Champ D_application AMO

CHAMP DAPPLICATION DELASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRELoi 65.00I- Bnficiaires:Sont considrs comme membres de la famille charge : Le (s) conjoint (s) de lassur ; (le conjoint est assur seulement sil ne bnficie daucun autre rgime). les enfants la charge de lassur, gs de 21 ans au plus, cette limite dge est proroge jusqu 26 ans pour les enfants non maris poursuivant des tudes suprieures, condition den apporter la justification. Sont considrs comme personnes charge sans limite d'ge, les enfants de l'assur atteints d'un handicap physique ou mental.

Maintien de droit sans cotisation: Pour la veuve ou le veuf24 mois aprs le dcs du conjoint assur

Pour la divorce12 mois aprs le divorce

Pour le salari inactif6 mois aprs la date de cessation dactivit

II- Soins garantis:

a. Soins Ambulatoires:

L'ensemble des prestations dfinies l'article 7 de la loi n 65- 00;

b. Suivi de la maternit:

Il concerne:

Le suivi de la grossesse, L'accouchement et ses suites, Les actes mdicaux et chirurgicaux tels qu'ils sont dfinis la nomenclature gnrale des actes professionnels et la nomenclature des actes de biologie mdicale Les mdicaments admis au remboursement, Le sang et ses drivs labiles

c. Suivi des ALC et des ALD:

Les affections de longue dure sont dfinies comme des maladies chroniques, comportant une thrapeutique coteuse pour laquelle lAssurance Maladie Obligatoire assure une prise en charge pour tous les traitements ncessaires.

Les maladies chroniques donnent lieu une exonration partielle ou totale des frais qui restent la charge de l'assur.

d. Hospitalisations:

L'ensemble des prestations et soin rendus dans ce cadre y compris les actes de chirurgie rparatrice

e. Lunetterie:Monture & VerresAge du bnficiaireFrquence

De 0 six ansDeux fois par an

De six douze ans Une fois par an

Suprieur douze ansUne fois tous les deux ans

f. Soins dentaires: ODFAge du bnficiaire Frquence

Jusqu sept ans Aucun acte ODF

De sept quinze ans Un acte chaque six mois avec max six semestres

Suprieur quinze ans Aucun acte ODF

III- Liste des 41 Affections Lourdes et couteuses (ALD)

1- Accident vasculaire crbral ou mdullaire ischmique ou hmorragique

2- Affections malignes du tissu lymphatique ou hmatopotique

3- Anmies hmolytiques chroniques svres

4- Aplasies mdullaires svres

5- Artriopathies chroniques

6- Asthme svre

7- Cardiopathies congnitales

8- Cirrhoses du foie

9- Diabte insulinodpendant et diabte non insulinodpendant

10- Epilepsie grave

11- Etat de dficit mental

12- Formes graves des affections neurologiques et neuromusculaires

13- Glaucome chronique

14- Hypertension artrielle svre

15- Insuffisance cardiaque

16- Insuffisance rnale aigu

17- Insuffisance rnale chronique terminale

18- Insuffisance respiratoire chronique grave

19- Lupus rythmateux aigu dissmin

20- Maladie coronaire

21- Maladie de Crohn volutive

22- Maladie de Parkinson

23- Maladies chroniques actives du foie (hpatites B et C)

24- Mylodysplasies svres

25- Nphropathies graves

26- Polyarthrite rhumatode volutive grave

27- Psychoses

28- Rectocolite hmorragique volutive

29- Rtinopathie diabtique

30- Sclrodermie gnralise volutive

31- Sclrose en plaques

32- Spondylarthrite ankylosante grave

33- Syndrome dimmunodficience acquise (SIDA)

34- Syndromes nphrotiques

35- Troubles graves de la personnalit

36-Troubles hrditaires de lhmostase

37-Troubles mentaux et/ou de personnalit dus une lsion, un dysfonctionnement crbral ou une lsion physique

38- Troubles permanents du rythme et de la conductivit

39-Tumeurs malignes

40- Valvulopathies rhumatismales

41- Vascularites

IV- Prestations Couvertes: Les actes de mdecine gnrale et de spcialits mdicales et chirurgicales ; Les analyses de biologie mdicale ; La radiologie et l'imagerie mdicale ; Les explorations fonctionnelles ; Les mdicaments admis au remboursement (Liste tlcharger sur le site: www.assurancemaladie.ma le sang et ses drivs labiles ; les soins bucco-dentaires ;

Les actes de rducation fonctionnelle et de kinsithrapie; Les actes paramdicaux; Les dispositifs mdicaux et implants ncessaires aux actes mdicaux ambulatoires admis au remboursement ; Les appareils de prothse et d'orthse mdicales admis au remboursement ; La lunetterie mdicale.NB: Aprs accord de la CNSS (Demande dentente pralable).

V- Taux de remboursement:

Ce taux varie en fonction des structures de soins. Il est fix 90% si les soins sont effectus dans des tablissements publics dans le cadre dune affection de longue dure et 70% pour les soins effectus auprs des prestataires de soins privs.

La prise en charge des soins et le remboursement des frais mdicaux sera effectue sur la base de tarifs de rfrence qui devraient tre fixs par Arrt ministriel incessamment.

VI- Base de remboursement des mdicaments:Le prix servant comme base de remboursement : Tout gnrique est rembours par rapport son propre Prix Public Maroc (PPM). En labsence du mdicament gnrique, le princeps est rembours par rapport son PPM. En prsence dun ou de plusieurs gnriques, le Prix Base de Remboursement du princeps est le PPM du gnrique qui se rapproche le plus du PPM du princeps ayant la mme prsentation.

VII- Exonration du ticket modrateur Affection de longue dure (ALD) Taux de prise en charge par la CNSS Pathologies couvertes

Tumeurs malignes 95%64

Affections malignes du tissu lymphatique ou hmatopotique 95%12

Cirrhoses du foie 97%1

Maladies chroniques actives du foie (hpatites B et C) 97%2

Insuffisance rnale chronique terminale 98%1

Affection lourde et coteuse (ALC)

Transplantations d'organes:100%5

Rein, foie, cur, corne, moelle osseuse,

Chirurgie cardiaque:100%5

Pose de pace maker, maladie coronaire, cardiopathie congnitale

Apathie rhumatisante, artriopathie chronique

VIII- La prise en charge des mdicaments /TPMNouvelle prestation que la CNSS a mis au service de ses assurs en date du 01/04/2013 , afin de les dispenser de lavance des frais de certains mdicaments couteux, et leur garantir ainsi un meilleur accs aux soins.

Liste des mdicaments admis en TPM

Nom CommercialDCI PPM PBRClasse Thrapeutique

BICALUTAMIDE GT BICALUTAMIDE1516,81516,8Antiandrogne

NAVELBINEVINORELBINE1 134,001134.00Antinoplasique Cytotoxique

AROMASINEEXEMESTANE1360.101360.10Antinoplasique Cytotoxique

LETROZOLE GTLTROZOLE12611261Antinoplasique Cytotoxique

ARIMIDEXANASTROZOLE1053.00 1053.00 Antinoplasique Cytotoxique

ESTRACYTESTRAMUSTINE1 827,201827.20Antinoplasique Cytotoxique

HEPSERAADFOVIR2 700,002700.00Antiviral

ZEFFIXLAMIVUDINE1 420,001420.00Antiviral

IMUSPORINCICLOSPORINE1 428,001428.00Immunosuppresseur

ARAVALFLUNOMIDE1 051,901 051,90Immunosuppresseur

ARAVALFLUNOMIDE1 421,001 421,00Immunosuppresseur

POTEXEPOTINE ALFA1 266,001 266,00Antianmique

EPREXEPOTINE ALFA9166.009166.00Antianmique




EPOTINERYTHROPOTINE HUMAINE3 600,003 600,00Antianmique

EPOTINERYTHROPOTINE HUMAINE6 200,006 200,00Antianmique

ZOLADEXGOSRILINE2 306,502 306,50Antinoplasique Cytotoxique

ZOLADEXGOSRILINE5 480,005 480,00Antinoplasique Cytotoxique

BETAFACTFACTEUR IX1 970,001 970,00Facteur Sanguin De La Coagulation

FACTANEFACTEUR VIII2 400,002 400,00Facteur Sanguin De La Coagulation

DECAPEPTYL LPTRIPTORELINE54835483Antinoplasique Cytotoxique

DECAPEPTYL LPTRIPTORELINE2621,42621,4Antinoplasique Cytotoxique

BARACLUDEENTECAVIR54605460Antiviral

BARACLUDEENTECAVIR54605460Antiviral

NORDITROPINE NORDILETSOMATROPINE17001700Hormone de croissance

PROGRAFTACROLIMUS38003800Immunosuppresseur

PROGRAFTACROLIMUS20002000Immunosuppresseur

IX- Dlais de dpt:

Les dossiers doivent tre prsents dans un dlai de 60 jours compter de la date du premier acte mdical

X- Dlais lgaux de remboursement:Type dossierDlai rglementaire de liquidationObjectif CNSS

Dossiers de remboursement de frais de soins3 Mois1 mois

Dossiers de remboursement des prestataires de soins6 Mois3 Mois

Prise en charge48 h24 h

XI- Compltude de dossier:1- La feuille de soin doit tre bien remplie par lassur : Nom & Prnom N CIN de lassur Adresse de lassur Nom & Prnom du bnficiaire

2- Conformit des dates mentionnes sur la feuille de soin ainsi que celle des ordonnances (mdicaments, Prescription analyses, prescription Radiologie ...)3- Toute surcharge sur la date ou montant doit faire l'objet d'une rectification par cachet de confirmation (Du mdecin, pharmacie, laboratoire, radiologie )4- Respect de la conformit des dates ainsi que la chronologie des actes mdicaux 5- La feuille de soin doit contenir toutes les dates mentionnes sur les prescriptions

XII- Les Pices fournir:

Acte de biologie** Prescription originale** Facture originale

Acte de Radiologie** Prescription originale** Facture originale** Compte rendu

Echo doppler** Reu des honoraires** Compte rendu

Demandes d'ententes pralables pour lappareillage et dispositifs mdicaux**Prescription du mdecin **Devis de l'tablissement

hospitalisation** Facture originale dtaille** Compte Rendu de l'hospitalisation ou compte rendu opratoire** Reu des honoraires des mdecins** Compte bancaire de l'assur.

Pour toute autre information, veuillez consulter le site officiel de lAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM)

www.assurancemaladie.ma

Vous pouvez aussi tlcharger :

I- Tarif national de rfrence pour le remboursementou la prise en charge deshonoraires et des frais de prestations assures par les mdecins et tablissements de soinsdu secteur libral: Grille n1 : Tarifs des Lettres Cls. Grille n2 : Tarifs Forfaitaires des Actes de Chirurgie. Grille n3 : Tarifs Forfaitaires des Actes dHospitalisation Mdicale. Grille n4 : Tarifs Forfaitaires des Actes dExploration Mdicale. Grille n5 : Tarifs Forfaitaires de Chimiothrapie. Grille n6 : Tarif Forfaitaire de la Dialyse. Grille n7 : Tarif Forfaitaire de LithotripsieAvenant N1 la Convention Nationale entre les Organismes Gestionnaires et les mdecins etEtablissements de Soins du Secteur Libral relatif aux tarifs des prestations de cardiologie Grille n8 : Tarifs Forfaitaires des Actes d'exploration Cardiaque. Grille n9 et 9Bis : Tarifs Forfaitaires des Actes de Cardiologie Interventionnelle. Grille n10et10 Bis: Tarifs Forfaitaires des Actes de Chirurgie Cardiovasculaire CoeurOuvert. Grille n11 : Tarifs Forfaitaires des Actes de Chirurgie Cardiovasculaire Coeur Ferm.

Avenant N2 la Convention Nationale entre les Organismes Gestionnaires et lesmdecins et Etablissements de Soins du Secteur Libral: Extension la grille n 1 :Revalorisation du tarif de la consultation de cardiologie + lectrocardiogramme (ECG).Fixation du Tarif de llectrocardiogramme (ECG). Modification de la grille n 2.2:Revalorisation du tarif de la chirurgie de la cataracte.Revalorisation du tarif de la csarienne. Fixation du tarif de lamygdalectomie. Modification de la Grille n5 : Revalorisation du forfait dune sance de chimiothrapie. Grille n12 : Forfait de la pose et de lablation de la chambre implantable. Grille n13 : Forfaits de radiothrapie par type de localisation. Grille n14 : Modalits de facturation en cas dinterruption du traitement . Grille n15 : Forfait de la curiethrapie bas dbit. Grille n16 : Forfait de la radiofrquence. Grille n17 : Forfait dirathrapie. Grille n18 : Forfait de la greffe de moelle osseuse. Grille n19 : Forfait dhospitalisation en chambre strile. Grille n20 : Forfait de la biopsie osto-mdullaire . II- Tarif national de rfrence pour le remboursement des actes de biologie : La valeur de la lettre cl B en biologie est arrte 1,10 DHs. III- Tarif national de rfrence pour le remboursement des actes de chirurgie dentaire : La lettre cl D pour les soins dentaires est fixe 17,50 Dhs ; La lettre cl D pour les prothses dentaires est fixe 12,50 Dhs ; Le forfait de lODF pour un semestre est fix 1.500,00 Dhs.

IV- Tarif national de rfrence pour le remboursementou la prise en charge deshonoraires et des frais de prestations assures par les tablissements publicsde soins et d'hospitalisation : Grille n1 : Tarifs des Lettres Cls. Grille n2 : Tarifs Forfaitaires des Actes de Chirurgie. Grille n3 : Tarifs Forfaitaires des Actes dHospitalisation Mdicale. Grille n4 : Tarifs Forfaitaires des Actes dExploration Mdicale. Grille n5 : Tarifs Forfaitaires de la Dialyse. Grille n6 : Tarifs Forfaitaires de la Lithotripsie. Grille n7 : Tarifs des Actes Pratiqus en Hpital de Jour. Grille n8 : Tarifs Forfaitaires des Actes de Cardiologie.

V - Tarif national de rfrence pour le remboursementou la prise en charge deshonoraires et des frais de prestations assures par les tablissements de soins et d'hospitalisation relevant de l'Etat: Grille n1 : Tarifs des Lettres Cls. Grille n2 : Tarifs Forfaitaires des Actesd'Hospitalisation Mdicale. Grille n3 : Tarifs Forfaitaires des Actes d'hospitalisationen Ranimation Mdicale etChirurgicale. Grille n4 : Tarifs Forfaitaires delAccouchement. Grille n5 : Tarifs Forfaitaires de la Dialyse. Grille n6 : Tarifs Forfaitaires des Actes d'Hospitalisation Chirurgicale. Grille n7 : Tarifs Forfaitaires des Actes d'Explorations Fonctionnelles. Grille n8 : Tarifs Forfaitaires des Actes Pratiqus En Hpital de Jour.

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