Chagas Bolivia

Revista Médica - Organo Oficial del Colegio Médico de La Paz - Vol 11 Nº 2 Mayo - Agosto 20057

RESUMENEl Trypanosoma cruzi es la etiología más frecuente de las infecciones congénitas en Bolivia; la madre

infectada puede transmitir el parásito en etapa aguda o crónica de su enfermedad, este habitando en zona endémica o donde haya migrado.

Los recién nacidos infectados en su mayoría son asintomáticos, los hallazgos más frecuentes en los oligosintomáticos o sintomáticos son: prematurez, hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia y alteraciones del SNC, pudiendo existir compromiso de órganos y sistemas con morbilidad y mortalidad variable.

En Bolivia, los indicadores epidemiológicos básicos son los más elevados de América: la tasa de seroprevalencia en mujeres gestantes oscila de 17 a 81% y la incidencia de la transmisión vertical entre 5% a 6%; estas cifras dependen de diferentes factores y son dinámicos en el tiempo, teniendo tendencia a disminuir al mejorar las condiciones de vida de las personas y por las medidas de lucha implementadas.

Es necesario prever el potencial que tiene este mecanismo de transmisión, adquiriendo mayores conocimientos respecto a los alcances reales de la enfermedad por zonas en nuestro país, factores de riesgo de la madre para la infección del recién nacido, efectos de la infección sobre la madre y el recién nacido, resultados que nos va a permitir establecer una estrategia de intervención, más aun cuando la mayoría de los recién nacidos infectados son asintomáticos y todavía existe dificultad en el conocimiento, metodología y técnica de diagnóstico y seguimiento dentro de nuestra red de servicios de salud, particularmente en el sistema provincial de salud.

PALABRAS CLAVE:Chagas congénito, Enfermedad de Chagas, Trypanosoma cruzi, Bolivia, grandes endemias.

Mollinedo SergioMédico Tropicalista, Parasitólogo, Epidemiólogo Enfermedades infecciosas

Brutus Laurent - Schneider Dominique - Postigo, J. - Santalla, J. - Salas, A.Unidad 010 Institut de Recherche pour le Developpement (IRD) “Salud de la Madre y del Niño en Medio

Tropical.Castillo, H. - Michel, G. - Díaz, V.

Post grado - Universidad Mayor de San Andrés.

CHAGAS CONGÉNITOEN BOLIVIA

INTRODUCCIÓN: En América Latina, la Enfermedad de Chagas

es el problema de salud pública más importante y su lucha es un desafió; la identificación de esta enfermedad como una prioridad sanitaria de Bolivia, a permitido incorporarla al Plan Estratégico de Salud (PES) del Ministerio de Salud y Deportes, este plan prioriza dentro del Escudo Epidemiológico además a otras enfermedades como la malaria, tuberculosis, fiebre amarilla, dengue, etc. (27).

Investigación

La conformación del Programa nacional de control de la Enfermedad de Chagas en Bolivia, se ha realizado a partir de la Iniciativa del Cono Sur (1991), este ha comenzado a intervenir a partir de 1997, con un progreso a nivel nacional (28) en base a un financiamiento del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) en cinco componentes: 1.- Control vectorial:

- linea de base de comunidades y municipios no intervenidos,

- monitoreo entomológico en comunidades y municipios intervenidos,



- rociado de las viviendas con deltametrina en 168 municipios endémicos, con dos ciclos (cada 6 meses),

- implementación de un sistema de vigilancia (puestos de información de vinchuca (PIV),

2.- Control de la transmisión transfusional: que tiene una cobertura no conocida y una seroprevalencia en bancos de sangre de 20,9% (13).

3.- Diagnóstico y tratamiento de casos menores de 5 años: que identificaron 66 municipios con infección domiciliar en los que se instalará la red de laboratorios para obtención y procesamiento de muestras.

4.- Educación a la comunidad mediante las normas IEC (Información, Educación, comunicación), con 672.456 familias informadas y motivadas para realizar tareas de prevención y control.

5.- Monitoreo, evaluación e investigación.6.- Control de Chagas congénito

En la situación actual de Bolivia es necesario considerar que la forma de transmisión transplacentaria (desde la madre infectada al nuevo producto en formación), adquiere progresiva relevancia, quedando como una fuente continua de transmisión que no puede ser prevenida (no debe medicarse a las gestantes), cuando la transfusión vectorial y transfusional están siendo crecientemente controladas; por otro lado el tratamiento precoz del niño infectado aumenta la probabilidad de curación parasitológica y serológica evitando posteriores secuelas.

ANTECEDENTES:Corresponde a Carlos Chagas (1911) la refe-

rencia a la posibilidad de la transmisión congénita, al encontrar al Trypanosoma cruzi, en el examen directo de una lactante de 2 meses de edad de madre con tripanosomiasis americana, y autopsias de dos recién nacidos que fallecieron a los 8 días con crisis convulsivas (17, 18).

Dao en 1949 en Venezuela describió la presencia de parásitos circulantes en sangre peri-férica en recién nacidos de 2 días. Posteriormente

se hicieron descripciones, Jorg y Romaña (1953) en Argentina; Howard (1957) en Chile; Rezende (1959) y Bittencourt (1963) en Brasil (21).

En la década del 70, Bittencourt y cols. (9, 10), en Brasil, realizaron diversos estudios anatomo patológicos (300 abortos; 500 fetos-mortinatos y placentas), encontrando la presencia en diversos tejidos de nidos de amastigotes de Trypanosoma cruzi, lo que les posibilito indicar que la transmisión congénita del parásito era de 10,5% en niños con bajo peso y prematuros de madres chagásicas y una incidencia de transmisión de 6,2% en abortos en mujeres con infección chagásica.

En Bolivia fue Chapuis y cols. (19), que en cuatro años y medio de estadía en el Hospital pediátrico de Cochabamba (1969-1973) describe 46 casos en lactantes menores; 3 de estos tenían escasa edad (21, 30 y 40 días), además de un cuarto caso de 23 días con cardiopatia congénita Chagásica; un quinto caso de megacolon chagásico congénito y dos niños gemelos de 3 meses de edad, en todos estos casos se pensó en una contaminación transplacentaria como causa de su enfermedad.

Recacochea y cols. (33) realizan una investigación del Chagas agudo en Santa Cruz (1977-1979), encontrando 311 niños (0 a 23 meses), 37 de estos eran positivos para la infección por Trypanosoma cruzi, uno de estos niños tenia 28 días y sugieren la posibilidad de que se trate de un caso congénito.

Azogue, La Fuente y Darras (2), describen 25 recién nacidos con bajo peso con transmisión congénita (13%), en mujeres embarazadas con serología positiva (seroprevalencia materna del 51%), en la maternidad Percy Boland de la ciudad de Santa Cruz).

EPIDEMIOLOGÍA: La tradicional zona geográfica denominada

“endémica de la enfermedad de Chagas en Bolivia”, se basa a la dispersión de los triatominos y esta comprendida entre 300 a 3000 m.s.n.m.; la extensión territorial de esta endemia alcanza casi toda la superficie de los departamentos

Investigación



de Cochabamba, Chuquisaca, Santa Cruz y Tarija y parcialmente los departamentos de La Paz y Potosí, donde habitan aproximadamente 3.500.000 de personas que están en riesgo de contraer la enfermedad, de las cuales 1.800.000 están infectados (28).

La población boliviana en las dos últimas décadas ha tenido importantes cambios tanto a nivel regional como nacional; las migraciones del campo a la ciudad y de la zona andina a la zona de los valles y trópicos, a potencializado la vía transfusional de infección, fuera del clásico patrón epidemiológico de transmisión vectorial.

La situación epidemiológica de la transmisión del Trypanosoma cruzi, depende directamente de dos indicadores epidemiológicos básicos: la tasa de seroprevalencia de la infección chagásica en mujeres gestantes y la incidencia de la transmisión vertical.

Seroprevalencia de mujeres embarazadas: Es influenciada por diferentes factores, los más importantes son: el área geográfica de procedencia y/o residencia, con relación a grado endémico de la misma, el nivel socio económico y la predisposición individual; en los últimos años la seroprevalencia ha venido disminuyendo debido a los programas de control que cada pais a implementado (66), la literatura señala:

En Bolivia los diferentes trabajos (Cuadro 1), muestran que esta prevalencia oscila de 17 a 81%; esta amplia dispersión de valores puede observarse dentro una misma región geográfica, dependiendo de que zona provienen las mujeres estudiadas: i) ciudad, ii) zona peri urbana, iii) provincia y iv) grupos especiales (migrantes, trabajadores itinerantes); los estudios en el grupo i) tienden a aproximarse a los valores inferiores, al

Investigación

contrarío el grupo iv) (36), tiende a alcanzar los mayores valores (estudios de hace más de 30 años); si bien en los últimos años la seroprevalencia de las mujeres embarazadas ha disminuido (28), esta prevalencia todavía es las más alta de Sur América (39) y justifican el establecer un programa para identificar serologicamente a la embarazada y estudiar a todo hijo de estas madres.

Incidencia de transmisión vertical: También dependen de diferentes factores (metodología de estudio, tipo de población estudiada, zona geográfica y su situación epidemiología; diferencias genéticas, inmunológicas y nutricionales de la madre, etc.).

Los diferentes estudios realizados (5, 12, 20, 24), nos han permitido conocer la incidencia en este grupo, aunque las variables definidas por los investigadores son heterogéneas, (recién nacidos con peso superior, igual o inferior a 2.000 o 2500 g; mortinatos, abortos); la posibilidad de que una embarazada sero negativa este en estadio agudo de la enfermedad incrementa el riesgo de transmisión, sin embargo no siempre son incluidos en los protocolos, este conjunto de apreciaciones nos permite presumir que los valores con que contamos son una aproximación a la incidencia real, debiendo ser cautelosos en su interpretación.

Se desconocen los factores que condicionan la infección transplacentaria debido a que no todos los hijos de madres chagasicas adquieren la infección, la incidencia del Chagas congénito varia de 2,1 a 28,2 % en Chile (20, 22), Argentina de 0,5 a 10,4% (20), 0,5 a 4,0 en Uruguay (38), Paraguay 10%, los valores de Chile y Paraguay

Argentina de 4 a 52% (20)Brasil de 8,5 a 30,7% (20)Chile de 1,0 a 26,5% (22)Paraguay de 15,4 a 24,9% (20)Uruguay de 5,6 % (20)

Azogue et al (8) 1985 Santa Cruz Niños bajo peso 15,5%Azogue et al. (5) 1991 Santa Cruz Niños bajo peso 18,5%Jijena et al. (24) 2000 Tarija neonato sintomático 8,7Jijena et al. (24) 2001 Tarija neonato-sintomático 16,5Jijena et al. (24) 2002 Tarija neonato sintomático 11,4Torrico et al. (44) 2004 Cochabamba recién nacido 5 a 6 %Brutus et al. (15) 2004 Yacuiba recién nacido 5 a 6 %Brutus el al. (14) 2004 Bermejo recién nacido 5 a 6 %



fueron obtenidos por medio de PCR, no significando necesariamente infección.

Los reportes actuales en Bolivia muestran que la tasa de transmisión congénita (TTC) en madres seropositivas, es en promedio de 5% a 6%.

La incidencia de casos congénitos (ICC) en toda la población de neonatos, depende de la proporción de madres seropositivas en toda la población:

Otras formas menos frecuentes de transmisión materna de la enfermedad de Chagas son por contaminación oral a través del líquido amniótico, y hematogénica en el trabajo de parto, existiendo también la posibilidad excepcional de transmisión por leche materna.

En base a la cifra promedio de 6% de TTC encontrada en Bolivia, y tomando en cuenta que existen aproximadamente 254.500 recién nacidos por año (mujeres embarazadas), con una sero prevalencia en embarazadas entre 10 a 15 %, estimamos que existirían aproximadamente entre 1520 a 2290 recién nacidos infectados en la zona endémica; la ICC a nivel nacional sería de 2,1%; diferentes autores han emitido sus estimaciones sobre recién nacidos infectados: Zuna (50) estima en 4.988; Schmunis (38) estima que son 1.662 y Brutus (comunicación personal) estima que son 4.140.

PATOGENIA:Los tripomastigotes existentes en la

sangre de la madre alcanza las células de Hofbauer, transformándose en amastigote, estos al multiplicarse dentro las células, liberan nuevamente tripomastigotes que atraviesan el trofoblasto produciendo la infección del feto o embrión. La ocurrencia de esta transmisión transplacentaria (materno fetal); el riesgo de transmisión estaría presente en cualquier etapa

de la infección materna y en cualquier etapa de la gestación.

Las lesiones placentarias son diversas y van de escasos infiltrados inflamatorios agudos y/o crónicos con presencia de nidos de amastigotes, áreas de necrosis, granulomas con células gigantes, parasitismo de células trofoblasticas, vellositis, intervellositis (10, 11, 20); el recién nacido puede presentar enfermedad de Chagas que se manifiesta con una placenta sin parásitos o a la inversa (20). Los parásitos se presentan en una mayor proporción en los fibroblastos coriónicos y en el mesénquima sub amniotico del sinus marginal, donde las membranas se unen al corion (16).

En el área no endémica se suelen observar casos de Chagas congénito de segunda generación (209, 43) en la que la abuela es procedente de área endémica, la madre nacida en área no endémica, sin antecedentes migratorios o de transfusión y el hijo positivo.

CLÍNICA DE LA MADRE:Es conocido que los adultos que tienen

infección Chagasica, generalmente no presentan signo sintomatología hasta etapas muy avanzadas de su vida; las embarazadas (generalmente mujeres jóvenes) no presenta signos ni síntomas atribuibles a la enfermedad (20), estén en estadio agudo o crónico, pese a tener modificaciones de la inmunidad mediada por células que las susceptibiliza a infecciones.

Sin embargo se ha comprobado que las embarazadas chagasicas presentan una mayor frecuencia de xenodiagnósticos positivos y un cuadro serológico sugestivo de reactivación de la lesión que permite deducir la existencia de un aumento de la frecuencia y los niveles de parasitemia, siendo esta más acentuada en el tercer trimestre lo que favorecería la transmisión transplacentaria; también se conoce que la infección materna es causa de aborto en el segundo trimestre y aumenta el riesgo de parto prematuro.

En una madre con serología positiva, en uno o en todos sus embarazos puede o no ocurrir la infección congénita, dependiendo en apariencia de factores propios del parásito o de la madre.

Investigación

ZONA

CochabambaYacuibaCarapari

AÑOS TTC Seroprevalencia.En madres ICC

1997-20012003-20042004

5,9%5,9%5,2%

17,3%42,6%66,1%

1,0%2,5%3,4%



CLÍNICA EN EL RECIÉN NACIDO:Para concluir que un recién nacido tiene

“infección congénita”, este debe cumplir los siguientes requisitos:

• nacido de madre con serología positiva• con parásitos evidenciados al nacimiento• con parásitos o serología positiva que no

sea de origen materno, detectados después del nacimiento, sin antecedentes de trans-misión vectorial o transfusional (16, 31).

Para los recién nacidos infectados no existe un perfil clínico único, la gran mayoría son asintomáticos 60 a 90% (41); los sintomáticos tienen diferencias clínicas, serológicas y parasi-tológicas que pueden atribuirse a infecciones precoces o tardías en la vida intra uterina, pero también a la respuesta inmunológica del niño, la duración del estímulo antigénico (20) y la virulencia de la cepa; estos factores condicionan las manifestaciones clínicas muy variables que van de niños prematuros con importante morbilidad y elevada mortalidad a niños a termino con un solo signo o síntoma, por ejemplo fiebre.

Los recién nacidos pueden presentar prema-turidad, retardo en el crecimiento intra uterino, ser neonatos vivos con o sin sintomatología (4, 10); estos últimos pueden presentar sintomatología precoz (antes de 30 días) o tardía (después de 30 días), y puede ser muy variable presentándose sola o asociada (4, 9, 10, 16, 24, 44, 48).

• Hepatomegalia y/o esplenomegalia asociada o no a ictericia (hiperbilirrubinemia).

• Edema local o generalizado con o sin Godet

• Alteraciones pulmonares: Neumonitis, síndrome de insuficiencia respiratoria, cianosis

• Alteraciones bilaterales del fondo de ojo: Corioretinitis, opacificación del cuerpo vítreo

• Compromiso inespecífico del estado gene-ral, hipotonía muscular, retardo pondo estatural

• Alteraciones hematológicas: anemia con palidez, hipocromia microcítica, leucoci-

tosis, plaquetopenia con hemorragias cutáneas

• Alteraciones SNC: temblor, irritabilidad, depresión, encefalitis, meningitis, calcifi-caciones cerebrales, microcefalia, crisis convulsivas.

• Alteraciones gastrointestinales con in-tensa destrucción neural (megacolon, megaesofago)

• Compromiso cardiaco con taquicardia persistente, aplanamiento onda T y alargamiento de los tiempos de conducción, insuficiencia cardiaca

• Zonas de necrosis con secuelas • HidroceleComo consecuencia de la infección persistente

materna, puede en algunos casos ocurrir la transmisión a la placenta y al feto dando le-siones intensas y diseminadas (placentitis, feto macerado), que llevan con frecuencia al óbito intrauterino o al desencadenamiento prematuro del parto (10, 11).

Azogue & Urioste (3), en nuestro país, describieron en los recién nacido sintomáticos la hepatoesplenomegalia, edema, temblor, irritabilidad y bajo peso, como principal signo sintomatología. Jijena y cols. (24) encontraron alguna signo sintomatología que varia anualmente del 35 a 51%; siendo la más frecuente la prematurez, hepatomegalia, esplenomegalia, anemia, ictericia, alteraciones pulmonares, ascitis, taquicardia; Guaristy (23) define a la esplenomegalia como el signo más destacado seguido por prematurez, ictericia y hepatomegalia; Torrico y cols (44) señalan que en el presente existe una significativa reducción en los casos sintomáticos en relación a años anteriores.

DIAGNÓSTICO: El Chagas congénito al igual que en el Chagas

agudo vectorial, Chagas transfusional y Chagas del inmunosuprimido, tienen “parasitemia evidente”, por lo que los principales exámenes de laboratorio pretenden demostrar el parásito en sangre.

Diagnóstico de la madre: El tamizaje epidemiológico de todas las embarazadas del país

Investigación



se comienza con una prueba sencilla, de bajo costo y fácil implementación en todos los niveles de la red de laboratorios; la Hemaglutinación Indirecta (HAI) es la prueba que mejor se adapta a este fin (27), los casos positivos deberán ser comprobados con el Enzimoinmunoensayo (ELISA).

Diagnóstico del niño: En lo que refiere al Chagas congénito, “solo si se piensa en esta entidad se llegará al diagnóstico en los niños infectados y asintomáticos” (20). En los recién nacidos de madres con serología positiva se debe realizar el microhematocrito, esta es la técnica de elección para aplicarla en todos los niveles de la red de laboratorios de nuestro país (16, 21, 27, 40); es de bajo costo, fácil procedimiento, utiliza pequeños volúmenes de sangre y su lectura es inmediata; en los recién nacidos menores de 1 mes debe realizarse el examen parasitológico (microhematocrito), en los niños entre 9 a 12 meses se debe realizar pruebas serológicas (dos técnicas); si el recién nacido sospechoso presenta un primer estudio parasitológico negativo es necesario extender un seguimiento clínico, parasitológico y serológico hasta el año de vida.

Diagnóstico serológico: Las técnicas con-vencionales más útiles son la Hemaglutinación indirecta (HAI), Enzimoinmunoensayo (ELISA), Inmunofluorescencia indirecta (IFI). Para la embarazada es suficiente la determinación de positividad por dos técnicas; en el recién nacido tienen una validez relativa para el diagnóstico pre-coz de una infección congénita, debido a que no siempre es posible la detección de IgM específica producida por el feto.

La IgG anti Trypanosoma cruzi, detectada en el recién nacido, son generalmente anticuerpos maternos que pasan selectivamente a través de la placenta (13, 37, 43); estas tasas de anticuerpos son parecidas y de la misma naturaleza en el suero de la madre como en la del cordón, y van disminuyendo rápidamente (2 títulos) en el transcurso de 3 meses hasta alcanzar su negativización entre los 4 a 8 meses (48). Contrariamente cuando el recién nacido esta infectado esta tasa de anticuerpos persiste más allá los 6 meses de vida y debe

ser detectada por lo menos por dos reacciones serológicas, existiendo diferencias individuales en cada reacción serológica, debido a que cada niño infectado tiene en su sistema inmune un espectro de reactividad diferente frente al espectro de antígenos existente en el parásito.

La inmadurez del sistema inmune fetal, solo permite la detección de Inmunoglobulinas específicas fetales generalmente después de los 5 a 9 meses de vida; si existe una detección precoz de IgM en el recién nacido, debe intensificarse la búsqueda del parásito, debido a la posibilidad de errores biológicos y metodológicos, pudiendo también existir casos falsos positivos (pasaje placentario anormal de IgM, presencia de anticuerpos tipo factor reumatoide, dirigidos contra alotipos de IgM, materna).

La cinética de la Ig M en el recién nacido infectado, es diferente a la del Chagas agudo no congénito, esto obedece a varios factores:

• Etapa de la infección intra útero (temprana en el embarazo o tardía muy cercana al momento del parto),

• respuesta inmunológica del feto,• presencia de las Ig G maternas que

enmascaran la reacción, • Variaciones operacionales de los métodos

utilizados,• Cepas involucradas en la transmisión del

Trypanosoma cruzi al recién nacido,Otras técnicas: El examen microscópico

directo de sangre en fresco o con coloración, gota gruesa son poco sensibles; los métodos como el xenodiagnóstico, o el hemocultivo son más laboriosos, tienen mayor sensibilidad, los resultados recién se hallan disponibles a los 15 o 60 días, por lo que se los utiliza solo para investigación.

La Aglutinación, ELISA de captura, buscan antígenos solubles de Trypanosoma cruzi (glicoproteinas) eliminados en la orina, cuya detección ofrece posibilidades de diagnóstico, control y evaluación a la respuesta al tratamiento, en pacientes con infección congénita (20, 34).

En la búsqueda de mejores técnicas, se propuso

Investigación



la utilización de antígenos recombinantes, Antígenos SAPA (Shed Acute Phase Antigen), que detectan anticuerpos específicos de la fase aguda de la infección pero lamentablemente se encontró que el 32% de pacientes con infección crónica también presentan estos anticuerpos, estas técnicas se las emplea en investigación.

Los test serológicos rápidos (Chagas - Stat pak), utilizan proteínas recombinantes en una prueba Inmunocromatografica, tienen una sensibilidad superior al 95% y especificidad superior al 90% (26), al no requerir refrigeración (se puede conservar entre 8 a 30º C) y la posibilidad de realizar la prueba con sangre total, plantea una interesante alternativa en el trabajo de campo (I Nivel) para el tamizaje epidemiológico en embarazadas.

La Reacción en cadena de la Polimerasa (PCR) ha superado la sensibilidad de las técnicas convencionales, detectando los parásitos como unidad y los segmentos de ADN (aproximadamente 102 a 103 pares de bases) del parásito, lo que permite diagnosticar hasta 1 parásito por mL., evaluar la evolución de la infección y en el tratamiento reconocer la desaparición de la parasitemia. En Bolivia los trabajos realizados muestran un porcentaje de positividad de 93,8% (47) y la positividad de 26 sobre 28 niños serologicamente positivos; este procedimiento es de alto costo y de interés en la investigación en los centros de referencia donde podría ser económicamente rentable (29, 41, 48).

Durante pocas semanas o meses pueden existir otras alteraciones inespecíficas que pueden comprobarse por exámenes de laboratorio: hipoproteinemia total, hipoalbuminemia, aumen-to de bilirrubina indirecta, leucocitosis discreta a moderada, linfocitosis, neutropenia, plamocitosis, aumento de la Velocidad de hemo sedimentación, elevación de alfa-2 y gama globulinas, PCR reactiva, en ningún caso la presencia de uno o varias de estas alteraciones son específicas exclusivamente de la Enfermedad de Chagas.

Examen histopatológico de la placenta: Las placentas presentan nidos de amastigotes sin que

el niño presente signo sintomatología y viceversa; un trabajo realizado por Azogue (6) detecta 44 recién nacidos a la histopatología de placenta que son negativos al estudio parasitológico, habiendo seguido con microhematocritos a 27 niños, se positivizaron todos. Este examen es más costoso, el resultado toma más tiempo, y su implementación rutinario en los niveles I y II de la red de salud es más dificultoso, esta reportado como más sensible que el microhematocrito (6).

TRATAMIENTO:El tratamiento etiológico de la enfermedad

esta dirigido a modificar la evolución natural de la enfermedad mediante la erradicación del parásito, evitando la aparición o progresión de lesiones viscerales e interfiriendo la cadena epidemiológica de transmisión, pero también promueven la regresión total o parcial de las lesiones miocárdicas y del músculo esquelético (31, 36, 41, 42); esta recomendado en: 1. En todo paciente en fase aguda de la enfer-

medad. 2. Niños y adolescentes en fase indeterminada. 3. Pacientes adultos en fase ideterminada o con

formas cardiacas incipientes. 4. Accidentes con material contaminado. 5. Donante receptor de transplante de órganos

Se han ensayado numerosos fármacos, ninguno ha resultado absolutamente eficaz; actualmente existen dos derivados que tienen utilidad clínica reconocida siendo particularmente efectivos en la fase aguda: el Nifurtimox y el Benznidazol; estas sustancias actúan sobre el genoma del Trypanosoma cruzi, inhibiendo la síntesis del DNA, RNA y proteínas, además de acelerar su degradación (30); Benznidazol actuaría sobre la cadena respiratoria y el Nifutimox produciría radicales libres y metabolitos electrofílicos, aumentando el consumo de oxigeno, la producción de H2O2 y del radical superoxido en el Trypanosoma cruzi, el Benznidazol tendría una eficacia similar e inclusive superior al nifurtimox (31), ambas drogas pueden dar fracasos terapéuticos. 1. Benznidazol (2-nitro-N-(fenilmetil)-1H-

imidazol-1-acetamida: Aparecida en 1971 (31), es del grupo de los nitroimidazoles, se usa a dosis de 5 a 10 mg/kilo/día, administrado en dos tomas durante 30 a 60 días (16). En los niños menores de 6 meses de edad se debe instaurar tratamiento solo en los casos que se

Investigación



comprueba la presencia del parásito; este tratamiento es más eficaz cuando más próximo al parto se realice; en los recién nacidos pre termino o de bajo peso el tratamiento se inicia con la mitad de la dosis, llegando a las 72 horas a la dosis total en ausencia de alteraciones hematológicas.

2. N i f u r t i m o x ( 3 - m e t i l - N - ( 5-nitro - 2furfuril) metileno - 4 - tiomorfolinoamina - 1 - 1 - dioxido): Aparecida en 1965 (31), se usa a dosis de 10 a 15 mg/kilo/día administrado en 3 tomas por 60 a 90 días (16).

En ambas drogas la negativización parasitológica se produce aproximadamente a los 4 meses y serológicamente a los 12 meses (30, 31, 41). Las reacciones adversas son distintas según la droga utilizada, no dependen de las dosis diarias, y aparentemente se presentan más en niños que fueron tratados después de los 3 meses de edad (30), apareciendo entre el 4 y 30% de los casos (41) estas pueden ser: • Manifestaciones digestivas: Epigastral-

gias, cólicos, nauseas, vómitos, hipo-rexia, baja de peso

• Alteraciones hematológicas: Leuco-penia, trombocitopenia, que puede originar agranulocitosis y púrpura.

• Alteraciones cutáneas: dermatitis atópica leve o severa (30% de los casos).

• Alteraciones neurológicas: al final del tratamiento y cuando la dosis total del Benznidazol pasa los 18 gramos (situación poco probable en recién nacidos) se observan al-teraciones neurológicas centrales (principalmente polineuropatia, irritabilidad, insomnio, cefaleas, anorexia) y periférica (parestesia, hiperestesia, mioartralgias).

• Otras alteraciones: Estacionamiento en la curva de peso, que se recupera finalizando el tratamiento (41, 43, 48). En los controles de laboratorio se pueden observar aumento de las transaminasas y excepcionalmente leucopenias y plaquetopenia.

Solo se instaura tratamiento antes de los 6 meses de vida cuando se ha confirmado

parasitologicamente la infección del recién nacido; el Benznidazol da buenos resultados en tratamiento de niños con infección crónica inicial y en fase indeterminada (41). La presencia de fiebre y agranulocitosis o Síndrome de Steven Jonson son indicadores de la suspensión del tratamiento.

El criterio de curación en el recién nacido es la negativización definitiva del examen parasitológico (microhematocrito) y sobre todo el serológico en dos controles sucesivos, por dos técnicas (31, 36, 37); esta ausencia de anticuerpos anti Trypanosoma cruzi se obtiene en plazos variables después de acabado el tratamiento, meses en los pacientes tratados en la fase aguda y décadas en pacientes tratados en la fase crónica (31).

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:Iniciado el tratamiento el niño debe ser

controlado clínicamente (examen clínico semanal, control peso y talla, observación de la aparición de efectos adversos) y con exámenes de laboratorio general (hemograma, uremia, transaminasas, uroanalisis), al inicio a la mitad y al final del tratamiento.

El control de la infección se realiza por medio de exámenes serológicos (al finalizar el tratamiento y posteriormente cada 6 meses hasta encontrar negativización en dos controles sucesivos), la negativización parasitológica habitualmente se produce alrededor de los 3 meses (37, 41). La persistencia de parásitos en los exámenes, nos hace pensar en fracaso terapéutico por falta de acción del medicamento.

CONCLUSIONES: Si bien la prevalencia de la enfermedad en

las gestantes y la morbilidad y mortalidad esta disminuyendo al pasar el tiempo, los valores encontrados en Bolivia son los más altos en Sur América.

Es necesario implementar acciones de diag-nóstico serológico universal y obligatorio de la enfermedad de Chagas en las embarazadas en todo el país (áreas endémicas y no endémicas), en el primer control de su consulta prenatal o en la admisión del parto.

Es imperioso que dentro las políticas estra-tégicas del Ministerio de Salud, se consolide un seguimiento racional (tamizaje, diagnóstico, tratamiento y seguimiento), de los niños de madre sero positiva, incorporando estas acciones programaticas en el sistema nacional de salud (SUMI).

Investigación



Es necesario estimular la búsqueda de Chagas congénito enfatizando la presunción diagnóstica de esta patología, cambiando la actitud del mé-dico, que le permita pensar que “ante todo cuadro infeccioso indeterminado en el recién nacido, es necesario descartar la infección por Trypanosoma cruzi”.

Realizar el control médico especial de la mujer infectada, ampliando el estudio a todos los hijos nacidos de ella.

Asignar recursos sustentables (prefecturas, gobiernos municipales) para el estableciendo del tratamiento participativo de todos los niños infectados.

Es necesario superar paulatinamente el dé-ficit de la enseñanza universitaria en el Chagas Congénito, modificar los programas de estudio de las Facultades de Medicina que abordan esta Enfermedad de forma parcial, además de pro-porcionar publicaciones de fácil acceso sobre el tema

El documento emanado en el Coloquio Inter-nacional de Cochabamba, Bolivia, 2002 (16), re-fleja los principales orientaciones y lineamientos a seguir en la Enfermedad de Chagas congénita.

BIBLIOGRAFIA:1. Azogue, E. 1998-1999 Chagas congénito: a

propósito de un caso de curso fatal, Boletín Informativo CENETROP, 17.

2. Azogue, E., Darras, CH. 1981 Transmisión congénita de la enfermedad de Chagas en Santa Cruz- Bolivia – I – Epidemiología(1), Boletín Informativo CENETROP, 11, 23-29.

3. Azogue, E., Urioste, G. Transmisión congénita de la enfermedad de Chagas: III Aspectos clínicos y anatomo patológicos del recién nacido.

4. Azogue, E. 1999 Tratamiento de la enfermedad de Chagas congénito con Nifurtimox y Benznidazol. Una experiencia en Santa Cruz Bolivia, Rev. Inst. Med. Sucre LXIV, 115, 39-43.

5. Azogue, E., Darras, C. 1991 Estudio prospectivo de la enfermedad de Chagas en recién nacidos con infección placentaria por Trypanosoma cruzi (Santa Cruz Bolivia), Rev. Soc. Brasileira de Med. Tropical, 24(2), 105-109.

6. Azogue, E., Darras, CH. 1995 Chagas Congénito en Bolivia: estudio comparativo de la eficacia y el costo de los métodos de diagnostico, Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 28(1), 39-43.

7. Azogue, E. 1993 Women and Congenital Chagas’ disease in Santa Cruz, Bolivia: epidemiological

and sociocultural aspects, Soc. Sci. Med., 37(4), 503-511.

8. Azogue, E., La Fuente, Darras, CH. 1985 Congenital Chagas’ disease in Bolivia: epidemiological aspects and pathological findings, Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 79, 176-180.

9. Bittencourt, A., Barbosa, H. 1972 Incidencia da transmissao congenita da doenga do Chagas em abortos, Revista de Instituto Medico Tropical de Sao Paulo, 14(3), 257-259.

10. Bittencourt, A., Barbosa, H. 1972 Importancia do estudo do feto macerado para o diagnostico da forma congenita doenca de Chagas, Revista de Instituto Medico Tropical de Sao Paulo, 14(6), 260-263.

11. Bittencourt, A., Barbosa, H., Santos, I., Ramos, M. 1974 Incidencia de transmissao congenital da doença de Chagas em partos a termo, Revista de Instituto Medico Tropical de Sao Paulo, 16(4), 197-199.

12. Bittencourt, A. 1985 Doença de Chagas congenital como un problema de saúde pública, Ann. Soc. Belge. Med. Trop, 65(1), 103-106.

13. Brenière, S., Bailly, M., Carrasco, R., Carlier, I. 1983 Transmission transplacentaire des anticorps anti-Trypanosoma cruzi, Cah. ORSTOM, ser., Ent. Méd. Et Parasitol, 21(3), 139-140.

14. Brutus, L., Schneider, D., Postigo, J., Santalla, J., Mollinedo, S. 2004 Evaluación de las prevalencias y de las consecuencias de la enfermedad de Chagas y del paludismo en mujeres embarazadas en el hospital de Bermejo, Informe Técnico, 22.

15. Brutus, L., Schneider, D., Postigo, J., Salas, N., Santalla, J., Mollinedo, S. 2004 Evaluación de la prevalencia de la enfermedad de Chagas en mujeres embarazadas y de la enfermedad de Chagas congénita en el hospital de Yacuiba, Informe Técnico, 25.

16. Carlier, Y., Torrico, F. 2003 Congenital infection with Trypanosoma cruzi: from mechanisms of transmisión to strategies for diagnosis and control, Revista da Sociedade Brasilera de Medicina Tropical, 36(6), 767-771.

17. Chagas, C. 1913 Les formes nerveuses d’une nouvelle Tripanosomiase, Nouv. Iconogr. Salpet, 26(1).

18. Chagas, C. 1949 Nova entidade morbida do homen. Resumo geral dos estudos etiologicos e clinicos, Mem. Inst. Oswaldo Cruz, 3(17).

19. Chapuis, Y., Amurrio, L., Jiménez, J., Montecinos, J. Enfermedad de Chagas aguda en la infancia, en

Investigación



“La Enfermedad de Chagas” de Alfredo Romero Dávalos, 333-375.

20. Freilij, H., Altcheh, J., Storino, R. 1994 Chagas congénito, In Storino, R., Freilij, H. 1994 Enfer-medad de Chagas, Doyma, 67-278.

21. Freilij, H., Muller, L., Gonzales, S. 1983 Direct Micromethod for Diagnosis of Acute and Congenital Chagas´Disease, Journal of Clinical Microbiology, 18 (2), 327- 330.

22. Garcia, A., Bahamonde, I., Verdugo, S., Correa, J., Pastene, O., Solari, A., Tassara,R., Lorca, M. 2001 Infección transplacentaria por Trypanosoma cruzi: Situación en Chile, Revista médica de Chile, 129(3).

23. Guaristy E. 1998 Chagas Congénito, Rev. De la Sociedad Boliviana de Pediatría, 27(1), 283-295.

24. Jijena, J., Frias, M., Reynols, I., Rengel, D., Ajata. J.P., Aguado, N. 2002 Chagas Congénito, Hospital San Juan de Dios-Tarija, Manuscrito.

25. Leyton W. 2000 Justificación para la inclusión de la prueba de laboratorio para el Chagas en el seguro Básico de Salud del Municipio de Cercado-Tarija, Bolivia, Manuscrito.

26. Luqueti, A., Ponce, C., Ponce, E., Estefandiari, J., Schijman, A., Revollo, S., Añez, N., Zingales, B., Aldao, R., Gonzales, A., Levin, M., Umesawa, E., Silveira, J. 2003 Chagas disease diagnosis: A multicentric evaluation of Chagas Stat-Pak, a rapad immunocrhromatographic assay with recombinant proteins of Trypanosoma cruzi, Diagnostic Microbiology and infectious Disease.

27. Ministerio de Salud y Previsión Social, 1998-2002 Programa para el control y la eliminación de la enfermedad de Chagas en Bolivia.

28. Ministerio de Salud y Previsión Social, 2003 Programa Nacional de Control de Chagas, Informe de actividades.

29. Mora, M., Barrio, A., Nasser, J. 1998 Aporte de las técnicas de biología molecular al diagnóstico de la enfermedad de Chagas, Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires, 76.

30. Moya, P., Paolasso, R., Blanco, S., Lapasset, M., Sanmartino, C., Basso, B., Moretti, E., Cura, D. 1985 Tratamiento de la enfermedad de Chagas con Nifurtimox durante los primeros meses de vida, Medicina, 45, 553-558.

31. OPS-OMS, 1998 Tratamiento Etiológico de la Enfermedad de Chagas – conclusiones de una consulta técnica, Fundación Oswaldo Cruz.

32. OPS, 2004 Consulta sobre la Enfermedad de Chagas Congénita, su epidemiología y manejo – Montevideo, Uruguay.

33. Recacoechea, M., De Muynck, A., Zuna, H.,

Rivero, A., Romero, A., Bermudez, H., Melgar, B., Ribera, B. 1979, Estudio epidemiológico, clínico y terapéutico del Chagas Agudo en Santa Cruz–Bolivia, Boletín Informativo CENETROP, 5, 2-16.

34. Reyes, M., Lorca, M., Muñoz, P., Frasch, A. 1990 Fetal IgG specificities against Trypanosoma cruzi antigens in infected newborns, Pro. Natl. Acd. Sci. USA, 87, 2846-2850.

35. Roca, Y., Lioshi, N., Gainella, A. 1999 Prevalencia de infección chagásica en embarazadas en la maternidad Percy Boland, Santa Cruz, Bolivia, Boletín Científico del CENETROP, 17, 42-44.

36. Romeo J. 1999 Criteria of Chagas Disease Cure, Mem. Inst. O. Cruz, 94(1), 331-335.

37. Romero, A., De MuyncK, A., Zuna, H., Garron, A., Gianella, A., Prado, J., Ribera, B. 1977 Infección y morbilidad Chagásica en Gutierrez e Ipita, Bol. Inf. CENETROP; 3(3,4), 45-56.

38. Schmuñis G. 2000 A tripanossomiase Americana e seu impacto na Saude Publica das Americas. Brener Z., Andrade Z.A.; Barral-Netto M. eds. Trypanosoma cruzi e Doença de Chagas, Second edition. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A., 1-15.

39. Schneider, D., Luna, S., Duran, P., Santalla, J., Laura, M., Brutus, L., Mollinedo, S. 2004 Método microhematocrito (variedad INLASA), Informe Técnico, 23.

40. Schneider D., Brutus L., Santalla J., Romero M., Vargas F., Mollinedo S. 2004 Comparación de varios Kits ELISA comerciales para el diagnóstico enfermedad de Chagas y aportes de las pruebas rápidas de diagnóstico mediante técnica de inmunocromatografia, Informe Técnico, 26.

41. Sosa, S., Segura, E. 1999 Tratamiento de la infección por Trypanosoma cruzi en fase indeterminada. Experiencia y normatización actual en la Argentina, Medicina, 59(2), 166-170.

42. Stoppani, A. 1999 Quimioterapia de la enfermedad de Chagas, Medicina, 59(2), 147-165.

43. Torrico, F., Castro, M. 2002 La Enfermedad de Chagas- Control y manejo, CUMETROP, 3era edición.

44. Torrico, F., Alonso-Vega, C., Suarez, E., Rodríguez, P., Torrico, M., Dramaix, M., Truyens, C., Carlier, Y. 2004 Maternal Trypanosoma cruzi infection, pregnacy outcome, morbidity, and mortality of congenitally infected and non-infected newborns in Bolivia, Am. J. Trop. Med. Hyg. 70(2), 201-209.

Investigación



45. Valencia T. 1990 Investigación epidemiológica Nacional de la enfermedad de Chagas, Ministerio de Previsión social y salud pública; secretaria ejecutiva , PL 480, título III.

46. Wincker P., Telleria J., BossenoM.F., Cardoso M., Marques P., Yaksic N., Aznar C., Liegeard P., Hontebeyrie M., Noireau F., Morel C., Breniere S. 1997 PCR-based diagnosis for Chagas disease in Bolivian children living in an active transmission area: comparision with conventional serological and parasitological diagnosis, Parasitology, 114, 367-373.

47. Wincker, P., Bosseno, M., Britto, C., Yaksic, N., Cardoso, M., Médicis, C., Breniére, S. High correlation between Chagas´disease serology and PCR-based detection of Trypanosoma cruzi

kinetoplast DNA in Bolivia chlidren living in an endemic area, FEMS Microbiology Letters, 124, 419-424.

48. Zuna, H., Garron, A., De Muynck, A., Valderrama, F., Ribera, B. 1978 Endemia Chagásica en Santa Rosita y Villa Rosario, barrios marginales de Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, Boletín Informativo de CENETROP, 4, 98-106.

49. Zuna, H., Recacochea, M., Bermudez, H., De Muynck, A., Cardozo, L., 1979 Infección Chagásica en trabajadores agrícolas temporales y sus familias; Proyecto Abapo Izozog, Boletín Informativo de CENETROP, 5, 16-21.

50. Zuna, H. 1991 Magnitud e importancia de la enfermedad de Chagas en Bolivia, Boletín Informativo CENETROP, 15, 25-38.

Investigación

Arbol de decisiones de diagnóstico de Chagas congénito en niños

nacidos en Hospital (Manual de Chagas Congenito-MS&D)

Mujer embarazada(o en trabajo de parto)

Serología para Chagas(HAI)

Negativo(Inferior a 1/16)

Positivo(Igual o superior a 1/16)

Conducta Conducta

Controlar serologíaen cada embarazo

micrométodo en sangrede cordon o períferica

del niño

Micrometodo (-) Micrometodo(+)

6 meses después diagnóstico

Control serológico (HAI)(entre los 6 a 12 meses)

ChagasCongénito

Evaluar diluciónConducta

Tratamiento

HAI menor o uguala 1/16

HAI es mayor a 1/16menor o igual 1/64

HAI es igual o mayora 1/128

Sano Nuevo control (HAI)en tres meses

Tratamiento

Si la dilucióndisminuye

Si la dilución es igualo mayor a 1/128

Tomar muestra de sangre periférica o de cordon



Autor

Romero et. al. (53)Zuna et. al. (71)Zuna et al (72)Azogue et. al. (3, 9)Valencia T. A.(67)SNS-CCH (*) (65)SNS-CCH (*) (65)SNS-CCH (*) (65)Azogue E.; (8)Torrico, F. et al (65)Roca, Y et al (51)Torrico, F. et al (65)Leyton, W. (33)Leyton, W. (33)Jijena et al. (32)Jijena et. al (32)Jijena et. al. (32)Brutus, L. et alBrutus, L. et al (18).Brutus, L.; et al. (19)Brutus, L.; et al.

Años LocalidadEstudiada

TipoPoblación

Seroprev.En mujeres

197719781979198519901991199119911993

1992-19941996

1997-20011999-20001999-2000

2000200120022002

2002-20042002-2004

2004

Gutierrez e IpitaSanta Cruz

Abapo IzozogSanta CruzTodo el paísCochabamba

TarijaChuquisacaSanta Cruz

CochabambaSanta Cruz

CochabambaTarija

CercadoTarijaTarijaTarija

VillamontesBermejoYacuibaCarapari

ItineranteSub-urbanaItineranteCiudadGeneral

RuralRuralRural

CiudadCiudadCiudadCiudadCiudadRural

CiudadCiudadCiudadRuralRuralRuralRural

70%54%81%51%56%46%60,5%78,1%54%27,6%30,6%17,3%40,2%60%40,5%43,1%38,4%54,2%34,5%42,6%66,1%

Tabla 1.- Seroprevalencia de la Enf. de Chagas en mujeres (en edad fértil, o gestantes), por autor, año de estudio, localidad estudiada y tipo de población.

Investigación

Arbol de decisiones Esquema de tratamiento para Chagas congénito(Manual de Chagas Congénito (MS&D)

Ref: OPS: Consulta sobre la Enfermedad de Chagas congénita, su epidemiologíay manejo; Montevideo Uruguay, 24-15 Junio 2004.

Establecer comunicacióncon la madre

Recien nacido con Chagas congénito

Abrir historia clínicallenar ficha epidemiológica

Iniciar tratamientoDesarrollar credibilidad yconfianza, capacitandosobre la enfermedad

Benznidazol 7 mg/K/díadividido en dos dosis,cada 12 horas, duranteuna semana

Obtener consentimientoinformado

Administrar la primeradosis con la madre

Entregar el medicamentodiluido para una semana

dar una cita para unasemana después

Control 8 días despuésajustar la dosis a10 mg/K/día, observarsi hay reaccionesadversas

Control semanal hastalos 30 días de tratamiento

Azogue et. al. (8) 1985 Ciudad Santa Cruz 51Torrico & Castro (11) 1992-1994 Cochabamba 27Brutus, L. & cols (12) 2002-2003 ciudad de Bermejo 32,9Brutus, L. & cols (13) 2003 ciudad de Yacuiba 45,5Leyton, W. (14) 1999-2000 Ciudad de Tarija 40,2Leyton, W. (14) 1999-2000 Municipio Cercado 60%

Autor Año Localidad (%)

Azogue et. al. (8) 1985 Ciudad Santa Cruz 51Torrico & Castro (11) 1992-1994 Cochabamba 27Brutus, L. & cols (12) 2002-2003 ciudad de Bermejo 32,9Brutus, L. & cols (13) 2003 ciudad de Yacuiba 45,5Leyton, W. (14) 1999-2000 Ciudad de Tarija 40,2Leyton, W. (14) 1999-2000 Municipio Cercado 60%

Autor Año Localidad (%)

Arbol de decisiones de diagnóstico de Chagas congénito en niños nacidos en Hospital(Manual de Chagas Congenito-MS&D)

Mujer embarazada(o en trabajo de parto)

Serología para Chagas(HAI)

Negativo(Inferior a 1/16)

Positivo(Igual o superior a 1/16)

Conducta Conducta

Controlar serologíaen cada embarazo

micrométodo en sangrede cordon o períferica

del niño

Micrometodo (-) Micrometodo(+)

6 meses después diagnóstico

Control serológico (HAI)(entre los 6 a 12 meses)

ChagasCongénito

Evaluar diluciónConducta

Tratamiento

HAI menor o uguala 1/16

HAI es mayor a 1/16menor o igual 1/64

HAI es igual o mayora 1/128

Sano Nuevo control (HAI)en tres meses

Tratamiento

Si la dilucióndisminuye

Si la dilución es igualo mayor a 1/128

Tomar muestra de sangre periférica o de cordon

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Chagas Bolivia