RADIOTHERAPIE ADJUVANTE

DANS LE CANCER DU SEIN

L.GEORGE

R.RUCHAUD

Service radiothérapie

Clinique Claude Bernard

METZ

PLAN

• Techniques utilisées

Sein monoisocentrique IMRT

• Indications à la clinique

• Actualités

Technique 4 champs

• Deux faisceaux tangentiels pour l’irradiation du sein. Photons de 8MV

• Un champ direct pour couvrir la CMI. Mélange de photons de 8MV et d’électrons de 6 à 12 MeV

• Un champ direct pour la région Sus-Claviculaire

Définition des faisceaux

• Définition des faisceaux par l’intermédiaire de DRR

• En technique standard, les faisceaux sont indépendants les uns des autres.

• Nécessite de bouger la patiente pendant la séance entre chaque faisceau.

Technique mono-isocentrique

• Tous les faisceaux sont définis autour d’un point unique = point de jonction de tous les champs

• Les mouvements des mâchoires de la machine vont permettre de réaliser tous les champs sans bouger la table.

Avantages de la technique• Jonction parfaite entre les

faisceaux

• Elimine les incertitudes de recoupe entre les faisceaux. L’accélérateur va contrôler les jonctions entre les champs

• Disparition des incertitudes de deplacement

• Les manipulateurs ne rentrent plus dans la salle entre chaque faisceau.

Avantages de la technique

• Diminution de la divergence des faisceaux – diminution des surdosage au niveau de la CMI : limite

la fuite du tangentiel externe– diminution de la dose poumon

Technique mono-isocentrique Technique classique

Avantages de la technique

• Diminution de la divergence des faisceaux – diminution des surdosage au niveau de la CMI : limite

la fuite du tangentiel externe– diminution de la dose poumon

Technique mono-isocentrique Technique classique

Avantages de la technique

• Diminution de la divergence des faisceaux– diminution de la dose de recoupe dans la CMI :

surdosage maximale limité à 57Gy. (jusqu’à 65Gy en technique standard)

Dmax=57Gy Dmax=65Gy

IMRT ou segmentation

Bloquer le faisceau dans les zones de sur dosage

En utilisation du MLC en mode statique

Pour optimiser la répartition de la dose

Disparition des filtres

Apport de l’IMRT

• Optimisation de la répartition de la dose : utilisation du MLC (IMRT) – diminution des surdosages dans les plis sous-

mamaires

Dmax=50Gy Dmax>60Gy

Apport de l’IMRT

• Optimisation de la répartition de la dose : utilisation du MLC (IMRT) – homogénéité de la répartion de la dose à +ou- 5%

De 95% à 102% De 95% à 114%

INDICATIONS

I)Traitement conservateur des cancers invasifs: 50Gy/25Fr et boost sur le lit tumoral

• A) Surimpression du lit tumoral• EORTC "boost vs no boost" trial

Bartelink et al. N Engl J Med 2001; Antonini et al. Radioth Oncol 2006

1989 - 1996

5318 pts.

Tumorectomie + curage axillaire

Radiothérapie du sein 50 Gy/ 25 f.

Boost 16 Gy vs. No boost

Suivi médian: 10.8 ans

Résultats à 10 ans.Méd suivi=10.8 ans

(years )

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

0

10

20

30

40

50

O N Number ofpatients at risk :

278 2657 2397 2116 1897 1673 1146 525 99 2

165 2661 2408 2164 1922 1693 1148 503 109 3

No Boost

16 Gy boost

No Boost 10.2%

16 Gy boost 6.2%

Cu

mu

lati

ve i

ncid

en

ce % HR=0.59

99% CI: (0.46 – 0.76)

P<0.0001

Effets de la dose chez les femmes jeunes

• Récidives locales à 10 ans

• No boost 23.9%

• Boost 16 Gy13.5%

(years)

0 2 4 6 8 10 12 14 16

0

10

20

30

40

50Age <=40 y

p=0.0014

EORTC. Récidives locales en fonction de l'âge

BoostNo boost

(years)0 2 4 6 8 10 12 14 16

01020304050

Age 41-50 y

p=0.0099

0 2 4 6 8 10 12 14 160

10

20

30

40

50 Age 51-60 y

p=0.0157

0 2 4 6 8 10 12 14 160

1020304050 Age > 60 y

P=0.0008

B)Irradiation des aires ganglionnaires:46Gy/23Fr

• N+ (Ax) : IRRADIATION CMI ET SUS CLAV

• N- (Ax) :

-Irradiation juste de la glande mammaire

-Si Tumeurs des quadrants internes et centrales supérieures à 1 CM: IRRADIATION CMI ET SUS CLAV

• Curage absent ou envahissement massif :

-tous secteurs (cmi+axillo-susclav)

Preuves indirectes de l’utilité de l’irradiation de la CMI

• Série de Milan,Zucali, J Clin Oncol1998:

• n=2396• Quadrantectomie-curage-CMFsi N+, RT sein seul.• Analyse de la mortalité en fonction de la

topographie de la tumeur• 1619 tumeurs externes et 38% de N+, 777

internes ou centrales et 26% N+• Et pourtant, le risque de méta est augmenté de

30% dans le groupe des T internes et la mortalité de 20% !!

Preuves indirectes de l’utilité de l’irradiation de la CMI

• Série du British Columbia,Lohrisch, J Clin OncolAout 2000:

• n= 6781

• Analyse de la mortalité en fonction de la topographie de la tumeur:interne et externe

• Deux groupes: avec TRT général adjuvant, et sans

• DFS à 5 ans: 66% vs 74% (p=0,003) en faveur des tumeurs externes dans le groupe ayant reçu un traitement adjuvant

Preuves indirectes de l’utilité de l’irradiation de la CMI

• Série du British Columbia,Lohrisch, J Clin OncolAout 2000:

• RR de décès de cancer du sein ou de survenue d’une dissémination métastatique: 0,5 pour T externes

• Mortalité spécifique diminue de 5% en valeur absolue!

Preuves directes de l’utilité de l’irradiation de la CMI

• 1-Essai Finlandais:270 patients, CMI incluse ou non dans les TgPas de différence de toxicité ni de récidive.

• 2-Essai Français:1407 patientes, après mastectomie (52% de pN1),

Pas de différence de survie.

• 3-Essai EORTC:4004 patientes, pN+ ou pN0 centraux ou internes, mastectomie ou conservation, CMI et Sus-Clav ensemble. Inclusions terminées.

II)Irradiation de la paroi post mastectomie:

50 Gy/25F

• envahissement axillaire• Taille > 3 cm• Tumeur inflammatoire• Atteinte cutanée ou pectorale• Tumeurs multiples• Après chimio ou hormonothérapie néo-adj• Grade III avec embols• Age < 35 ans

Irradiation de la paroi post mastectomie:

Irradiation des aires ganglionnaires après mastectomie

• Mêmes indications que celles pour la tumorectomie• Pas d’irradiation des aires ganglionnaires sans paroi

ACTUALITES

1. Irradiation concomitante avec l’ herceptin (plus précoce): Peu de donnés à l’heure actuelle sur les toxicites aigues et tardives.

2. Irradiation partielle du sein:• 80% des récidives locales surviennent dans ou à

proximité du lit tumoral initial.• Sélection très stricte des patients ( patiente âgée, sans

envahissement ganglionnaire).• Attente des résultats de phase III.

ACTUALITES

3. Radiotherapie hypofractionnéeThe START Trialists Group Lancet 2008

• 1105 patientes 50 Gy/25F (75% N-) et 1110 patientes 40/15F (72% N-) après tumorectomie.

• Pas d’irradiation de la chaîne mammaire interne.• Suivi médian de 6 ans• Taux de rechute locale à 5 ans de 3.3% dans le bras

50 Gy et 2.2% dans le bras 40 Gy avec une tendance à moins d’effets secondaires aigus cutanés

• Nécessité d’attendre 15 ans pour les effets tardifs

ACTUALITES4. CIS : Impact du complément du lit tumoral:

• Juste des analyses rétrospectives

Omlin A Lancet oncology 2006

373 patientes,166 RTE seule,150 RTE avec complément.

Taux de survie actuarielle sans rechute locale à 10 ans :46% sans RTE ,72% sans boost et 86% avec boost.

Réduction du risque de 66 % sans boost et 85 % avec boost.

.

• Pas d’essai prospectif randomisé

• Mise en place d’un essai français (essais Bonbis)