Revue de presse

B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons

258

Intérêt de l’utilisation de l’Octréotide dans la prévention des complications intra abdominales après résection pancréatique : résultats d’une étude contrôlée

B. Suc, S. Msika, M. Piccinini, G. Fourtanier, J.M. Hay,Y. Flamant, A. Fingerhut, P.L. Fagniez, J. Chipponi

Octreotide in the prevention of intra abdominalcomplications following elective pancreatic resection

Arch Surg 2004;139:288-294.

La complication principale après résection pancréatique reste lafistule pancréatique, responsable d’une morbidité variant entre20 et 40 % selon les séries, et d’une mortalité inférieure à 5 %.Le traitement par les analogues de la somatostatine a été proposépour réduire le taux et la gravité de ces fistules. Les résultats desessais contrôlés sont discordants. Plusieurs essais contrôlés ontconclu dans ce sens favorable [1-4], d’autres n’ont rapporté aucu-ne différence significative entre les groupes traitées et non traités[5-7]. Les auteurs rapportent les résultats d’une étude contrôléemulticentrique menée par les Associations Françaises de Recher-che en Chirurgie. Entre 1993 et 1998 (54 mois) 230 maladesconsécutifs ayant eu une duodénopancréatectomie céphalique(DPC) ou une pancréatectomie distale pour tumeur maligne oulésion bénigne ont été inclus dans l’étude. Etaient exclues les ré-sections pour pancréatite aiguë traumatique, les autres types derésections. Une colle biologique pouvait être utilisée, soit pourêtre injectée dans le canal pancréatique, soit pour recouvrirl’anastomose pancréatique. Les malades étaient randomisés enfonction : du type de résection, du type de pathologie, de la tex-ture du parenchyme pancréatique. Etaient également considé-rés, le diamètre du canal de Wirsung, et le type d’anastomoseaprès DPC. Le critère principal de jugement était la survenuede complication intra abdominale incluant tout type de fistule,la survenue d’une collection intra abdominale, d’une pancréatiteaiguë ou d’une hémorragie digestive. Parmi les 230 malades, 122ont reçu de l’octréotide (100

µ

g sous cutané en début d’inter-vention, puis toutes les 8 heures, pendant 10 jours), et 108 ma-lades représentaient le groupe contrôle. La seule différence entreles deux groupes était l’application plus fréquente de colle bio-logique dans le groupe octréotide (68 %

versus

39 %, p < 0,001).Les résultats montraient moins de malades avec une ou plu-sieurs complications intra abdominales (22 %) dans le groupeoctréotide que dans le groupe contrôle (32 %), mais cette dif-férence n’atteignait pas la signification (p = 0.08). Le taux defistule pancréatique était voisin dans les deux groupes (17 %

versus

19 %), de même que les autres types de complications.

La mortalité était de 12 %

versus

7 %, le taux de réinterventionsde 20 %

versus

19 %. En analyse univariée, le taux de compli-cations intra-abdominales était plus important chez les maladesayant un parenchyme pancréatique normal (

versus

parenchymefibreux) (32 %

versus

19 %, p = 0,02). L’octréotide réduisait si-gnificativement les complications lorsque le Wirsung était dediamètre inférieur à 3 mm (p < 0,02), ou lorsqu’une pancréati-cojéjunostomie était réalisée (p < 0,02). Le seul facteur de risquede complication indépendant trouvé en analyse multivariée étaitla DPC comparée à la pancréatectomie distale (p < 0,01).Les auteurs concluent que l’octréotide n’est pas nécessaire pourl’ensemble des malades ayant une résection pancréatique. Sonutilisation est recommandée lorsque le diamètre du Wirsungest inférieur à 3 mm de diamètre ou pour les DPC suivies d’unepancréaticojéjunostomie.

Commentaires

1) Étude très rigoureuse qui confirme les publications récentessur l’intérêt limité (p = 0,08…) de l’octréotide pour la préventiondes complications après résection pancréatique. Cependant la si-gnification aurait peut être été atteinte avec un plus grand nombrede malades, car l’effectif initial avait été calculé sur une hypothèsede réduction du taux de complications entre les deux groupes plusimportante que celle qui a été observée. Le biais introduit parl’utilisation de la colle biologique en injection intra-canalaire ouen périanastomotique semble faible.2) La mortalité semble plus élevée (10 %) que dans les autres es-sais. Elle est liée pour les auteurs aux résections associées (7 % et6 %) et a pu être majorée par le caractère multicentrique de l’étu-de (20 centres). Le choix du critère principal « complication intra-abdominale » apparaît particulièrement pertinent, car les critèresde fistule ne sont pas toujours superposable d’un essai à l’autre etla survenue d’une fistule pancréatique peut être masquée, révéléeou accompagnée par une autre complication intra abdominale.3) L’information essentielle de cette étude confirme les don-nées des essais randomisés précédents, c’est à dire le risque plusimportant de complications lorsque le parenchyme pancréati-que est normal, le canal de Wirsung de petit calibre et en casde pancrético-jéjunostomie. Dans ces situations, l’utilisationd’octréotide en traitement préventif semble justifiée.

Mots-clés :

Pancréas. Traitement. Résection pancréatique. Octréoti-de. Étude contrôlée.

1. Am J Surg 1992;163:125-131.2. Br J Surg 1994;81:265-269.3. Surgery 1995;117:26-31.4. Br J Surg 1995;82:1270-1275.5. Ann Surg 1997;226:632-641.6. Ann Surg 2000;232:419-429.7. J Am Coll Surg 2003;196:556-565.

Chimiothérapie adjuvante par 5FU-CDDP après résection curative d’un cancer gastrique : résultats d’une étude contrôlée

J. Chipponi, M. Huguier, D. Pezet, N. Basso, J.M. Hay,P. Quandalle, D. Jaeck, P.L. Fagniez, A. Gainant

Randomised trial of adjuvant chemotherapy aftercurative resection for gastric cancer

Am J Surg 2004;187:440-445.

La survie à cinq ans des cancers gastriques opérés de façon cu-rative, ne dépasse guère 45 %. Les auteurs (Associations Fran-çaises de Recherche en Chirurgie) rapportent les résultatsd’une étude multicentrique, randomisée, évaluant l’intérêtd’une chimiothérapie adjuvante par 5FU et cisplatine après ré-section curative des cancers de l’estomac. L’étude a été menéeentre 1989 et 1997. Les critères d’inclusion étaient les sui-

vants : patient âgé de moins de 75 ans, ayant eu une résectioncurative pour un adénocarcinome gastrique (cancers du cardiainclus), envahissant la séreuse ou avec des ganglions métastati-ques. Les malades ayant des organes de voisinage envahis étaientégalement inclus dans l’étude. Etaient exclus les sujets porteursd’une contre-indication à la chimiothérapie. Les résections gastri-ques étaient partielles ou totales, selon le site tumoral, et le curageganglionnaire était D1 ou D2 selon le choix du chirurgien. Lesmalades étaient alors randomisés en : 1. chirurgie seule (groupecontrôle) et ; 2. chimiothérapie adjuvante sous la forme de 9 cy-cles de 5 jours toutes les trois semaines associant de l’acide folini-que (200 mg/m

2

), du 5FU (375 mg/m

2

), à doses progressives jus-qu’à 500 mg/m

2

, et du CDDP 15 mg/m

2

. Deux cents cinq malades ont été inclus dans l’étude, 104 ap-partenaient au groupe chirurgie seule, et 101 au groupe chi-rurgie plus chimiothérapie. Les deux groupes étaient compa-rables sauf en terme d’âge moyen (4 ans plus jeune pour legroupe chimiothérapie). Le nombre de cycles de chimiothéra-pie s’est réduit au cours de l’étude du fait de la toxicité des pro-

F

F

J Chir 2004,141, N°4 • © Masson, Paris, 2004

259

Revue de presse

duits et 75 % des chimiothérapies initialement prévues ont puêtre réalisées sur l’ensemble des malades traités, particulière-ment pour le 5FU. Ainsi 46 % seulement des malades ont reçules 9 cycles, dont 14 % la dose totale prévue et 32 % une dosemoindre. Les 54 % restants ont du interrompre le traitementavant la fin des 9 cycles. La toxicité du traitement s’exprimaitle plus souvent sous la forme de vomissements (31 %), d’uneneutropénie (26 %), d’une anémie (12 %), d’une thrombopénie(14 %). Il y eut 4 décès liés à la chimiothérapie.La survie à 5 ans était de 39 % pour le groupe contrôle et 38,7 %pour le groupe traité. Si l’on considère les 46 % de malades ayantreçu les 9 cycles de chimiothérapie, il n’y avait pas de différencenon plus avec le groupe contrôle. Les auteurs concluent à l’ab-sence de bénéfice d’une chimiothérapie adjuvante par FUFOL+ CDDP, après chirurgie curative de l’adénocarcinome gastrique.

Commentaires

1) Cet essai contrôlé n’a montré aucun avantage de l’associa-tion 5FU, acide folinique, CDDP sur la survie à 5 ans des can-cers gastriques réséqués de façon curative.

2) Néanmoins la toxicité de la chimiothérapie a été l’obstaclemajeur de cette étude avec seulement 14 % des malades traités,qui ont reçu les 9 cycles avec la dose totale prévue. Ceci en-traîne une perte importante de puissance dans l’analyse des ré-sultats.1) La faiblesse de l’étude est son rythme d’inclusion(200 malades sur 12 ans), incompatible avec la rapidité d’évo-lution de l’oncologie médicale. L’étude de Mac Donald,quoique très contestable sur la qualité de la chirurgie réalisée(54 % de curages D0), a montré un bénéfice sur la survied’une radiochimiothérapie adjuvante par FUFOL + 45 Gy[1]. Ce bras de traitement représente désormais pour la ma-jorité des auteurs le bras contrôle à envisager pour toute étu-de de phase III sur le traitement adjuvant des cancers gastri-ques opérés.

Mots-clés :

Estomac. Traitement. Cancer. Chimiothérapie adjuvante.Étude contrôlée.

1. N Engl J Med 2001;345:725-730.

Cholécystectomie laparoscopique ambulatoire

P.C. Leeder, T. Matthews, K. Krzeminska, T.C.B. Dehn

Routine day-case laparoscopic cholecystectomy

Br J Surg 2004;91;312-316.

En Grande Bretagne, où les soins en secteur public sont limi-tés, les auteurs ont voulu évaluer la faisabilité, l’acceptabilitépar les malades et les conséquences éventuelles sur la chargede travail des médecins de ville, de la cholécystectomie lapa-roscopique en chirurgie ambulatoire (CA).Parmi 357 malades, opérés d’une cholécystectomie par lapa-roscopie en urgence ou électivement entre 2000 et 2002,154 malades, soit 43 % d’entre eux, remplissaient les critèresdes auteurs pour une prise en charge en CA. Ces critères pre-naient en compte surtout la présence d’une co-morbidité né-cessitant une surveillance postopératoire, et la présence d’unepersonne à domicile pendant les 24 heures suivant l’opération.Ils devaient aussi avoir été opérés en première ou seconde po-sition dans le programme opératoire de la journée (sortie dansles 4 à 6 heures suivant l’intervention). Ainsi parmi les 203 ma-lades non sélectionnés pour la CA, 9 malades, soit 24 %,n’avaient pas pu être opérés suffisamment tôt dans la journée.Parmi les malades sélectionnés, 85,7 % sont vraiment sortis lejour même de l’opération, soit un taux d’échec de 14,3 % :22 malades sont restés hospitalisés la nuit suivante après uneconversion (n = 3), en raison soit de nausées soit de douleurs, ouparce qu’ils étaient encore trop endormis (n = 19). Trois maladesont été réhospitalisés (1,9 %) ; tous après un délai de 48 heuresaprès leur sortie. Deux avaient une complication postopératoire :une collection sous hépatique drainée, une fuite biliaire prove-nant d’un canal accessoire et traitée efficacement par une pro-thèse biliaire. Parmi les 89 % des malades qui ont répondu auquestionnaire d’évaluation, 92 % étaient globalement satisfaits :les quatre malades insatisfaits se plaignaient de l’inconfort desbrancards, de l’absence d’intimité des locaux où ils étaient restés,des mauvais repas et de l’absence d’informations sur les fils deparoi. Quatre malades (4,5 %) ont considérés que la quantitéd’analgésiques qui leur avait été donnée était insuffisante. 21 ma-lades (24,7 %) ont téléphoné dans les 72 heures suivant leur sor-tie : 14 ont appelé dans l’unité de chirurgie (douleurs ou problè-mes de fils de paroi), et sept ont appelé leur médecin traitant(cinq pour des douleurs et deux pour des nausées). Vingt malades

(22,5 %) ont consulté leur médecin traitant dans la semaine quia suivi leur sortie, treize pour des douleurs ou des problèmes defils, et sept pour des problèmes sans rapport avec l’opération.Les auteurs concluent que la prise en charge en CA des cho-lécystectomies donne des résultats satisfaisants, sans augmenterla charge de travail des médecins de ville.

Commentaires

1) Il s’agit de la troisième série publiée de cholécystectomies la-paroscopiques réalisées en Grande Bretagne en CA [1, 2]. La pre-mière série rapportait 51 malades [1] et la seconde 140 malades[2]. Ce chiffre est loin des séries rapportés aux USA (731 malades)ou en Inde (313 malades) [3, 4] mais il faut rappeler qu’il n’y aactuellement qu’une publication française sur le sujet [5].2) Cinquante p. cent des malades devant avoir une cholécys-tectomie dans ce service remplissaient les critères pour une pri-se en charge en CA. Ce taux est élevé comparé aux 19 % d’unesérie britannique précédente, ou aux 27,4 % de la série fran-çaise, d’autant que les auteurs ont inclus aussi des malades de-vant avoir une cholécystectomie en urgence pour cholécystiteaiguë (16,6 % des cholécystectomies en CA ont été faites enurgence). Ces 50 % auraient cependant pu être encore aug-mentés de 24 % si certains malades avaient été opérés plus tôtdans la journée. L’organisation des blocs opératoires est en ef-fet souvent un des facteurs limitant de la prise en charge en CA.3) Le taux de succès est bon (86 %) et se rapproche deceux rapportés dans les importantes séries des USA (97 %) etd’Inde (92 %) [3, 4]. Le mauvais contrôle médicamenteux desdouleurs ou des nausées est en cause à chaque fois [3].4) La satisfaction des malades et surtout celle des médecinstraitants, qui craignaient de voir leur charge de travail augmen-ter, à été bonne. Ceci laisse à penser que ce mode de prise encharge va pouvoir se développer en Grande Bretagne et per-mettre peut être de réduire les délais d’attente pour être opéréd’une lithiase vésiculaire.

Mots-clés :

Vésicule. Traitement. Lithiase. Cholécystectomie ambu-latoire.

1. Eur J Surg 1996;162:43-46.2. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2003;10:303-308.3. Arch Surg 2001;136:1150-1153.4. Postgraduate Medical Journal 2003;79:284-288.5. Ann Chir 2002;127:121-125.