires du LCR( arachnoïdite optochiasmatique) avec hydrocéphalie et atrophie optique

- artérites cérébrales avec foyers d’ischémie basilaire (déficits endocriniens) ou corticaux (neurologiques)

Quand le traitement est appliqué sans retard, il entraîne une amélioration lente, clinique, liquidienne et EEG, s’étageant sur trois à quatre mois. Des évolutions prolongées, défavorables, ou de véritables rechutes sont possibles, si le BK acquiert une résistance au traitement ou si celui-ci est arrêté trop tôt.

Le pronostic est plus réservé si existent de gros troubles de la conscience, des perturbations neuro-végétatives, si le traitement est tardif. Le nourrisson a l’apanage des formes graves. Décès ou séquelles (psycho-intellectuelles, épileptiques, motrices, visuelles, endocrino-métaboliques) sont à craindre quand existent des complications précoces.

3-4 Principes thérapeutiques

Le traitement doit comporter quatre antibiotiques antituberculeux : Isoniazide (10 à 15 mg/ kg /j ; rifampicine 15 mg/kg/j ; Pyrazinamide 20 à 30 mg/kg/j et Ethambutol 15 mg/kg/j) pendant 2 mois, puis allégé à 2 (Izoniazide et Rifampicine) pendant les 10 mois suivants. Le traitement antibiotique n’aura en aucun cas une durée inférieure à 1 an. La corticothérapie (Prednisone 2 mg/kg/j) reste recommandée pendant le 1er mois car elle réduirait le taux de mortalité et de séquelles à long terme. La surveillance visuelle (Ethambutol), hépatique (Rifampicine – Isoniazide) doit être régulière.

Le traitement symptomatique initial sera fait, selon les cas, d’anti-oedémateus (Mannitol), d’anticonvulsivants (Diazepam) et de la réanimation hydroélectrolytique des syndromes d’hyper ADH. La surveillance cytochimique et bactériologique du LCR ne s’impose qu’initialement, au profit, ensuite, de la seule surveillance clinique et des critères inflammatoires.

4-AUTRES MENINGITES A LIQUIDE CLAIR

4-1 Dues à des bactéries

-La méningite listérienne (Listeria mococytogenes) est ( sauf en période néonatale par contamination materno-fœtale) à LCR clair malgré sa formule cytologique à polynucléaires. Elle survient chez les immuno-déprimés et requiert l’antibiothérapie par Pénicilline A. -La méningite de la brucellose, très rare, présente le même tableau clinique et biologique que la méningite tuberculeuse, avec tendance à l’hypertension crânienne. Son diagnostic repose autant sur les doutes épidémiologiques que sur l’identification du germe, exceptionnelle. -Des méningites simples, accompagnant les infections rickettsiennes (fièvre boutonneuse méditerranéenne), l’ornithose-psittacose, la maladie des griffes du chat, les infections à mycoplasma pneumoniae, restent de pathogénie imprécise : infection directe ou seulement réaction immunologique ? -La maladie de Lyme peut comporter, en phase secondaire, une atteinte méningée ou méningo- encéphalitique qui pourrait prédisposer au développement ultérieur (phase tertiaire) de tableaux neurologiques évoquant la sclérose en plaques. Le contrôle du LCR doit être systématique quand le diagnostic de maladie de Lyme est porté : sa perturbation justifie l’emploi d’antibiotiques efficaces diffusibles dans le LCR et l’encéphale (Céphalosporines de 3ème génération).

23

4-2 Dues à des parasites

Des méningites à LCR clair avec eosinophilie des polynucléaires et protéinorachie élevée,peuvent accompagner l’ascaridiose, l’oxyurose, la distomatose, le paludisme à falciparum, la toxocarose.

La toxoplasmose, peut, chez les immuno-déprimés provoquer une méningo-encéphalite peu spécifique, identifiable par ses signes associés (éruption, ganglions) et l’ascension du taux des anticorps sériques.

4-3 Dues à des levures

Elles réalisent des méningites progressives, subaiguës, quelquefois des méningo-encéphalites à liquide clair, riche en protéines avec hypoglycorachie. Elles surviennent volontiers chez le nouveau-né, chez le sujet immuno-déprimé , en simulant la méningite tuberculeuse.

La torulose ou cryptococcose, peut prendre une allure pseudo-tumorale ; la méningite à candida albicans, résultat d’une dissémination hématogène du germe, s’accompagne parfois de lésions rétiniennes spécifiques, identifiables à l’examen systématique du fond d’œil. Le diagnostic précis impose l’isolement du germe du LCR (examen direct à l’encre de Chine ; culture sur Sabouraud). Sérodiagnostic ou intra- dermo réaction aux antigènes fongiques sont aussi utilisables.Le traitement utilise Amphotéricine B ou 5 Fluorocytosine.

CONCLUSION

Cette longue énumération de causes possibles ne doit pas faire oublier la prévalence absolue des méningites virales, diagnostic posé en général d’emblée. Seule la prolongation en état subaigu et l’association à des éléments neurologiques ou généraux devra faire envisager d’autres diagnostics ; le diagnostic de bénignité d’une méningite à liquide clair repose avant tout sur son évolution spontanée favorable en quelques jours.

POUR EN SAVOIR PLUS :

Carrière J-P. :Méningites à liquide clair. In :Bégué P. , Astruc J. :Pathologie infectieuse de l’enfant. Masson,édit. Paris 1999. 465-471.

24

Item 96 C ENCEPHALITES ET MENINGO -ENCEPHALITES AIGUES DE L’ENFANT POINTS FORTS : -Toute altération fébrile de la conscience peut etre une (méningo-) encéphalite aigüe. -En climat fébrile,des signes neurologiques doivent faire envisager 4 diagnostics possibles : -méningite,bactérienne ou virale, -encéphalite ou méningo-encéphalite, -thrombophlébite cérébrale, -abcès cérébral ou empyème sous-dural. - La neuro-radiologie, puisl’analyse du LCR , sont les deux urgences paracliniques dans ces cas. -Une crise convulsive avec fièvre est plus souvent une « convulsion fébrile » qu’une encéphalite ; L’état neurologique en post-crise est déterminant pour les différencier (+ +). -C’est l’encéphalite herpétique qui est au centre de l’intérêt dans ce chapitre + + + -La suspicion d’encéphalite aigüe justifie la mise immédiate sous Acyclovir I.V. -Le résultat de la PCR herpès-virus sur LCR ,demandée immédiatement, conditionne sa poursuite. -La gravité potentielle d’une méningo-encéphalite justifie d’emblée l’admission en soins intensifs. -Une ADEM se traite par corticothérapie d’attaque,puis par immunoglobulines I.V. si échec. -La plupart des maladies contagieuses virales de l’enfant peuvent se compliquer d’encéphalite. 25

PLAN Généralités 1-Définition 2-Physiopathologie :le modèle viral 2-1-lésions par replication virale 2-2-lésions inflammatoires 3-Diagnostic 4-Polymorphisme Encéphalites aigües diffuses 1-Tableau commun 1-1-préséntation :coma convulsif fébrile 1-2-examen clinique 1-2-1-état neurologique 1-2-2-documentation étiologique 1-3-prise en charge en urgence 1-3-1-maintien des fonctions vitales 1-3-2-paraclinique -neuroradiologie -biologie sanguine -l.c.r -e.e.g. 1-3-3-différentiel 1-3-4-traitement par Acyclovir 1-3-5-traitements symptomatiques 2-Etiologies des encéphalites aigûes diffuses 2-1-encéphalites virales par replication intra cérébrale 2-1-1-encéphalites herpétiques 2-1-1-1-enfant 2-1-1-2-nouveau-né 2-1-1-3-traitement par acyclovir 2-1-2-autres causes 2-2-encéphalites virales post-infectieuses ;ADEM 2-2-1-encéphalite aigûe de la rougeole 2-2-2-autres étiologies 2-2-3-prise en charge thérapeutique 2-3-encéphalites de fièvres hémorragiques virales 2-4-ADEM idiopathique 2-5-encéphalites aigûes diffuses dues à des germes figurés 2-5-1-mécanismes physiopathologiques 2-5-1-1- présuppuratif 2-5-1-2-inflammatoire 2-5-1-3 autres mécanismes 2-5-2-présentation clinique 2-5-3- diagnostic étiologique 2-5-4-traitements Encéphalites aigûes focales 1-Cerebellites 2-Rhombencéphalites 3-Striatites Conclusion Pour en savoir plus 26

GENERALITES 1 – Définition Sous le terme d’encéphalite aiguë, on pourrait regrouper l’ensemble des processus infectieux atteignant le parenchyme cérébral. En sont exclues par définition les complications des méningites suppurées, les conséquences sur le cerveau des suppurations de voisinage et des troubles circulatoires d’origine septique (artérites,thrombophlébites),de meme que la méningite tuberculeuse (voir 96 B) Il s’agit donc principalement des pathologies virales ou viro-induites du cerveau, en sachant que tous les intermédiaires existent entre méningite virale pure, méningo-encéphalite et encéphalite pure (qui peut s’accompagner d’une réaction méningée biologique peu importante). 2 – Physiopathologie :le modèle viral. En infectant l’encéphale, les virus ne provoquent pas de purulence. Deux mécanismes pathologiques peuvent se développer : 2-1- des lésions par action directe d’une replication virale. En se réalisant en intracellulaire, celle-ci provoque, par effet cytopathogène, la lyse de la cellule-hôte et la contamination de proche en proche des cellules voisines. Des structures virales (inclusions) sont retrouvées dans ces lésions parenchymateuses. La réaction immunitaire provoquée par cette lyse est susceptible d’être elle-même pathogène. L’aspect anatomique du foyer lésionnel peut être identique par ses aspects inflammatoires à celui décrit dans l’alinéa suivant. L’identification du virus en microscopie électronique, culture, et polymerase chain reaction (P.C.R) est possible in situ (après biopsie), ou dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) si celui-ci est contaminé, ce qui n’est pas la règle. Ces encéphalites sont dites « à virus présent » ou « virales directes » ; la localisation de ce processus préférentiellement au niveau du corps des neurones,donc dans la substance grise, a pu les faire nommer aussi « polioencéphalites »ou »encéphalites du gris ». Lésant définitivement des structures neuronales, ces infections sont obligatoirement suivies de séquelles. Le modèle, sous nos climats, est celui de l’encéphalite herpétique. 2-2- Les plus fréquentes des atteintes virales de l’encéphale sont de mécanisme différent. Caractérisées par des infiltrats inflammatoires périvasculaires avec œdème interstitiel, on n’y retrouve pas, du moins par les méthodes d’identification classiques, de particules virales. L’atteinte prédomine sur la myéline, donc sur la substance blanche (« leucoencéphalite ») ;le maximum des infiltrats inflammatoires est périvasculaire (« leucoencéphalite périveineuse »).La dénomination actuelle est « encéphalomyélite aigüe disséminée »( ADEM en anglais) .On considère le mécanisme comme d’ordre immunologique. L’effet sur les cellules nerveuses est moins destructeur et nécrosant, bien qu’il puisse s’accompagner de phénomènes micro-ischémiques (myélino-vasculopathies).Une réaction méningée est la règle (méningoencéphalite),prouvant la diffusion des lésions(cerveau,moelle,quelquefois racines) Le modèle de ce type d’atteinte est représenté par l’encéphalite aiguë de la rougeole. La plupart des maladies infectieuses virales contagieuses de l’enfant sont susceptibles de s’en compliquer .Certaines sont »primitives »,posant la question de l’auto-immunité,et/ou d’une d’une première poussée de SEP. 3 – Le diagnostic : Il est souvent supposé plus que prouvé. La relative inaccessibilité du SNC aux prélèvements directs, anatomopathologiques ou microbiologiques ( invasivité considérée excessive au vu des retombées thérapeutiques), restreint les investigations à la neuroradiologie, à l’analyse du L.C.R., aux prélèvements sanguins (biologie, sérologie). La clinique, quand elle est typique, et l’épidémiologie (anamnèse récente, conditions possibles de contamination) jouent le rôle principal dans l’orientation du diagnostic.L’identification microbiologique actuelle par P.C.R simplifie la recherche étiologique,et permet une application raisonnée des rares traitements disponibles (HSV,Cytomégalovirus,Toxoplasme) 4 – Les tableaux cliniques réalisés sont polymorphes. Ceci tient moins aux mécanismes physiopathologiques qu’à deux facteurs principaux :

- l’évolutivité de l’affection dictant l’attitude thérapeutique symptomatique 27

- la topographie lésionnelle avec, selon l’étage atteint du névraxe, réalisation d’une encéphalite diffuse ou focale ;d’une encéphalite pure ou non ( encéphalomyélite, encéphaloméningomyélite, encéphalomyéloradiculite),d’une atteinte associée de nerfs craniens (névrite optique, du VIII, du VII…). ENCEPHALITES AIGUES DIFFUSES 1 – TABLEAU COMMUN 1-1. Ces encéphalites aiguës se présentent généralement sous la forme d’un coma convulsif fébrile. - les crises convulsives inaugurent en général les symptômes : elles sont en règle généralisées, prolongées et/ou récidivantes et amènent rapidement l’enfant à l’hôpital. Elles sont plus rarement focales, secondairement généralisées. - les troubles de la vigilance vont de l’obnubilation au coma ; ils succèdent en général aux crises, mais peuvent etre inauguraux. Ils ont tendance à s’approfondir au fur et à mesure des récidives de crises, ou à devenir de plus en plus permanents entre elles. - la fièvre peut précéder de quelques jours les symptômes précédents, alors souvent accompagnées d’asthénie et de céphalées ; elle est généralement importante, imparfaitement et temporairement sensible aux antithermiques. 1-2. L’examen clinique est chargé : 1-2-1- d’évaluer de façon itérative l’état neurologique du patient, -le coma doit être quantifié de selon le score de Glasgow -la présence d’éléments de focalisation déficitaire (hémiparésie ou hémiplégie, troubles de la sensibilité, paralysie de nerfs crâniens, troubles de l’oculomotricité…) doit faire la part des éléments fixes et des déficits post-critiques transitoires.Des signes de dysfonctionnement du tronc cérébral, éléments de risque vital, poussent à faire prendre le patient en charge dans une unité de soins intensifs. Chez un malade comateux et/ou peu coopérant on ne peut guère demander plus à la clinique neurologique. 1-2-2-de chercher des éléments utiles à la documentation étiologique : -faits pathologiques récents ? (maladie infectieuse, éruption, contagion, vaccinations …) -symptômes initiaux (troubles du comportement, altération de l’état général, aggravation symptomatique progressive …) -examen physique général à la recherche d’autres marques pathologiques (peau, ORL, poumons, foie, rein, pathologie digestive…) 1-3. Prise en charge en urgence : 1-3-1 assurer, si nécessaire, le maintien des fonctions vitales : ceci pourra justifier les soins intensifs avec intubation, contrôle de la respiration et de la pression artérielle, contrôle des crises convulsives par des schémas thérapeutiques de type « état de mal », contrôle éventuel d’une hypertension intracrânienne . Si les fonctions vitales ne semblent pas menacées, la mise en place d’une ligne veineuse est une élémentaire nécessité assurant hydratation et correction des perturbations hydroélectrolytiques possibles (sécrétion inappropriée d’ADH).Elle permet en outre d’intervenir immédiatement vis à vis de crises convulsives, de poussées hyperthermiques ou de variations tensionnelles.

1-3-2 progresser rapidement dans le diagnostic étiologique en collectant des renseignements : .morphologiques, fournies par la neuro-imagerie cérébrale : la tomodensitométrie peut n’être que la seule possibilité en urgence ; l’IRM fournit des renseignements beaucoup plus complets et devra de toute façon être réalisée. Elle s’attachera à préciser l’état oedémateux du cerveau (volume ventriculaire ) et à rechercher des hypersignaux en séquence T2, diffus ou avec majoration focale, notamment fronto – 28

temporale (encéphalite herpétique) ; elle éliminera abcès ou thrombose veineuse ; elle permettra ou non la ponction lombaire. . biologiques sanguins : syndrome inflammatoire ? qui ferait envisager une pathologie bactérienne (hémogramme, protéines de l’inflammation …) ; atteinte viscérale associée ? (foie, rein, poumons). . liquidiens (LCR) : *cytochimie :une formule de méningite à liquide clair, donne de la force au diagnostic ; un LCR cytochimiquement normal ne l’élimine pas. La pleiocytose peut exceptionnellement être importante et faire discuter une méningite bactérienne. * l’identification virale par technique classique est en règle trop tardive par culture pour être cliniquement utile. L’identification virale par PCR requiert le matériel spécifique à chaque type de virus et s’impose actuellement seulement pour HSV (et B.K) à cause de l’urgence de son traitement spécifique. La sensibilité de cette méthode et sa spécificité permet d’éliminer la responsabilité du virus testé en cas de résultat négatif. La recherche du B.K. et de bactéries doit être systématique. * le dosage de l’interferon α (IFα) dans le LCR, indice de réplication virale in situ, n’est pas encore supplanté par la PCR. En Europe, sa positivité (taux supérieur à 5 U.I) a la signification d’encéphalite herpétique et indique formellement son traitement ; sa négativité ne peut l’éliminer. * le profil protéique du LCR (identification du rapport globulines/albumine comparativement à celui du sérum avec définition d’un profil exsudatif ou transsudatif) a peu d’intérêt en pathologie aiguë. * Il en est de même des sérologies virales évaluées à 10 jours d’intervalle, sensées identifier une sécrétion intrathécale d’anticorps spécifiques, de positivité tardive quand même elle existe. . électriques (EEG) : Les activités amples et lentes (delta polymorphe) sont davantage l’indice du trouble de la vigilance que de sa cause et sont de ce fait sans grande spécificité. La focalisation de ces anomalies n’a pas, à l’heure de la neuro-imagerie, d’incidence diagnostic ou thérapeutique. Les activités critiques seules (état de mal ou paroxysmes intermittents, focaux ou généralisés) peuvent avoir signification d’encéphalite « du gris » ; en l’absence de crises cliniques, elles incitent à renforcer le traitement anticonvulsivant pour leur contrôle, car une activité paroxystique prolongée peut aggraver la souffrance cérébrale et être à elle seule responsable d’une partie des troubles de la vigilance. L’EEG a eu longtemps vocation d’identifier des « complexes périodiques » dont on voulait faire, qu’ils soient généralisés ou focaux, la marque spécifique de l’encéphalite de l’herpès. En fait, outre leur inconstance et leur caractère transitoire (J 2 à J 5), leur signification est très relative (possiblement présents dans d’autres types d’encéphalopathies, notamment métaboliques, et dans d’autres étiologies infectieuses, notamment à EBV). 1-3-3 Eliminer une autre cause à ce coma fébrile : cela découle des résultats précédents: autres infections du système nerveux: méningite bactérienne ,suppurations; maladies systémiques ; syndrome de Reye chez le nourrisson ; neuropaludisme si les conditions épidémiologiques le font envisager … 1-3-4 Traitement antiviral par Acyclovir. Il est très urgent dans l’encéphalite de l’herpès, dont c’est la seule indication ; on connaît son innocuité qui permet son usage probabiliste. L’attitude pratique actuelle est de l’appliquer systématiquement devant tout coma fébrile et de multiplier ensuite les investigations permettant d’infirmer le diagnostic de l’herpès pour pouvoir l’interrompre : . rapidement si une autre cause d’encéphalopathie aiguë est prouvée ; ou si apparaissent cliniquement des éléments (éruption, parotidite …) en faveur d’une encéphalite d’autre cause ; . secondairement (J 2 à J 5) lorsqu’aucune preuve spécifique d’ HSV (EEG, IRM, interferon α, PCR) ne peut avoir été réunie ; . plus tardivement si la batterie de tests sérologiques (EBV, oreillons, enterovirus …) révèle la possible responsabilité d’un autre virus. 29

1-3-4 Traitements symptomatiques : Fonction des symptomes constatés :anticonvulsivants ;antioedémateux ;équilibration électrolytes ; stabilisation tensionnelle ;monitorisation et contrôle des constantes vitales ;soins intensifs si besoin… 2- ETIOLOGIES DES ENCEPHALITES AIGUES DIFFUSES 2-1 Encéphalites VIRALES par réplication intra-cérébrale (à virus présent ; polioencéphalites) : -L’installation des symptômes est progressive en quelques jours, dominée par des crises convulsives et de la fièvre. Crises et signes déficitaires peuvent être focalisés, du moins initialement. - Le LCR est peu inflammatoire. Le dosage de IFα y est positif . - L’EEG peut être asymétrique, siège d’activités paroxystiques focales sur fond ample et lent. - La neuro-imagerie peut montrer des hypersignaux uni ou multifocaux en IRM pondérée T2 2-1- 1 - Encéphalite herpétique. La réplication virale se développe soit après pénétration directe du virus par les voies olfactives (primo-infection) soit par réactivation d’un virus latent déjà présent dans le système nerveux (ganglion de Gasser) mais non comme complication d’une primo-infection cutanéo-muqueuse (gingivo-stomatite ou herpès génital). Les lésions produites sont nécrotico-hémorragiques et siègent initialement à la base du cerveau et notamment dans les zones orbito-temporo-hippocampiques expliquant le caractère focal des premières manifestations et leur fréquente précession par des altérations de l’humeur et du comportement (confusion, désorientation, troubles du caractère). Il n’y a pas de signes méningés, et les perturbations du LCR sont très modérées (encéphalite pure), quelquefois riche en hématies. L’EEG peut, typiquement mais transitoirement retrouver, quand l’activité paroxystique ne les gomme pas, des complexes lents périodiques de 1 à 2 secondes toutes les 4 à 5 secondes, de formes diverses (ondes lentes, complexes encochés, pointes-ondes). La recherche virale été radicalement transformées par l’identification dans le LCR d’acides nucléiques viraux par PCR avec spécificité de 75 %, valeur prédictive positive de 100 % et négative de 98 %. 2-1-1.1 – L’encéphalite herpétique du nourrisson et de l’enfant est due à HSV 1. Son diagnostic est actuellement facile par les techniques déjà décrites, doublées de la séroconversion dans le sang et le LCR observée entre deux prélèvements à J 1/J 2 et J 15/J 20. Même quand bien et précocement traitée, son amélioration peut ne mettre que 10 à 15 jours à s’annoncer, puis à progresser lentement plusieurs semaines. Les séquelles sont toujours possibles, d’ordre psycho intellectuel, épileptique (épilepsie partielle résiduelle) ou sensitivo moteur (hémiparésie). Même chez les enfants apparemment guéris sans séquelles, des troubles du comportement ou des difficultés neurocognitives sont possibles (troubles mnésiques et gnoso praxiques divers), obérant ultérieurement la scolarité. On connaît par ailleurs la possibilité de rechutes, de récidives ou d’évolutions lentement progressives une fois la phase aiguë passée. Ces évolutions ont longtemps été interprétées comme de mécanisme immunologique secondaire à l’atteinte virale directe initiale. En fait, sur la preuve de l’efficacité d’une nouvelle cure thérapeutique antivirale, sur la nouvelle positivité de la PCR dans le LCR, et en se basant sur la persistance définitive d’immunoglobulines anti-herpétiques dans le LCR après l’atteinte initiale,on pense que le virus HSV1 se maintient dans le système nerveux, capable de se réactiver même plusieurs années plus tard, ou d’adopter une action lytique lente. 2-1-1.2 – L’encéphalite herpétique du nouveau-né est due à HSV 2. La contamination depuis les voies génitales maternelles se fait le plus souvent lors de l’accouchement, mais aussi avant lui (infection ascendante transmembranaire) ou après lui (mains) sans que les anticorps maternels transmis puissent l’empêcher à cause de leur très faible taux chez la mère porteuse. 30

Le tableau clinique réalisé est parfois celui d’une septicémie herpétique à localisation multiviscérale avec participation neurologique, rapidement mortelle. Ailleurs c’est une encéphalite isolée qui peut s’installer jusqu’à 1 à 2 mois après la naissance. Elle revêt une évolutivité progressive, peu menaçante initialement, mais ensuite aggravative. Elle est source, malgré le traitement, du décès dans la moitié des cas et de séquelles neurodéveloppementales très sévères chez les autres, au prorata des lésions identifiées en neuroradiologie (encéphalopathie multikystique, hydranencéphalie). Les mêmes données diagnostic et thérapeutiques sont applicables que chez l’enfant plus grand. La gravité de cette affection fait recommander sa prévention par dépistage anténatal de HSV2 dans les voies génitales maternelles,et naissance par césarienne en cas de positivité. La possibilité de contamination transmembranaire rend partiellement caduque cette indication. 2-1-1.3 – Traitement antiherpétique -L’acycloguanosine (acyclovir) est le seul traitement réellement actif sur HSV.Elle diffuse bien dans LCR et parenchyme cérébral ;elle doit être apporté par perfusion intraveineuse toutes les 8 heures. - La dose recommandée est de 500 mg/m2 de surface corporelle par jour (20 mg/kg toutes les 8 heures). - La durée du traitement est actuellement fixée à 21 jours minimum, jusqu’à 30 pour certains. Surveillance hématologique (neutropénie, thrombopénie) et surtout rénale (hématurie, créatininémie) sont recommandées malgré la rareté de ces complications. Le traitement antiviral est accompagné de toutes mesures symptomatiques au cas par cas (anticonvulsivants, rééquilibration hydroélectrolytique, nutrition, assistance aux fonctions vitales) ; l’œdème cérébral peut bénéficier, sous couvert du traitement antiviral spécifique, de l’apport ponctuel de corticoïdes (dexaméthasone), éventuellement en flashes (100 mg/m2), sans risques pro-infectieux pendant les quelques premiers jours. 2-1-2 - Autres causes d’encéphalites diffuses avec réplication virale Beaucoup de virus peuvent provoquer une encéphalite aiguë diffuse. - Leur tableau clinique n’a pas de particularités par rapport à celui de l’encéphalite herpétique. -Leur diagnostic précis repose encore presque exclusivement sur les résultats de la virologie classique ( culture sur le LCR et modifications sérologiques à deux prélèvements sanguins et liquidiens espacés de 15 jours).La PCR devrait progressivement s’étendre à leur identification sans que, pour l’instant s’y attache une indication thérapeutique qui la rende impérieuse. -Ces virus sont essentiellement les enterovirus (coxsackie, E.C.H.O et poliovirus), les herpès virus autres que HSV1 et 2 (C.M.V, HSV6, VZV), le virus ourlien, les arbovirus, les adenovirus. . Les vaccinations ont rendu exceptionnelles les encéphalites à Poliovirus. On peut espérer qu’il en sera de même pour varicelle-zona, rougeole et oreillons. . L’encéphalite »retardée » de la rougeole est aiguë diffuse, différente de l’encéphalite morbilleuse post-infectieuse, et de la panencéphalite sclérosante subaiguë dans sa symptomatologie et son mécanisme. D’abord décrite chez l’immunodéprimé, elle peut aussi survenir chez l’immunocompétent, de J 30 à J 90. . La varicelle peut se compliquer d’une encéphalite aiguë diffuse,comme le zona, en situation d’immunodépression. Le VZV est sensible à l’Acyclovir. . Les arboviroses encéphalitiques sont exceptionnelles en Europe, très classiques aux Etats-Unis (équine occidentale, équine orientale, de Saint-Louis, de Californie) en Amérique centrale (équine vénézuélienne), en Extrême Orient (japonaise B), en Afrique (West Nile-Fièvre jaune), dans les zones tropicales (Dengue), en Russie et en Europe Centrale (encéphalite vernoestivale russe ; encéphalite biondulante d’Europe centrale …). En Europe occidentale sont connues quelques encéphalites à tiques telles le Louping III (Ecosse, Angleterre), ou la fièvre à phlébotomes dans le bassin méditerranéen. 2-2- Encéphalites aigues VIRALES post-infectieuses ( leucoencéphalites / périveineuses/ADEM) Plus fréquentes que les précédentes, elles sont considérées comme de mécanisme immunologique, même si des structures virales sont quelquefois mises en évidence au sein des lésions inflammatoires de 31

topographie principalement périvasculaire (myélino-vasculopathie) et si une médiation ischémique (virus varicelle-zona) est par ailleurs connue. Leur diagnostic étiologique est facile chaque fois que la maladie infectieuse d’origine préexiste cliniquement (depuis 2 à 10 jours).Elles peuvent apparaître comme primitives dans le cas contraire ; leur diagnostic n’est alors porté qu’a posteriori, soit cliniquement lorsque la maladie d’origine se manifeste, soit uniquement par ses stigmates biologiques (sérologies sanguines et liquidiennes) lorsque celle-ci est infraclinique. Elles apparaissent à l’âge des maladies virales contagieuses et épargnent en règle le nourrisson. -Cliniquement, les symptômes se manifestent brutalement (coma, convulsions, reprise de la fièvre). -Le LCR est franchement inflammatoire ; on n’y décèle pas d’IFα (< 5 UI). -L’EEG est ample, ralenti, sans éléments de focalisation , et peut comporter des séquences paroxystiques multifocales qui participent à la désorganisation diffuse constatée. -La neuro-imagerie n’objective qu’un œdème cérébral diffus : réduction de la taille des ventricules,perte du gradient cortico-sous cortical (TDM), hypersignaux non systematisés de la substance blanche (IRM). 2-2-1 - Le modèle est celui de l’encéphalite de la rougeole En survenant dans 1 sur 1000 à 2000 cas, elle fait la gravité potentielle de la rougeole, argument principal pour la vaccination. Survenant en moyenne au 6ème jour de l’éruption, elle évolue généralement en plusieurs phases : d’abord des symptômes « diffus » (agitation hallucinatoire, coma, crises, troubles végétatifs,) avec quelquefois des éléments d’atteinte médullaire ou radiculaire et des crises toniques d’atteinte du tronc cérébral ; puis après quelques jours, se démasquent des signes en foyer, de libération pyramidale, des mouvements anormaux, une atteinte des nerfs crâniens (névrite optique, paralysies oculomotrices …), une rigidité pseudo parkisonnienne, souvent variables d’un jour à l’autre. L’évolution est imprévisible : mortelle dans 10 à 15 % des cas (troubles végétatifs progressifs), elle peut au contraire soit régresser très rapidement en quelques jours, soit se prolonger des semaines ou des mois. Ces évolutions prolongées ne sont pas forcément péjoratives : si des séquelles sévères (retard mental, épilepsie rebelle, mouvements anormaux, troubles définitifs du comportement) peuvent persister, on peut, de façon surprenante, assister à une récupération totale tardive. La vaccination antimorbilleuse a pu être exceptionnellement à l’origine d’encéphalites aiguës.Son bénéfice sur la prévention de l’encéphalite morbilleuse reste incomparablement supérieur. 2-2-2 - Principales autres encéphalites virales post-infectieuses .de la rubéole. Elle peut s’en compliquer dans 1 cas sur 5000 à 25000, plus fréquemment chez l’adolescent que chez l’enfant petit. Elle peut n’être que de diagnostic sérologique si la maladie d’origine est infra-clinique. Plus brève d’évolution (10 à 15 jours) elle est aussi plus bénigne que celle de la rougeole, bien que mortelle dans 5 % des cas. .de la mononucléose infectieuse. Elle peut faire suite à une MNI patente, ou être totalement isolée, d’identification uniquement biologique (sérologie EBV sang et LCR, syndrome mononucléosique sanguin, hypertransaminasémie). Son expression clinique va de la méningite avec simple obnubilation à l’œdème cérébral avec HTIC et coma, et peut s’intégrer dans un tableaux méningo-myelo-polyradiculo-encéphalitique diffus. Son pronostic est en règle bénin. . des oreillons. Si on la distingue bien des méningites ourliennes pures, sa fréquence est de l’ordre de 1 pour 5 à 6000 cas. Son diagnostic est facile en cas d’oreillons avérés (une fois sur deux),seulement sérologique ailleurs. C’est une méningo encéphalite qui se présente le plus souvent sous forme d’une confusion ou de troubles du comportement avec fièvre, quelquefois avec atteinte de nerf crânien (II-VIII). Surdité et épilepsie séquellaires sont possibles. .de la grippe . Son expression va de la simple somnolence au coma convulsif prolongé. 32

.de la varicelle. Une encéphalite diffuse, différente de l’ataxie aiguë post varicelleuse (cérébellite), touchant l’immunocompétent, peut survenir dans un cas sur 5000. En général bénigne à terme, elle peut quelques jours être très expressive (troubles aigus du comportement, coma, crises convulsives fébriles).Son mécanisme est mixte ,à la fois inflammatoire et virale directe. VZV a pu etre impliqué dans des vasculopathies ischémiantes,notamment des noyaux gris centraux. .d’autres virus (VRS, adenovirus…) peuvent encore être comptabilisés dans ce groupe étiologique. 2-2-3 Prise en charge thérapeutique Outre le traitement symptomatique, identique à celui des autres encéphalites diffuses, celles-ci peuvent relever de façon plus logique, sinon d’efficacité plus établie, d’une attaque corticothérapique initiale destinée à contrôler l’œdème cérébral et à agir sur des lésions inflammatoires. Il n’y a pas d’obstacle, tant que le diagnostic étiologique est hésitant, à l’emploi d’Acyclovir : celui-ci peut être plus justifié en cas de varicelle ou de mononucléose infectieuse (VZV et EBV sont des herpès virus). 2-3 - Encéphalites des fièvres hémorragiques virales Elles sont exceptionnelles sous nos climats,sauf après un séjour en pays d’endémie. Leur gravité tient surtout au syndrome hémorragique et aux troubles digestifs, mais des signes neurologiques peuvent les compliquer, liés à l’atteinte du système nerveux par le processus général d’endothélite qui les caractérise. Dans ce cadre entrent la fièvre hémorragique de la vallée du Rift (phlébovirus), la fièvre hémorragique du Congo ou de Crimée (Naiovirus), la fièvre à virus de Marburg ou d’Ebola (Afrique de l’Ouest ou du Sud), les fièvres hémorragiques d’Argentine et de Bolivie, la fièvre de Lassa (Arenavirus) Le diagnostic est sérologique, orienté par leuconeutropénie et thrombopénie Le traitement est symptomatique. 2-4- A.D.E.M. « idiopathique » On se situe ici aux frontières de la pathologie infectieuse et de l’immunopathologie.Des situations aigues,fébriles,neuro déficitaires ,quelquefois convulsivantes se réalisent avec tous les degrés possibles de gravité,sans qu’un germe ou un virus puisse etre incriminé formellement,mais succédant souvent à un état fébrile bénin étiqueté viral,notamment des voies respiratoires supérieures. 2-4-1-Cliniquement,la reprise de la fièvre se double de déficits neurologiques atteignant quelquefois seulement les fonctions supérieures (confusion,psychose aigüe,troubles de la vigilance..),avec une aggravation progressive sur quelques jours,et adjonction de signes nouveaux comme névrite optique ou myélopathie aigüe ; 2-4-2-Le LCR est modérément inflammatoire,avec quelques bandes oligoclonales en isofocalisation ; 2-4-3-Surtout en IRM,apparaissent et progressent de larges plages mal circonscrites d’hypersignal T2 de la substance blanche sans topographie systématisée et sans limites franches (≠ SEP) ; 2-4-4-Les recherches microbiologiques et virologiques restent négatives…avec les moyens actuels. 2-4-5-La question posée est celle d’un premier épisode démyélinisant (SEP) que fièvre, confusion, age <10 ans,et mauvaise limitation des lésions en IRM écartent temporairement.Mais la possibilité de récidives après la guérison du premier épisode augmente ce risque,et reste la base de la surveillance clinique et neuroradiologique qu’il faudra régulièrement opérer chez ces enfants par la suite. 2-4-6-Le traitement,actuellement bien codifié, repose sur une corticothérapie d’attaque I.V. (Betamétasone 30mg/kg/j x 3 jours),suivie de 15 jours minimum de prednisone per os(1mg/kg/j).En cas d’échec,la corticothérapie d’attaque peut etre renouvelée 1 fois.Les immunoglobulines I.V. (1g/kg/j x 3j), peuvent aussi rétablir des situations bloquées. 33

2-5 Encéphalites aiguës diffuses à GERMES FIGURES Les virus n’ont pas l’apanage exclusif de pouvoir créer une encéphalite. De nombreux agents figurés peuvent aussi en être responsables, avec des retombées thérapeutiques possibles. 2-5-1- Le mécanisme physiopathologique s’assimile facilement à celui qui est admis pour les virus : 2-5-1.1 Les germes figurés (bactéries, parasites, protozoaires, levures) peuvent être transportés au système nerveux par voie sanguine et s’y développer suivant le modèle présuppuratif : tous les intermédiaires existent alors entre abcès constitué et microabcès au sein de zones inflammatoires inaccessibles au diagnostic neuroradiologique exposé précédemment, et pourtant prouvés anatomiquement. On peut donc logiquement assimiler ce mécanisme pathologique à celui des encéphalites virales « directes ». C’est le cas des encéphalites ou des méningoencéphalites dues à Listeria monocytogenes, Brucella, B.K ; mais aussi à l’exceptionnelle contamination cérébrale par certaines amibes (Naegleria), ou d’autres parasites ou levures.La toxoplasmose acquise cérébrale menace l’immunodéprimé. 2-5-1.2 Ailleurs, la pathologie est d’ordre inflammatoire et s’assimile au modèle des encéphalites virales post-infectieuse. L’avènement des méthodes d’identification des agents infectieux par PCR, notamment dans le LCR pourrait faire réviser cette théorie en prouvant la présence du germe in situ (mais sans pour autant remettre en cause le rôle néfaste principal de la réaction inflammatoire qu’il y provoque). C’est le cas de mycoplasma pneumoniae, ornithose-psittacose, maladie de Lyme, maladie des griffes du chat ; mais aussi de la trypanosomiase (maladie du sommeil). 2-5-1.3 - D’autres mécanismes sont connus, au vu des données anatomiques, même s’ils peuvent n’être que partiellement en cause ou ne constituer qu’une étape dans le processus infectieux cérébral : . le mécanisme « toxinique » est admis pour les infections systémiques à salmonelles ou a shigelles, la coqueluche, le choléra, certaines parasitoses (ascaridiose) . un mécanisme « vasculopathique » par le biais de microthromboses est reconnu pour les infections à rickettsies, pour les pasteurelloses ; le neuropaludisme à plasmodium falciparum est lié pour grande partie aux troubles de la microcirculation cérébrale provoqués par des amas d’hématies parasitées « formant rosettes » dans les capillaires cérébraux. . des microhémorragies multifocales (pétéchies cérébrales) caractérisent l’encéphalite de la coqueluche et de la scarlatine. . Mais dans tous les cas l’œdème cérébral inflammatoire accompagne ces lésions élémentaires 2-5-2- La présentation clinique Elle ne s’écarte pas fondamentalement de celle des encéphalites virales, avec l’association, en proportion variable, de signes déficitaires, de manifestations convulsives et surtout de fièvre, avec plus ou moins de troubles neurovégétatifs . 2-5-3- Les moyens de diagnostic étiologique Les conditions épidémiologiques sont ici d’importance capitale : origine géographique du patient ; immunodépression préexistante ;pathologie préalable. L’examen clinique recherche l’atteinte d’autres organes, l’éventuelle porte d’entrée de l’agent infectieux (cutanée, digestive, ORL, respiratoire), surtout l’existence d’une éruption Sont incontournables la neuroimagerie (TDM/IRM), et l’étude du LCR (cytochimie), en attachant une particulière attention à son éosinophilie (parasites) et à la recherche d’agents infectieux inhabituels (rickettsies, parasites, mycoplasme, borrelia …) par méthodes microbiologiques et surtout sérologiques,. La biologie sanguine est chargée d’identifier le type du processus infectieux par l’hémogramme (leucocytes, éosinophiles) et par dosage des protéines de l’inflammation bactérienne (C.R.P, fibrinémie …) ; les stigmates d’une atteinte extra-neurologique (transaminases hépatiques ; créatininémie et 34

azotémie ; désordre hydroélectrolytiques …) ; surtout de rechercher par hémocultures ou indirectement par sérologies, l’agent figuré suspecté. 2-5 4- Traitements Outre le traitement symptomatique et la discussion sur un traitement anti inflammatoire selon les cas,la mise en place de traitements antibiotiques dépendra du germe figuré suspecté ou prouvé. ENCEPHALITES AIGUES FOCALES Trois entités cliniques sont individualisées. 1 - cérébellite aiguë. - Le syndrome cérébelleux est fait d’une ataxie statique plus que d’une désorganisation du mouvement volontaire, signifiant l’atteinte prédominante du vermis. On peut y retrouver nystagmus et syndrome pyramidal ; la conscience est en règle normale, malgré le ralentissement des rythmes à l’EEG. - Le LCR est généralement normal, quelquefois discrètement inflammatoire. -La neuroradiologie y est normale, mais est nécessaire à l’élimination d’autres diagnostics (ischémie,abcès,tumeur aigüe,sep…) ;rarement,un œdème cerebelleux peut caractériser la « cérébellite aigüe pseudo-tumorale » - La guérison sans séquelles est la règle. - Elle est surtout connue pour la varicelle et y est de nature post- infectieuse (immunologique). On en rapproche des syndromes ataxo-opso-myocloniques aigus transitoires probablement viraux. 2 – rhombencéphalite aiguë. - L’atteinte isolée du tronc cérébral se marque par paralysie des nerfs crâniens, troubles neurovégétatifs, quelquefois crises toniques, rarement syndrome de mutisme akinétique. - LCR et EEG peuvent être modifiés comme dans les encéphalites diffuses. -Connue pour pouvoir être due à HSV par mécanisme viral direct, elle peut aussi être de mécanisme post-infectieux, comme pour la pathologie à EBV, ou rester sans caractérisation étiologique. Tuberculose et listériose doivent être systématiquement évoquées, à cause des possibilités thérapeutiques. -Son pronostic est plus réservé que pour la précédente, non seulement à cause du risque vital encouru en phase aiguë, mais aussi du fait de séquelles possibles, motrices, de l’articulation, de la déglutition ou de l’oculomotricité. 3– striatites aiguës. Marquées de manifestations dystoniques ou dyskinétiques aiguës fébriles, quelquefois associées à des crises convulsives, une chorée aiguë et des signes d’irritation pyramidale, leur individualité a pu être confirmée en neuroradiologie par l’aspect de « nécrose aiguë des noyaux gris ». Elles sont signalées dans le cadre de la pathologie post ourlienne et à mycoplasma pneumoniae, mais restent le plus souvent « idiopathiques ». CONCLUSION L’atteinte infectieuse du parenchyme cérébral est toujours une éventualité redoutée devant une altération fébrile de la conscience et justifie l’urgence de la prise en charge. Si le diagnostic positif est en règle facilement évoqué, toute la question réside dans la recherche urgente des quelques étiologies curables (herpès,tuberculose, listériose) et dans l’élimination non moins urgente d’une méningite bactérienne comateuse. POUR EN SAVOIR PLUS Carrière J-P. Infections du système nerveux central (méningites exclues) .In :Bégué P.,Astruc J. Pathologie infectieuse de l’enfant. Masson édit. Paris 1999.473-92. 35