Actualités de la chimioprophylaxie antipaludique dans les armées françaises en 2007

Chimioprophylaxie du paludismedans les armées françaises

en 2007 : actualités

René Migliani

Institut de médecine tropicale du SSA, Marseille

Atelier de formation à la lutte antipaludiqueAntananarivo – 26 mars 2007

Le paludisme dans les armées :un vieux compagnon …

Campagne de Madagascar 1895

21 600 hommes6 000 morts

70% paludisme

Mahajanga

Antananarivo

… toujours d’actualité !

• De 1990 à 2006 :– 10099 cas de paludisme– 75% en zone d’endémie– 2,7% d’accès graves– 7 décès (≈ 1 / 2-3 ans)

Stratégies de lutte antipaludiquedans les armées en 2007

1. Prophylaxie de l’expositionLutte antivectorielle

1

2. Prophylaxie de la maladieChimioprophylaxie

2

3. Prophylaxie de la létalitéPrise en charge précoce

3

Educationsanitaire

Surveillance

Recherche

Education sanitaire

• Formation des médecins :– 2 stages / an– IMTSSA-Le Pharo

• Séances d’éducation :– avant le départ– pendant le séjour

Notice et affichesdiffusées en 2006

Surveillance du paludisme etévolution des moyens de contrôle

Moustiquaire imprégnéeRépulsifs

Treillis pré-imprégnéCLAM

Méfloquine

Chloroquine + Proguanil

ChloroquinoRésistance

1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Nombrede cas depaludisme

552

236192

867 838

220132

1308

681530

687795

619557*

2006

Doxy

*provisoire

Lutte antivectorielle

• Vêtements couvrants

• Répulsifs (DEET 50%)

• Tenues pré-imprégnéesd’insecticide (perméthrine)

• Moustiquaire de tête

• Moustiquaire de litimprégnée d’insecticide(pyréthrinoïdes)


• Grillages moustiquaires :


• Aspertion et pulvérisationd’insecticides :

• Aménagements del’environnement :

Prise en charge rapide des cas

• Tests de diagnostic rapide

• Quinine (25 mg/kg/jour/3 prises/7 jours)

Chimioprophylaxie

• Directive ministérielle (avril 2005)

• Groupe d’experts du SSA

• Critères de choix :– Recommandations internationales (OMS),

nationales (CSHPF), régionales (Consensus)

– Situation épidémiologique

– Contraintes militaires :. Durée de séjour. Type de mission. Homogénéité de prescription. Emploi dans l’armée

Evolution des chimioprophylaxiesdans les armées de 2002 à 2006

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

Chloroquine+proguanil

Méfloquine Doxycycline

Nombre de militaires ayantdébuté une prophylaxie

2002

2003

2004

2005

2006

* provisoire

*

*

Implantations militaires françaisesen zone impaludée en 2006

Guyane3700

Djibouti2800

Tchad1000

Sénégal1300

Gabon850Côte

d’Ivoire4300

Mayotte800

Cameroun60

Afghanistan700

Tadjikistan270

RCA200

Pays ou territoireEffectifs moyens≈ 16000 militaires

Implantations militaires françaisesen zone impaludée en 2006

Guyane3700

G0 / G3

Djibouti2800

G3

Tchad1000G2

Sénégal1300G3

Gabon850G3Côte

d’Ivoire4300

G3

Mayotte800

G0 / G3

Cameroun60G3

Afghanistan700G3

Tadjikistan270G2

RCA200G3

G0 Absence de CRQ-Résistance de P.falciparumG2 Faible prévalence de CRQ-R de P. falciparumG3 Forte prévalence de CRQ-R de P. falciparum

Schémas prophylactiques en 2007

Saison (avril-novembre)Saison (avril-novembre)

PermanenteSaison (octobre-mai)Mission + 4 sem. retour

PermanentePermanentePermanente

Permanente

PermanenteMission + 4 sem. Retour

Permanente

CQ+PCQ+P

DoxyDoxyDoxy

DoxyDoxyCQ+P

Doxy

Doxy

DoxyDoxy

DoxyDoxy

Doxy

Expect. armée

Expect. arméeDoxy

Doxy

Afghanistan (G3)Tadjikistan (G2)

Côte d’Ivoire (G3)Djibouti (G3)

- Mission hors saisonen zone impaludée

Gabon (G3)Sénégal (G3)Tchad (G2)

Mayotte Grande Terre (G3)Mayotte Petite Terre (G0)

Guyane Littoral (G0)- Missions Forêt/Fleuves

Guyane Forêt/Fleuves (G3)

Durée de prophylaxieMCDSLDPays / Territoires

CI Doxy = Méfloquine - Prophylaxie 4 semaines après retourSLD : Séjour longue durée – MCD : Mission courte durée

Expectative armée• Abstention de chimioprophylaxie

• Indications :– Séjours très courts < 7 jours

• Marins en escale• Equipages d’aéronefs

– Moyens diagnostique et thérapeutique– Faible transmission (ville, hôtel …)– Zones ou périodes de non transmission :

• Littoral Guyane• Petite Terre de Mayotte• Djibouti hors saison

• Mesures à prendre : +++– Renforcement LAV– Consultation si fièvre, asthénie

Djibouti

Erythrée

Somalie

Yémen

Ethiopie

Djibouti

Ali SabiehDikhil

Yoboki

Balho

Khor Angar

Obock

Tadjoura

Lac’Assal

Lac Abhe Bad

DoxycyclinePrise saisonnière

Tout le territoireRésistance Chloroquine

(groupe 3)

Grande terreRésistance Chloroquine

(groupe 3)

Petite TerreAbsence de paludisme

(groupe 0)

GrandeTerre

PetiteTerre

Récif

0 5 10 km

Expectative armée

Doxycycline

Mayotte

Récif

Sinnamary

Kourou

Kaw

Saint-Georges

Camopi

Trois Sauts

Antecum Pata

Maripasoula Saul

Papaïchton

Gand-Santi

Apatou

Saint-Laurentdu-Maroni

Iracoubo

Mana

Awala-Yalimapo

MacouriaCayenne

Remire-MontjolyMatoury

Montsinnery Roura

Cacao

Régina

Saint-Elie

N Océan Atlantique

Brésil

Surinam

Brésil

L’Inini

Le Tampok

La C

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i

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Le M

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La C

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RN1

RN2

Ouanary

Zone à faible risque de paludisme

Zone à fort risque de paludisme

Routes nationales

Localités

Cours d’eau

Source : DSDS Guyane Octobre 2006

Guyane française

Absence de transmissiondu paludisme sur le littoral

(groupe 0)

Résistance Chloroquinesur les fleuves frontaliers

(groupe 3)

Sinnamary

Kourou

Kaw

Camopi

Trois Sauts

Antecum Pata

Maripasoula

Papaïchton

Gand-Santi

Apatou

Saint-Laurentdu-Maroni

Iracoubo

Mana

Awala-Yalimapo

MacouriaCayenne

Remire-MontjolyMatoury

Montsinnery Roura

Cacao

Régina

Saint-Elie

N Océan Atlantique

Brésil

Surinam

Brésil

L’Inini

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RN1

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Ouanary

Zone à faible risque de paludisme

Zone à fort risque de paludisme

Routes nationales

Localités

Cours d’eau

Source : DSDS Guyane Octobre 2006

Saint-Georges

Saul

Guyane française

Cayenne – KourouExpectative armée

Autres zonesDoxycycline

Spécialités en dotationdans les armées

• Chloroquine(CRQ) = Nivaquine®

• CRQ + proguanil = Nopalu®

• Méfloquine = Lariam®

• Doxycycline (monohydrate) =– Tolexine Gé® / Doxypalu®– Vibramycine N®– Biopalu (générique Vibra. N)– Granudoxy®

Chloroquine

• Nivaquine®– Comprimé 100 mg

• Posologie adulte :– 1 comprimé / jour– Début : jour départ– Tout le séjour– 4 semaines après retour

• Effets indésirables :– Digestifs– Cutanés

Chloroquine + proguanil

• Gélule AntiPaludique SSA / Nopalu® :– Gélule CRQ 100 mg + PRG 200 mg

• Posologie adulte :– 1 comprimé / jour– Début : jour départ– Tout le séjour– 4 semaines après retour

• Effets indésirables :– Gastro-intestinaux– Aphtes buccaux

Méfloquine

• Lariam® :– comprimés 250 mg et 50 mg

• Posologie adulte :– 1 comprimé 250 mg / semaine– < 45 kg = 5 mg / kg– Début : 7 à 10 jours avant départ – Tout le séjour– 4 semaines après retour

• Effets indésirables :– Neurologiques– Neuro-psychiatriques graves– Digestifs

Doxycycline (monohydrate)

• Tolexine Gé®/Doxypalu®/Vibramycine®N/Biopalu (générique Vibramycine N PCA)/Granudoxy® :

– Comprimé 100 mg

• Posologie adulte :– 1 comprimé / jour– Début : jour départ – Tout le séjour– 4 semaines après retour

• Demi-vie :– 16 à 22 heures

• Contre-indications :– Femme enceinte / Allaitement– Enfant < 8 ans– Allergie tétracycline– Rétinoïdes par voie générale

• Effets indésirables :– Photosensibilisation : érythème, onycholyse– Nausées, épigastralgies, diarrhées …– Précautions d’emploi :

• Au milieu repas• Verre d’eau (100 ml)• Midi ou soir


Tchad

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Chute de cheveux

Vertige

Nausée

Troubles mémoire

Eruption cutanée

Prurit

Photosensibilisation*

Urticaire*

Desquamation*

Aphte*

Diarrhée*

Epigastralgie*

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

DoxyC+P

Gabon

* Différence significative

(Pages et al. Trop Med Int Health 2002;7:919-24)


• Tolérance :– 522 militaires en 1998-1999

Familles de militaires

• Prescriptionindividualisée

• Recommandationsrégionales (Consensus)et nationales (CSHPF)

• Prise en chargechimioprophylaxiepar Caisse NationaleMilitaire de SécuritéSociale et Mutuelles depuis 2005

Côte d’Ivoire

Jan Aoû Mar Oct Mai Déc Jul Fév Sep Avr Nov Jun Jan Aoû Mar Oct0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Nombrede cas

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Retour

TendanceCôted’Ivoire

Tendanceretour

Problème du paludisme au retour :l’exemple de la Côte d’Ivoire

1 décèsau retouren juillet

2006

DébutOpérationLicorne

Relèvetous les4 mois

Pourcentage de non observant déclaréschez les malades (8 jours précédents l’accès)

(Surveillance épidémiologique)

0%

10%

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30%

40%

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70%

80%

90%

100%

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Côte d’Ivoire

Au retour

Problème du paludisme au retour :l’exemple de la Côte d’Ivoire

(Source IMTSSA)

0%

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60%

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100%

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Tau

xd'

obse

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ce

Retour

Départ

18 25 04 11

Relève

Cas depaludisme

Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août

Observance de la chimioprophylaxie117 militaires français, Côte d’Ivoire, 2004

• Cas groupés d’infections cutanées à type de furoncles :

– unités militaires– retour de Côte d’Ivoire et RD Congo– après prophylaxie par doxycycline– octobre 2003 et avril 2004– isolement S. aureus

Emergence d’infections cutanéesau retour de mission

S. AureusdoxyRmétiSST 1allèle agr 3LPV+entéro A,H,K« clone 1 »

S. AureusdoxyRmétiRLPV+fusidineR

Dispersion géographiquede plusieurs clones de S. aureus

ClermontFerrand

Reims

Sarrebourg

Verdun

Tarbes

Agen

La Valbonne

Brive

Mourmelon

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LégendeUn cercle représente un clone;La ta ille du cercle est proportionnelle .au nombre de souches appartenant au clone; La distance entre deux cercles est d’autant plus faible que la proximité génétique des clones correspondants est forteLes fonds colorés désignent les complexes clonaux (clones similaires)Le numéro indiqué à l’intérieur du cercle désigne le complexe clonal auquel appartient le c loneLa couleur jaune désigne un clone sensible à la tétracyclineLa couleur turquoise désigne un clone résistant à la té tracycline

« Avant départ »

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8

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11

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1

7

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4

33

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14

46

1

1

3

4

12

3

13

3

6

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25

4

3

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7

6

2 2

6 6

4

125

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1

4

38

5

4

72

2

6

6

2

37

8

31

729

44

45

7

5

77

8

8

4



« Avant départ »

Clone 1

Clone 3

Clone 2

Côte d’Ivoire(n=89)

doxycyclinePortage nasal

« avant départ »

S. aureus doxyS

S. aureus doxyR

Clone 2

Clone 3

Restriction de laRestriction de ladiversitdiversitéé ggéénnéétiquetiquesoussous doxycycline doxycycline

(MLVA)(MLVA)

SSéélectionlection des des souchessouchesde de S. S. aureusaureus doxyRdoxyR

111111111

111111111

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3

1

1

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2

2

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1

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1

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4

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« Au retour »

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19

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19

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2

27

22

3

3 19

19

42

10

« Au retour »

Clone 1

Côte d’Ivoire(n=110)

doxycyclinePortage nasal« au retour »

Clones présentsavant la missionClone 3

Clone 2

• Sélection de S. aureus doxyR :– par prise de doxycycline en prophylaxie

• Transmission interhumaine :– promiscuité, défauts d’hygiène en mission– conditions climatiques défavorables

• Infections cutanée et profonde :– virulence : leucocidine Panton-Valentine– plaie, baisse immunité, stress …

Facteurs favorisantsles infections staphylococciques

Perspectives

• Maintien doxycycline en 1ère intention :– absence d’une prophylaxie de rechange– efficacité, bonne tolérance, faible coût– mesures de contrôle et de surveillance des

infections staphylococciques

• Chimioprophylaxie alternative :– dans les 2 ans– atovaquone+proguanil

Conclusion

• Schémas prophylactiques évolutifs

• Adaptés aux conditions épidémiologiques

• Tenant compte des contraintes militaires

• Prophylaxie gratuite pour les militaires

• Prise en charge pour les familles

• Etude pour une prophylaxie alternative ++

Je vous remercie !Misaotro !

Le paludisme chez les militairesfrançais de Côte d’Ivoire (Doxy)

• 4000 militaires depuis plus de 4 ans• 1938 cas de paludisme :

1086 cas (58%) en Côte d’Ivoire852 cas (42%) au retour :

– en France : 833 cas (dont 1 décès)– hors France : 19 cas Kosovo 11 cas

Bosnie 1 casMartinique 2 casGuadeloupe 1 casN-Calédonie 1 casDjibouti 2 cas

• 3 rapatriements pour paludisme grave• 1 décès au retour en 2006

Le paludisme chez les militairesfrançais en Côte d’Ivoire

Septembre 2002 à mars 2007

0

4

8

12

16

38 45 52 7 14 21 28 35 42 49 4 11 18 25 32 39 46 53 7 14 21 28 35 42 49 4 11 18 25 32 39 46 1 8

Semaines (à partir semaine 38-2002)

Taux d'incidencepour 1000

0

1

2

3

4

Tendancepour 1000

Zone d’alerte

TI hebdo p. 1000

Tendance (52 sem.)

Enquête

Enquête

Health & Medicine

Actualités de la chimioprophylaxie antipaludique dans les armées françaises en 2007