Embed Size (px)
Citation preview
Chapitre 3
Techniques générales de chirurgieréparatrice
49
Sjef C. Buiks, Marijn van Delden et Jolle Kirpensteijn
Plaie triangulaire
Plaie rectangulaire/carrée
Plaie circulaire ou arrondie : technique dite en « nœud papillon »
Points de rapprochement
Incisions de relâchement simples
Incisions de relâchement multiples
Lambeau d’avancement en U
Lambeau double d’avancement ou lambeau en H
Plastie en V-Y
Plastie en Z
Technique en Z asymétrique
Lambeau de translation
Lambeau de transposition
Lambeau de rotation
Techniques générales de chirurgie réparatrice50
d’exciser les « oreilles » formées lors de la suture et de lesutiliser comme greffon libre pour combler la perte desubstance restante.
TechniqueIl faut commencer par estimer s’il y a suffisamment depeau sur le bord de la plaie avant de la suturer en Y, encommençant par chaque pointe et en avançant vers lecentre (18-23).
BibliographieFossum TW, Hedlund CS, Hulse DA et al. (2002) (eds) SmallAnimal Surgery, 2nd edn. Mosby, St. Louis, p. 162.
Plaie triangulaire
GénéralitésUne plaie cutanée aux contours irréguliers peut êtretransformée en une plaie de forme géométrique simpleafin de faciliter sa fermeture. La suture commence àchaque pointe de la perte de substance et avance endirection du centre. On peut utiliser cette technique dèslors qu’il y a suffisamment de peau disponible sur chaquecôté de la plaie. Dans le cas contraire, il faudra plutôt opterpour la levée d’un lambeau de rotation ou d’un lambeaud’avancement uni ou bilatéral. Si la suture de la plaieengendre une tension trop importante, il est possible
22 Le tissu sous-cutané est maintenantrefermé.
23 La peau est suturée par des pointssimples en monofilament non résorbable 4-0.
18 Une plaie de forme irrégulière a ététransformée en une plaie triangulaire.
19 Le tissu sous-cutané est suturé avecun monofilament résorbable 3-0.
20 La suture s’effectue en direction ducentre de la plaie.
21 Le dernier point sous-cutané est misen place.
18 19 20
21 22 23
Techniques générales de chirurgie réparatrice 51
Plaie rectangulaire ou carrée
GénéralitésUne plaie cutanée de forme irrégulière est transformée enune forme géométrique plus simple afin de faciliter safermeture. La suture commence à chaque coin de la plaieet avance en direction du centre. Une plaie de forme carréepeut être refermée selon cette technique s’il y asuffisamment de peau sur chacun des côtés. Dans le cascontraire, il est préférable d’opter pour la levée d’unlambeau de rotation ou d’un lambeau d’avancementunilatéral ou bilatéral. Si la suture de la plaie engendre tropde tension, il est possible d’exciser les plis ou « oreilles »formés lors de la suture et d’utiliser la peau obtenuecomme greffon libre pour combler la perte de substancerestante.
TechniqueIl faut commencer par estimer la quantité de peau surchaque berge de la plaie avant de la suturer encommençant par les coins et en avançant en direction ducentre (24-27).
BibliographieFossum TW, Hedlund CS, Hulse DA et al. (2002) (eds) SmallAnimal Surgery, 2nd edn. Mosby, St. Louis, pp. 162–164.
24 La plaie rectangulaire devient légèrement circulaire à causedes lignes de tension locales.
25 Le tissu sous-cutané est refermé par des points simples ou unsurjet avec un monofilament 3-0 résorbable.
26 Le tissu sous-cutané est totalement refermé. 27 Des points simples en monofilament non résorbable 4-0permettent de refermer la peau.
24 25
26 27
Techniques générales de chirurgie réparatrice52
Plaie circulaire ou arrondie : Technique dite du « nœud papillon »
GénéralitésCette technique dite du « nœud papillon » permet derefermer des plaies circulaires si l’apposition simple de lapeau entraîne la formation de plis importants (ou« oreilles »). Cette plastie ne peut se faire que si l’ondispose de suffisamment de peau tout autour de la plaie.Deux triangles sont dessinés de part et d’autre de la plaieen dirigeant leur sommet vers le centre de cette dernière.Le grand axe de la plaie suit les lignes de tension, et l’axecommun aux deux triangles doit faire un angle de 30° parrapport à ce grand axe. La hauteur de chaque triangle doitêtre égale au rayon de la plaie. Les côtés des triangles sontalors transposés par glissement afin de réduire la tensionsur le grand axe de la plaie ce qui permet de refermer plusfacilement la plaie.
TechniqueLa peau entourant la plaie circulaire est tondue puis raséede façon à obtenir un champ opératoire rectangulaire degrande taille. La plaie est nettoyée si nécessaire (28). Leslignes d’incision des deux triangles sont tracées puis lapeau est incisée et retirée par dissection mousse (29). Lapeau située entre la plaie et les triangles est ensuitedécollée (30). Des points de traction en monofilament nonrésorbable 2-0 sont placés pour permettre le glissementcutané des côtés des triangles (31, 32). Une fois que latranslation des lambeaux a été faite, ils sont suturés par unsurjet sous-cutané avec un monofilament résorbable 3-0(33). Ce même monofilament sert à apposer le reste de lapeau au moyen de quelques points sous-cutanés (34). Unmonofilament non résorbable 4-0 est ensuite choisi pourrefermer la peau par des points simples (35).
BibliographieAlvarado A (1981) Reciprocal incisions for closure ofcircular skin defects. Plast Reconstr Surg67:482–491. Fossum TW, Hedlund CS, Hulse DA et al. (2002) (eds) SmallAnimal Surgery, 2nd edn. Mosby, St. Louis, pp. 162–163.
28 Plaie circulaire.Deux triangles sonttracés au marqueurbleu : leur axecentral doit formerun angle de 30° parrapport à l’axe deslignes de tension etleur hauteur doitêtre égale au rayonde la plaie circulaire.
30 La peauadjacente à la plaiecirculaire estdécollée aux ciseauxde Mayo.
29 Les deux trianglescutanés sont retirés.
29
30
28
Techniques générales de chirurgie réparatrice 53
33 Les pointes destriangles sontsuturées en place.
34 Les bergescutanées sontapposées par despoints de suturesous-cutanés enmonofilament 3-0résorbable.
31 32
33 34
35 Résultat final dela réparation dite en« nœud papillon ».
35
31, 32 Les côtésdécollés des trianglessont disséqués etdéplacés vers leurnouvelle position.
Techniques générales de chirurgie réparatrice54
Points de rapprochement
GénéralitésLes points de rapprochement permettent de soulager unetension légère à modérée. Ils servent à avancer la peaupetit à petit vers le centre de la plaie en partant d’une desberges (et même souvent en partant des berges de chaquecôté). Pour réaliser ce point, le point d’entrée de l’aiguilledans le fascia sous-jacent est plus proche du centre de laplaie que le point d’entrée de l’aiguille dans le tissu sous-cutané.
36 La tension s’exerçant sur cette plaie est trop importante pourqu’il soit possible de la suturer directement.
37, 38 Le lambeau est doucement décollé aux ciseaux.
39, 40 Un point est placé en entrant l’aiguille dans le fascia plusprès du centre de la plaie que le point d’entrée de l’aiguille dansle tissu sous-cutané.
36
39
37
38
40 41
TechniqueComme la tension est trop importante pour que la plaiepuisse être refermée directement (36), la peau du lambeauest doucement décollée aux ciseaux (37, 38). Un point estplacé d’un côté du lambeau en s’arrangeant pour que lepoint d’entrée de l’aiguille dans le fascia soit plus prochedu centre de la plaie que le point d’entrée dans le tissusous-cutané (39, 40). Un nœud coulissant est utilisé pourrapprocher le lambeau (41-44). Un deuxième point estplacé au même niveau mais de l’autre côté du lambeau.Cette procédure se répète jusqu’à ce que le lambeau se soitrapproché de la berge de la plaie (46-48). Ainsi la peaupeut être refermée plus facilement (49, 50).
Techniques générales de chirurgie réparatrice 55
41-44 Un nœud coulissant permet de rapprocher le lambeau.
44
4342
45 Un deuxième point est placé au même niveau mais de l’autrecôté du lambeau.
45
46-48 Ces étapes sont répétées ce qui rapproche la peau dulambeau des berges de la plaie.
46 47
48
49, 50 La répétition de cette procédure facilite la fermeturecomplète de la peau.
49
50
Incisions de relâchement simples
GénéralitésS’il y a suffisamment de peau tout autour d’une plaieelliptique, celle-ci peut être suturée à l’aide d’incisions derelâchement. Cette technique consiste à réaliser une oudeux incisions de relâchement, parallèles au grand axe dela plaie, afin de disperser la tension originale de la plaie surcette (ou ces) incision(s). La fermeture de la perte desubstance obtenue commence par la suture de la plaie,suivie de la suture de l’incision (ou des incisions) derelâchement. Il est aussi possible de laisser les incisions derelâchement cicatriser par seconde intention.
TechniqueAprès avoir estimé la quantité de peau disponible auxalentours des berges de la plaie (51), les emplacements des
Techniques générales de chirurgie réparatrice56
incisions de relâchement sont tracés (52). Pour cela, unepremière incision de relâchement est tracée parallèlementà la plaie pour évaluer si elle permet de refermer la plaiesans tension. Si ce n’est pas le cas, une deuxième incisionde relâchement est tracée de l’autre côté de la plaieparallèlement à la première. Ensuite le (ou les) lambeaucutané bipédiculé est soigneusement disséqué (53). Laplaie est refermée par un surjet sous-cutané incluant lemuscle peaucier, de préférence avec un monofilamentrésorbable 3-0 (54). Des points simples en fil nonrésorbable 3-0 sont placés sur la peau pour la refermer(55) puis, lorsque c’est possible, les deux incisions derelâchement sont suturées (56).
Bibliographie Pavletic MM (2010) Atlas of Small Animal WoundManagement and Reconstructive Surgery, 3rd edn.Wiley–Blackwell, Ames, pp. 266–267.
Techniques générales de chirurgie réparatrice 57
51 Une plaie elliptique peut être refermée grâce à des incisionsde relâchement si la peau parallèle à la plaie est abondante.
52 Tracé des incisions de relâchement.
53 La peau adjacente à la plaie est décollée aux ciseaux de Mayo. 54 La plaie d’origine est refermée en commençant par son centrepour vérifier que ses berges ne sont pas sous tension.
55 La plaie d’origine est alors suturée. 56 Résultat final après la suture de toutes les incisions.
51 52
53 54
55 56
Incisions de relâchement multiples oupunctiformes
GénéralitésLes incisions de relâchement multiples (ou punctiformes)représentent une variante des incisions de relâchementsimples vue précédemment. Afin de réduire la tensioncutanée et permettre la fermeture primaire de la plaie, lapeau entourant la plaie est percée d’incisionspunctiformes. Pour exécuter cette technique, il fautcommencer par décoller soigneusement de la peau, puisplacer plusieurs rangées de petites incisions cutanées,disposées en quinconce et espacées d’environ 1 cm lesunes des autres.
TechniqueLa peau entourant une plaie elliptique est tondue puisrasée afin d’obtenir un champ opératoire rectangulaire degrande taille qui est ensuite préparé aseptiquement pourl’intervention (57). Il faut alors évaluer l’élasticité et lalaxité de la peau tout autour de la plaie. Les incisions sonttracées au marqueur sur la peau (58) puis réalisées avecune lame de scalpel N°11 (59). La plaie est suturée,contrairement aux multiples petites incisions quicicatrisent par seconde intention (60).
BibliographiePavletic MM (2010) Atlas of Small Animal WoundManagement and Reconstructive Surgery, 3rd edn.Wiley–Blackwell, Ames, pp. 270–271.
Techniques générales de chirurgie réparatrice58
57 Un large champ opératoire entourant la plaie elliptique estpréparé chirurgicalement.
59 La peau marquée est incisée avec une lame de scalpel N°11. 60 La plaie est suturée avec un monofilament non résorbable 4-0.
58 Les incisions sont marquées au marqueur cutané stérile.
57 58
59 60
Lambeau d’avancement (en U)
GénéralitésLe lambeau d’avancement (ou en U) est un lambeauparticulièrement polyvalent très facile à réaliser enmédecine vétérinaire. Il est formé d’un segment de peau etde tissu sous-cutané partiellement détaché. Sa viabilité estbasée sur le maintien de la circulation sanguine au niveaude sa base et dans le plexus sous-dermique. Cettetechnique a été développée pour refermer directement uneplaie en utilisant localement la peau dans une régioncutanée où elle est relativement abondante et élastique. Laplaie secondairement créée peut ensuite être suturéerelativement sans tension.
Technique Dans le cas présenté ci-dessous, cette technique a étéutilisée pour refermer une plaie elliptique (61). Le musclepeaucier du tronc est visible sur les bords de la lésion. Aumarqueur, les deux incisions parallèles verticales du « U »sont tracées (62) puis incisées pour former les deux côtésdu lambeau en U (63, 64).
Techniques générales de chirurgie réparatrice 59
61 Au niveau des bords de cette plaie ovale, le muscle peaucierest bien visible (flèche).
62 Les deux incisions parallèles des branches verticales du U sonttracées.
63, 64 Les deux parois verticales du lambeau en U ont été incisées.
61 62
63 64
Le lambeau en U est disséqué avec soin en y incluant lemuscle peaucier du tronc. Des fils de traction sont poséspour manipuler les extrémités du lambeau (65). Le muscle
Techniques générales de chirurgie réparatrice60
65 Le lambeau en U est disséqué avec soin en y incluant lemuscle peaucier.
66, 67 Le muscle peaucier situé aux deux pointes du lambeau enU est suturé aux extrémités de la plaie.
68 Des points simples sont placés.
65 66
67 68
peaucier du tronc (ou le tissu sous-cutané) situé auxextrémités des branches du U du lambeau est suturé àchaque coin de la plaie (66, 67). La tension cutanée est
Techniques générales de chirurgie réparatrice 61
69, 70 Le plan contenant le muscle peaucier est refermé par un surjet avec un fil de suture 3-0 résorbable.
71, 72 La peau est refermée par des points simples avec un monofilament 4-0 non résorbable.
69 70
71 72
estimée en plaçant deux points simples avec unmonofilament résorbable 3-0 (68). Le tissus sous-cutané,incluant le muscle peaucier du tronc, est ensuite refermé
par un surjet (69, 70) et la peau suturée par des pointssimples avec un monofilament non résorbable 4-0, encommençant par les coins de la plaie (71,72).
Techniques générales de chirurgie réparatrice62
Lambeau double d’avancement oulambeau en H
Généralités Le lambeau en H est formé de deux lambeauxd’avancement en U ayant des directions opposées.
TechniqueLe cas présenté ci-dessous est celui d’une plaie elliptique.L’emplacement des deux incisions parallèles du H est tracéau marqueur (73) puis les côtés des lambeaux sont incisés
73 Un des lambeaux d’avancement a déjà été incisé. Le marquagemontre clairement les lignes d’incisions qui vont permettre detransformer le lambeau en U en un lambeau en H.
74 Les deux côtés du lambeau en H ont été incisés.
(74). Les lambeaux sont disséqués avec soin, en y incluantle muscle peaucier du tronc, afin de les lever du lit de laplaie. Des points de traction sont placés pour manipulerl’extrémité de chaque lambeau (75). Le muscle peaucier dutronc situé aux extrémités de chaque lambeau en U estsuturé au niveau des bords de la plaie (76). Deux points detraction en monofilament résorbable 3-0 sont placés pourvérifier la tension de la peau. Le tissu sous-cutané estrefermé par un surjet en incluant le muscle peaucier dutronc, puis la peau est suturée par des points simples enmonofilament 4-0 non résorbable (77, 78).
73 74
Techniques générales de chirurgie réparatrice 63
75 Le lambeau en H est disséqué avec soin du lit de la plaie en yincluant le muscle peaucier du tronc.
76 Le muscle peaucier du tronc situé aux extrémités de chaquelambeau en U est suturé sur les berges de la plaie.
77 La peau est refermée par des points ou des agrafes. 78 Un lambeau double d’avancement (en H) a été utilisé chez cechien pour refermer une plaie située entre les yeux.
75 76
77 78
Techniques générales de chirurgie réparatrice64
Plastie en V-Y
GénéralitésLa plastie en V-Y est une technique d’allongement destinéeà soulager la tension s’exerçant sur une plaie suturée.Cependant le relâchement de la tension obtenu est minimeet cette plastie ne doit être réservée qu’aux plaies soustension modérée et situées dans une région où l’on nedispose pas de suffisamment de peau pour les refermerselon une autre méthode.
81 La plaie d’origine est suturée.
82, 83 L’incision en V est refermée en apposant les berges descôtés du V en commençant par sa pointe.
84 Voici le résultat final d’une reconstruction par plastie en V-Y.
81 82
83 84
TechniqueLa plaie de l’exemple présenté est elliptique. Au marqueur,un V est tracé à au moins 3 cm du bord de la plaie (79). Lesdeux branches du V sont incisées (80), puis le tissu sous-cutané est décollé ce qui permet de suturer la plaied’origine (81). Si nécessaire, les berges de la plaie d’originesont décollées avec soin. L’incision en V est ensuiterefermée en apposant ses berges externes et encommençant par la pointe du V (82, 83), ce qui engendreune configuration finale en Y (84).
79 Un V est tracé à au moins 3 cm de la berge de la plaie. 80 Le V est incisé.
79 80
Techniques générales de chirurgie réparatrice 65
Plastie en Z
GénéralitésLa plastie en Z permet d’augmenter la longueur d’unerégion cutanée (par exemple lors de cicatrice restrictive).Elle consiste à transposer simultanément deux lambeauxlocaux ayant la forme de triangles équilatéraux.L’importance théorique de l’allongement cutané varieselon la longueur des bras du Z et les angles formés entreles bras et le corps du Z.
TechniqueUne incision est tracée sur la peau parallèlement à ladirection de fermeture de la plaie. Cette ligne, quicorrespond au corps du Z (85), doit être parallèle auxlignes de tensions (et donc perpendiculaire à la plaie dontla tension doit être soulagée). Les deux bras du Z sonttracés sur la peau à un angle de 45 à 60° par rapport aucorps du Z. Ces incisions ne doivent pas être faites tropprès des berges de la plaie pour s’assurer de la survie de lapeau comprise entre le Z et la plaie (86). Les trianglesformés par le Z sont colorés au marqueur pour que leslambeaux apparaissent plus nettement (87). Les bras du Zsont ensuite incisés. Les extrémités des bras du Z sontincisées de façon relativement franche ; cependant auniveau des angles, une dissection légèrement plus« mousse » permet de préserver la vascularisation jusqu’àla pointe des lambeaux (88).
85 La ligne du corps du Z est tracée perpendiculairement à laplaie dont la tension doit être soulagée.
86 Les bras du Z sont tracés et forment un angle de 60 degréspar rapport au corps du Z.
87 Les triangles formés par le Z sont colorés au marqueur pourplus de clarté.
88 Les trois lignes du Z sont incisées.
85 86
87 88
Techniques générales de chirurgie réparatrice66
La tension va élargir le Z (89). Chaque lambeau triangulaireest alors décollé avec soin (90). Les photos 91 et 92montrent l’aspect du Z avant (91) le déplacement des deux
lambeaux triangulaires puis le résultat final de la plastie enZ après ce déplacement (92). Les pointes du Z sont
91 La position d’origine des triangles de la plastie en Z estmontrée ici.
92 La position finale des triangles de la plastie en Z est montréeici.
89 La tension entraîne l’ouverture du Z 90 Chaque lambeau triangulaire ainsi que la peau située entre laplaie et le Z sont décollés aux ciseaux de Mayo.
89 90
91 92
Techniques générales de chirurgie réparatrice 67
suturées avec un monofilament résorbable 3-0 (93). Laplastie en Z et la plaie d’origine sont suturées avec un
93 Les pointes des triangles de la plastie en Z sont suturées.
94, 95 La plastie en Z et la plaie sont suturées.
93
94 95
monofilament non résorbable 4-0 (94, 95).
96 Schéma de la technique chirurgicale en Z asymétrique.(A) Plaie circulaire. (B) La direction du corps du Z (ou lignecentrale du Z) est déterminée (lignes pointillées). Pour que lacicatrice soit belle, cette ligne doit être perpendiculaire aux lignesde tensions de la peau relâchée. (C) Le corps du Z est tracé ensuivant une ligne imaginaire tangentielle à une berge de la plaiecirculaire. (D ; E) Les bras du Z sont tracés en faisant un angle de45° et de 60° avec le corps du Z ce qui forme une plastie en Zasymétrique. (E) Le lambeau le plus proche de la plaie (f1) estutilisé pour refermer la plaie alors que l’autre (f2) est déplacé partranslation pour refermer le site donneur du premier lambeau ensuivant la même technique que celle de la plastie en Z.(F) Résultat final après comblement des plaies. (Adapté d’aprèsMutaf M, Sunay M, Bulot Ö (2008) The “Reading Man”procedure : a new technique for the closure of circular skindefects. Ann Plast Surg 60:420–425.)
Techniques générales de chirurgie réparatrice68
Technique en Z asymétrique (“reading man flap”)
GénéralitésLa technique en Z asymétrique peut être utilisée dans denombreux cas. C’est une méthode qui permet de refermerefficacement une plaie circulaire en créant une plastieayant la forme d’un Z asymétrique. Celle-ci fournit deuxlambeaux cutanés qui génèrent un maximum de tissu derelâchement servant à diminuer la tension (96).
TechniqueIl faut commencer par déterminer la direction des lignes detension cutanée dans la région de la plaie. Deux lignesparallèles sont alors tracées au marqueurperpendiculairement à ces lignes de tension (97). Le corpsdu Z est tracé parallèlement aux lignes de tension cutanéeet doit mesurer 1,5 fois le diamètre de la plaie. Les bras duZ sont ensuite tracés à un angle de 60° par rapport aucorps pour le bras inférieur du Z et à un angle de 45° pourle bras supérieur du Z (98). Les deux lambeaux obtenussont incisés puis décollés aux ciseaux (99). Des points detraction sont placés pour déplacer les lambeaux. Le premierlambeau (f1 pour « flap ») est utilisé pour recouvrir la plaied’origine alors que le deuxième (f2) sert à combler la régiondonneuse (100, 101). Les lambeaux sont suturés sur deuxplans par un surjet sous-cutané et des points simplescutanés (102, 103).
BibliographieMutaf M, Sunay M, Bulut Ö (2008) The “Reading Man”procedure: a new technique for the closure of circular skindefects. Ann Plast Surg 60:420–425.
96
A B
a
RSTL
a + ?a
C D
E F
60º
f1
f2
45º
60º
f2
Techniques générales de chirurgie réparatrice 69
100, 101 Des fils de traction sont placés. Le lambeau 1 est utilisé pour recouvrir la plaie d’origine, le lambeau 2 pour recouvrir le sitedonneur.
102, 103 Les extrémités des lambeaux sont suturées sur les plaies puis le tissu sous-cutané ainsi que la peau sont suturés.
100 101
102 103
97 Deux lignes parallèles sont tracéesdans la direction des lignes de tension.
98 Tracé du Z. 99 Les lambeaux sont incisés le long deslignes pré-dessinées puis décollés.
97 98 99
f1
f1
f2 f2
Techniques générales de chirurgie réparatrice70
Lambeau de translation
GénéralitésUn lambeau de translation est un lambeau local (« auhasard ») pédiculé. Il permet de combler une plaie endéplaçant dessus, par glissement, la peau d’une régionadjacente à cette dernière. Le lambeau, d’une longueurdéterminée à l’avance, peut former divers angles par rapportà la plaie. Cependant l’angle le plus fréquent est 90°.
TechniqueLa base du lambeau doit mesurer la largeur de la perte desubstance (104, 105) et sa longueur doit être égale à ladistance comprise entre le point de pivot le plus distal à laplaie et l’extrémité de la plaie la plus éloignée de ce point
pivot (106, 107). Le tracé du lambeau est dessiné aumarqueur stérile (108) et ses bords sont incisés (109). Lelambeau est ensuite décollé (110) puis glissé sur la plaie(111) pour la recouvrir avant d’être suturé en place surdeux plans (112, 113).
BibliographieFossum TW, Hedlund CS, Hulse DA et al. (2002) (eds) SmallAnimal Surgery, 2nd edn. Mosby, St. Louis, p. 166.Hedlund CS (2006) Large trunk wounds. Vet Clin North AmSmall Anim Pract 36:847–872.Pavletic MM (2010) Atlas of Small Animal WoundManagement and Reconstructive Surgery, 3rd edn.Wiley–Blackwell, Ames, pp. 322–325.
105 La base du lambeau est tracée ; elle doit être égale à lalargeur de la plaie.
106 La longueur du lambeau est mesurée. Elle doit être égale à ladistance entre le point pivot le plus distal du lambeau et la bergede la plaie la plus éloignée de ce point.
107 La longueur du lambeau est tracée.
104 La largeur de la plaie est mesurée.
104 105
106 107
Techniques générales de chirurgie réparatrice 71
111 Le lambeau est glissé sur la plaie pour la combler.
112 Le lambeau est suturé aux berges de la plaie. 113 Résultat final d’une reconstruction par un lambeau detranslation.
109 Les bords du lambeau sont incisés puis le lambeau est levé.
110 Le lambeau est levé de son lit.
109
110 111
112 113
108 Le lambeau est totalement tracé.
108
Techniques générales de chirurgie réparatrice72
Lambeau de transposition
GénéralitésUn lambeau de transposition est une variante du lambeaupédiculé de translation qui traverse une bande de peaunormale située entre le site donneur et le site receveur. Celambeau ressemble donc au lambeau de translation saufqu’il n’a pas de bordure en commun avec la plaie. La tailledu lambeau doit tenir compte de la largeur de la plaie et dela perte de longueur liée à son déplacement par rotationsur le lit de la plaie (114). Comme le lambeau enjambe dela peau saine en formant un « pont » lorsqu’il est glissé surla plaie, le tissu sous-cutané situé à la face inférieure de cepont est en contact avec la peau et peut s’infecter. Ce pont,qui représente un surplus de peau, est excisé au bout de14 jours. Le lambeau de transposition peut être choisilorsqu’il n’y a pas suffisamment de peau adjacente à laplaie pour la combler mais qu’il y en a en abondance àproximité. Il est également possible de réaliser cettetechnique en une seule étape en incisant directement lepont entre les sites donneur et receveur.
TechniqueÉtape 1 : la région autour de la plaie circulaire est tonduepuis rasée pour obtenir un champ opératoire rectangulairede grande taille. Le parage chirurgical de la plaie esteffectué si nécessaire. L’élasticité et la laxité de la peausituée à proximité de la plaie sont estimées. Le lambeaudonneur est tracé au marqueur stérile. Sa base doit êtreégale à la largeur de la plaie. Sa longueur doit être égale àla distance entre le point pivot le plus distal du lambeau et
115 La peau de la plaie circulaire a été excisée. Le lambeaudonneur est tracé en bleu.
115
114 Représentation schématique d’un lambeau de transposition.La taille de la base du lambeau est égale à la largeur de la plaie(ligne 1) et la longueur du lambeau est égale à la distance entrele point pivot le plus distal du lambeau et la berge de la plaie laplus éloignée de ce point (ligne 2).
114
1
12
2
l’extrémité de la plaie la plus éloignée de ce point pivot(115). Le lambeau est incisé en suivant les lignes pré-dessinées puis décollé aux ciseaux de Metzenbaum encommençant par l’extrémité supérieure du rectangle. Desfils de traction en monofilament 2-0 (non)résorbable sontplacés aux deux angles du lambeau pour le déplacer sur le
site receveur (116). Le lambeau est maintenu en place parquelques points sous-cutanés (117). Le lit donneur estensuite refermé (118). Le tissu sous-cutané et la peau sontsuturés avec un monofilament 3-0 résorbable (119).
Techniques générales de chirurgie réparatrice 73
119 Après avoir suturé la peau, une partie de la face sous-cutanée du lambeau reste accessible (identifiée par la pince).
119
116 Le lambeau donneur (qui recouvre la plaie) est prêt à êtretransposé.
117 Le tissu sous-cutané du lambeau donneur est suturé sur lesite receveur par des points simples.
118 Notez que le segment du lambeau enjambant la peauintercalée n’est pas fixé à la peau sous-jacente ou à la plaie.
116 117
118
Étape 2 : Ablation de la peau qui forme le pont 14 joursplus tard (120). La peau est incisée selon les lignespointillés bleu et suturée sur les sites donneurs et receveur(121-123) (Remarque : comme l’excédent de peau quiforme le pont créé lors de la première étape de cettetechnique risque de s’infecter, ce lambeau d’interpositionest rarement réalisé selon la technique présentée ci-dessus. Le plus souvent, le pont est directement inciséaprès le glissement du lambeau, ou il est suturé sur lui-même pour former un tube qui empêche la peau d’être encontact avec la face interne du lambeau (voir chapitre 9,lambeau axial géniculaire).
BibliographieFossum TW, Hedlund CS, Hulse DA et al. (2002) (eds) SmallAnimal Surgery, 2nd edn. Mosby, St. Louis, p. 166.Hedlund CS (2006) Large trunk wounds. Vet Clin North AmSmall Anim Pract 36:847–872.Pavletic MM (2010) Atlas of Small Animal WoundManagement and Reconstructive Surgery, 3rd edn.Wiley–Blackwell, Ames, pp. 328–331.
Techniques générales de chirurgie réparatrice74
121 La peau superflue est incisée puis retirée.
122 Le pont cutané a été retiré et la plaie d’origine ainsi que lelit donneur sont maintenant clairement visibles.
123 Résultat de la technique de réparation par lambeau detransposition.
121
122 123
120 La partie du lambeau donneur qui doit être retirée esttracée.
120
Lambeau de rotation
GénéralitésUn lambeau de rotation permet de recouvrir de petitesplaies triangulaires. Cette technique peut être réaliséen’importe où sur le corps, quelle que soit la forme dutriangle. Ce lambeau, de forme semi-circulaire (ou en arcde cercle) est déplacé par rotation autour d’un point pivot.L’incision en arc de cercle doit mesurer approximativementquatre fois la longueur de la base de la plaie. Cettetechnique peut utiliser un seul lambeau de rotation oudeux. Un double lambeau de rotation permet de recouvrirdes plaies plus grandes.
TechniqueLa région entourant la plaie triangulaire est tondue puisrasée (124). Une ligne d’incision semi-circulaire est tracéeau marqueur stérile. Sa longueur totale doit mesurerquatre fois la longueur de la base de la plaie. Le point pivotest la pointe du triangle situé en bas à droite (125). Lapeau est incisée suivant le tracé courbe puis une petitepartie du lambeau est décollée en commençant par lesommet du triangle. Des fils de traction sont placés àl’extrémité du lambeau pour faciliter sa manipulation(126). La peau du lambeau est décollée peu à peu jusqu’àce qu’il soit possible de déplacer le lambeau par rotationsur la plaie avec le minimum de tension (127).
Techniques générales de chirurgie réparatrice 75
124 Présence d’une plaie triangulaire sur le tronc. 125 La ligne d’incision, en arc de cercle, est quatre fois pluslongue que la base de la plaie.
126 La ligne en arc de cercle est incisée. Deux fils de tractionsont placés au niveau du sommet du triangle pour manipuler lelambeau et le déplacer dans sa position finale.
127 La moitié du lambeau cutané est levée. Dans ce cas, c’étaitsuffisant pour recouvrir l’ensemble de la plaie sans trop detension.
124 125
126 127
Le lambeau est maintenu en place à l’aide de quelquespoints sous-cutanés (128). Le tissu sous-cutané est suturépar un surjet avec un monofilament puis la peau estrefermée par des points simples avec un monofilament(129).
BibliographieFossum TW, Hedlund CS, Hulse DA et al. (2002) (eds) SmallAnimal Surgery, 2nd edn. Mosby, St. Louis, pp. 162 and 166.Hedlund CS (2006) Large trunk wounds. Vet Clin North AmSmall Anim Pract 36:847–872Pavletic MM (2010) Atlas of Small Animal WoundManagement and Reconstructive Surgery, 3rd edn.Wiley–Blackwell, Ames, pp. 332–333.
Techniques générales de chirurgie réparatrice76
128 Le lambeau de rotation est suturé sur le lit receveur.
128
129
129 Les berges cutanées sont apposées puis la peau est suturée.
