Cestode (Taenia saginata)

Trématodes (Schistosomes et Grande Douve du foie)

47

"  Invertébrés, appendices avec segments articulés

"  80 à 85 % des espèces animales, vie terrestre (insectes, arachnides, myriapodes) ou aquatique (crustacés)

"  Squelette externe (rigidité)% croissance par mues % différents stades (œuf-larve-nymphe-adulte), certains nécessitent un repas sanguin

! VECTEURS POTENTIELS

Les Arthropodes (1)

Etude des arthropodes (insectes) et de leur impact sur la santé de

l homme = objet de l entomologie médicale

% épidémiologie des infections et lutte anti-vectorielle

Insectes:

Ectoparasites = pou, morpion (pédiculoses)

Rôle vectoriel = moustique, puce,!

48

Les Arthropodes (2)

-  tête, thorax, abdomen -  3 paires de pattes -  1 paire d antennes

Acariens:

Ectoparasites = sarcopte (scabiose ou gale)

Rôle vectoriel = tique

+ Allergies (poussières de maison) 49

Les Arthropodes (3)

-  céphalothorax, abdomen -  4 paires de pattes -  pas d antennes

Pou du cuir chevelu : Pediculus humanus capitis

Pou du corps : Pediculus humanus corporis (rôle vectoriel)

Pou du cuir chevelu : Pediculus humanus capitis

Pou du corps : Pediculus humanus corporis (rôle vectoriel)

Pou du pubis (Phtiriase) : Phthirius pubis

Gale (Scabiose) (1)

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Gale (Scabiose) (2)

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!  Lésion caractéristique = SILLON (contexte de prurit +++)

Gale (Scabiose) (3)

56

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!  Diagnostic de certitude : mise en évidence de Sarcoptes scabiei (adulte, larve, œuf,!)

- grattage des lésions (vaccinostyle)

- examen entre lame et lamelle des produits de grattage

Gale (Scabiose) (4)

57

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Gale (Scabiose) (5)

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! Traitement:

- Isolement + précautions « type contact » (gales profuses)

- Recherche des sujets contacts (contact cutané prolongé)

- TTT local (Ascabiol[) ou général (ivermectine)

- TTT de l’environnement (linge, literie, fauteuil, !)

!  Gestion d’une épidémie / établissement de soins:

Travail d’équipe ! (« cellule de crise »: président du CLIN,

praticiens, cadre de santé, infirmier(e) hygiéniste,

pharmacien, biologiste, dermatologue, responsable de

blanchisserie, directeur des services économiques, !)

La Gale (Scabiose) (6)

62

"  Plus de 100 000 espèces connues (10% du total ?)

! <200 espèces incriminées en pathologie humaine

"  Allergies, mycoses superficielles et mycoses profondes

"  Rôle positif : alimentation, industrie (bière, vin, ATB!)

"  "" Infections fongiques invasives au cours des

dernières décennies, liée aux progrès thérapeutiques :

- "" population immunodéprimée (corticothérapie, immunosupresseurs!)

- procédures invasives (cathéters) et ATB large spectre

! Définition de facteurs de risque et de populations à risque (allogreffes de moelle, cancers, transplantations d organe, séjours

prolongés en réanimation!)

Les Champignons (Mycètes) (1)

63

Les Champignons (Mycètes) (2)

"  Les levures (champignons lévuriformes)

•  Candida albicans (risque nosocomial)

•  Cryptococcus neoformans (méningite / immunodéprimé)

•  Malassezia (pytiriasis versicolor)

64

Les Champignons (Mycètes) (3)

"  Les champignons filamenteux

•  Dermatophytes (lésions peau et phanères)

•  Moisissures opportunistes : Aspergillus fumigatus

(risque nosocomial)

"  Cas particulier de Pneumocystis!

"  Champignons « exotiques » (Histoplasme)

65

Présentation du monde parasitaire

I. Généralités - Définitions

II. Modalités de transmission

•  Voie orale

•  Voie cutanée

III. Classification des parasites et champignons

IV. Infections fongiques

•  Mycoses superficielles

•  Mycoses profondes

66

Principales infections fongiques

MYCOSES SUPERFICIELLES

MYCOSES PROFONDES

(Immunodéprimé)

Mycoses de la peau et des phanères

Mycoses des muqueuses

Poumon

Sang

Rein

Cerveau,!

« MOISISSURES »

LEVURES

DERMATOPHYTES

« MOISISSURES »

LEVURES

LEVURES

67

Les candidoses cutanéo-muqueuses

"  Candida albicans, la principale espèce, vit en

« commensale » (TD et vagin)

"  Certains facteurs favorisent son développement :

« champignon opportuniste »

! facteurs généraux: âges extrêmes, thérapeutiques

(ATB, corticothérapie, immunosuppresseurs, KT), états

pathologiques (Sida, diabète!) + grossesse

! facteurs locaux: humidité, macération, radiothérapie...

68

Candidoses cutanéo-muqueuses superficielles

Pityriasis versicolor

"  Fréquent et bénin, récidives fréquentes

"  Cosmopolite, adulte jeune

"  Tronc, épaules, cou

"  Modif. de pigmentation

± desquamation

"  Malassezia sp.

70

Les Dermatophytes

"  Champignons kératinophiles

(touchent uniquement la peau ou les phanères)

"  Contamination par contact direct ou indirect

"  origine: tellurique, zoophile ou anthropophile

71 Lésions provoquées par les dermatophytes

72

Teignes du cuir chevelu (1)

Teigne microsporique Teigne trichophytique

Teignes du cuir chevelu (2)

74

Epidermophytoses circinées

75

Onychomycoses (Onyxis)

76

Les infections fongiques invasives

en onco-hématologie

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77

"  Incidence estimée :

-  15-20 % patients + LA ou allogreffés

-  10 % patients + lymphome

-  1 % autogreffes de CSH périphériques

"  Candida et Aspergillus = 90 % (autres pathogènes : Zygomycètes, Scedosporium, Fusarium…)

"  Neutropénie intense et prolongée = facteur de risque +++ (PNN < 500/mm3 depuis plus de 10 jours)

"  Infections graves, pronostic lié à précocité du TTT

Les infections fongiques invasives

en onco-hématologie

78

Candida et candidoses profondes

"  Candida : > 150 espèces de levures (champignons unicellulaires) :

-  C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis,

C. krusei…

-  C. albicans et C. glabrata colonisent très souvent le tube digestif

"  Candida = 80 % des infections fongiques nosocomiales

"  Porte d entrée digestive ou cutanée

"  Formes cliniques variées

"  Mortalité élevée

C. albicans

Milieu chromogène

79

Candidoses invasives (profondes)

&  Infections par voie hématogène

#  Candidémies: origine digestive +++ ou cutanée (KT)

#  Atteintes profondes

&  Hémocultures (positives 50% des cas)

&  Endocardites, endophtalmies, ostéo-arthrites, méningites, atteintes rénales, hépato-spléniques…

&  « disséminées »: au moins 2 sites non contigus

&  Atteintes œsophagiennes et cystites considérées comme « non invasives »

&  Facteurs de risque: colonisation digestive, antibiothérapie (prolongée et large spectre), neutropénie, chirurgie digestive, corticothérapie…

80

Aspergillus

et aspergillose pulmonaire invasive

"  Aspergillus : champignons filamenteux : (# 250 espèces) -  Ubiquitaires (matières organiques en

décomposition, sol, plantes, fruits! )

-  Pathologie humaine : A. fumigatus (90 % cas),

A. flavus, A. niger, A. nidulans!

"  Contamination par inhalation de spores

aéroportées (diamètre 2-3 µm)

"  Evolution rapide et mortalité très élevée

(tropisme vasculaire, 40 à 80 % en cas de localisations cérébrales)

! Préoccupation majeure des hématologues

A. fumigatus (aspect microscopique)

A. fumigatus

81

Signes cliniques

Peu spécifiques # En pratique : fièvre résistant aux antibiotiques

Histologie

Diagnostic de certitude, mais biopsies rarement réalisées (gestes invasifs)

Difficultés diagnostiques

des infections fongiques invasives

Inserm E0360

Candida sp. Aspergillus sp.

82

Imagerie

Diagnostic souvent trop tardif

Mycologie

- Sites stériles (biopsies, LCR…) : prélèvements peu réalisés

(Hémocultures : 50 % pour Candida ; inutilisables pour Aspergillus)

- Sites "ouverts" (expectoration, LBA) susceptibles d’être colonisés ou contaminés : interprétation difficile

( Surveillance de la colonisation (prélèvements de plusieurs sites)

CHU Dijon (D. Caillot)

! Diagnostic difficile des infections fongiques invasives

# Tests alternatifs à la culture (antigène Aspergillus)

# Prévention renforcée (chambres à flux laminaire,!)

83

Prévention du risque fongique (aspergillaire) à l hôpital…

Maîtrise de l’environnement du patient

84

Sources d’Aspergillus à l hôpital ?

&  Air et surfaces:

#  Plantes en pot, fleurs

#  Cartons, dossiers médicaux

#  Tabac

#  Textiles (couvertures)

#  Humidificateurs d air

#  Appareils + ventilateur (ordinateurs)

#  …

&  Alimentation (plateaux-repas)

&  (Eau, douches)

! Activités médicales, visites

85

Hospitalisation en environnement « protégé »

&  Chambre individuelle « stérile »:

#  sas + gradient de pression (chbre en surpression)

#  traitement de l air (flux laminaire, filtration type HEPA)

#  revêtements lisses et résistants

#  équipement de chambre réduit, lavable et démontable

&  Alimentation contrôlée

&  Gestion du flux des familles et du personnel

Immunair ISOTM PlasmairTM

86

Echappement

aux défenses

de l’hôte

Franchissement

des barrières cutanéo-

muqueuses

Exposition :

inhalation de spores

87

Balance Hôte-Pathogène

Environnement

Champignon Hôte

Immunité acquise

Organe(s) défaillant(s)

Immunité innée

Génétique Facteurs

de virulence