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ournal de pédiatrie et de puériculture (2011) 24, 244—252

RTICLE EMC

himioprophylaxie du paludisme�

P. Minodier ∗, G. Noël, R. Laporte

Urgences pédiatriques, CHU Nord, chemin des Bourrelly, 13915 Marseille cedex 20, France

Introduction

Le paludisme est endémique dans plus de 100 pays [1]. En 2006, l’Organisation mondialede la santé estimait à 247 millions (de 189 à 327 millions) le nombre de cas annuels, dontseulement 37 % étaient déclarés. En région africaine pour 86 % des cas. Sur ce continent,plus de la moitié des cas étaient observés au Nigeria, en République démocratique duCongo, en Éthiopie, en Tanzanie, au Kenya et au Soudan. Hors Afrique, la majorité desaccès étaient notés en Inde, au Myanmar, au Bangladesh, en Indonésie, en Papouasie-Nouvelle Guinée et au Pakistan. Le nombre de décès par paludisme était estimé en 2006 à881 000 (de 610 000 à 1 212 000). Environ 91 % des décès se produisaient en Afrique et, dans85 % des cas, il s’agissait d’enfants de moins de cinq ans [2]. Malgré ces chiffres toujoursinquiétants et sans triomphalisme, les efforts du programme international Roll Back Malariasemblent commencer à porter : le nombre de cas recule depuis quelques années [1].

En 2007 en France, l’estimation du nombre de cas de paludisme d’importation étaitde 4400 et les enfants de moins de 15 ans représentaient 16,7 % de ces cas [3]. Depuisle début des années 2000, on note chez nous aussi une diminution des cas de paludismed’importation [3].

Comme chez l’adulte, la prévention du paludisme de l’enfant voyageur repose sur laprotection contre les piqûres d’anophèles et la chimioprophylaxie. Les spécificités de lachimioprophylaxie antipalustre de l’enfant sont l’objet de cette revue.

Nous l’envisageons donc à la lumière des données de chimiorésistance, tel que recom-mandé par les différentes autorités sanitaires [4,5].

Zones de chloroquinosensibilité (groupe 1 en France)

Ces zones sont rares car la chloroquinorésistance de Plasmodium falciparum est éten-due, à quelques exceptions près [4,5] (Tableau 1). La résistance de Plasmodium vivax

� Grâce au partenariat mis en place en 2010 entre le Journal de pédiatrie et de puériculture et l’EMC, les articles de cette rubrique sontssus des traités EMC. Celui-ci porte la mention suivante : P. Minodier*, G. Noël, R. Laporte, Pédiatrie — Maladies infectieuses [4-320-A-30].ous remercions les auteurs qui ont accepté que leur texte, publié initialement dans les traités EMC, puissent être repris ici.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : philippe.minodier@ap-hm.fr (P. Minodier).

987-7983/$ — see front matter © 2011 Publie par Elsevier Masson SAS.oi:10.1016/j.jpp.2011.07.003

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Chimioprophylaxie du paludisme

à la chloroquine se développe aussi en Inde, en Asie duSud-Est (Indonésie, Malaysie, Thaïlande, Myanmar, Vietnam,Philippines), en Océanie (Papouasie-Nouvelle Guinée) [6,7]ainsi qu’en zone amazonienne [6,8]. Dans les zones oùles Plasmodium sont chloroquinosensibles, la chimioprophy-laxie repose naturellement sur cette amino-4 quinoléine.Dans le globule rouge, la chloroquine s’accumule dans lavacuole digestive du parasite où l’hémoglobine de l’hôte estdégradée en hématine puis hémozoïne. La chloroquine inter-agit avec l’hématine et inhibe la formation d’hémozoïne parle Plasmodium. Ainsi, le pH de la vacuole digestive aug-mente, ce qui entraîne la lyse parasitaire [9].

L’absorption digestive de la chloroquine est rapide. Ellese concentre préférentiellement dans les hématies et estexcrétée au niveau du rein et du foie [10].

En France, le sulfate de chloroquine est commercialisésous le nom de Nivaquine® avec des comprimés dosés à100 mg et à 300 mg, et une forme sirop à 25 mg/5 mL. Commepour tout autre médicament, les comprimés doivent êtreécrasés chez les enfants de moins de six ans pour éviter lesfausses routes. En prophylaxie de l’enfant, la dose recom-mandée en France est de 1,5 mg/kg par jour [11]. La prisedoit débuter le jour ou la veille du départ et être poursui-vie jusqu’à quatre semaines après le retour. Pour les séjoursde plus de trois mois et chez les expatriés, il est recom-mandé de maintenir la chimioprophylaxie le plus longtempspossible [11]. La chloroquine peut probablement être pour-suivie sans danger pendant plusieurs années, l’effet toxiquecumulatif sur la rétine ne se produisant qu’après au moinscinq à six ans d’usage continu (soit au-delà de 100 g) [10,12].Dans ces cas cependant, une surveillance ophtalmologiqueest nécessaire avant traitement, puis tous les ans [12] oudeux ans [11].

Du fait de sa longue demi-vie [13], la chloroquine estadministrée une fois par semaine dans la majeure partie despays anglo-saxons. La posologie recommandée pour l’enfanty est de 5 mg/kg par semaine, avec une dose maximale de300 mg par semaine. La prise doit être débutée une semaineavant le départ et poursuivie quatre semaines au retour[14—16].

La prise orale peut être difficile chez le jeune enfanten raison du goût amer de la chloroquine. Cette amertumepeut être atténuée par la prise concomitante d’un alimentsucré (confiture, pâte à tartiner, miel) [11]. La tolérance estbonne. Un prurit peut être observé chez les sujets de racenoire, plus fréquemment chez l’adulte que l’enfant [17,18].Le risque principal de la chloroquine chez l’enfant est en faitcelui d’un surdosage accidentel.

Zones de chloroquinorésistance (groupe2 en France)

La chimioprophylaxie recommandée dans ces zonesest l’association chloroquine—proguanil ou l’associationatovaquone—proguanil [4,5,11] (Tableau 1).

Chloroquine—proguanil

En France, l’association chloroquine—proguanil est commer-cialisée sous le nom de Savarine®. Ce produit n’est pas

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245

istribué dans les pays anglo-saxons. Chaque comprimé deavarine® contient 100 mg de chloroquine et 200 mg de pro-uanil. La Savarine® n’a pas l’autorisation de mise sur learché (AMM) pour les sujets de moins de 50 kg et de moinse 15 ans en France. En pratique, il faut donc associer chez’enfant une prise quotidienne de chloroquine (Nivaquine®)la posologie de 1,5 mg/kg par jour, à une autre de proguanil

Paludrine®, comprimés à 100 mg) à la posologie de 3 mg/kgar jour (deux comprimés par jour maximum). Il n’existeas de galénique du proguanil adaptée au petit enfant mais,our les petits poids, on peut arrondir au demi-compriméupérieur. La prise de Paludrine® doit débuter le jour ou laeille du départ et se poursuivre jusqu’à quatre semainesprès le retour.

Le proguanil, comme la pyriméthamine, est un inhibi-eur de la dihydrofolate réductase et interagit donc aveca synthèse des folates. Inactif par lui-même, le progua-il nécessite d’être métabolisé au niveau hépatique enycloguanil pour agir sur les schizontes parasitaires. Ceétabolisme est lié à l’activité des cytochromes P450

C19 et 3A [19]. La demi-vie du cycloguanil est courtede l’ordre de 19 heures), ce qui fait que l’accumulationu produit en prises répétées est limitée. En d’autresermes, l’efficacité du produit impose une observance par-aite. Les effets secondaires du proguanil comportent desroubles digestifs passagers en début de traitement, plusarement une alopécie, des éruptions cutanées ou une sto-atite. La posologie de proguanil doit aussi être adaptée

n cas d’insuffisance rénale. La tolérance de l’associationhloroquine—proguanil chez des voyageurs non immunsemble comparable à celle de la méfloquine, moins bonneue l’association atovaquone—proguanil [20,21].

tovaquone—proguanil

ette chimioprophylaxie, commercialisée sous le nom dealarone®, est recommandée en France pour un voyagen zone de chloroquinorésistance (groupes 2 et 3) [4,5,11].a forme adulte comprend des comprimés dosés à 250 mg’atovaquone et 100 mg de proguanil, alors que la formeédiatrique (Malarone Enfants®) est dosée à 62,5 mg’atovaquone et 25 mg de proguanil.

L’atovaquone est une hydroxynaphtoquinone, analogueu coenzyme Q ou ubiquinone, qui intervient dans leransport d’électrons au niveau des mitochondries de dif-érents parasites (Plasmodium spp., Toxoplasma gondii,neumocystis carinii) [9,19]. Dans la chaîne respiratoireitochondriale, l’ubiquinone accepte les électrons des dif-

érentes déshydrogénases et les transmet aux cytochromes.e passage des électrons de l’ubiquinone au cytochrome bc1ou complexe III) nécessite la fixation préalable du coen-yme Q au cytochrome, par un domaine Qo du cytochrome.’atovaquone a une affinité élevée pour le site de fixa-ion Qo du cytochrome des mitochondries parasitaires etéalise une inhibition compétitive [22]. La conséquence deette inhibition est une chute du potentiel de membraneitochondrial. Les enzymes qui sont dépendantes de la pro-uction d’énergie par la chaîne respiratoire mitochondriale

ont inhibées. L’une de ces enzymes est la dihydro-orotateéshydrogénase (DHOD), qui est la quatrième enzyme dea synthèse des bases pyrimidiques. Or, les Plasmodiumoivent synthétiser de novo les pyrimidines nécessaires à la

246P.

Minodier

etal.

Tableau 1 Répartition des pays par type de chimioprophylaxie requise [4,5].

Groupe 0 Groupe 0a Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3

Pas de paludisme Transmissionsporadique

Pas dechloroquinorésistance

Chloroquinorésistance Chloroquinorésistanceélevée oumultirésistance

Afrique Afrique du Sud (sauf Nord-Est), Algérie(sauf Sud), Cap-Vert (sauf Sao Tiago),Égypte (sauf Fayoum), Lesotho, Libye,Maldives, Maroc (sauf Chefchaouen),Maurice, Île de la Réunion, ÎleSainte-Hélène, Seychelles, Tunisie

Algérie (Sud),Cap-Vert (SaoTiago), Égypte(Fayoum), Maroc(Chefchaouen)

Madagascar Afrique du Sud (Nord-Est),Angola, Bénin, Botswana,Burkina Faso, Burundi,Cameroun, Centrafrique,Comores, Congo, Côted’Ivoire, Djibouti, Érythrée,Éthiopie (sauf Addis-Abeba),Gabon, Gambie, Ghana,Guinée, Guinée-Bissau,Guinée Équatoriale, Kenya,Liberia, Malawi, Mali,Mauritanie, Mayottea,Mozambique, Namibie, Niger,Nigeria, Ouganda, RDC(ex-Zaïre), Rwanda, SaoTomé et Principe, Sénégal,Sierra Leone, Somalie,Soudan, Swaziland, Tanzanie,Tchad, Togo, Zambie,Zimbabwe

Amérique Antigua et Barbuda, AntillesNéerlandaises, Argentine (sauf Nord),Bahamas (sauf Great Exuma),Barbade, Bermudes, Brésil (saufAmazonie), Canada, Chili, Costa Rica(sauf Limon), Cuba, Dominique,Équateur (sauf Amazonie), États-Unis,Guadeloupe, Guyane francaise(côtes), Grenade, îles Caïmans, îlesMalouines, îles Vierges, Jamaïque(sauf Kingston), Martinique, Panama(Panama City), Paraguay (sauf Est),Porto-Rico, Saint-Barthélémy,Saint-Martin, Sainte-Lucie, Suriname(Paramaribo), Trinidad et Tobago,Uruguay

Bahamas (GreatExuma)

Argentine (Nord)a,b,Belizea,b, Bolivie (saufAmazonie)a,b, Costa Rica(Limon)a,b, Guatemalaa,b,Haïti, Hondurasa,b,Jamaïque (Kingston),Mexique (zones rurales)a,b,Nicaraguaa,b, Panama(Ouest)a,b, Paraguay(Est)a,b, Pérou (saufAmazonie)a,b, Républiquedominicaine (ouest), ElSalvadora,b, Venezuela(sauf Amazonie)b

Colombie (saufAmazonie)

Bolivie (Amazonie)a, Brésil(Amazonie), Colombie(Amazonie), Équateur(Amazonie), Guyana, Guyanefrancaise (fleuves), Panama(Est), Pérou (Amazonie),Suriname (sauf Paramaribo),Venezuela (Amazonie)

Chimioprophylaxie

dupaludism

e247

Tableau 1 (Suite)

Groupe 0 Groupe 0a Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3

Pas de paludisme Transmissionsporadique

Pas dechloroquinorésistance

Chloroquinorésistance Chloroquinorésistanceélevée oumultirésistance

Asie Toutes les villes (sauf Inde),Bangladesh (Dacca), Cambodge(Phnom Penh), Brunei, Guam, HongKong, Indonésie (Bali), Laos(Vientiane), Japon, Kazakhstan,Macao, Malaisie (villes et côtes),Maldives, Mongolie, Myanmar(Yangon et Madalay), Népal (saufTeraï), Philippines (villes, plaines),République de Corée (sauf Nord),Singapour, Taiwan, Thaïlande (sauffrontières), Vietnam (côtes etdelta)

Arménie,Azerbaïdjan,République de Corée(Nord), Corée duNord, Géorgie(Sud-Est),Kirghizistan b,Ouzbékistan(Sud-Est),Turkménistan(Sud-Est)

Chine (Sud et Centre)a,b Bangladesh (saufSud-Est), Inde (saufAssam), Népal (Teraï),Sri Lankaa,b,Tadjikistana,b,Thaïlande (Sud-Ouest)a

Afghanistan a, Bangladesh(sauf Dacca), Bhoutan a,Cambodge, Chine (Yunnan etHainan), Inde (saufNord-Est), Indonésie (saufBali), Laos, Malaisie (saufvilles et côtes), Myanmar(sauf Yangon et Madalay),Pakistan, Philippines (saufvilles et plaines, Thaïlande(frontières), Timor Oriental,Vietnam (sauf côtes et delta)

Proche- etMoyen-Orient

Toutes les villes, Arabie Saoudite(sauf Sud, Ouest), Bahreïn, Émiratsarabes unis, Israël, Jordanie,Koweït, Liban, Qatar, Turquie (saufSud-Est), Yémen (Sana’a)

Arménie, Iraq(Nord), Oman, Syrie(Nord), Turquie(Sud-Est)

Iran (sauf Sud-Est)a,b,Yémen (île Socotra)

Arabie Saoudite (Sud,Ouest)a, Iran (Sud-Est)a,Yémen (sauf île Socotra)

Europe Tous les pays sauf Russie (Sud) Russie (Sud)

Océanie Toutes les villes, Australie, Fidji,Hawaï, Mariannes, Marshall,Micronésie, Nouvelle-Calédonie,Nouvelle-Zélande, île de Pâques,Polynésie francaise, Samoa, Tonga,Tuvalu, Wallis et Futuna, Kiribati,Cook, Samoa occidentales, Niue,Nauru, Palau, Tonga

Papouasie-Nouvelle Guinée,îles Salomon, Vanuatu

a Dans ces régions, il est licite de ne pas prendre de chimioprophylaxie pour un séjour inférieur à sept jours, à condition d’être en mesure dans les mois qui suivent le retour, de consulteren urgence en cas de fièvre.b Essentiellement Plasmodium vivax.

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La doxycycline (Doxypalu® ou Tolexine®, comprimés à

48

ynthèse de leur acide désoxyribonucléique (ADN). Ainsi,’effet antiparasitaire de l’atovaquone est obtenu par sonctivité antimétabolique et par inhibition de la synthèse’acide nucléique.

L’atovaquone, très lipophile, doit être prise avec unepas riche en graisses pour être absorbée complètement22]. Elle n’a pas de métabolisme hépatique ou rénal etoins de 1 % de la molécule est éliminé dans les urines.

n revanche, il existe un cycle entérohépatique prolongéu produit avec plus de 94 % d’élimination dans les sellesn trois semaines. La demi-vie de l’atovaquone est ainsiongue (deux à trois jours), surtout chez l’adulte (un àeux jours chez l’enfant) [22]. Cette propriété associée

une activité schizonticide intrahépatocytaire expliqueu’en chimioprophylaxie antipaludéenne, l’atovaquone neécessite d’être poursuivie qu’une semaine hors zone’endémie.

En traitement curatif du paludisme, l’atovaquoneeule conduit à l’émergence rapide d’une résistance23]. C’est pourquoi elle doit toujours être associée à’autres molécules. Le proguanil n’a pas d’effet sur laitochondrie, mais, contrairement au cycloguanil, sonétabolite, il agit en synergie avec l’atovaquone. En

ffet, il augmente la capacité de l’atovaquone à inhi-er la différence de potentiel membranaire mitochondrial22,23]. Cette synergie explique l’efficacité de l’associationtovaquone—proguanil dans les régions de résistance auroguanil.

La dose de Malarone® recommandée en prophylaxie chez’enfant de plus de 10 kg est d’un comprimé pédiatrique par0 kg de poids et par jour. Au-dessus de 40 kg, on peut uti-iser la forme adulte : un comprimé par jour. Au-dessous de1 kg, le produit n’a pas d’AMM en France, mais il a étéroposé, aux États-Unis [22], à partir de 5 kg : un demi-omprimé pédiatrique pour les enfants de 5 à 8 kg, troisuarts de comprimé pédiatrique pour ceux de 8 à 10 kg.e petits massicots existent dans le commerce pour couper

es comprimés. On conseille de prendre le traitement avecn repas ou une boisson lactée pour favoriser l’absorptionigestive. La prise doit être débutée le jour ou la veille duépart et doit se poursuivre jusqu’à une semaine après leetour [11].

En prophylaxie du voyageur non immun, l’efficacité de’atovaquone—proguanil est évaluée à de plus de 95 % contrelacebo [24]. Elle est égale (100 % [25]) ou supérieure100 % versus 70 % vis-à-vis de P. falciparum [20]) à celle de’association chloroquine—proguanil, et comparable (100 %26]) à celle de la méfloquine. Cependant, la résistance deslasmodium spp. à l’atovaquone—proguanil se développe etn a signalé des rechutes tardives après traitements curatifsien conduits par Malarone® [27].

La tolérance de la Malarone® en prophylaxie est trèsonne [22]. On observe moins d’effets secondaires modéréssévères et moins d’arrêts de chimioprophylaxie pour effet

econdaire qu’avec l’association chloroquine—proguanil20,21,24,25] ou la méfloquine [26]. La tolérance neuro-sychiatrique notamment est meilleure qu’avec ce dernierédicament [26].La prophylaxie par atovaquone—proguanil est limitée à

rois mois par manque de données [11,12], mais les deuxomposants du produit ont pu être administrés séparémentendant plusieurs années dans d’autres indications et sans

5cd

P. Minodier et al.

ncombre [24]. La vraie limitation à un traitement long estn fait le prix élevé.

ones de chloroquinorésistance étenduegroupe 3 en France)

ans ces zones, sont recommandées l’associationtovaquone—proguanil, la méfloquine ou la doxycyclineTableau 1) [4,5,11].

ssociation atovaquone—proguanil

lle a été évoquée plus haut.

éfloquine (ou quinoléine méthanol)

lle est commercialisée en France sous le nom de Lariam®,ous forme de comprimés quadrisécables dosés à 250 mg. Il’existe pas de forme pédiatrique. La posologie recomman-ée est de 5 mg/kg par semaine chez l’enfant de plus de5 kg [4,11]. En France, la molécule n’a pas l’AMM en pro-hylaxie pour des poids inférieurs à 15 kg, mais elle peuttre utilisée dès 5 kg en traitement curatif. En revanche,ne chimioprophylaxie par Lariam® est possible dès 6 kgux États-Unis et au Royaume-Uni (un quart de compriméar semaine) [15,16]. Comme chez l’adulte, il est sou-aitable de tester la tolérance du produit une ou deuxois avant l’arrivée en zone d’endémie. La prise hebdo-adaire doit être poursuivie durant le séjour et trois àuatre semaines au retour. Le mauvais goût du médicamenteut être atténué avec du cola ou du chocolat [11]. Leode d’action de la méfloquine est mal connu. Comme les

utres quinoléines, elle inhibe la cristallisation de l’hème9]. La résistance à la méfloquine s’étend en Asie du Sud-st (Thaïlande, Cambodge, Myanmar, Bangladesh et états de’Inde limitrophes) et en Amazonie [11]. La tolérance de laéfloquine est sujette à polémique [28] : des effets secon-aires sont rapportés dans. . . 8 à 86 % des cas [11] ! D’aprèses données des centres de pharmacovigilance francais,a tolérance de la méfloquine est meilleure que celle dehloroquine—proguanil [29]. Dans d’autres études [21,26],éfloquine et chloroquine—proguanil semblent avoir des

olérances comparables, mais elles sont moins bien suppor-ées que l’atovaquone—proguanil. En pédiatrie, une étudeetrouve 10 % d’effets secondaires chez les enfants prenante la méfloquine (diarrhée, anorexie, cauchemars, cépha-ées, troubles du sommeil, hallucinations, vomissements,tc.), contre 23 % chez ceux qui sont traités par chloroquine30]. Chez l’enfant, la tolérance de la méfloquine sembleeilleure en chimioprophylaxie qu’en traitement curatif, où

es vomissements sont fréquents [31]. Les contre-indicationse la méfloquine en pédiatrie sont une hypersensibilitéonnue, les troubles de la conduction cardiaque, les anté-édents de convulsions et de troubles psychiatriques [11].

oxycycline

0 et 100 mg ; Granudoxy® Gé, comprimés à 100 mg) estontre-indiquée chez l’enfant de moins de huit ans (risque’altérations de l’émail dentaire). Au-dessous de 40 kg,

Chimioprophylaxie

dupaludism

e249

Tableau 2 Chimioprophylaxie antipaludéenne de l’enfant en France (avant l’âge de six ans, les comprimés doivent être écrasés).

Chimioprophylaxie Formegalénique

Zone desensibilité

Posologie Début du traitementavant le départ

Fin du traitementaprès le retour

Chloroquine = Nivaquine® Sirop 25 mg/5 mLComprimés 100 et 300 mgAvec aliment sucré

1 et 2 1,5 mg/kg/j< 8,5 kg : 12,5 mg/j≥ 8,5—16 kg : 25 mg/j≥ 16—33 kg : 50 mg/j≥ 33—45 kg : 75 mg/j≥ 45 kg : 100 mg/j

Veille ou jour même 4 semaines

Proguanil = Paludrine® Comprimés100 mg

2 3 mg/kg/j9—16 kg : 50 mg/j≥ 16—33 kg : 100 mg/j≥ 33—45 kg : 150 mg/j≥ 45 kg : 200 mg/j

Veille ou jour même 4 semaines

Chloroquine(C) + Proguanil(P) = Savarine®

Comprimés100 mg(C) + 200 mg(P)

2 > 50 kg : 1 cp/j Veille ou jour même 4 semaines

Atovaquone(A) + Proguanil(P) = Malarone®

Comprimés pédiatriques62,5 mg (A) et 25 mg (P)Comprimés adultes250 mg (A) et 100 mg (P)Avec repas ou lait

2 et 3 5—7 kg : 1/2 cp ped./j(hors AMM)≥ 7—11 kg : 3/4 cp ped./j(hors AMM)≥ 11—21 kg : 1 cp ped./j≥ 21—31 kg : 2 cp ped./j≥ 31—40 kg : 3 cp ped./j> 40 kg : 1 cp Ad./j

Veille ou jour même 1 semaineLimité à 3 moisconsécutifs

Méfloquine = Lariam® Comprimés à250 mgAvec cola ouchocolat

3 5 mg/kg/semaine15—19 kg :1/4 cp/semaine> 19—30 kg :1/2 cp/semaine> 30—45 kg :3/4 cp/semaine> 45 kg : 1 cp/semaine

8 à 10 jours avant(2 prises)

3 semaines

Doxycycline = Doxypalu®,Tolexine® Granudoxy®

Gé

Comprimés à 50 et 100 mgComprimés 100 mgAvec repas du soir

3 > 8 ans et < 40 kg : 50 mg/j> 8 ans et ≥ 40 kg :100 mg/j

Veille ou jour même 4 semaines

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a posologie quotidienne est de 50 mg, alors que 100 mgeuvent être donnés au-delà de ce poids. La prise doit êtreaite au cours du repas du soir, avec un verre d’eau, etu moins une heure avant le coucher. Elle doit débutere jour ou la veille du départ et être poursuivie pen-ant quatre semaines au retour. La demi-vie courte dea molécule impose une bonne observance [4]. La doxy-ycline exerce son activité antiplasmodiale en bloquant’expression du génome de l’apicoplaste, une organellearasitaire impliquée dans la biosynthèse des acides gras etrobablement dans la formation des vacuoles parasitophores32]. L’efficacité protectrice de la doxycycline est élevée,upérieure à 90 % et sa tolérance est très bonne (quelquesroubles digestifs et cutanés). Une photosensibilisation estossible, mais dose-dépendante et moins fréquente auxosologies utilisées en prophylaxie du paludisme [11].

lace des amino-8 quinoléines

es amino-8 quinoléines sont les seules molécules antipalu-éennes à avoir une action sur les formes intrahépatiqueses Plasmodium. Elles ont été utilisées en prophylaxie post-xposition pour réduire la survenue d’accès à P. vivax [33].lles sont toutes deux contre-indiquées en cas de déficitn glucose-6 phosphate déshydrogénase (G6PD), car pouvantauser des hémolyses graves chez les sujets porteurs deette anomalie. Elles ne font l’objet en France, d’aucuneecommandation officielle.

rimaquine

lle a été utilisée depuis les années 1950, pour éradiqueres formes latentes intrahépatiques en cas de récurrenceépétée d’accès à P. vivax ou ovale. Son efficacité en pro-hylaxie a été démontrée en zone d’endémie, y comprishez des enfants de plus de huit ans [34,35]. La dose recom-andée est de 0,5 mg/kg par jour, avec un maximum de

0 mg/j. La prise peut être débutée la veille du départ ete doit être poursuivie que sept jours au retour [36]. Lesffets secondaires sont rares, légers et transitoires (méthé-oglobinémie).

afénoquine

’est un analogue synthétique de la primaquine à demi-vieeaucoup plus longue (14 jours contre six heures). Au Gabon,00 mg/j de tafénoquine-base pendant trois jours successifsnt permis d’obtenir une protection de 100 % pendant uneurée de 11 semaines au moins [37]. En faisant suivre la dosee charge (200 à 400 mg/j pendant trois jours), par une dose’entretien de 200 à 400 mg par semaine, l’efficacité pro-ectrice est de 86 à 89 % [38,39]. Plus récemment, 400 mg/jendant trois jours, suivis de 400 mg par mois, ont montréne bonne efficacité chez l’adulte en zone de haut niveaue chimiorésistance [40,41]. La tolérance de la tafénoquineemble comparable à celle d’un placebo. Les personnes por-euses d’un variant A de déficit en G6PD (variant fréquent

n Afrique) ne semblent pas faire d’hémolyse particulière.a prise orale mensuelle permise avec ce produit est, bienntendu, un argument extrêmement intéressant pour amé-iorer la compliance.

D

Lr

P. Minodier et al.

omment améliorer l’efficacité de lahimioprophylaxie antipaludéenne ?

uelle que soit la chimioprophylaxie, l’adaptation de laédication au risque réel du voyage, et la compliance du

oyageur à la prophylaxie sont essentielles pour assurer uneonne efficacité. Le coût des médications (non rembour-ées pour la plupart en France) est un facteur importantans le choix de la prophylaxie la plus adaptée. Dans unetude américaine de 2006 [42], ce coût pouvait varier de 1 à0 entre doxycycline génériquée et Malarone®. Adapter lahimioprophylaxie aux conditions du voyage nécessite aussi’accès à des informations pertinentes et actualisées. Lesentres de vaccinations internationales disposent en géné-al d’informations fiables, mais les données de terrain sontarfois incomplètes ou anciennes, et la chimiosensibilité deslasmodium évolue rapidement dans le temps et l’espace.

La compliance, particulièrement en pédiatrie, resteédiocre [43—45]. Là encore, les explications mêlent défaut’information, coût élevé et habitudes culturelles.

as particulier de l’allaitement maternel

n cas d’allaitement maternel se pose le problème duassage théorique de la chimioprophylaxie dans le lait.a chloroquine ou la méfloquine sont compatibles avec’allaitement. L’atovaquone—proguanil peut être utiliséhez la maman si l’enfant pèse plus de 5 kg. Le proguanil estaiblement excrété dans le lait maternel. Quelle que soit larophylaxie maternelle, le passage dans le lait est insuffi-ant pour permettre une protection efficace chez l’enfant.l est donc recommandé de lui prescrire aussi une chimio-rophylaxie adaptée [46].

onclusion

n résumé, les recommandations francaises de chimiopro-hylaxie antipaludéenne (Tableau 2) sont identiques chez’adulte et l’enfant, mais la galénique de la majeure partiees produits n’est pas adaptée aux plus jeunes. L’associationtovaquone—proguanil, qui possède justement une formeédiatrique, est efficace, y compris dans les zones de résis-ance au proguanil, et bien tolérée. La méfloquine a moins’effets secondaires que ne le laisse penser sa réputation.a difficulté principale est l’adaptation de la prophylaxie

la résistance plasmodiale sur place, car beaucoup deonnées de terrain manquent. Plusieurs actions permet-raient probablement d’améliorer la compliance : disposer’une galénique pédiatrique, espacer les prises (prophylaxieebdomadaire ou mensuelle), réduire les coûts des médica-ions (remboursement par l’Assurance maladie), informeres voyageurs et les médecins prescripteurs de premièreigne et les sensibiliser encore à la gravité potentielle deette maladie.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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Chimioprophylaxie du paludisme

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