Chapitre 1 - Les problèmes Chapitre 1 - Les problèmes économiques soulevés par le économiques soulevés par le

financement des biens collectifs financement des biens collectifs non marchands (BCNM), non marchands (BCNM),

notamment sanitaires (séance notamment sanitaires (séance 1)1)

Les systèmes de soins européens confrontés à des Les systèmes de soins européens confrontés à des contraintes de financement, induites par le contraintes de financement, induites par le vieillissement démographique et l’acuité de la vieillissement démographique et l’acuité de la refondation économique internationalerefondation économique internationale

Contraintes : conserver la quantité et la qualité de Contraintes : conserver la quantité et la qualité de soins nécessaires à la population, tout en soins nécessaires à la population, tout en plafonnant la dépense budgétaire.plafonnant la dépense budgétaire.

Section 1 - Les déficits publics et Section 1 - Les déficits publics et la soutenabilité du financement la soutenabilité du financement macro- économiquemacro- économique

  

Confrontées à des contraintes Confrontées à des contraintes économiques majeures liées à la économiques majeures liées à la mondialisation, les économies européennes mondialisation, les économies européennes s’endettent lourdement, risquant à terme le s’endettent lourdement, risquant à terme le délitement de leur système de protection délitement de leur système de protection sociale. sociale.

44

A - La prégnance d’une contrainte de financement induite A - La prégnance d’une contrainte de financement induite par des conditions démographiques et économiques par des conditions démographiques et économiques défavorablesdéfavorables

1 - Le poids du vieillissement démographique1 - Le poids du vieillissement démographique L'espérance de vie à la naissance en 2005 est supérieure à 80 ans pour les L'espérance de vie à la naissance en 2005 est supérieure à 80 ans pour les

femmes et à 75 ans pour les hommes dans la plupart des pays de l'Union femmes et à 75 ans pour les hommes dans la plupart des pays de l'Union européenne, à l'exception des pays de l'Est.européenne, à l'exception des pays de l'Est.

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Espérance de vie à la naissance en 2005 dans les pays de l'Union européenne

Espérance de vie à la naissance (Hommes) Espérance de vie à la naissance (Femmes)

Source : d'après les données de la Commission européenne

France

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On peut affiner l'indicateur précédent en considérant les années de vie en On peut affiner l'indicateur précédent en considérant les années de vie en bonne santé ou nombre d'années qu'une personne à la naissance peut bonne santé ou nombre d'années qu'une personne à la naissance peut s'attendre à vivre en bonne santé. Il est aussi appelé espérance de vie sans s'attendre à vivre en bonne santé. Il est aussi appelé espérance de vie sans incapacité (EVSI).incapacité (EVSI).

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Nombre d'années de vie en bonne santé à la naissance en 2005 dans les pays de l'Union européenne

Années de vie en bonne santé à la naissance (Hommes) Années de vie en bonne santé à la naissance (Femmes)

France

Source : d'après les données de la Commission européenne

66

La population vieillit aujourd'hui dans un contexte de meilleure La population vieillit aujourd'hui dans un contexte de meilleure situation sanitaire. Autrement dit, davantage de personnes situation sanitaire. Autrement dit, davantage de personnes utiliseront plus longtemps les systèmes de santé. C'est un résultat utiliseront plus longtemps les systèmes de santé. C'est un résultat positif qui implique une augmentation des ressources consacrées à positif qui implique une augmentation des ressources consacrées à la santé. la santé.

En termes de ratio total de dépendance, le poids de la prise en En termes de ratio total de dépendance, le poids de la prise en charge des personnes âgées et jeunes (les inactifs) est élevé et va charge des personnes âgées et jeunes (les inactifs) est élevé et va croître pour les pays européens, notamment ceux relativement croître pour les pays européens, notamment ceux relativement peuplés de l'Union européenne : France, Italie, Allemagne, peuplés de l'Union européenne : France, Italie, Allemagne, Royaume-Uni. Royaume-Uni.

77

En 2050, le ratio total de dépendance atteindra 72% dans les pays développés alors qu'il ne sera que de 55% dans les pays en développement.En 2050, le ratio total de dépendance atteindra 72% dans les pays développés alors qu'il ne sera que de 55% dans les pays en développement.

En 2050, le ratio de dépendance atteindra 72% dans les pays développés alors qu'il ne sera que de 55% dans les pays en développement.En 2050, le ratio de dépendance atteindra 72% dans les pays développés alors qu'il ne sera que de 55% dans les pays en développement.

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Pays

Evolution du ratio total de dépendance dans les pays de l'Union européenne (2000 - 2007)

Année 2000 Année 2007Source : d'après les données de la Commission

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Conséquences :Conséquences :

la déterritorialisation des activités vers la zone asiatique profitera de plus en la déterritorialisation des activités vers la zone asiatique profitera de plus en

plus à la main-d’œuvre de cette zone et aux détenteurs de capitaux réels ou plus à la main-d’œuvre de cette zone et aux détenteurs de capitaux réels ou

monétaires (américains, européens, japonais, etc). monétaires (américains, européens, japonais, etc).

Un basculement de la géographie des spécialisations industrielles qui est donc Un basculement de la géographie des spécialisations industrielles qui est donc

en cours. La maîtrise des parties les plus élaborées des produits - systèmes et en cours. La maîtrise des parties les plus élaborées des produits - systèmes et

de la recherche resteraient localisées dans les pays actuellement leaders. de la recherche resteraient localisées dans les pays actuellement leaders.

Pb :Pb : Des conséquences sensibles au niveau de l’emploi dans les zones Des conséquences sensibles au niveau de l’emploi dans les zones

développées, notamment européennes. Risque d’une érosion considérable de la développées, notamment européennes. Risque d’une érosion considérable de la

base fiscale dans les pays développés mettant en question le financement des base fiscale dans les pays développés mettant en question le financement des

biens collectifs non marchandsbiens collectifs non marchands

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2 - La refondation de la division 2 - La refondation de la division internationale du travailinternationale du travail

Pb :Pb : le financement des biens collectifs non marchands est devenu plus difficile le financement des biens collectifs non marchands est devenu plus difficile dans de nombreux pays développés occidentaux en raison de la refondation de dans de nombreux pays développés occidentaux en raison de la refondation de l'économie internationalel'économie internationale Les enseignements de la théorie traditionnelle du commerce international Les enseignements de la théorie traditionnelle du commerce international reposent sur une hypothèse aujourd’hui démentie par les faits : l’immobilité reposent sur une hypothèse aujourd’hui démentie par les faits : l’immobilité internationale des facteurs de production.. internationale des facteurs de production..

Deux conséquences : Deux conséquences : - l’insuffisante pertinence de la référence aux coûts comparatifs - l’insuffisante pertinence de la référence aux coûts comparatifs ricardiens comme fondateurs de la spécialisation internationale et de ricardiens comme fondateurs de la spécialisation internationale et de

la la supériorité du libre-échange sur toute forme d’échanges supériorité du libre-échange sur toute forme d’échanges organisés (P. organisés (P. Samuelson, 2004) : Samuelson, 2004) : en clair, l’échange international n’est en clair, l’échange international n’est pas profitable à pas profitable à tous.tous.

- la portée limitée de l’argument de la montée continue en gamme ou - la portée limitée de l’argument de la montée continue en gamme ou de de l’accès ininterrompu à une plus haute valeur ajoutée pour les l’accès ininterrompu à une plus haute valeur ajoutée pour les appareils appareils productifs concurrencés des pays développés, notamment productifs concurrencés des pays développés, notamment ceux qui ceux qui peuvent incorporer intensivement de la recherche-développement. peuvent incorporer intensivement de la recherche-développement.

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Le schéma (mécanique) d’une montée en gamme Le schéma (mécanique) d’une montée en gamme permanente de la production des pays développés permanente de la production des pays développés pendant que les productions de gamme inférieure pendant que les productions de gamme inférieure seraient délocalisées dans les pays en retard de seraient délocalisées dans les pays en retard de développement, à coût sociaux de production plus développement, à coût sociaux de production plus bas et dotés d’une main-d’œuvre relativement bas et dotés d’une main-d’œuvre relativement moins qualifiée que celle des pays avancés, est moins qualifiée que celle des pays avancés, est un un modèle à pertinence de courte périodemodèle à pertinence de courte période..

On pourrait donc aboutir On pourrait donc aboutir in finein fine à une à une différenciation insuffisante qui ferait que les différenciation insuffisante qui ferait que les produits seraient davantage concurrents que produits seraient davantage concurrents que substituables. substituables. D’où des avantages compétitifs pour D’où des avantages compétitifs pour les pays dont les coûts absolus sont les plus bas.les pays dont les coûts absolus sont les plus bas.

33- A une mondialisation impitoyable s’ajoute - A une mondialisation impitoyable s’ajoute une situation européenne rendue délicate une situation européenne rendue délicate par une libre-circulation mal réguléepar une libre-circulation mal régulée

: : Deux remarques en matière de régulation intra-européenne :Deux remarques en matière de régulation intra-européenne :

Plus l’intégration économique s’approfondit, plus la Plus l’intégration économique s’approfondit, plus la divergence interne s’accroit et menace l’équilibre de la divergence interne s’accroit et menace l’équilibre de la zone d’intégration régionale : zone d’intégration régionale : les gains de l’intégration les gains de l’intégration économique sont inégalement répartis sur le territoire économique sont inégalement répartis sur le territoire européen et entre catégories socioprofessionnelles. européen et entre catégories socioprofessionnelles.

La plupart des économistes et des décideurs ne dégagent La plupart des économistes et des décideurs ne dégagent pas de perspectives économiques pour l’U. E., prenant pas de perspectives économiques pour l’U. E., prenant simultanément en compte la mondialisation des systèmes simultanément en compte la mondialisation des systèmes productifs, la financiarisation internationale et ses productifs, la financiarisation internationale et ses dysfonctionnements et la nécessité d’une nouvelle dysfonctionnements et la nécessité d’une nouvelle croissance soutenable (contrainte écologique). croissance soutenable (contrainte écologique).

A noter tout particulièrement le problème des déficits jumeaux A noter tout particulièrement le problème des déficits jumeaux dans la zone eurodans la zone euro

La divergence économique intra-européenne s’accroît entre La divergence économique intra-européenne s’accroît entre les Etats membres de la zone euro en déficit de finances les Etats membres de la zone euro en déficit de finances publiques et à solde positif de transactions courantes et les publiques et à solde positif de transactions courantes et les autres Etats membres, en situation critique, concernés à la autres Etats membres, en situation critique, concernés à la fois par les déficits jumeaux des comptes publics et des fois par les déficits jumeaux des comptes publics et des échanges avec les pays tiers. échanges avec les pays tiers.

En matière de déficits publics, ceux de la zone euro et de En matière de déficits publics, ceux de la zone euro et de l’UE atteignent en 2009 respectivement 6,3% et 6,8% du l’UE atteignent en 2009 respectivement 6,3% et 6,8% du PIB (la dette publique respectivement 78,7% et 73,6%). PIB (la dette publique respectivement 78,7% et 73,6%).

Point essentiel:Point essentiel: divergence au sein des Etats de la zone divergence au sein des Etats de la zone euro : en 2009, les déficits publics les plus élevés par euro : en 2009, les déficits publics les plus élevés par rapport au PIB : Irlande (-14,3%), Grèce (-13,6%), Espagne rapport au PIB : Irlande (-14,3%), Grèce (-13,6%), Espagne (-11,2%), Portugal (-9,4%), France (-7,5%). (-11,2%), Portugal (-9,4%), France (-7,5%).

En résumé, la politique de la dette des Etats européens En résumé, la politique de la dette des Etats européens tout au long de ces dernières décennies, pour financer la tout au long de ces dernières décennies, pour financer la demande sociale, et les emprunts contractés pour secourir demande sociale, et les emprunts contractés pour secourir les banques et le système financier, ont considérablement les banques et le système financier, ont considérablement aggravé leurs dettes publiques. aggravé leurs dettes publiques.

De telle sorte que la dette publique représente 80% du De telle sorte que la dette publique représente 80% du PIB dans l’UE. Un taux qui est approximativement celui d’un PIB dans l’UE. Un taux qui est approximativement celui d’un pays comme la France (77%), mais qui peut être largement pays comme la France (77%), mais qui peut être largement dépassé : Grèce (135% du PIB) ou Grande Bretagne (100%) dépassé : Grèce (135% du PIB) ou Grande Bretagne (100%)

La marge de manœuvre financière et économique des La marge de manœuvre financière et économique des gouvernements européens est donc limitée. A la fin 2009, gouvernements européens est donc limitée. A la fin 2009, la France sera débitrice de 1489 milliards d’euros, soit plus la France sera débitrice de 1489 milliards d’euros, soit plus de 4,5 fois le montant total de ses recettes fiscales de de 4,5 fois le montant total de ses recettes fiscales de 2009.2009.

La situation est dramatiquement aggravée La situation est dramatiquement aggravée par l’évolution des soldes des transactions par l’évolution des soldes des transactions

courantescourantesll

Le graphique ci-après fait apparaître que seuls cinq Le graphique ci-après fait apparaître que seuls cinq pays de la zone euro dégagent une capacité de pays de la zone euro dégagent une capacité de financement (épargne extérieure) financement (épargne extérieure) bonne insertion dans bonne insertion dans la DITla DIT. .

Cela est vrai de l’Allemagne dont la spécialisation Cela est vrai de l’Allemagne dont la spécialisation internationale est remarquable depuis la seconde internationale est remarquable depuis la seconde révolution industrielle. Elle pratique aussi depuis plusieurs révolution industrielle. Elle pratique aussi depuis plusieurs années, avec l’accord des syndicats, une réelle déflation années, avec l’accord des syndicats, une réelle déflation salariale afin de sauvegarder les emplois. salariale afin de sauvegarder les emplois.

Remarquons aussi qu’une part essentielle du solde Remarquons aussi qu’une part essentielle du solde courant positif est réalisée par ces pays au sein même de courant positif est réalisée par ces pays au sein même de l’Union européenne (zone d’échanges naturelle). l’Union européenne (zone d’échanges naturelle).

Les pays de la zone euro qui enregistrent des déficits Les pays de la zone euro qui enregistrent des déficits jumeaux des finances publiques et des transactions jumeaux des finances publiques et des transactions courantes sont donc en grande difficulté aujourd’hui, même courantes sont donc en grande difficulté aujourd’hui, même s’ils ne connaissent pas encore de situation de crise s’ils ne connaissent pas encore de situation de crise déclarée. Les déficits publics actuels peuvent être résorbés déclarée. Les déficits publics actuels peuvent être résorbés par un ajustement interne basé sur une hausse de la par un ajustement interne basé sur une hausse de la fiscalité (avec un risque faible d’évasion fiscale accrue) et fiscalité (avec un risque faible d’évasion fiscale accrue) et une rationalisation des dépenses publiques mais aussi par une rationalisation des dépenses publiques mais aussi par le retour à une croissance économique plus forte (qui le retour à une croissance économique plus forte (qui devrait être en principe plus soutenable parce que plus devrait être en principe plus soutenable parce que plus écologique). écologique).

Celle-ci devra être soutenue aussi par l’extérieur et Celle-ci devra être soutenue aussi par l’extérieur et dépendra donc de la place future occupée par les pays dépendra donc de la place future occupée par les pays dans la nouvelle DIT. dans la nouvelle DIT.

Un problème de compétitivité-Un problème de compétitivité-structure est ouvertement posé à la structure est ouvertement posé à la Grèce, à l’Espagne, au Portugal, mais Grèce, à l’Espagne, au Portugal, mais aussi à la France, etc., c’est-à-dire à aussi à la France, etc., c’est-à-dire à tous les pays de la zone euro tous les pays de la zone euro caractérisés aussi par un solde caractérisés aussi par un solde courant défavorable récurrent courant défavorable récurrent une capacité de financement des une capacité de financement des biens collectifs non marchands biens collectifs non marchands désormais altérée désormais altérée

1818

B - Une action sanitaire européenne croissante mais B - Une action sanitaire européenne croissante mais limitée par l’exercice de la subsidiaritélimitée par l’exercice de la subsidiarité

Le "modèle social européen«  fait de la santé un droit Le "modèle social européen«  fait de la santé un droit fondamental pour tous les citoyens, basé sur la solidarité. fondamental pour tous les citoyens, basé sur la solidarité.

Parler de modèle social européen est un peu surprenant Parler de modèle social européen est un peu surprenant parce que l'Union européenne intervient en définitive assez parce que l'Union européenne intervient en définitive assez peu directement au nom d'une subsidiarité qui fait que peu directement au nom d'une subsidiarité qui fait que pour les politiques sociales, le cadre d'action pertinent est pour les politiques sociales, le cadre d'action pertinent est celui de l'État-membre (en fait, la contrainte de celui de l'État-membre (en fait, la contrainte de financement a dissuadé la Commission). financement a dissuadé la Commission).

1919

Il est toutefois apparu nécessaire que des actions soient Il est toutefois apparu nécessaire que des actions soient menées au niveau de l'Union européenne, en complément menées au niveau de l'Union européenne, en complément

des politiques nationales.des politiques nationales.

Absente des traités, la santé fait son entrée dans l'Acte unique de 1987 puis Absente des traités, la santé fait son entrée dans l'Acte unique de 1987 puis dans le Traité de Maastricht en 1992. Elle est développée dans le Traité dans le Traité de Maastricht en 1992. Elle est développée dans le Traité d'Amsterdam de 1997 qui attribue à l'Union européenne dans l'article 152, d'Amsterdam de 1997 qui attribue à l'Union européenne dans l'article 152, l’objectif "d'améliorer la santé publique, de prévenir les maladies, de favoriser l’objectif "d'améliorer la santé publique, de prévenir les maladies, de favoriser la recherche et d'informer le public".la recherche et d'informer le public".

Enfin, l'ensemble des politiques communautaires doivent désormais prendre Enfin, l'ensemble des politiques communautaires doivent désormais prendre en compte les exigences en matière de santé publique en compte les exigences en matière de santé publique

En mars 2002, le Conseil européen de Barcelone adopte trois principes En mars 2002, le Conseil européen de Barcelone adopte trois principes fondamentaux pour la réforme des systèmes de soins de santé : fondamentaux pour la réforme des systèmes de soins de santé :

- l'accessibilité pour tous ;- l'accessibilité pour tous ; - une haute qualité des soins ;- une haute qualité des soins ; - une viabilité financière à long terme.- une viabilité financière à long terme.

2020

Enfin, dans le traité de Lisbonne :Enfin, dans le traité de Lisbonne : – l'action de l'Union est menée dans le respect des responsabilités des États en l'action de l'Union est menée dans le respect des responsabilités des États en

ce qui concerne la définition de leur politique de santé, ainsi que ce qui concerne la définition de leur politique de santé, ainsi que l'organisation et la fourniture de services de santé et de soins médicaux ;l'organisation et la fourniture de services de santé et de soins médicaux ;

– La responsabilité des États inclue la gestion de services de santé et de soins La responsabilité des États inclue la gestion de services de santé et de soins médicaux ainsi que l'allocation des ressources qui leur sont affectées ;médicaux ainsi que l'allocation des ressources qui leur sont affectées ;

– L ’UE encourage la coopération sanitaire entre Etats membres (notamment L ’UE encourage la coopération sanitaire entre Etats membres (notamment dans les régions frontalières) et avec les pays tiers et les organisations dans les régions frontalières) et avec les pays tiers et les organisations internationales ;internationales ;

– L ’adoption par l ’UE de normes élevées de qualité et de sécurité des L ’adoption par l ’UE de normes élevées de qualité et de sécurité des organes et substances d’origine humaine, du sang et des dérivés du sang et organes et substances d’origine humaine, du sang et des dérivés du sang et aussi en matière de médicaments et de dispositifs à usage médical. A noter aussi en matière de médicaments et de dispositifs à usage médical. A noter aussi des mesures vétérinaires et phytosanitaires de protection de santé aussi des mesures vétérinaires et phytosanitaires de protection de santé publique. etcpublique. etc

– Soulignons enfin la surveillance par l ’UE des menaces sanitaires Soulignons enfin la surveillance par l ’UE des menaces sanitaires transfrontalières.transfrontalières.

2121

Présentons l'approche stratégique en matière de santé publique pour l’UE (2008-2013) :

.C'est aux États membres qu'incombe en premier lieu la responsabilité de la politique de la santé et de la fourniture de soins de santé

. Il existe des domaines dans lesquels une coopération communautaire est indispensable : questions ayant un impact transfrontalier, pandémies, bioterrorisme, questions liées à la libre circulation des biens, des services et des personnes.

. Les actions de la stratégie concernent la santé dans tous les secteurs (approche HIAP)

. L’action de la Communauté dans le domaine de la santé apporte une valeur ajoutée à celle des États membres, notamment en matière de prévention des maladies (sécurité des aliments et nutrition, lutte contre le tabagisme, législation relative au sang, aux tissus, aux cellules et aux organes, qualité de l’eau et de l’air, lancement de plusieurs agences dans le domaine de la santé).

2222

La nouvelle approche stratégique insistera sur trois grands domaines :

-les changements démographiques, notamment le vieillissement de la population, qui modifient les schémas pathologiques et pèse sur la viabilité des systèmes de santé de l’UE ;

- les pandémies, les incidents physiques et biologiques majeurs et le bioterrorisme, les évolutions climatiques et les nouvelles pathologies transmissibles, la coordination et la réaction rapide aux menaces pour la santé au niveau mondial ;

- le soutien au développement des nouvelles technologies qui révolutionnent la promotion de la santé et le mode de prédiction, de prévention et de traitement des maladies (TIC, innovations en génomique, biotechnologie et nanotechnologie)En définitive, l’action communautaire a principalement une composante éducative, préventive et promotionnelle en matière de santé publique. Elle complète l'action curative des politiques sanitaires nationales. Le budget communautaire consacré à la santé reste néanmoins limité.

2323

A noter que des structures spécifiques se sont mise en place. A noter que des structures spécifiques se sont mise en place. Citons, par exemple : Citons, par exemple :

. Agence exécutive pour le programme de santé . Agence exécutive pour le programme de santé publiquepublique ; ;

. Centre européen de prévention et de contrôle des . Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC)maladies (ECDC) ; ;

. Agence européenne pour l'environnement (AEE). Agence européenne pour l'environnement (AEE) ; ; . . Observatoire européen des drogues et des Observatoire européen des drogues et des toxicomanies (OEDT)toxicomanies (OEDT) ; ;

.Agence européenne pour l'évaluation des .Agence européenne pour l'évaluation des médicaments (EMEAmédicaments (EMEA) ;) ;

.Agence européenne pour la sécurité et la santé au .Agence européenne pour la sécurité et la santé au travail (EU-OSHA) ;travail (EU-OSHA) ;

.Autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA)..Autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA).

2424

C - La maîtrise des contraintes de financement : vers un C - La maîtrise des contraintes de financement : vers un

modèle universel soumis à la vérité des coûtsmodèle universel soumis à la vérité des coûts Un constat : aujourd’hui, dépenses de santé et d'éducation deviendraient Un constat : aujourd’hui, dépenses de santé et d'éducation deviendraient

substituables et ne seraient plus efficacement complémentaires, comme elles substituables et ne seraient plus efficacement complémentaires, comme elles

l'étaient dans la période antérieure de forte croissance économique.l'étaient dans la période antérieure de forte croissance économique. Le problème du financement des systèmes de soins n'est pas récent. Des Le problème du financement des systèmes de soins n'est pas récent. Des réformes ont été engagées dans tous les pays du monde pour faire face à réformes ont été engagées dans tous les pays du monde pour faire face à l'augmentation des coûts de santé, en faisant porter la réforme principalement l'augmentation des coûts de santé, en faisant porter la réforme principalement sur la médecine curative. sur la médecine curative.

1 - Les actions et réformes dans le domaine de la médecine 1 - Les actions et réformes dans le domaine de la médecine curative curative

2525

Le problème général est celui du contrôle des coûts sans cesse croissants d'une Le problème général est celui du contrôle des coûts sans cesse croissants d'une médecine toujours plus efficace, à laquelle a recours de plus en plus souvent médecine toujours plus efficace, à laquelle a recours de plus en plus souvent une population plus nombreuse. une population plus nombreuse.

a- Les dépenses de santé dans les pays de l'Union européennea- Les dépenses de santé dans les pays de l'Union européenne

Les dépenses de santé augmentent plus vite que le PIB. En 2006, c'est Les dépenses de santé augmentent plus vite que le PIB. En 2006, c'est la France qui consacre la part la plus élevée de son PIB aux dépenses de santé. la France qui consacre la part la plus élevée de son PIB aux dépenses de santé.

Evolution des dépenses de santé par rapport au PIB dans les pays de l'Union européenne (2000 - 2006)

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2000 2006Source : d'après les données de l'OCDE

2626

Si l’on analyse les dépenses de santé par habitant, la situation des États Si l’on analyse les dépenses de santé par habitant, la situation des États membres se précise. Il apparaît en effet une réalité plus nuancée. On remarque membres se précise. Il apparaît en effet une réalité plus nuancée. On remarque que des pays comme la France ou l’Allemagne ont un niveau de dépenses par que des pays comme la France ou l’Allemagne ont un niveau de dépenses par habitant qui n'est pas très éloigné de la moyenne européenne de l’UE à 15 habitant qui n'est pas très éloigné de la moyenne européenne de l’UE à 15

(3100 dollars PPA).(3100 dollars PPA).

Dépenses de santé par habitant dans les pays de l'Union européenne en 2006

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Source : d'après les données de l'OCDE

2727

b - Le contexte sanitaire et les modalités des réformes b - Le contexte sanitaire et les modalités des réformes La hausse des coûts de santé peut s'expliquer de plusieurs façons :La hausse des coûts de santé peut s'expliquer de plusieurs façons :

- l'apparition constante de nouvelles techniques qui suscitent une - l'apparition constante de nouvelles techniques qui suscitent une spécialisation croissante des praticiens, et le développement de nouveaux spécialisation croissante des praticiens, et le développement de nouveaux médicaments (sans que l'on retire nécessairement les anciens du marché) ;médicaments (sans que l'on retire nécessairement les anciens du marché) ;- l'augmentation de la demande de santé de la part des populations dont le - l'augmentation de la demande de santé de la part des populations dont le taux de vieillissement est croissant (hausse de la fréquence de pathologies taux de vieillissement est croissant (hausse de la fréquence de pathologies chroniques coûteuses) ;chroniques coûteuses) ;- l'évolution du mode de vie qui consacre une part de plus en plus élevée de - l'évolution du mode de vie qui consacre une part de plus en plus élevée de ressources aux loisirs et à la santé (les biens sanitaires étant des biens ressources aux loisirs et à la santé (les biens sanitaires étant des biens supérieurs) ; supérieurs) ; - l'apparition ou le renforcement de nouveaux fléaux (SIDA, maladie - l'apparition ou le renforcement de nouveaux fléaux (SIDA, maladie d'Alzheimer, toxicomanie, etc) ; d'Alzheimer, toxicomanie, etc) ; - le développement important de la démographie médicale, responsable d'une - le développement important de la démographie médicale, responsable d'une demande induite ; demande induite ; - la forte médicalisation des problèmes sociaux liée à un manque de prises en - la forte médicalisation des problèmes sociaux liée à un manque de prises en charge adaptées ; charge adaptées ; - le développement inexorable de nombreuses formes de gaspillage des - le développement inexorable de nombreuses formes de gaspillage des moyens. moyens.

2828

Les voies de régulation empruntées par les pays européens se situent le Les voies de régulation empruntées par les pays européens se situent le plus fréquemment dans le champ de la médecine curativeplus fréquemment dans le champ de la médecine curative . . Dans ce cadre, les objectifs de la maîtrise budgétaire des dépenses de santé et Dans ce cadre, les objectifs de la maîtrise budgétaire des dépenses de santé et de la préférence accordée à la responsabilisation des patients seront de la préférence accordée à la responsabilisation des patients seront poursuivis. Exemples :poursuivis. Exemples :

- déremboursement total ou partiel des médicaments ;- déremboursement total ou partiel des médicaments ;- hausse du ticket modérateur ; - hausse du ticket modérateur ; - diminution globale des prestations ;- diminution globale des prestations ;- la décentralisation de l’organisation et du financement des soins ;- la décentralisation de l’organisation et du financement des soins ;Pb : il génère des inégalités régionales de santé, y compris dans les pays Pb : il génère des inégalités régionales de santé, y compris dans les pays

nordiquesnordiques. . D’oùD’où le cercle vicieux du dénuement sanitaire : la main d'œuvre le cercle vicieux du dénuement sanitaire : la main d'œuvre qualifiée se délocalise vers les régions riches où les biens collectifs sont fournis qualifiée se délocalise vers les régions riches où les biens collectifs sont fournis au niveau socialement nécessaire, au niveau socialement nécessaire, contribuant ainsi à paupériser les régions contribuant ainsi à paupériser les régions d'émigration dont la base fiscale s'érode ainsi que leur capacité de financement d'émigration dont la base fiscale s'érode ainsi que leur capacité de financement des biens collectifs.des biens collectifs.

- la modification de la tarification de l’offre de santé.- la modification de la tarification de l’offre de santé.. la tarification à l'acte en médecine ambulatoire n’est pas . la tarification à l'acte en médecine ambulatoire n’est pas

soutenable, d’où une tarification composite pratiquée dans les pays nordiques soutenable, d’où une tarification composite pratiquée dans les pays nordiques (paiement à l’acte, capitation, salariat) ;(paiement à l’acte, capitation, salariat) ;

2929

. La tarification à la pathologie dans les établissements avec le ris que de ses . La tarification à la pathologie dans les établissements avec le ris que de ses effets pervers (sélection des patients, baisse de la qualité de soins - la qualité des soins effets pervers (sélection des patients, baisse de la qualité de soins - la qualité des soins n’étant pas toujours aisée à évaluer-).n’étant pas toujours aisée à évaluer-).

Des régulations originales : Des régulations originales :

. en Allemagne, une assurance maladie qui est obligatoire en dessous d'un . en Allemagne, une assurance maladie qui est obligatoire en dessous d'un certain seuil de revenus mais au-delà de ce seuil, les personnes peuvent opter pour le certain seuil de revenus mais au-delà de ce seuil, les personnes peuvent opter pour le

régime légal ou pour une assurance privée.régime légal ou pour une assurance privée. . . au Royaume-Uni, le remboursement de médicaments relevant de la au Royaume-Uni, le remboursement de médicaments relevant de la

prévention (lutte contre l’obésité) ou le modèle de coopération en réseaux des prévention (lutte contre l’obésité) ou le modèle de coopération en réseaux des professionnels locaux mis en place par le gouvernement de Tony Blairprofessionnels locaux mis en place par le gouvernement de Tony Blair

. dans les pays nordiques, la délivrance de soins par les infirmiers (actes . dans les pays nordiques, la délivrance de soins par les infirmiers (actes médicaux ou prescriptions médicamenteuses).médicaux ou prescriptions médicamenteuses).

Toutes ces dispositions (maîtrise comptable ou médicalisée) se situent dans le champ de Toutes ces dispositions (maîtrise comptable ou médicalisée) se situent dans le champ de la médecine curative et elles ne sont suffisantes nulle part pour assurer la pérennité d’un la médecine curative et elles ne sont suffisantes nulle part pour assurer la pérennité d’un système de soins de qualité avec financement soutenable. système de soins de qualité avec financement soutenable.

3030

2 - Investir IMPERATIVEMENT les champs de la santé non 2 - Investir IMPERATIVEMENT les champs de la santé non

liés à la morbiditéliés à la morbidité Deux voies de sortie de la crise de financement actuelle :Deux voies de sortie de la crise de financement actuelle :

- la première réduit le périmètre des biens et services remboursables, - la première réduit le périmètre des biens et services remboursables, les services exclus du panier remboursable sont pris en charge par les les services exclus du panier remboursable sont pris en charge par les patients, les mutuelles ou les assurances privées. Le système de santé patients, les mutuelles ou les assurances privées. Le système de santé devient inégalitaire mais fonctionne de façon efficace pour la demande devient inégalitaire mais fonctionne de façon efficace pour la demande

privée solvable.privée solvable. - l'autre voie agit fortement sur tous les champs de la santé à côté des - l'autre voie agit fortement sur tous les champs de la santé à côté des soins curatifs: éducation, promotion, prévention en santé. Le but est de soins curatifs: éducation, promotion, prévention en santé. Le but est de réduire l'incidence et la prévalence des pathologies évitables et la réduire l'incidence et la prévalence des pathologies évitables et la lourdeur d'un tel coût de façon à mieux prendre en charge les effets lourdeur d'un tel coût de façon à mieux prendre en charge les effets sanitaires du vieillissement démographique (pathologies non sanitaires du vieillissement démographique (pathologies non évitables). évitables).

3131

Au-delà des politiques en la matière des États membres (inégalement Au-delà des politiques en la matière des États membres (inégalement développées), l’Union européenne a un rôle de première importance à jouer, développées), l’Union européenne a un rôle de première importance à jouer, en particulier, dans les domaines de la prévention et de l’éducation sanitaire. en particulier, dans les domaines de la prévention et de l’éducation sanitaire.

- Mais on peut aussi souligner des initiatives - Mais on peut aussi souligner des initiatives nationalesnationales pertinentes, par pertinentes, par exemple de la MGEN qui développe des "Parcours de santé mutualistes ». exemple de la MGEN qui développe des "Parcours de santé mutualistes ». Cela témoigne de l ’adhésion à l ’idée que sans d’importants efforts en matière Cela témoigne de l ’adhésion à l ’idée que sans d’importants efforts en matière de prévention, les systèmes de santé en Europe n’atteindront pas leurs de prévention, les systèmes de santé en Europe n’atteindront pas leurs objectifs d’égalité et d’universalité d’accès à des soins de qualité. objectifs d’égalité et d’universalité d’accès à des soins de qualité.

- Notons qu’une étude de l'IRDES sur la morbidité ressentie et diagnostiquée - Notons qu’une étude de l'IRDES sur la morbidité ressentie et diagnostiquée et concernant plus particulièrement l'obésité, l'hypertension artérielle et et concernant plus particulièrement l'obésité, l'hypertension artérielle et l'hypercholestérolémie a montré que la population enquêtée sous-estimait à 30 l'hypercholestérolémie a montré que la population enquêtée sous-estimait à 30 % son obésité et à plus de 50 % son hypertension et son hypercholestérolémie. % son obésité et à plus de 50 % son hypertension et son hypercholestérolémie. La prévention est donc un enjeu majeur des politiques de santé publiqueLa prévention est donc un enjeu majeur des politiques de santé publique

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En conclusion, deux remarques :En conclusion, deux remarques :- Les États se heurtent désormais au triangle d’incompatibilité de la - Les États se heurtent désormais au triangle d’incompatibilité de la

politique de santé publique : on ne peut maintenir des systèmes de santé politique de santé publique : on ne peut maintenir des systèmes de santé performants avec une dette publique soutenable dans un contexte d’ouverture performants avec une dette publique soutenable dans un contexte d’ouverture à la mondialisation. Seuls, deux de ces objectifs peuvent être simultanément à la mondialisation. Seuls, deux de ces objectifs peuvent être simultanément atteints. En clair, des systèmes efficaces de santé évoluant dans un contexte atteints. En clair, des systèmes efficaces de santé évoluant dans un contexte national d’endettement public soutenable nécessitent une ouverture maîtrisée national d’endettement public soutenable nécessitent une ouverture maîtrisée

et régulée à la mondialisationet régulée à la mondialisation..

Section 2 - La situation financière Section 2 - La situation financière actuelle du système deactuelle du système de santé françaissanté français

Source : Extraits du site du Laboratoire GlaxoSmithKline

Le vieillissement de la populationLe vieillissement de la population, , l'augmentation du niveau de viel'augmentation du niveau de vie, , l'amélioration de la couverture sociale, l'apparition de médicaments l'amélioration de la couverture sociale, l'apparition de médicaments innovants dans des classes thérapeutiques où il n'y avait pas de innovants dans des classes thérapeutiques où il n'y avait pas de médicaments efficaces sont des médicaments efficaces sont des facteurs explicatifs de la croissance facteurs explicatifs de la croissance de la demande de soins. de la demande de soins.

Le vieillissement de la population : Selon l’INSEE(Insee Première n°1089 Le vieillissement de la population : Selon l’INSEE(Insee Première n°1089 - juillet 2006), en 2050 en France 22,3 millions de personnes seraient - juillet 2006), en 2050 en France 22,3 millions de personnes seraient âgées de 60 ans ou plus contre 12,6 millions en 2005, soit une hausse de âgées de 60 ans ou plus contre 12,6 millions en 2005, soit une hausse de 80 % en 45 ans. Le vieillissement de la population est donc une réalité 80 % en 45 ans. Le vieillissement de la population est donc une réalité marquée et ceci est valable dans tous les pays développés. La France marquée et ceci est valable dans tous les pays développés. La France bénéficie de l’une des meilleures espérances de vie dans le monde (80 ans bénéficie de l’une des meilleures espérances de vie dans le monde (80 ans en moyenne), mais est derrière celle des Suédois (81 ans en moyenne) ou en moyenne), mais est derrière celle des Suédois (81 ans en moyenne) ou des Japonais (83 ans en moyenne).des Japonais (83 ans en moyenne).

A noter qu’en 2005, A noter qu’en 2005, 7,4 millions de personnes7,4 millions de personnes, soit , soit environ 14 % de la population totale du régime général, environ 14 % de la population totale du régime général, bénéficient d’une prise en charge à 100 % des frais bénéficient d’une prise en charge à 100 % des frais médicaux exposés, au titre d’une affection de longue durée médicaux exposés, au titre d’une affection de longue durée (ALD). Un patient atteint d’une ALD dépense en moyenne (ALD). Un patient atteint d’une ALD dépense en moyenne 7 7 068€ par an 068€ par an pour se soigner. pour se soigner.

Ces dépenses représentent 60% des remboursements Ces dépenses représentent 60% des remboursements de l'Assurance Maladie aujourd’hui. Dans une étude publiée de l'Assurance Maladie aujourd’hui. Dans une étude publiée en juillet 2007, l’Assurance Maladie estime que en juillet 2007, l’Assurance Maladie estime que le nombre le nombre de personnes en ALD atteindrait environ 12 millions de personnes en ALD atteindrait environ 12 millions d’assurés en 2015, représentant ainsi d’assurés en 2015, représentant ainsi une part de 70% une part de 70% des remboursementsdes remboursements

A - Situation actuelle du déficit de la Sécurité socialeA - Situation actuelle du déficit de la Sécurité sociale

B - La structure du déficit :B - La structure du déficit :

C - Les causes du déficit :C - Les causes du déficit :

D - Quel avenir pour le déficit ?D - Quel avenir pour le déficit ?

L’étude de la CNAMTS sur l’évolution des L’étude de la CNAMTS sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie publiée en juillet dépenses d’assurance maladie publiée en juillet 2007 estime que les dépenses de santé 2007 estime que les dépenses de santé passeraient de 140 milliards € en 2006 à un passeraient de 140 milliards € en 2006 à un montant de 210 milliards € environ en 2015 montant de 210 milliards € environ en 2015 (données tous régimes). Dans le même temps, (données tous régimes). Dans le même temps, les recettes de l’Assurance Maladie ne les recettes de l’Assurance Maladie ne progresseraient pas assez vite pour combler progresseraient pas assez vite pour combler l’augmentation des dépenses.l’augmentation des dépenses.

Cette évolution vers un déficit en progression doit Cette évolution vers un déficit en progression doit ainsi nous amener à réfléchir sur les solutions ainsi nous amener à réfléchir sur les solutions possibles au comblement du « trou » de la possibles au comblement du « trou » de la Sécurité Sociale.Sécurité Sociale.

Le déficit de la Sécurité sociale : Quelles solutions?Le déficit de la Sécurité sociale : Quelles solutions?

Pour tenter de maîtriser les dépenses et d’équilibrer le budget de Pour tenter de maîtriser les dépenses et d’équilibrer le budget de la Sécurité sociale, les pouvoirs publics ont mis en place la Sécurité sociale, les pouvoirs publics ont mis en place différents dispositifs au cours de ces dernières annéesdifférents dispositifs au cours de ces dernières années. Les . Les pouvoirs publics peuvent intervenir sur plusieurs paramètres :pouvoirs publics peuvent intervenir sur plusieurs paramètres :

- En augmentant les recettes :- En augmentant les recettes : • • augmenter les charges sociales sur le travail ;augmenter les charges sociales sur le travail ; • • augmenter les impôts ou jouer sur leur répartition (ex : le projet de augmenter les impôts ou jouer sur leur répartition (ex : le projet de

TVA sociale qui consiste à augmenter le taux de TVA tout en diminuant TVA sociale qui consiste à augmenter le taux de TVA tout en diminuant les charges sociales pesant sur le travail). les charges sociales pesant sur le travail).

-- En maîtrisant davantage les dépenses : En maîtrisant davantage les dépenses :

• • améliorer l’efficacité du système de soinsaméliorer l’efficacité du système de soins• • responsabiliser davantage les usagers (franchises, responsabiliser davantage les usagers (franchises,

déremboursements de médicaments à faible service médical déremboursements de médicaments à faible service médical rendu, meilleurs contrôles pour lutter contre les abus et les rendu, meilleurs contrôles pour lutter contre les abus et les fraudes…)fraudes…)

Deux réformes importantes ont eu lieu ces dernières années :Deux réformes importantes ont eu lieu ces dernières années :

• • en 1996, le « plan Juppé » en 1996, le « plan Juppé » a instauré le vote annuel d’une a instauré le vote annuel d’une loi de financement de la Sécurité sociale par le Parlement qui fixe loi de financement de la Sécurité sociale par le Parlement qui fixe l’Objectif national des dépenses d’Assurance maladie (ONDAM).l’Objectif national des dépenses d’Assurance maladie (ONDAM).

• • la la réforme de 2004 réforme de 2004 a accru les responsabilités de l’Assurance a accru les responsabilités de l’Assurance Maladie, notamment dans la définition des modalités d’exercice Maladie, notamment dans la définition des modalités d’exercice des professionnels de santé avec qui elle conclut des conventions. des professionnels de santé avec qui elle conclut des conventions. Une mission d’amélioration de la qualité des soins et de Une mission d’amélioration de la qualité des soins et de réévaluation permanente de la pharmacopée est confiée à la réévaluation permanente de la pharmacopée est confiée à la Haute Autorité de santé. Des mesures ont été prises pour inciter Haute Autorité de santé. Des mesures ont été prises pour inciter les patients à les patients à rationaliser davantage leurs dépenses de rationaliser davantage leurs dépenses de santésanté. En effet, ces dernières années, le fait d’être remboursé en . En effet, ces dernières années, le fait d’être remboursé en quasi intégralité au travers de mécanismes comme le tiers payant quasi intégralité au travers de mécanismes comme le tiers payant a eu pour conséquence une certaine déresponsabilisation des a eu pour conséquence une certaine déresponsabilisation des usagers du système de soins et a pu entraîner une éventuelle usagers du système de soins et a pu entraîner une éventuelle multiplication des consultations ou examens inutiles.multiplication des consultations ou examens inutiles.

Exemples de mesures tendant à responsabiliser davantage Exemples de mesures tendant à responsabiliser davantage le patient sur ses dépenses de santé :le patient sur ses dépenses de santé :

Pour sensibiliser davantage les patients au coût collectif de Pour sensibiliser davantage les patients au coût collectif de la santé, une la santé, une participation forfaitaire participation forfaitaire d’un euro pour d’un euro pour chaque acte médical à la seule charge du patient a été chaque acte médical à la seule charge du patient a été instaurée en 2004 (son montant forfaitaire par jour a été instaurée en 2004 (son montant forfaitaire par jour a été porté, dans le plan d’économies du gouvernement annoncé porté, dans le plan d’économies du gouvernement annoncé en juillet 2007, à 4 euros par professionnel de santé en juillet 2007, à 4 euros par professionnel de santé consulté afin de répondre au dérapage des dépenses de consulté afin de répondre au dérapage des dépenses de santé constaté en 2007).santé constaté en 2007).

Depuis le 1er janvier 2008, des franchises sur les boîtes de Depuis le 1er janvier 2008, des franchises sur les boîtes de médicament, les actes paramédicaux et les transports médicament, les actes paramédicaux et les transports sanitaires ont été introduites. Ces franchises sont déduites sanitaires ont été introduites. Ces franchises sont déduites des remboursements effectués par la caisse d’assurance des remboursements effectués par la caisse d’assurance maladie. maladie.

Ainsi, selon les chiffres publiés par la CNAMTS en février 2008, la Ainsi, selon les chiffres publiés par la CNAMTS en février 2008, la mise en place de ces franchises a d’ores et déjà permis de réaliser mise en place de ces franchises a d’ores et déjà permis de réaliser 69 millions d’€ d’économies 69 millions d’€ d’économies au titre du mois de janvier 2008 au titre du mois de janvier 2008 (contre un total estimé de 850 millions d’euros par an, qui seront (contre un total estimé de 850 millions d’euros par an, qui seront utilisés pour financer les nouvelles priorités de santé publique, utilisés pour financer les nouvelles priorités de santé publique, notamment le plan Alzheimer, la lutte contre le cancer et le notamment le plan Alzheimer, la lutte contre le cancer et le développement des soins palliatifs).développement des soins palliatifs).

Mesures tendant à éduquer le patient sur l’utilisation du système Mesures tendant à éduquer le patient sur l’utilisation du système de santé : Sur le plan thérapeutique, des mesures contribuent à de santé : Sur le plan thérapeutique, des mesures contribuent à éduquer les patients éduquer les patients aux bonnes pratiques afin qu’ils aux bonnes pratiques afin qu’ils consomment mieux les services et les biens de santé. C’est le rôle consomment mieux les services et les biens de santé. C’est le rôle de la de la mission « prévention » de l’Assurance Maladie mission « prévention » de l’Assurance Maladie qui met qui met en oeuvre des campagnes nationales d’information et de en oeuvre des campagnes nationales d’information et de sensibilisation (par exemple la campagne sensibilisation (par exemple la campagne « Les antibiotiques, « Les antibiotiques, c’est pas automatique » c’est pas automatique » ou la campagne de promotion du ou la campagne de promotion du dépistage du cancer du sein).dépistage du cancer du sein).

Mesures associant les différents acteurs du système de santé pour maîtriser les Mesures associant les différents acteurs du système de santé pour maîtriser les dépenses : Instaurée en 2004, la mise en place du « dépenses : Instaurée en 2004, la mise en place du « parcours de soins coordonné parcours de soins coordonné » qui implique l’obligation pour chaque patient de choisir un médecin traitant est une » qui implique l’obligation pour chaque patient de choisir un médecin traitant est une mesure visant à améliorer la coordination des soins. Ce mesure visant à améliorer la coordination des soins. Ce médecin traitantmédecin traitant, qui la , qui la plupart du temps est un médecin généraliste, devient désormais le pivot d’une plupart du temps est un médecin généraliste, devient désormais le pivot d’une politique de prévention personnalisée. Afin d’inciter fortement les patients qui n’ont politique de prévention personnalisée. Afin d’inciter fortement les patients qui n’ont pas encore déclaré de médecin traitant, le taux de remboursement des consultations pas encore déclaré de médecin traitant, le taux de remboursement des consultations effectuées hors parcours de soins a été abaissé en 2007 à 50%.effectuées hors parcours de soins a été abaissé en 2007 à 50%.

La mise en place du La mise en place du dossier médical personneldossier médical personnel, la nouvelle , la nouvelle carte Vitale avec carte Vitale avec photo photo ou encore la possibilité pour les médecins d’accéder à l’historique des soins ou encore la possibilité pour les médecins d’accéder à l’historique des soins prescrits à leurs patients au cours des 12 derniers mois sont d’autres exemples de prescrits à leurs patients au cours des 12 derniers mois sont d’autres exemples de mesures permettant une meilleure maîtrise des dépenses de santé. En améliorant mesures permettant une meilleure maîtrise des dépenses de santé. En améliorant l’information des médecins sur les soins reçus par leurs patients, ces mesures leur l’information des médecins sur les soins reçus par leurs patients, ces mesures leur permettent non seulement d’éviter de prescrire des actes inutiles mais aussi de permettent non seulement d’éviter de prescrire des actes inutiles mais aussi de mieux mieux cibler les traitements et d’éviter cibler les traitements et d’éviter les interactions médicamenteuses.les interactions médicamenteuses.

Des efforts importants sont également développés pour favoriser l’usage des Des efforts importants sont également développés pour favoriser l’usage des médicaments médicaments génériquesgénériques..

ANNEXE - La prévention en France aujourd’huiANNEXE - La prévention en France aujourd’hui

Autre exemple : la consommation de psychotropesAutre exemple : la consommation de psychotropes

Fin de la séance 1Fin de la séance 1