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UNIVERSITE NATIONALE DE COTE D'IVOIRE FACULTE DE MEDECINE - D'ABIDJAN
Année 1983 - 1984 N° 499
Chirurgie de la Communication lnterventriculai~e Isolée. A propos de 25 cas opérés à l'Institut de Cardiologie
D'ABIDJAN
THESE
POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D'UNIVERSITE)
présentée et soutenue publiquement le 22 Novembre 1983 par
tnMILLE ll11rrrB fllFf né le 23 Mai 1955 à ZAHLE (LIBAN)
PRESIDENT DU JURY Monsieur le Professeur ESSOR NOMEL Paul
DIRECTEUR de Thèse Monsieur le Professeur Agrégé OUEZZIN Coulibaly André
MEMBRES DU JURY Monsieur le Professeur Agrégé EKRA Alain
Monsieur le Professeur Agrégé OUATTARA Kouamé
[VERSITE D'ABIDJAN
:ULTE DE MEDECINE
LISTE DU PSRSONNEL ENSEIGNANT DE LA FACULTE DE MEDECINE
1982 - 1983
Doyen : M. YANGNI-ANGATE Antoine
PROFESSELTRS
MM. ALLANGBA
ASSI ADOU
ATTIA
AYE
BEDA
BERB.AND
BONDURAND
CORNET
COULIBALY
DIARRA
DJIBO
ESSOH NOMEL
ETTE
GUESSENND
KEBE
LE GUYADER
SANGARE
SANGARE
V11.ASCO
YANGNI-ANGATE
Koffi
Jérôme
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DO REGO
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Stomatologie
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Gynécologie-Obstétrique
Cardiologie
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KEITA Kader Radiologie
KHOL'RY Joseph Chirurgie Générale
KOFF I Konan Julien tlédecine Sociale
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KONE Nohou Gynécologie-Obstétrique
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N'DORI Raymond Cardiologie
N'DRI N'guessan Hédec ine
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N 'G GESSAN Konan Anatomie Chirurgie
NIA:!KEY Ezani Médecine Interne
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TICOLAT Roger Médecine Interne
·!me. TIMITE Adjoua Pédiatrie
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TOUTOU Toussaint Médecine
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YAO Toutoukpo
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Immuno-Hématologie
Immuno-Hématologie
-lme
1me
1M
DOSSO
HOUVET
PALOMBO
Yolande
Danielle
Robert
Physiologie
Biochimie
Biophysique
:HEF DE TR.WAUX MONO-APPARTENANT
'ime BCERLE Marie-France
f\SS ISTA.'JTS MONO-APPARTENAi'HS
Hel le Ai'lET Justine
~1e lle FERNEY Laurence
HH. KONE Moussa
Mme NL'AN AL IMAN Elisabeth
MM. VALERY Jean
CHARGES DE COURS
Mme
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Bernadette
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COULIBALY-KAFANA Zoumana
RA~CUREL René
Biochimie
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Parasitologie
Bactériologie
Biochimie
Chimie
Physique
Pharmacologie
Mathématiques.
11 F.~SSE LE CIEL Ql!E CHACUN EXERCE LE METIER
QU'IL A CHOISI 11
ARISTOPHANE
JE DEDIE CETTE THESE A _b Q.J ,t.4,-\_ .... ~\:- .. 'i~.~.-L-. ... : l~G.~ dA-~ ç: ~d
A~d~~ _ee_ 13_ JJ._ Y3
A TOUS LES ENFANTS DU Y10NDE E~HIER
EN PARTICULIER A CEUX QUI SOUFFRENT.
AU PEUPLE IVOIRIEN
Toutes mes reconnaissances. Que la paix
règne toujours chez vous.
A MON PAYS LE LIBAN
Tu es un pays déchiré par une guerre
sans issue et chacun de tes fils vit
chaque jour l'espoir de retrouver la
Paix.
A MON PERE
Tu as consenti de lourds sacrifices
pour faire de nous, ce que nous sommes.
Puisse ce travail representer la juste
récompense de tes peines et de ta patience.
Trouve ici 11expression de ma profonde
gratitude et de mon attachement filial.
Toi qui voulait ton enfant devenir un hoanne
J'ai choisi la profession qui me permet de
connaître et de soulager l'humanité souffrante.
Puisse ce choix honorer ta personne.
A MA FIANCEE GHADA
Sa présence, son encouragement, sa patience
et son dévouement m'ont été d'un grand
soutien dans la préparation de ma thèse.
Qu'elle trouve ici, le témoignage de mon
amour.
A MES SOEURS
Ghada et son mari Zatdan Maleck
Bassma et son mari Aman Eldine Samih
A. Kamilia,
A MES FRERES ANOIR, KHALED, AKRAM
Main dans la main, continuons l'oeuvre entreprise
par nos parents.
La vie est un éternel combat.
A MA TANTE MADA~..E FARHAT ET SON MARI
A MES COUSINS WASSIM, CESAR, NACHAAT, et MAGIDA
Ils restent pour moi un exemple de bonté
et de générosité,
Leurs aides m'ont été d'un précieux secours
qu'ils veuillent trouver ici l'expression
de ma profonde affection.
A MES BEAUX PARENTS MONSIEUR et MADAME ZAHREDDINE ADlB
A. GHASSAN, SAMAR, et DAHLTA
Tous remerciements en témoignage de
votre sympathie et aide matérielle.
A MON GRAND PERE MELHEM SAFI
Tout ce que je suis, tout ce que je serai
c'est à toi que je l'aurai dû, à l'exemple
de courage, d'intégrité, de simplicité que
tu m'as toujours donné.
A MON ONCLE SALIM et TOUTE LA FAMILLE
Toute ma sympathie
A LA MEMOIRE DE MON ONCLE NASSIB
Trop tôt disparu, pour moi tu restes \ I
toujours vivant.
Ce jour est la récompense de tes voeux
et de tes prières.
A MES TAt~TES
MAHIBA et coute la famille
JOULIA et toute la famille
SAMIYA et toute la famille
ILHAM et toute la famille.
A MON ONCLE KATTAR NABIL et toute la famille
Toute ma sympathie
MES COUSINES MILLIA et SON MARI WEHBE MOHAMED et toute
la famille
AMAL et SON MARI ADEL WEHBE et toute la famille
Qu'ils retrouvent ici l'expression de
ma profonde gratitude, et tous mes
remerciements pour leur aide matérielle.
A MONSIEUR et MADArlE AREF ZEITOL~ et toute la famille
A MA.HA et WALID FARHAT et LEUR FILS CHADI
A MONSIEUR et MADArlE ZEITOUN RAJA et LEUR FILS MAZ EN
AU DOCTEUR ZEITOUN t-ŒRWAN
A ALI ZEITOUN
A MADEMOISELLE ZEITOUN WASSIMA
Qu'ils retrouvent ici l'expression de
ma profonde gratitude.
A MES COUSINS
WEHBE Nazih
WEHBE Mounif
SAFI Walid et sa fiancée
SAFI Ya s s e r
EIZINI Fares et sa fiancée
Tout mon attachement.
A MES COUSINES
SAFI Ifat et ses enfants
ELZINI Jamal et son mari AJWAD Kattar
ELZINI Wadad et son mari Kattar .JWADATT
SAFI Mouna et son mari Salmane ALACHKAR
SAFI NADA et son mari KIWAN Kh a Li I
SAFI Kawkab et son mari FARES Camille
A Linda SAFI et GHABI
Tout mon attachei:nent."
A MES AJ.'11S INTIMES
HADDAD Joseph
MOHSEN Ali
ZAIDAN Ali
ABOU Khalil Abdelrahmane
Tout mon attachement.
A FOUAD KHALIL
Quand on vit dans l'amitié, elle devient une
réalité courante et non pas un vain mot.
Monsieur et Madame Monsieur
SAAD Chahine WEHBE Najib
A MES AMIS
Docteur et Madame HADDAD Farid
Monsieur et Madame ELSAYED Ha1àar
Docteur et Madame HADDAD Ghassan
~!onsieur et Madame SIKLAOUI Zattam
Monsieur et Madame DIB Nabil
Monsieur et Madame HIJAZI Sarnir
Monsieur et Madame HIJAZI Hassan
Monsieur et Madame CHAMES Ha s s Lb
Monsieur et Madame CHAOUR Rouda
Monsieur et Madame MERHEI Wahib
"'lonsieur et Madame MERHEI Mounib
Monsieur et Madame EID Fawzi
Monsieur et Madame EID Akram
Docteur et Madame SANCHEZ Jacquin.
Monsieur et Madame FERZELI Raymond
Monsieur et Madame FERZELI Elie
Monsieur JABER Fahed
A Monsieur et Madame Koudr MAROUF et toute la famille
A Monsieur et Madame SAFI Mahmoud et toute la famille
A Monsieur et Madame NASR Issam et toute la famille
A Monsieur et Madame Adel Salim KATTAR et toute la fa:nil le
A Monsieur et Madame KATTAR Aref et toute la famille
A Monsieur et Madame Ao ud i, Adel et toute la famille
A Monsieur et Madame K.ATTAR Fouad et toute la famille
A Monsieur et Madame BADOUR Camille et toute la famille
A Monsieur KATTAR Nabih et sa fiancée
A Monsieur KIWAi.'\J Mounir
A Monsieur ARNOUSS Camille
Toute ma sympathie
A toute ma famille.
A NITTRE PRES IDE NT DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR ESSOH NOMEL PAUL
Professeur de Pédiatrie
Chef de Service de Pédiatrie au
C.H.U de Treichville.
Vos qualités de coeur, de pédagogue nous ont toujours séduit
Vous avez bien voulu nous faire l'honneur d'accepter la
présidence de cette thèse.
Veuillez trouver ici l'expression de notre profond respect,
de notre sincère gratitude.
A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR OUEZZIN COULIBALY ANDRE
Jeunesse et expérience, sont deux entités que l'on oppose, bien
souvent, vous les associez.
En hommage à votre grande intelligence, à votre rigueur à votre
disponibilité.
En témoignage de reconnaissance infinie et de la fierté que nous
ressentons d'être de vos élèves.
A NOTRE MAITRE ET JUGE
MONSIEUR LE PROFESSEUR KOUAHE OUATTARA
Nous sommes enfin heureux de pouvoir aujourd'hui, vous rendre
hommage et vous due toute l'admiration que nous vous portons.
Veuillez accepter l'expression de tous nos remerciements et de
notre très profond respect.
t) NOTRE MAITRE ET EXAMINATEUR DE THESE
~onsieur le Professeur EKRA ALAIN
Nous avons apprécié en vous les qualités d'un travailleur
méticuleux et votre grande ouverture d'esprit.
Vous avez accepté avec amabilité de juger notre thèse
Veuillez trouver ici la marque de notre profond attachement.
- 1
PLAN GENERAL
INTRODUCTION 4 - 6
CH A p L'L.!L§. I
I - 1
I - 2
I - 3
I - 4
I - S
I - 6
I - 7
I - 8
I - 9
Genralités .
Les caractères anatomiques
Physiopathologie .
Les caractères cliniques .
Les examens paracliniques
Les formes cliniques .
Evolution .
Le traitemênt Médical .
Le traitement chirurgical .
7 - 10
11 - 20
21 - 26
27 - 32
33 - 44
45 - 54
SS - 61
62 - 67
68 - 90
- 2 -
CH API T RE II
Matériel d'étude . 91 - 114
CH API T RE III
Commentaire 115 - 130
CH API T RE IV
Conclusion .
C H A P I T R E V
Bibliographie ...................
131 - 136
137 - 143
- 3 -
A B R E V I A T I O N S
CIV Communication Inter-Ventriculaire
OD Oreillette Droite
ex; Oreillette Gauche
VD Ventricule Droit
VG Ventricule Gauche
AP Artère Pulmonaire
AO Aorte
--· ------ - - - 'lCL Veine Ca~e lnfe.rieure
vcs Veine Cave Superieure
HVG Hypertrophie Ventriculaire Gauche
HVD Hypertrophie Ventriculaire Droite
IAO Insuffisance Aortique
HTAP Hypertension Artérielle Pulmonaire
BAV Bloc Auricule - Ventriculaire
IVD Insuffisance Ventriculaire Droite
- 4 -
CHAPITRE 1 Etude Générale
- 5 -
INTRODUCTION
- 6 -
La Chirurgie du Coeur n'est plus aujourd'hui, connne
elle le fut naguère, une aventure reservée à quelques chercheurs
d'avant-garde, ni un domaine étroit limité à quelques gestes
palliatifs ou aveugles. Elle est désormais une discipline chirur
gicale connne les autres, dont l'exercice quotidien doit s'appuyer
sur les principes fondamentaux de toute bonne chirurgie : exposition
claire et directe des lésions, suivie de leur conection méthodique
sous contrôle de la vue.
La découverte des méthodes d'asséchement cardiaque
- hypothermie en 1953 - 1954, circulation extra-corporelle en
1954 - 1955 - ont permis à la chirurgie cardiaque d'innnenses
possibilités, lui donnant sa place définitive de grande spécia
lité chirurgicale.
Depuis la première intervention à coeur ouvert en
1954 pour une connnunication inter-ventriculaire (CIV) réussie
par LILLEHEI sur une enfant de 12 mois, ( 24 ) les progrès
ont été considérables.
Ainsi l'utilisation de patch en matière synthétique,
l'amélioration des soins post-opératoires ont fait décroitre de
façon spectaculaire la mortalité : de 30 % à 10 % entre 1954 et
1966 dans la série de 625 cas de LILLEHEI ( 24 ) et à 5 % en
1967 pour HAZAN et FABIANI ( 24 ) sur une série de 200 malades.
Les indications opératoires se sont progressivement
élargies et la chirurgie de la CIV est passée de l'étape pionnière
à celle de problème quotidien, grAce au diagnostic facile assuré
par les différents examens non invasifs et invasifs, et aux dif
férentes méthodes chirurgicales permettant la fermeture complète
du défaut septal en se basant sur la taille de la CIV et sur
plusieurs critères dans le choix de l'heure chirurgicale.
- 7 -
Nous nous limiterons dans cette étude à la description
des opérations utilisées, et nous nous efforcerons d'analyser les
résultats obtenus dans les CIV isolées et la CIV avec IAO sur une
série de 25 malades opérés à l'Institut de Cardiologie d'Abidjan
de juillet 1978 à mars 1982.
Rares sont les statistiques africaines portant sur
la chirurgie de la CIV. Nous verrons si cette maladie et son
traitement présentent un caractère particulier dans nos régions.
- 8 -
1 - 1 GENERALITES
- 9 -
I - l GENERALITES
I - l - l HISTORIQUE
Les connnunications inter-ventriculaires isolées
furent décrites pour la première fois en 1897 par H. L. Roger
caractérisé par
1) La présence d'un souffle systolique médio-sternal
accompagné parfois d'un frémissement.
2) Le mélange des sangs, sans cyanose et un pronostic
plutôt favorable mais-fonction de l'importance du shunt et de
la date de l'intervention.
Mais H. L. Roger n'apporta pas la preuve anatomique
de la malformation, dont il donna seulement les critères pure
ment cliniques.
- C'est douze ans plus tard, en (1891) que Dupre ( 43 )
confirme la description de Roger en publiant la première
observation de CIV "reconnue pendant la vie et vérifier après
la mort".
Ce type de témoignage sera pendant plus de 70 ans
ignoré.
L'Ecole Américaine avec H. B. Taussing ( 43 )
adopte une classification tenant compte des signes cliniques
et de physio-pathologique.
- 10 -
- Les travaux de Dexter (1947, de Bing (1947) et
surtout de Joly, Carlotti et Sicot (1951), ( 43 ) qui portent
sur le cathétérisme du coeur tiennent la première place dans les
recherches qui s'efforcent de délimiter le cadre de la CIV.
Les connaissances physio-pathologiques, permettent
d'une part une meilleure classification basée sur les pressions
et les résistances et d'autre part de mieux poser les indications
opératoires.
En 1954 Lillehei et Wall grâce à la chirurgie à
coeur ouvert permettent une correction complète de la CIV à
coeur ouvert.
I - 1 - 2 DEFINITION
C'est une connnunication plus ou moins large entre
les ventricules gauche et droite.
Le terme de communication inter-ventriculaire (CIV)
est réservé par convention au cas où la déhiscence septale
représente la malformation unique ou principale. Elle entralne
un shunt gauche - droit plus ou moins volumineux qui réalise
des tableaux de gravité extr~mement variables, allant de la
bégnine maladie de Roger, à la large CIV qui entralne une
insuffisance cardiaque redoutable dès les premiers mois de la
vie.
- 11 -
1 - 1 - 3 FREQUENCE
La CIV est la plus fréquente des cardiopathies
congénitales, elle représente selon les statistiques de 20
à 35 % ( 2 ) de l'ensemble des cardiopathies congénitales
Gasul (18 %) ( 2 ) Nadas (19,9 %), Keith 22 % ( 40 ),
Hoffman et Rudolph (30 %) ( 36 ) , Wood 12 % ( 2 ) , sa
fréquence atteint 50 % si on y inclut les CIV des cardiopathies
complexes ( 14 ) .
En milieu tropical nous disposons de peu de statis
tique. En Côte d'Ivoire - METRAS et collaborateurs sur une série
de 259 cardiopathies congénitales ( 47 ) observées en deux
ans trouvent la CIV au premier rang avec une fréquence de 36,8 %.
1 - 1 - 4 INCIDENCE
Les évaluations obtenues de différentes manière à
partir de statistiques néo-natales suggèrent qu'il existe une
CIV une fois sur 1.000 naissances (Hoffman et Rudolph 1965)
( 40 ) ; Keith et coll (1967). Au National Womens Hospital
d'Auckland, Nouvelle-Zélande, 20 CIV isolées ont été rélévées
sur 15.653 naissances d'enfants vivants, une incidence de 1/682
( 14 ) .
Pour Colfman et Levine (1942) l'incidence est
estimée à 0,4 % ( 14 ) , pour Selzer ( 1949 ) 0,57 % ( 16 )
pour Kaplan (1966) 0,25 % ( 36 ) .
Enfin pour Nadas 1,5 CIV pour 1.000 naissances ( 60 ).
- 12 -
1 - 2 Les Caractères Anatomiques
- 13 -
1 - 2 LES CARACTERES ANATOMIQUES
1 - 2 - 1 EMBRYOLOGIE
A la suite des travaux de Siptzer, on admet que la
CIV isolée ou associée, dérive d'un vice de torsion du tube
cardiaque primitif (fig. 1).
Ce cloisonnement se déroule en plusieurs temps et
porte sur
Le cloisonnement du ventricule primitif, du bulbe
artériel et du bulbus cordis.
a) Le cloisonnement du ventricule primitif commence
dès la quatrième semaine de la vie intra-utérine:
- Le septum inférieur en bas et en avant qui constitue
la totalité de la partie musculaire du septum progresse de bas
en haut pour rencontrer, le septum bulbus.
b) Le septum bulbus, prolongement inférieur de la
lame spirale, en haut et en arrière, cloisonne le bulbus
cordis au dessous des valves aortiques et pulmonaires.
c) Le septum intermédiaire enfin qui sépare l'orifice
mitrale de l'orifice_ tricuspidien et qui présente donc d'impor
tants rapports avec les bourrelets endocardiques supérieur et
inférieur qui cloisonne le canal atrio-ventriculaire.
~- I (bulbe artériel)
Le tube cardiaque
primitif
bulbus cordis
14 -
ventricule primitif
oreillette primitif
sinus veineux
bulbe artériel oreillette primitive
ventricule primitif
sillon bu lbo
ventriculaire
us
.Ls
Fig. 2
Formation et
évolution de la boucle
bulbo-ventriculaire ventricule
primitif
- 15 -
Entre ces diverses structures, se situe le foramen
inter-ventriculaire ou pertuis de Panizza qui normalement est
oblitéré vers la huitième semaine par une prolifération du
septum inferius et par un prolongement du septum bulbus.
Au cours de ces proccessus du cloisonnement de la
cavité ventriculaire un defaut de fusion peut apparaître entre
- Le septum aorte-pulmonaire et le septum primitif
et être responsable d'une CIV type I ou II.
- Une fusion imparfaite entre bourrelets endocardiques
et septum primitif entrainent une CIV de type IV.
De nombreuses classifications ont été proposées.
Notons à côté de celle de Becu, Kirklin et Edwards ( 2 )
essentiellement pratiques, schématiques et intéressantes pour le
chirurgien, celle de Coor ( 2 ) d'inspiration plus embryologique
et plus récennnent celles proposées par Moulaat ( 13 ) ainsi que
par Soulié et Carmanian ( 13 ) .
Pour Van Praagh ( 13 ) la persistance des CIV
s'expliquent essentiellement par un defaut entre les rapports
de la bandelette septale et de la bandelette pariétale.
Nous reviendrons à cette classification dans la
localisation des CIV.
- 16 -
La caractéristique de toutes les classifications est
la référence aux structures des cavités droites.
- Crête supra-ventriculaire prolongée par la bandelette
septale.
- ~uscle papillaire du Conus
- Orifice pulmonaire.
I - 2 - 2 CLASSIFICATION TOPOGRAPHIQUES DES CIV
Elle est basée sur la topographie de la CIV par rapport
aux structures ventriculaires droites.
Le septum inter-ventriculaire droit présente une saillie
musculaire l'Eperon de Wolf, qui le divise en 2 étages :
- L'étage supérieur lisse libre, de faible hauteur
s'étend de l'éperon de Wolf aux valves pulmonaires c'est la
chambre de chasse ventriculaire.
- L'étage inférieur plus étendu correspond au septum
inter-ventriculaire, membraneux en haut, charnu et musculaire bas.
Cette classification pratique pour le chirurgien a été
proposée avec quelques variantes par J. W. Kirklin, D. Cooly, et
A. Decken ( 60 ).
Elle comprend quatre groupes très inégaux.
- 17 -
a) CIV hautes supra-cristales
Cette localisation est rare, l'orifice est situé
au niveau ou au-dessus de l'éperon de Wolf lorsque ce defaut
septal est large il remonte jusqu'aux deux anneaux pulmonaires
et aortiques juxtaposés.
b) CIV moyennes infra-cristales
( 3
Les plus fréquentes de 80 à 90 % selon les séries
), ce defaut septal est situé sous l'éperon de Wolf au
ras de l'anneau aortique dans le septum membraneux.
On y distingue deux groupes
- La variété antérieure, la CIV y est d'accès facile,
dégagée de l'appareil tricuspidien. Le muscle papillaire du conus
vient s'insérer au bord inférieur de l'orifice.
- La variété postérieure, la CIV est partiellement
ou totalement masquée par les valves antérieures et septales de
la tricuspide. Le muscle papillaire s'insère en bas et parfois
en avant de l'orifice.
Les grandes CIV infra-cristales sont à la fois
antérieure et postérieure.
c) Les CIV basses intra-musculaires
Les CIV basses sont également rares. Ce sont des
orifices du septum musculaires entièrement entouré de tissus
charnus. Ces defauts septaux sont souvent doubles, parfois
multiples.
- 18 -
Nous pouvons avec Van Praagh ( 13
en distinguant
) résumé cette classification
1) CIV supra cristal
ou ventricular conal septal defect des anglosaxones
pouvant donner selon le sens de la déviation de la bandelette parietale
une obstruction sous pulmonaire ou une obstruction sous aortique.
2) Les CIV sous cristale
Elles sont au nombre de quatre
- Malalignement (type fallot)
- Les CIV de type cono-ventriculaire dues à un défaut de
la membrane. Il n'y a pas de malalignement
- Les CIV de type atrio ventriculaire, basses dues à un
défaut de cloisement au niveau du septum membraneux.
- Les CIV musculaires, bas situées dans l'épaisseur du
septum en général multiple.
1 - 2 - 3 LES DIMENSIONS-LA FORME
LE NOMBRE ET LES LIMITES DES CIV
- La taille
Toutes les tailles peuvent se voir. De quelques millimètres
de diamètres jusqu'aux plus larges pouvant admettre la pulpe du pouce,
- 19 -
( 3)
(4)
.) - CIV supra-cristale ou CIV de type cono-septal
2 - 3 CIV infracristale interessant le septum membraneuse - type peri· ~embraneux - type cono atrio ventriculaire
4 - CIV musculaire - type musculaire
- 20 -
COUPE TRANSVERSALE DU VENTRICULE DROIT
MONTRANT LES DIFFERENTES LOCALISATIONS
DES C. I. V.
/ (((((({(((((((;, !,
b re tricuspidienne --~l-----------',
Type I crête supra-vent. = defaut intra cristal canal septal defect
-~ Type II= cono vent.
/ ' / '
/ \
I -->· (
I
! / ' /
' / ) I ,-)
\ ( 1
\ \ '
' 1 1CIV muscul.
/
- 21 -
- La forme en est aussi très variable : elles
sont arrondies, ovales, mais parfois peuvent être allongées.
- Le nombre des CIV sont le plus souvent
uniques mais elles peuvent aussi double, triple, ou multiple
pouvant offrir l'aspect de multiperforation dites en
"fromage de Gruyère".
Les limites les bords qui limitent laper
foration sont de nature différente :
- CIV à bords musculaires, rouges, charnus et
friables qui risquent de couper sans les fils de suture.
- CIV à bords blanchâtres, nacrés, fibreux, plus
solides.
Ces deux aspects sont souvent retrouvés en des
points différents de la circonférence d'un même orifice.
- 22 -
1 - 3 Physiopathologie
- 23 -
I - 3 PHYSIOPATHOLOGIE
I - 3 - 1 SHUNT GAUCHE DROIT
Les malformations les plus courantes dans le développement
du coeur et des grands vaisseaux sont constitués par des cloisonne
ments incomplets des circulations, réalisant des shunts.
Chez le sujet normal, les pressions et les résistances
droites sont moins élevées que celles de gauches.
En cas de communication inter-ventriculaire le sang circulera
de gauche à droite. Il y a un shunt gauche droit sans cyanose. Cette
augmentation du debit pulmonaire sera fonction des résistances pulmo
naires, du diamètre de la CIV.
Conséquences du shunt gauche - droit
Le passage anormal du sang de la circulation systémique à
la circulation pulmonaire déterminera un shunt gauche droit, dont
la physiopathologie sera dominée par l'hypertension artérielle
pulmonaire.
On parlera d'hypertension artérielle pulmonaire (H.T.A.P.)
lorsque la pression sera supérieure à 30 nnnHg.
Cette hyper~ension est fonction de 3 éléments
la pression, et les résistances pulmonaires.
le debit,
- 24 -
Trois phases évolutives ont été décrites.
1) Dans les premiers mois de la vie
Les résistances pulmonaires s'abaissent après la
naissance. Le debit du shunt gauche - droit devient très important
et le debit pulmonaire augmente également. Le coeur augmente son
travail.
Infections pulmonaires à répétition, hypotrophie et
poussées d'insuffisance cardiaque dominent cette période.
Sur le plan histologique les lésions encore modestes
intéressent la media des petits artères pulmonaires. Il s'agit
d'un épaississement.
2) De 18 mois à 3 ans
Un certain équilibre s'établit au niveau du shunt. Les
pressions et les résistances pulmonaires s'élèvent diminuant
l'importance du shunt gauche - droit. La cardiopathie est alors
mieux tolerée.
A ce stade prolifération de l'intima des artérioles
pulmonaires peut regresser si la cause de l'H.T.A.P est supprimée.
3) Le stade du complexe d'Eisenmenger
Les résistances pulmonaires sont très élevées, égalant
ou dépassant les résistances systémiques.
- 25 -
Histologiquement on constate des lésions fibro
blastiques de l'intima des artères musculaires. La paroi
s'épaissit, la lumière se retrecie et s'oblitère.
Si la cause du shunt est supprimé, les pressions
et résistances restent élevées ou m~me continuent à augmenter.
Un shunt droit - gauche est alors possible. C'est le stade
physiopathologique du complexe d'Eisenmenger.
I - 3 - 2 CLASSIFICATION
De nombreuses classifications des CIV s'appuyant
sur de données hemodynamiques ont été proposées (Nadas, Baledent,
Nouaille, Kirklin) ( 60 ) .
a) Classification de Nadas et Nouaille
Cette classification est basée sur les pressions
pulmonaires.
Elles distinguent quatre types. C'est la plus
couramment utilisée.
- 26 -
TABLEAU N° 1
Type I petites CIV à pressions et résistances artérielles pulmonaires normales
Type II
Type II a
Type II b
il s'agit d'une CIV avec hypertension artérielle pulmonaire par augmentation du debit avec résis tances normales ou peu élevées.
Ce groupe est divisé en deux sous groupes
avec pression artérielle pulmonaire systolique inférieure à 70 % de la pression systolique systémique.
la pression artérielle pulmonaire systolique est supérieure à 70 % de la pression aortique
Type III c'est une CIV avec grande hypertension artérielle pulmonaire et résistances vasculaires pulmonaires élevées ; un shunt bi-directionnel peut ~tre présent, la prédominance du shunt gauche - droit ou droit - gauche étant fonction du rapport des RP
RS
Type IV c'est une CIV avec sténose infundibulaire avec pression pulmonaire peu élevées réalisant la classique CIV à poumons protégés.
RP = résistance pulmonaire
RS = résistance systémique
Il y a aussi d'autres classifications
b) Classification de Kidd, Rose et Keith
C'est une classification basée sur le rapport des
debits et des résistances pulmonaires.
- 2ï -
TABLEAU N° Il
Le tableau suivant montre les différents groupes
Groupe I debit pulmonaire/ debit périphérique < 2, résistances vasculaires pulmonaires normales
Groupe II debit pulmonaire/ debit périphérique , 2, résistances vasculaires pulmonaires normales
Groupe III debit pulmonaire/ debit périphérique > 2, résistances vasculaires pulmonaires discrètement augmentées
Groupe IV debit pulmonaire/ debit périphérique > 2, résistances vasculaires pulmonaires moyennement augmentées
Groupe V debit pulmonaire/ debit périphérique <- 2, résistances vasculaires pulmonaires élevées sans inversion de shunt
Groupe VI debit pulmonaire/ debit périphérique < 2, résistances vasculaires pulmonaires élevées, shunt droit - gauche : syndrome d'Eisennenger.
Ce rapport des debits est une notion essentielle
dans l'indication opératoire. Aussi certains auteurs (Broustel,
Bricaud, Fontan ( 60 ) estiment qu'à partir d'un rapport
égal à 1,5 et non à 2 la fermeture de la CIV peut être bénéfique.
- 28 -
1 - 4 Les Caractères Cliniques
- 29 -
I - 4 CARACTERES CLINIQUES
I - 4 - 1 CIRCONTANCES DE DECOUVERTE
Dans certain cas la découverte se fait à la naissance
par une polypnée, une difficulté à têter. Dans d'autres cas
c'est l'examen attentif du nouveau-né qui permet de découvrir
un souffle systolique aussi chez un enfant asymptomatique lors
d'un examen systématique.
Parfois l'état clinique peut être d'emblée dramatique
cormne dans le cas d'insuffisance cardiaque, parfois encore c'est
le retard staturo pondéral qui est le signe d'appel.
I - 4 - 2 LES SIGNES FONCTIONNELS ET GENERAUX
L'interrogatoire de l'entourage ou de l'enfant doit
s'attacher à faire préciser certains troubles fonctionnels et
généraux.
a) Chez le nouveau-né
La tachypnée répresente un signe courant.
- La fréquence respiratoire à 60 par minute.
- Des épiso~es de cyanose à la période néo-natale
en cas de larges defects.
- La dyspnée d'effort (accentuée par les pleurs et
les tétées)
- Les difficultés alimentaires.
- 30 -
b) Chez le grand enfant
- La toux.
- La dyspnée, souvent il s'agit d'une polypnée avec
tirage sus et sous sternal. Cette polypnée peut
être spontanée, permanente accrue par le décubitus
et l'effort.
- Les syncopes ou pertes de connaissance d'origine
circulatoire.
- Rarement les douleurs observées car souvent
négligées.
- Retard stature-pondéral aggravé par des difficultés
d'alimentation.
- Accidents broncho-pulmonaires infectieuses surtout
pendant les premières années de la vie.
I - 4 - 3 LES SIGNES PHYSIQUES
L'examen se fait sur un nouveau-né ou un nourrisson
nu, couché.
a) L'inspection constate
Un retard stature-pondéral plus ou moins net, le
teint pâle ou grisâtre.
- Une déformation thoracique, le thorax de Davies -
qui mérite une description en raison de sa fréquence
et de son type.
- 31 -
Elle est caractérisée par
La projection antérieure de la partie haute du
plastron sterno-costal sur toute sa largeur d'où une augmentation
du diamètre antéro-postérieur de la partie haute du thorax, par
une dépression sous mammaire bilatérale ou _symétrique, et acces
soirement par l'association à ces deux éléments malformatifs, d'une
saillie de l'hémi-thorax gauche liée à la cardiomégalie ainsi que
d'une angulation bas située du sternum et une déformation rachi
dienne y est souvent associée.
b) La palpation
Elle permet de noter
- Un thrill
- Le choc de pointe
en masse, avec soulèvement
global systolique de toute la région apexienne.
ou un choc en dôme, avec
soulèvement localisé.
Un éclat palpable du 2ème bruit au niveau du 2ème
et 3ème espace inter-costal gauche.
Un signe de Harzer souvent positif au niveau de
l'appendice xyphoidien témoin d'un gros VD.
- Les pouls périphériques normaux.
- La palpation appréciera en outre la taille du foie
et la recherche d'une splénomégalie et aussi un
reflux hépato-jugulaire éventuel témoin d'insuf
fisance ventriculaire droite (IVD).
- 32 -
c) L'auscultation
Nécessite un sthétoscope à petit pavillon. Il faut
examiner le nouveau-né dans les bras de sa mère tout en lui
donnant la têtée pour éviter les cris.
On découvre
- Un souffle systolique qui représente l'élément
fondamental de la sémiologie ausculatoire.
Il siège au 4° - 5° espace inter-costal gauche,
s'irradiant dans toutes les directions sur tout le précordium
et même vers les vaisseaux du cou d'ou l'image classique d'ir
radiation en "rayon de roue".
Il peut être d'intensité variable. Intense il peut
emprunter l'aspect d'un souffle d'éjection avec parfois même
une ébauche de terminaison avant le 2° bruit.
Le timbre peut être rude.
A côté du souffle systolique on entend parfois
dans la région apexienne, un bruit mésocardiaque roulant
traduisant l'importance du flux diastolique auriculo-ventriculaire
gauche.
- 33 -
Un claquement du 2° bruit pulmonaire et souvent un
petit souffle d'insuffisance pulmonaire fonctionnelle entendu
au foyer pulmonaire.
d) La percussion
Elle est peu pratiquée.
- 34 -
1-5 Les Examens Paracliniques
- 35 -
I - 5 LES EXAMENS PARACLINIQUES
I - 5 - I LA BIOLOGIE
Les examens biologiques ordinaires sont
pratiqués.
Il s'agit d'un bilan comprenant une exploration
- hépatique
- renale
- lipidique
- de la coagulation
la recherche :
- hemoglobine anormale, et des agglutinines
froides ou irrégulières.
I - 5 - RADIOLŒIE
a) techniques
L'examen radiologique comprend 4 incidences
- un cliché de face
- un cliché en oblique antérieur droit (OAD)
- un cliché en oblique antérieur gauche (OAG)
- un cliché de profil.
- 36 -
Le cliché de face doit être en inspiration pour descendre
le diaphragme et dégager la silhouette cardiaque.
b) Résultats
Face
On pourra apprécier une cardiomégalie plus
ou moins importante selon l'importance du shunt
- une saillie de l'arc moyen gauche, tra
duisant une dilatation du tronc de l'artère pulmonaire
- une accentuation des branches de l'artère
pulmonaire
- une hypervascularisation des champs pul-
monaires.
- En oblique antérieur droit nous montrera
une hypertrophie auriculaire gauche.
- En oblique antérieur gauche nous montrera
une hypertrophie ventriculaire gauche.
Profil
Par le comblement de l'espace retro sternal
nous montrera ~ne hypertrophie biventriculaire (HBV) fréquent,
on peut observer des troubles de la ventilation et des
atelectasies.
- 3ï -
I - 5 - 3 L' ELECTROCARDICGR.AHME
a) Technique
- l'enfant doit être le plus calme
possible
- l'ECG se fera avec des électrodes de
petites tailles.
b) Résultats
Dans la moitié des cas l'axe QRS est normal
entre +60 et +90°, il est duré à gauche +30° - 30° dans 1/4
des cas, très rarement on trouve un axe droit.
- une surcharge ventriculaire gauche - QR en
- une surcharge ventriculaire droite (R exclusive
- parfois un bloc de branche complet ou in-
complet.
I - 5 - 4 LE PHONOMECANCGRAMME
a) Principe
C'est la captation et l'enregistrement de l'aus
cultation cardiaque, il permet de préciser les caractères,
l'intensité, la durée des souffles et les bruits.
- 38 -
b) Résultats
On peut enregistrer en cas de CIV
- des souffles holosystoliques (rectangulaires)
présentant les caractères des souffles de régurgitation
débutant avec le premier bruit et couvrant la composante aortique
du 2° bruit. Cependant le souffle systolique lorsqu'il est
intense peut emprunter l'aspect d'un souffle d'éjection avec
parfois même une ébauche avec le deuxième bruit. Parfois un
roulement mesodiastolique est entendu à la pointe attribué au
débit important à travers la valve mitrale.
I - 5 - 5 L 'ECHOCARDI(X;RAPHIE
C'est l'émission d'ultrdsons pulsés et le trai
tement des échos reflechis.
Technique : il y a 3 façons habituelles ou mode
de représenter les échos réfléchis sur les oscilloscopes.
- le mode A (Amplitude)
- le mode B (Brillance)
- le mode M (Mouvement)
Ces enregistrements ne donnent qu'une image du
coeur selon un axe en fonction du temps.
D'autres techniques ont permis de visualiser des
coupes anatomiques du coeur en mouvement selon divers plans.
Ce sont les échocardiographies bidimensionnels (2 D).
- 39 -
L'enregistrement se fait en même temps
qu'un ECG sur la dérivation D2
.
Résultats
Au TM l'image direct de la CIV n'est visible
qu'exceptionnellement, et dans les petits shunts l'écho
peut être normal. Par contre, si le shunt est plus marqué,
on retrouve des signes de surcharge gauche compatibles avec
la CIV mais ne permettant pas d'exposer le diagnostic.
Le mouvement septal est normal en absence de
complications on a une augmentation de rapport 0G signant
une augmentation du débit pulmonaire. OA
Au 2 D la multiplication des incide~ces aide
à la visualisation directe de la CIV.
L'échocardiogramme permet de déterminer une
HTAP.
Ainsi certains auteurs en fut un moyen de sur
veillance de CIV, ne prescrivant le cathétérisme que lors
de l'apparition de l'HTAP.
I - 5 - 6 LE CATHETERISME CARDIAQUE
C'est l'examen fondamental du diagnostic positif
et de l'indication opératoire de la CIV. 11 permet de visualiser
le trajet anormal, de mesurer les pressions et les oxymétries
intra-cardiaques.
- 40 -
a) Technique
On pratiquera un cathétérisme droit par la méthode
de Seldinger, par dénudation de la veine fémorale ou de la
veine saphène interne selon les cas.
b) Résultats
Le cathétérisme montre
1) Trajet
Un trajet anormal
aux cavités gauches. la sonde passe des cavités droites
OD > VD ) VG >AO
2) Les oxymétries
L'oxymétrie permet de noter un enrichissement d'au moins un volume l'OD et VD.
3) Les pressions
La prise de pression intra-cardiaque : les chiffres
normaux des pressions intra-cardiaques figurent sur le schéma
de Nadas ( l ) et se résume dans le tableau suivant. N° 3
- 41 -
TABLEAU N° 3
OD 4 mm/Hg de moyenne
VD 22 (systole) 4 (diastole)
AP 15 mm/Hg de moyenne
Capillaires pulmonaires
7 mm/Hg de moyenne
OG 8 mm/Hg
VG 100 (systole) 8 (diastole)
AO 80 mm/Hg de moyenne
a) Tous les auteurs s'accordent sur l'importance
des rapports des debits pulmonaires et systémiques, ainsi que sur
l'état des résistances pulmonaires pour poser l'indication opératoire.
Le principe de Fick - le plus couramment utilisé - permet la mesure des debits.
1 DC /mn = cons Oz ml/lID
A02 - vo2 ml/mn AOz = Saturation en Oz de l'artère
vo2 = Saturation en Oz de la veine
Cons Oz= consommation d'oxygène
DC = Débit cardiaque.
- 42 -
A partir de cette formule il est facile d'obtenir
le rapport des pulmonaires et systémiques c'est à dire le QP/QS.
Si ce rapport QP/QS ( 1,5 l'indication opératoire
reste discutable, au-dessus de 1,5 elle est bénéfique et souhaitable.
c) Incidents et accidents
Habituellement sans danger chez l'enfant et le nour
risson de quelques mois, mais présente des risques élevés dans
les premiers jours de la vie.
Les incidents
1) Trouble du rythme et de conduction tels que
- Extrasystoles.
- Tachycardies paroxystiques.
- Fibrillation ventriculaire.
- Bloc auriculo-ventriculaire.
2) Des réactions à l'iode
3) D'autres incidents rares tels que
- Embolie gazeuse.
- Oedème du membre inférieur.
- Les thromboses.
- 43 -
Les accidents
1) Arr~t cardiaque : temporaire ou définitif d'où
la nécessité d'un défibrillateur à proximité.
2) D'autres accidents rares ont été décrits
- Greffe d'endocardite d'Osler
- La péricardite
- Risque de fausse route
- La perforation de la paroi auriculaire et ventriculaire
par cathéter.
I - 5 - 7 L'ANGIOCARDIOGRAPHIE
C'est le complément nécessaire du cathétérisme.
a) Principe
Il consiste à injecter dans la circulation un produit
opaque aux rayons X et par des clichés ou un film successifs, on
suit la progression.
Son but est de renseigner sur la morphologie des
cavités cardiaques.
b) Tech~ique
Un cathétérisme par voie droite est le plus souvent
suffisant. Sur un oblique antérieur gauche OAG, la sonde étant
- 44 -
passé par la CIV on visualise aisement à l'injection la CIV.
Le film pourra ~tre fait sur plaques ou par une
sériographie en un ou deux plans.
c) Résultats
L'injection permet de noter
1) Le siège de la CIV haute, basse, membraneuse,
musculaire.
2) Le nombre de CIV : unique, multiple. Le plus
souvent il s'agit d'une CIV unique.
3) L'importance du shunt en calculant le QP/QS.
coaune
4) L'association avec d'autres malformations
canal artériel, foramen oval perméable, etc ...
5) Elle éliminera : un ventricule droit à double
issue (VDDI), ou un ventricule unique (VU), une transposition
corrigée, ou une anomalie associée du coeur gauche mitral ou
aortique.
CONCLUSION
Il est difficile de brosser un tableau univoque
de la CIV; car la taille du défaut septal et le rétentissement
sur la vascularisation pulmonaire conditionnent des aspects
cliniques très variés.
- 45 -
Donc on va envisager dans le paragraphe des formes
cliniques, les signes cliniques et paracliniques propre à chaque
type de CIV.
- 46 -
1- 6 Les Formes Cliniques
- 47 -
I - 6 LES FOR!-ŒS CLINIQUES
I - 6 - 1 CIV MOYENNES
Correspond à la CIV type IIa (classification de Nadas
et Nouaille) et types II, III, IV (classification de Kidd).
Ce type de CIV s'accompagnant d'un gros shunt gauche -
droite et de pressions pulmonaires inférieures à 70 % des pressions
systémiques. En général, elles peuvent ~tre definies comme des CIV
suffisamment petites pour offrir une résistance au p~ssage du sang.
a) Clinique
De découverte systématique, ou par un intérrogatoire
ces CIV sont caractérisées par un retard staturo-pondéral, des
infections à répétition, et des dyspnées d'effort.
L'auscultation est typique d'une CIV avec le plus
souvent un thrill.
b) La radiographie
La radio montre une cardiomégalie avec saillie de
l'arc moyen et augmentation de la vascularisation pulmonaire.
En scopie le tronc de l'AP est expansif.
- 48 -
c) L'E.C.G
L'E.C.G montre une hypertrophie ventriculaire gauche
ou une hypertrophie biventriculaire.
Axe QRS normal mais grandes ondes S, des précordiales
droites et grandes ondes Q et R précordiales gauches.
Dans 25 % des cas H.A.G.
d) Le cathétérisme
Il montre un QP/QS à 70 % de la pression systémique.
La pression capillaire pulmonaire est en règle élevée
avec une grande onde V.
L'enrichissement en o2 du sang ventriculaire droit
atteint et dépasse souvent 2 volumes Set le rapport Q!:' est
élevé. QS'
L'angiocardiographie
Elle confirme le diagnostic de shunt gauche - droit.
f) Phonomécanographie
Le souffle emprunte la morphologie rectangulaire
des souffles de regurgitations.
- 49 -
1 - 6 - 2
Correspond
CIV AVEC HYPERTENSION ARTERIELLE
PULMONAIRE
CIV types IIb et III (Nadas et Nouaille)
CIV types V et VI (Kidd).
Les CIV s'accompagnent dans la forme d'une hypertension
artérielle pulmonaire supérieure à 70 % de la pression systémique
se révélant en général très précocement chez les nourrissons.
Les CIV avec HTAP recouvrent en fait deux groupes de
la classification physiopathologique : groupe IIb et III dont la
distinction est pourtant essentielle sur le plan de l'indication
opératoire.
Groupe II b : où l'hypertension AP est due a shunt
gauche - droit important.
Groupe III : où l'HTAP est le fait de lésions
artériolaires pulmonaires, en grande partie irreversibles avec
un shunt gauche - droit important.
a) Clinique
Le retentissement des CIV avec HTAP est habituellement
sévère chez le nourrisson. On note
- Le retard staturo-pondéral majeur, aggravé par des
difficultés d'alimentation.
- 50 -
La polypnée est permanente s'accentue au moindre
effort s'accompagnant d'un tirage sous-sternal marqué, aggravée
par les épisodes pulmonaires infectieux à répétition.
L'examen montre un enfant au teint grisâtre, avec
une déformation thoracique : - thorax de Davies
- un signe de Harzer positif
- et un thrill systolique.
L'auscultation perçoit un souffle systolique maximum
au 4e espace inter-costal gauche (E.I.C.G) entendu sur tout le
précordium en rayon de roue avec Bz claqué témoin de l'HTAP.
b) Radiographie
- Une cardiomégalie intéressant le VG et l'OG
- Une hypervascularisation pulmonaire avec artères
pulmonaires larges et expansives.
- Une saillie de l'arc moyen.
c) L'E.C.G
Identique à la CIV moyenne
d) Cathétérisme
Montre la CIV type Ilb avec pression pulmonaire
comprise entre 70. et .100 % de la pression systémique. Le QP.) 1,5
dans les CIV type Ill le cathétérisme montre l'égalité de~pressions
systémiques et pulmonaires.
- 51 -
- L'absence ou la discrétion du shunt gauche - droit
- La pression capillaire est normale, le calcul du
rapport~ se rapproche de 1.
Q'S
e) L'angiocardiographie
L'injection manuelle de produit de contraste en
position capillaire bloqué montre le reflux du produit vers
l'amont avec un aspect en arbre mort vers l'aval. L'absence
de flou capillaire, la lenteur du drainage vers la veine pulmo
naire dans les CIV type III l'angiographie droite confirme le
rétrecissement infundibulaire et montre souvent une discrète
injection aortique.
Remarque
Il est important de préciser si l'HTAP est en
rapport avec une augmentation du debit pulmonaire (CIV type
IIb) ou avec une élévation des résistances artérielles pulmo
naires (CIV type III). Cette distinction repose sur des arguments
cliniques, radiologiques et électriques qui sont resumés dans le
tableau n°4
- 52 -
TABLEAU N° 4
CIV TYPE Ilb CIV TYPE III
CLINIQUE
Choc de pointe
Roulement diastolique
debit
Pas de cinétique
violente
Absence roulement
R. X
RCT
Branches pulmonaires
RCT modérée
Branches non expansives:
Champs pulmonaires
clairs
E. C. G H V D
H V G + H A G
H V D
Caractères différenciels entre CIV type IIb et CIV type III
- 53 -
I - 6 - 3
Correspond
type I (Kidd).
MALJ\DIE DE ROGER
CIV type I (Nadas et Nouaille) CIV
Ce sont les petites CIV s'accompagnant d'un shunt
gauche - droit modérée, et de pressions pulmonaires normales.
a) Clinique
Elles constituent le plus souvent une découverte
d'examen systématique au cours de la première enfance ou à
l'âge scolaire.
La symptomatologie fonctionnelle est nulle. L'examen
se résume à la constatation d'un souffle halo-systolique intense,
rude maximum au 4e EICG irradiant bien dans l'aisselle que vers
la base. Le 2e bruit pulmonaire est normal.
b) L'aspect radiologique et électrique est normal
aussi sur le plan hémodynamique les conséquences du défaut septal
sont pratiquement nulles.
I - 6 - 4
Correspond
CIV A POUMONS PROTEGES
CIV type IV
Les CIV associées à une sténose pulmonaire peuvent
se voir à tout âge.
- 54 -
a) Clinique
Elles ne sont souvent découvertes qu'après l'âge de 2
ans en raison de leur bonne tolérance avant cet âge.
L'auscultation est celle d'une sténose pulmonaire en
règle infundibulaire : gros souffle systolique éjectionnel au 3e
4e EICG, il irradie en effet électivement au 2e EICG, de plus le
2e bruit est souvent diminué au foyer pulmonaire.
b) La radiographie
Peu d'intérêt, le volume cardiaque est peu augmenté
et l'hypervascularisation pulmonaire absente ou discrète.
c) ECG
Révèle une hypertrophie ventriculaire droite modérée,
elle est isolée ou associée à une hypertrophie auriculaire gauche.
d) Le cathétérisme
Chute de pression supérieure à 25 nun Hg entre le
ventricule droit et l'artère pulmonaire. Shunt gauche - droit
d'importance variable.
I - 6 - 5 CIV MULTIPLES
Elles ne peuvent être reconnues qu'à l'angiocardio
graphie ventriculaire gauche. Il faut savoir en particulier
reconna1tre de multiples petites CIV basses associées à une large
CIV haute.
- 55 -
Ces CIV multiples réalisant un septum en fromage de
gruyère, le dtagnostic et le traitement de ces CIV sont très
importants.
1 - 6 - 6 CIV AVEC INSUFFISA~CE AORTIQUE
- Syndrome de Laubry et Pezzi.
Cette insuffisance aortique s'observe presque souvent
dans les CIV hautes dQ à un prolapsus de la cusp dans la CIV.
a) Clinique
Le souffle diastolique est en règle, découvert lors
de la surveillance systématique d'une CIV banale.
C'est en général entre 18 mois et 6 ans que le souffle
apparait d'abord discrèt, il augmente progressivement d'intensité
et après plusieurs années réalise avec le souffle systolique de
la CIV un double souffle intense accompagné d'un important syndrome
périphérique, il est essentiel pour le traitement chirurgical de
décéler très précocement l'insuffisance aortique débutante.
I - 6 - 7 CIV ASSOCIEES
Les CIV peuvent ~tre associées à de nombreuses autres
malformations.
- 56 -
1 - 7 EVOLUTION
- 57 -
Les CIV ne représentent pas une malformation fixée
dès la naissance. Une évolution favorable sur la pression, ou
des complications peuvent survenir.
Classiquement l'évolution se fait en prenant comme
repaire 1 'âge de 2 ans.
I - 7 - 1 Evolution général
L'avenir de la CIV depend de 3 facteurs qui sont à la
base de la physiopathologie.
1) La taille de la CIV
2) Développement d'un obstacle infundibulaire
3) Modification des résistances pulmonaires
1) La taille de la CIV
Elle peut diminuer en valeur relative au cours de la
croissance par rapport au diamètre de l'aorte, ou diminuer en valeur
absolue allant parfois jusqu'à la fermeture.
Des études statistiques, hemodynamiques et anatomiques
ont prouvé la fermeture spontanée de la CIV avant l'âge de 2 ans
dans une proportion variant entre 58 et 85 % selon les auteurs.
Cette fermeture spontanée est due : soit à une inter
position du tissu fibreux, soit à une adhérence partielle de la
partie septale de la valve tricuspide. soit enfin dans certains
cas à la survenue d'une endocardite bactérienne.
- 58 -
2) Développement d'un obstacle
L'apparition ou l'aggravation progressive d'une sténose
infundibulaire n'est pas exceptionnelle. Elle réalise une protection
du lit pulmonaire analogue à celle que créerait un cerclage chirur
gical.
Elle peut aboutir à une inversion du shunt avec cyanose,
réalisant une véritable tétralogie de Fallot acquise.
Cette évolution peut se poursuivre lentement durant
l'enfance cependant le développement progressif d'une sténose
infundibulaire n'a jamais été constaté dans les petites CIV ni
dans les CIV du groupe 111 on les trouve essentiellement dans
les CIV du groupe Il.
3) Modification des artérioles pulmonaires
Plus complexe est l'évolution des résistances artério
laires pulmonaires. Elle n'intervient que pour les larges CIV sans
sténose de la voie pulmonaire.
Chez le foetus et lors de la naissance, les résistances
artériolaires pulmonaires sont élevées, au même niveau que les
résistances systémiques. On pourrait donc dire qu'à la naissance
toutes les CIV sont du groupe III et le resterait.
Le plus souvent les résistances artériolaires subissent
plus ou moins complètement leur chute physiologique, permettant au
shunt de s'installer, d'autant plus volumineux et grave que la chute
des résistances et plus importante réalisant le tableau d'une CIV
du groupe 11.
- 59 -
Progressivement mais avec une rapidité très variable
quelques mois, quelques années les résistances pulmonaires s'élévant
à nouveau en même temps que diminuera le débit du shunt gauche -
droit.
1 - 7 - 2 L'évolution spontanée
L'évolution spontanée est dominée par quatre types
de complications :
- Les complications broncho-pulmonaires
- L'insuffisance cardiaque
- L'hypotrophie stature-pondéral
- L'endocardite bactérienne.
1) Les complications broncho-pulmonaires
Font toute la gravité de la CIV dans la première
enfance. Elles sont au premier plan et même responsable d'une
certaine mortalité.
Il peut s'agir de bronchites dite "à répétition" en
raison de leurs récidives, très fréquentes, chez le grand enfant
et le nourrisson.
Il s'agit habituellement de pneumopathies aigues
responsables. Les aggravations de la mauvaise tolérance fonction
nelle, et parfois de poussées de défaillance cardiaque.
Dans d'autres cas, il s'agit de troubles de venti
lation d'évolution chronique succédant parfois à une pneumopathie
aigue. Un autre aspect particulier de ces complications pulmonaires
- 60 -
est réalisé par les accidents bronchospastiques. Le début en
est souvent brutal, avec détresse respiratoire aigue avec
tirage, et agitation. En l'absence de traitement d'urgence
1 'évolution peut ~tre mortelle.
Enfin on peut justifier la fréquence des compli
cations broncho-pulmonaires par les modifications anatomiques
apportées à l'arbre bronchique par la dilatation des artères
pulmonaires.
2) L'insuffisance cardiaque
Elle se manifeste en règle générale chez le jeune
nourrisson par des signes respiratoires parmi lesquels
- La polypnée permanente ou d'effort
- L'hépatomégalie
- Les oedèmes se révelant par une couche de poids
ascendante.
L'insuffisance cardiaque peut se voir aussi sous 2
formes
- Soit sous forme d'une insuffisance ventriculaire
gauche surtout dans les deux premières années de vie.
- Soit sous forme d'une insuffisance ventriculaire
droite plus tardive compliquant la CIV avec résistances pulmonaires
très élevées ou associées à une sténose infundibulaire. Les poussées
d'insuffisance cardiaque sont parfois declenchées par une infection
respiratoire.
- 61 -
3) L'hypotrophie staturo-pondérale
Elle est parfois considérable en fonction de 1 'importance
de la CIV. Elle est alors liée à l'anorexie, aux difficultés alimentaires
de ces nourrissons aux surinfections pulmonaires. L'hypotrophie se voit
surtout chez le très jeune enfant, et la courbe de poids est souvent
plus altérées que la courbe de taille.
4) L'endocardite bactérienne
L'endocardite bactérienne ne se voit en pratique qu'après
l'âge de deux ans. En raison du rôle des infections bucco-dentaires
et de la gorge sa prévention doit être systématique par les anti
biotiques en cas d'avulsions dentaires ou d'intervention septique.
Avant la découverte des antibiotiques cette compli
cations était très diversement appréciée du faite de sa fréquence.
Ainsi certains auteurs recommandaient la fermeture chirurgicale
de toutes CIV même les plus petits en raison du risque possible
d'endocardite.
Colfman et Levine (1942) se basant sur 34.083
nécropsies trouvent 31 CIV et l'endocardite bactérienne est
incriminée dans 43 % des cas ( 40 ). Selzer (1949) incrimine
une endocardite bactérienne dans 19 %, Walker (1965) 6 cas sur
1407 patients. Schat et Keith (1966) sur 1.041 malades âgés de
2 à 17 ans rencontrent 7 endocardites bactériennes.
- 62 -
I - 7 - 3 Eléments de surveillance de la CIV
nourrisson et du jeune enfant
Le tableau n° 5 résµme les conséquences de l'importance
de la CIV.
TABLEAU N° 5
PETITE CIV LARGE CIV CONSEQUENCES
+ + Hypothrophie Retard staturo-pondéral
+ + Complications pulmonaires
+ + Insuffisance cardiaque
+ + Endocardite bactérienne
+ Artériolite pulmonaire
+ Fermeture spontanée
•. 63 •.
1 - 8 Le Traitement Médical
- 64 -
Associé ou non au régime sans sel, qui doit être de durée brève,
car mal toléré le plus souvent par le nourrisson.
C'est un appoint essentiel qui permet souvent, d'attendre la
date propice de l'intervention.
Ce traitement comprend également celui de tous les épisodes
broncho-pulmonaires par antibiotiques.
La gravité de la rougeole et de la grippe chez les enfants por
teur de CIV rend la vaccination obligatoire.
I - 8 - 1 Les médicaments utilisés sont
a) les digitaliques
Ils constituent la procédure thérapeutique
la plus urgente et la plus indispensable.
La préparation employée devra pouvoir s'administrer par toutes les
voies et être bien standardisées. Agir rapidement par voie
endoveineuse, procéder une grande marge de sécurité entre la
dose toxique et la dose thérapeutique et s'éliminer rapidement.
La forme la plus utilisée en Cardiologie
infantile est la Digoxine.
Le principe de la digitalisation est d'obtenir
les effets recherchés en étant à la limite de l'intoxication.
Cette dernière se manifeste chez l'enfant par des alterations
electro cardiographiques.
- un bloc auriculo-ventriculaire 1° degré
- arythmie
Les signes cliniques classiques de l'intoxication digitalique sont
(nausées, vomissements, anorexie) rarement rencontrés chez
l'enfant.
- 65 -
b) les diurétiques
L'acide ethacynique semble avoir le plus
grand nombre d'adeptes surtout chez les nourrissons à cause
de la rapidité d'action par voie intraveineuse ou par voie
orale.
Il faut éviter de l'employer à long terme.
Certaines complications comme une surdité transitoire ou des
hémorragies digestives ayant été décrites.
Le furosémide a un effet analogue à l'acide
etacyrique lorsqu'il est nécessaire d'administrer des diurétiques
pendant longtemps l'hydrochlothiazide ou le furosemide 2 à 3
fois par semaine donne de bons résultats.
Il faut évidement assurer un apport potassique
I - 8 - 2
I - 8 - 3
Le traitement d'attaque
C'est celui de la défaillance cardiaque grave
qui utilise la digoxine ou la Cedilamide aux doses suivantes
Posologie
Peros
I. V.
enfant moins de 2 ans
0,06 à 0,08 mg/Kg/j
0,045 à 0,06 mg/Kg/j.
Peros
I.V.
enfant plus de 2 ans
O, 04 à 0,06 mg/Kg/j
0,03 à 0,045 mg/Kg/j
Le traitement d'entretien
Il relaie le traitement d'attaque utilise de
préférence la voie buccale au long cours. Il est indispensable
pour éviter les rechutes.
- 66 -
Les posologies sont le 1/3 ou le 1/4 de
la dose d'attaque.
enfant moins de 2 ans
per OS
I.V.
0,02 mg/Kg/j
0,11 à 0,015 mg/Kg/j
enfant plus de 2 ans
per OS
l.V.
0,01 - 0,02 mg/Kg/j
0,0075 - 0,011 mg/Kg/j
Les diurétiques : leur utilisation varie
selon l'état clinique ; ils sont souvent donnés un jour sur
deux par exemple.
Un antibiotique est souvent associé au traitement pour lutter
contre une pneumopathie fréquente lors des poussées d'insuffisance
cardiaque et pour prévenir une maladie d'osier éventuelle.
De même chez ces enfants l'état général est
souvent médiocres. On associera des vitamines pour lutter contre
les carences. Le calendrier des vaccinations doit si possible être
respecté à l'exception de la vaccination antivariolique.
I - 8 - 4 Surveillance du traitement
Il s'appuie sur :
a) la surveillance clinique :
sur l'efficacité du traitement est établie par
- la régression des signes fonctionnels
-- 67 -
- disparition de la dyspnée
- disparition de l'hépatomégalie
- diminution du rapport cardia
thoracique (RCT)
- amélioration des images radiologiques.
poumons plus clairs.
- sur l'existence ou non des signes
d'intoxication digitalique.
- Vomissements
- nausées
- bradycardie
- amélioration de l'état général
b) la surveillance électrique
Les signes d'imprégnations digitalique.
- 68 -
1 - 9 Le Traitement Chirurgical
- 69 -
I - 9 Le traitement chirurgicale de la CIV isolée
But
Le traitement chirurgical a pour but de ré -
tablir des conditions hémodynamiques normales en supprimant le
shunt gauche - droit par la fermeture de la CIV.
Moyens
Selon les cas cette correction peut se faire en
un temps, ou en 2 temps.
En un temps il s'agit d'une opération curative
d'emblée fermant la CIV.
En deux temps c'est une opération palliative
comprenant cerclage de l'artère pulmonaire ou banding puis plus
tard fermeture définitive de la CIV.
I - 9.1 Indications opératoires
Si l'indication opératoire est peut être
formelle d'emblée dans certains cas elle reste discutable dans
d'autres.
Pour certains auteurs elle est fonction, du
type de la CIV et de l'âge du patient.
70 -
a) Indication en fonction du type
ou maladie de Roger
. Type I : elle est discutable dans 20 à 25 %, on
assiste à une fermeture spontanée avant l'âge de 2 ans. Cependant
le danger de la greffe Oslerienne est à craindre et à surveiller.
. Type Ila
les interventions .
. Type Ilb
Ce sont les indications idéales pour
idem
Type Ill : L'indication est ici discutable. Elle
est basée sur l'étude des résistances pulmonaires sous oxygènes
et après tests ph
. Type IV ici l'indication est indiscutable.
Ainsi en fonction du type dans 3 cas la correction
de la CIV est formelle : Ila, Ilb, et IV dans 2 cas elle est
discutable.
b) Indication en fonction de l'âge
Le schéma suivant a été proposé chez les enfants
de 1 à 2 ans présentant une CIV + HTAP.
• 71 -
CIV + HTAP
Traitement Medical ...----------:: -,----,-~--------. à l'hôpital x 2 à 4 semaines
Succès
Cathétérisme immédiat
7 CIV unique
T Fermeture]
\ Cathétérisme entre
9 et 12 mois
CIV musculaire Cllultiples
~ 1 an• plus tard
Fermeture
î Hr IIa r---attend~ i là2~J
Améli?ration statuquo
Fermeture Fermeture l Abstention
- 72 -
I - 9 - 2 Conduite à tenir devant une CIV + HTAP
Ainsi la découverte de toute CIV doit d'abord
entrainer un traitement médical de 2 à 4 semaines.
En cas d'échec - tachycardie persistante, absence
de prise de poids, entrainera rapidement au cathétérisme.
- S'il y a une CIV unique on procedera à la
fermeture .
- S'il y a une CIV multiple c'est une bonne indi
cation de cerclage de l'artère pulmonaire, avec fermeture défi
nitive un an après.
En cas de HTAP IIb, il faut fermer la CIV.
La CIV de type IIa laisse encore un délai de 1 à
2 ans avant le prochain contrôle de cathétérisme. S'il y a une
amélioration, il est permis d'attendre encore deux ans avant de
fermer la CIV. Si par contre l'HTAP a augmenté la fermeture doit
être immédiate.
A) LA CHIRURGIE PALLIATIVE
PULMONAIRE OU BANDING
CERCLAGE DE L'ARTERE
Découverte en 1952 par Damman et Muller à un moment
où la correction complète n'était pas possible. C'est une chirurgie
d'attente.
- ~ 3 -
Elle consiste au cerclage de l'artère pulmonaire dans les CIV
de type llb avec HTAP.
a) But le banding a pour but
- d'améliorer lès conditions hémodynamiques en
réduisant le shunt à 50 %
- de réduire le débit d'aval et la pression de
1 'artère pulmonaire
- d'éviter 1 'artériolite pulmonaire irreversible
et des pressions systématiques dans les cavités droites.
b) Technique et dissection
Cerclage de l'AP par une bandelette de teflon ou
dacron. Mesure simultané de la pression en AP et de la radiale de
telle sorte que la pression AP soit égale au 1/3 ou à la moitié
de la pression systémique.
c) Résultats
Cette opération permet d'atteindre 1 'âge idéal de
la fermeture des CIV qui se situe autour de 5 ans.
Son risque est cependant non négligeable puisqu'il
est évalué à environ 10 % ( 42 ).
D'autres auteurs ont apprécié le risque cumulé de
deux interventions successives.
- 74 -
Ainsi la mortalité du banding seul varie entre
5 et 25 % avec correction secondaire, elle passe de 12 à 28 %
( 42 ) alors que pour Cerid et collab. ( 22 ) elle est de
15 % en correction d'emblée de ia CIV.
De plus le banding comprte de nombreuses compli
cations ( 42 ).
Sténose aortique ou pulmonaire progressive
- Embolie paradoxale
- Epaississement des valves pulmonaires
- Stenose ou obstruction de l'AP droite par le
banding
- Persistance de l'HTAP
- Calcification ou septum de l'AP
- Difficulté de debanding
- Augmentation du travail du ventricule droit par
la fermeture spontanée de la CIV aboutissant à la mort subite,
resténose de l'AP après correction complète ( 42 )
B) La chirurgie curative
Elle nécessite l'utilisation de technique spéciale
permettant l'arrët cardiaque ou tout au moins l'arrêt circulatoire
de façon à pouvoir ouvrir les cavités cardiaques pour effectuer
la réparation du coeur.
- ï 5 -
1 - 9 -_B EXPOSITION DES LESIONS
L'opéré en decubitus dorsal, les vienes et
1 'artère radiales ou cubitales étant monitoires, une sonde
urinaire et une sonde de température rectale en place. L'abord
se fait actuellement par sternotomie médiane.
a) But de la sternotomie
La sternotomie permet une meilleure exposition
de
- l'ensemble du coeur
- du ventricule droit, de l'orifice pulmonaire
et de 1 'orifice aortique.
- elle permet le plus souv~nt un abord suffisant
de 1 'oreillette droite et des veines caves
- elle permet un agrandissement possible d'un côté
ou de 1 'autre qui peut être complétée par une thoracotomie
antérieure inter-costal.
b) Technique
L'incision cutanée est verticale et médiane elle
commence àlru 2cm au dessous de la fourchette sternale pour que
la cicatrice n'apparaisse pas à la base du cou. Elle descend à 3
ou 4 cm au dessous de 1 'appendice xyphoîde. La section du sternum
se fait par une scie oscillante qui est simple et rapide 1 'ou-
verture accidentelle des cavités pleurales puis on ouvre verticalement
le péricarde du diaphragme jusqu'à l'orifice <l11 tronc artériel
bronchio-céphalique exposant ainsi la masse cardiaque.
- 76 -
c) Inconvenients
A côté du grand avantage d'exposition que
représente la sternotomie, on note quelques inconvénients, plus
ou moins graves.
- L'apparition d'une cicatrice chelotdienne
plus ou moins importante, inesthétique, parfois douloureuse,
malheureusement fréquente en Afrique. Le traitement de ces chélotdes
jusqu'ici laisse à désirer.
- L'apparition d'une médiastinite avec ses redou-
tables conséquences en cas d'infection.
- Des douleurs thoraciques la toux et les expec
torations du malade.
I - 9 - 4 LA PROTECTION DU MYOCARDE
a) But
Selon Buckberg 60 ) 90 % des décès après
chirurgie cardio-vasculaire ont pour origine une nécrose sous
endocardique.
La prévention de ces nécroses sous endocardiques génératrices
d'infarctus de troubles du rythme et causes des décès passent par
la protection du myocarde.
Celle-ci a été radicalement transformée par 1 'ap
parition de la cardioplégie. Nous ne ferons que citer les anciennes
techniques de protection du myocarde.
b) Techniques
Les techniques de protection du myocarde aujou~
d'hui abandonnées au profit de la cardioplégie ont été :
- 77 -
- Le clampage aortique intermittent, clampage et
déclampage toutes les 15 à 20 minutes.
- Le coeur fibrillant soit par le froid, soit
par courant électrique.
- La canulation et la perfusion directe des
coronaires.
Toutes ces méthodes étaient associées à un
refroidissement général et/ou local du malade.
Leurs inconvénients majeurs étaient
1) D'être limitante dans le temps. Après des
clampages supérieur à une heure, les troubles du rythme .et les bas
débits étaient fréquents.
2) D'assurer souvent une protection insuffisante
comme en témoignaient l'élévation des CPK et les troubles du
rythme.
3) D'exposer au risque de sténose des osti coro
nariens source de crises angineuses et d'infarctus.
La cardioplégie, introduite dans l'usage courant
en 1974, a modifié complètement le pronostic post-opératoire, des
lésions du myocarde.
- 78 -
C'est une solution glacée de type R~RTMANN
contenant du potassium à dose variable, qui est injectée
soit dans la racine de 1 'aorte soit par les coronaires.
Par le froid et par le potassium cette solution
agit comme un stabilisateur de la membrane en donnant :
- Un arrêt immédiat du coeur, par 1 'apparition
d'une ligne isoélectrique sur l'ECG.
- Un coeur flasque, immobile. ne consommant plus
d'oxygène.
Ajoutons que la solution cardioplégique est injec
tée à raison de 2 cc/Kg à l'aide d'une pompe.
Si le rôle du potassium dans la protection du
myocarde ne se discute plus, celui du froid ne fait aucun doute.
Plusieurs techniques sont basées sur le froid.
Ainsi la protection du myocarde peut se faire,
par
1) Hypothermie profonde avec arrêt circulatoire
Il s'agit de refroidir le patient à 1 'aide de
sacs de glace ou par la CEC progressivement jusqu'à la température
de 18 à 20°. Oesophagienne et rectale.
L'arrêt circulatoire ainsi obtenu permet une canulation et une
CEC. Cet arrêt circulatoire ne doit pas dépasser 45 minutes.
- 79 -
L'hypothermie profonde avec arrêt circulatoire
est surtout utilisée chez les nourrissons dont le poids est
inférieur à 5 Kg.
2) L'hypothermie moderée avec CEC
Couramment employée chez le nourrisson dont
le poids est supérieur à 5 kg. Après départ en CEC la température
est descendue autour de 27°. Elle est toujours complète par une
cardioplégie.
3) La "Cool Line" de Shurrr...,ay
Il s'agit d'une solution de sérum physiologique
glacée irriguant le coeur et récupérée dans le péricarde.
Certains, incidents ou accidents ont été décrits,
notamment au niveau du réchauffement lors de l'hypothermie
profonde lésions cérébrales - ou encore des difficultés d'arrêt
de la CEC avec des solutions hyperkaliénique de cardioplégie.
I - 9 - 5 LA CIRCUl.ATION EXTRA-CORPORELLE
a) But
Elle fut mise au point par Lillehei en 1949
( 44 ). Elle remplace le coeur et le poumon pendant 1 'arrêt du
coeur, assure ainsi la perfusion correcte des éléments nobles de
1 'organisme. un équilibre hydroélectrolytique et la possibilité
d'opérer sur un coeur arrêté.
- 80 -
b) Techniques
Le patient est hépariné à raison de 3 mg/kg,
puis canulé en aorto-cave. Le plus souvent, rarement en fémoro
fémorale relié à l'oxygenateur.
Les canules sont adaptées au débit au poids
et à 1 'âge du malade. Le débit doit être au minimum de 2/l/m2/mn.
Le circuit ou Priming est complété soit par
du Ringer lactate, il s'agit alors d'une hemodilution, soit par
du sang.
Après démarrage et refroidissement du patient
lorsque le débit théorique est atteint l'aorte est alors clampée
de même que les caves, isolant le coeur. La cardioplégie est alors
partiquée immobilisant le coeur. Une canule mise à la pointe
aspire le retour bronchique. Les lésions peuvent alors être abordées
et traitées.
c) Complications
La CEC n'est pas sans complications, même si
leurs nombres compte tenu des progrès techniques tendant à
diminuer.
1) Les embo 1 ie s
Ce sont les complications les plus graves avec
les endocardites.
- 81 -
Elles peuvent survenir soit au départ de la CEC, mais très
exceptionnellement car les bulles sur la voie aortique sont
visibles, ou plus souvent à l'arrêt de la machine. Ces
embolies, peuvent être, coronariennes, cérébrales, gazeuses,
graisseuses ou cruoriques.
Elles se manifeste~ont pour les embolies
coronaires par un arrêt de la CEC difficile avec des ondes de
lésions à 1 'ECG.
Cet incident est mineur et reversible.
Plus graves sont les embolies cérébrales
qui déterminent des hémiplégies plus ou moins graves selon la
localisation et l'importance de l'embolie.
2) Hémorragies
Elles peuvent avoir plusieurs causes, des causes
techniques fuites par les points de suture ou mauvaise hémostase
ou des causes métaboliques, tels que la diminution des plaquettes
ou la coagulation intra-vasculaire dissemié (CIV ). Elles peuvent
se manifester par un écouleaent important dans les drains oL: par
un hémopéricarde entratnant de redoutable et grave tamponnade.
3) L'hemolyse
C'est la présence de sang dans les urines.
Elle peut être dû soit à une aspiration trop forte, soit à une aspi
ration prolongée aboutissant ainsi au traumatisme à la fragilisation
et à la destruction des globules rouges.
- 82 -
4) Les bas débits
On parle de bas débits lorsque le débit
circulatoire est inférieur à 1 'index cardiaque, leurs fréquences
étaient aggravées par :
- un gros coeur avec un myocarde atteint
- l'incision du ventricule droite qui
diminuait la contraction du myocarde engandrant des insuffisances
cardiaques.
5) Les infections
Tardives ou précoces, toujours redoutables,
toujours à traiter avec énergie.
Mentionnons pour clore le chapître des com
plication qui d'ailleurs ne sont pas spécifiques de la CIV, les
complications soit renales, soit respiratoires. Ce sont des com
plications tardives mais parfois aussi cause de mortalité.
- 83 -
I - 9 - 6 TECHNIQUES OPERATOIRES
Voies d'abord de la CIV
La sternotomie est la voie choisit par tous
pour les inter~entions à coeur ouvert.
Après ouverture et suspension du péricarde,
plusieurs voies sont possibles.
A ce stade on palpe un thrill franchement
infundibulaire pour les CIV antérieures, et le long du sillon
auriculo-ventriculaire pour les CIV postérieures.
La canulation faite le coeur est mis en cir
cuit soit par l'intermédiaire de sang, soit par du Ringer lactale.
a) la vQie auriculaire
C'est la voie d'abord de choix actuellement
pour la correction des CIV.
L'auriculotomie gauche est rareraent utilisée
à cause de sa position très postérieure peu favorable. L'abord
se fait pratiquement toujours par l'OD.
Techniques
L'incision longitidunale, parallèle à l'axe des
caves en évitant le noeud de Keith et Flack est la plus employée.
Rarement l'incision est perpendiculaire à l'axe des caves.
- 84 -
Cette incision ne nécessite pas d'hemostase.
Par la tricuspide après reclinai1on ou incision de la valve
septal~ on peut voir et fermer la CIV quelque soit son
type.
Les avantages de cette voie sont
- une exposition large sur les lésions
- aucune atteinte de la fonction myocardique
par atteinte du VD.
b) La voie ventriculaire
Le ventricule gauche est rarement abordé direc -
tement l'exposition des lésions droites est difficile, la région
infundibulaire restant inacessible à cause le plus souvent d'un
muscle hypertrophique. La voie d'abord ventriculaire est donc
la voie droite.
Technique
Après suspension de la région infundibulaire par
2 points en U, on pratique une incision de 2 cm environ au bis
touri. puis au ciseau pour aborder la CIV pour aborder la CIV on
prendra soins lors des incisions de menager au maximum les coro
naires afférentes.
L'avantage est la bonne eyposition des CIV et
de ces différants éléments de repaire : piliers du conus, valves
aortiques.
- 85 -
L'inconvénient majeure reste cette incision dans le myocarde
qui peut être facteur d'insuffisance cardiaque et de troubles
du rythme.
':oie d'abord pulmonaire
Cette voie a été proposée par les aute~rs
japonnais ( 63 ) notamment dans les CIV supra-cristale.
I - 9 - 7 LA FERMETURE DU DEFAUT SEPTAL
Cette fermeture peut se faire soit directement
par l'intermédiaire d'un patch en velours dacron péricarde ou
gore tex elon les auteurs.
a) la fermeture directe
Elles sont faites sur les petites CIV dont les
bords sont fibreux.
C'est une technique rapide et snre car le
faisceau de Hiss n'est jamais dans le rebord fibreux.
Techniques
La CIV est fermée par 2 ou 3 points en U au
mersilène 4/0.
Dans certains cas il est nécessaire d'appuyer
ces sutures sur des petits pledgets en teflon.
- 86 -
L'inconvénient demeure la déchirure secondaire des points
occasionnant de petites fuites résiduelles.
b) Fermeture par patch
Techniques
Après inspection de la CIV, et élimination
d'une CIV multiple, on découpe une colorette de dacron correspondant
au diamètre de la CIV
Deux secteurs sont délicats
1) le quart supero interne correspondant aux
valves aortiques.
2) le quart infero interne correspondant au
passage du faisceau de Hiss.
Le quart inférieur sera fermé par des points séparés en U au mersilène
au prolène 4/0 mordant sur la racine de la valve septale à partir du
pilier du conus.
La partie superieure pourra être faite soit par des points séparés
par 1 surjet en évitant d'embrocher une cusp aortique, facteur
d'insuffisance aortique post CIV.
Le reste de la fermeture ne présente aucun
danger à condition de prendre dans le tissu musculaire de la CIV
sans excès.
- 8 7 -
I - 9 - 8
1-9 - 8-1
RESULTATS ET COMPLICATIONS
COMPLICATIONS IMMEDIATES
Elles peuvent être liés à
1) la CEG elle-même
Nous les avons déjà étudier dans un chapttre
antérieur.
2) A la fermeture de la CIV
La plus redoutable est le BAV complet. Le reparage
du faisceau de Hiss est jusqu'ici une technique peu courante. On
1 'évitera en prenant soin de ne prendre que la racine d'implantation
de la valve septale.
Malgré ces précautions un BAV transitoire peut
subvenir, dû à des traumatismes du faisceau lors de l'exposition.
Le bloc regresse au bout de 24 à 48 heures sous anti-inflammatoires.
Dans certains cas on peut observer également une hemi
bloc gauche antérieure. Il est dû à des atteintes de la branche
postérieure gauche lors de la mise en place des points dans la zone
charnue aortique au pilier du conus.
- 88 -
L'insuffisance aortique
Elle est à craindre lorsque au niveau des points
du quadrant supérieur de la CIV, une cusp est prise dans la
suture du patch. Elle peut créer· une insuffisance aortique qui
devra si elle est importante être traitée par une autre inter
vention.
CIV résiduelle
Elle se voit soit lors d'une fermeture incomplète
de la CIV, soit lors de la persistance d'une CIV ignorée dans les
CIV multiples.
Selon l'importance du shJnt gauche - droit résiduel
on pourra tolérer la CIV.
3) Sans rapport immédiat avec la CEC
Ce sont
Lésions nerveuses
L'atteinte du plexus brachial, par élongation du
plexus dû à la position du malade a été décrite. Ce sont des af
fections rares.
Les fractures et déformations du sternum.
Elles sont douloureuses facteurs de non expectoration
au début, et inesthétique par la suite.
De nombreux petits patients présentent un thorax
proeminent en "brechet".
- 89 -
Les conséquences sont d'une part la persistance
d'un shunt gauche - droit en général minime mais accompagné
d'un souffle intense, d'autre part une hemolyse infra-
clinique permanente.
Le grand risque de ces CIV résiduelles demeurent
les greffes bactériennes.
- 90 -
I - 9 - 9 COM.PLICATIONS SECONDAIRES
Elles peuvent apparaitre secondairement ou être
la suite de complications immédiates ce sont :
1) Les médiastinites
L'infection peut débuter par un écoulement pariétal
avec rongeur, inflammation et température. Malgré le débridement
et !'antibiothérapie, cette infection s'aggrave. Le sternum
devient douloureux et mobile en "touche de piano". Il convient de
reprendre le malade pour faire une refixation du sternum avec
irrigation et drainage.
2) Les endocardites
Comme ailleurs la porte d'entrée n'est pas toujours
évidente. Elles seront favorisées par les médiastinites avec le
plus souvent des hémocultures positives.
Le traitement est médical d'abord, puis chirurgical
avec une lourde mortalité due aux troubles du r.ythme et à l'insuf
fisance cardiaque.
3) CIV résiduelle
Elles sont dues soit à des desinsertions du patch
soit à des points trop espacés ou encore à une CIV ignorée.
- 91-
CHAPITRE Il Matériel d'Etude
- 92 -
L'objet de ce travail est une étude statistique
retrospective des résultats chirurgicaux concernant 25 patients
porteurs d'une communication inter-ventriculaire (CIV), opérés
dans le service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire de
l'Institut de Cardiologie d'Abidjan, entre Juillet 1978 à
Mars 1982.
Nous avons retenu que les communications inter
ventriculaires isolées ou s'associant à une lésion secondaire
ne modifiant de façon majeure ni leur aspect clinique, ni leurs
données physiologiques.
Ainsi nous n'avons pas inclus dans cette étude les
communications inter-ventriculaire faisant partie des tétralogies
de Fallot. Mais nous avons inclus la CIV + IAO.
Nous envisageons dans un premier temps, l'examen
détaillé des méthodes et du matériel d'étude, puis nous aborderons
les problèmes posés par les résultats et dégagerons les indications
chirurgicales actuelles de cette cardiopathie congénitale et ses
p~rticularités éventuelle en Afrique.
II) MATERIEL D'ETUDE
II I) METHODE DE T~AVAIL
Nous avons retenus 25 dossiers sur la série de CIV
hospitalisés.
- 93 -
II-2-1 REPARTITION DES PATIENTS SELON
LE SEXE Eî L'AGE
a) Sexe
Sur les 25 observations, nous comptons 18 garçons
(72 %) et 7 filles (28 %).
SEXE POURCENTAGE
Garçons 18 72 %
Filles 7 28 %
b) Selon l'âge
L'âge des enfants au moment de l'opération s'échelonne
entre un an et 24 ans ( tableau n° II).
Aucun enfant de moins del an ne fait donc partie de
cette série, trois enfants ont été opérés entre 1 et 2 ans (12 %),
- 94 -
la majorité de nos malades sont compris dans la tranche d'âge
qui va de 3 ans à 8 ans (56 %).
Tableau n° II
AGE SEXE POURCENTAGE
----
l é!.·.! - - - - 2 ans 3 12 o/,
3 ans - - - - 4 ans 4 16 %
5 ans - -- - 6 ans 7 28 %
7 ans - - - - 8 ans 3 12 %
9 ans - - - - 10 ans 0 0 %
11 ans - - - - 12 ans 3 12 %
13 ans - - - - 14 ans 1 4 %
15 ans - - - - 16 ans 1 4 %
l7 ans - - - - 18 ans l 4 %
19 ans - - - - 20 ans 0 0 %
21 ans - - - - 22 ans 1 4 %
23 ans - - - - 24 ans l 4 %
- 95
II-2-2 ETUDE CLINIQUE
La plupart de nos mames ont vu leur cardio
pathie se révéler t6t dans la vie par des signes fonctionnels
souvent graves qui les ont amenés à être hospitalisés dans
le service ou en pédiatrie.
A partir du premier examen ou de la première
hospitalisation dans le service jusqu'à l'heure chirurgicale
chaque enfant a été suivi et examiné pa~ la mêCTe équipe
médicale selon des méthodes et des critères s ernb Lab Le s .
a) La tolérance fonctionnelle est variable,
96 % des patients présentent une dyspnée d'effort dont 20,83 %
pouvaient être considerer corrune au stade 1, 75 %, au stade
11 et 4,18 % au stade III et IV '
tableau (n° III et IV).
Tableau n° III
SIGNE FONCTIONNEL NOMBRE POURCENTAGE.
Asymptomatique 0 0 %
Dyspnée d'effort 24 96 %
Dyspnée de décubitus 4 16 %
Non E_récisé 0 0 %
- 96 -
Tableau n° IV
Stade fonctionnel Nombre Pourcentage
I 5 20,83 %
II 18 7 5 %
111 et IV 4, 18 %
b) Dans la plupart des cas les signes
d'appels est une décompensation cardiaque, ou une broncho
pneumopathie infectieuse à répétition. Nous avons observés
12 cas de pneumopathie et 8 cas d'insuffisance cardiaque.
Celle-ci se marque chez les nourrissons par
une hépatomégalie douloureuse
une polypnée superficielle
une tachycardie
une prise de poids insolité, témoignant une
rétention hydro-aérique.
La cyanose n'est pas toujours facile, lorsqu'elle
existe à mettre en évidence, elle est le plus souvent signalée
par les parent~ lors des efforts ou tétées ou de pleurs dans
( 1 cas une seule fois la CIV fut une découverte systématique
au cours de l'examen).
Au total c'est dans un tableau dramatique
qu'est fait le plus souvent le diagnostic de CIV (96 %)
tableau n° III.
- 97 -
c) l'état trophique
Le retard stature pondéral est noté chez
la plus part de nos patients (2/3 de cas).
ERTEL (M) (28) signale que le
retard stature-pondéral évolue avec l'amélioration des
signes fonction~els, son intensité est souvent parallèle
à l'importance du shunt et de l'HTAP et représente un bon
argument pour en apprécier cliniquement la gravité.
dJ les données de l'examen physique
Elles se caractérisent par
a) la déformation thoracique.
Elle n'est pas spécifique de la CIV mais elle
se voit dans cette malformation ( thorax de Davies).
Dans notre groupe d'enfants, la déformation thoracique est
notée dans 3 cas seulement (12 %).
e) Le souffle systolique
C'est le signe d'examen majeur des CIV; il est
constant plus ou moins intense, siegeant au quatrième espace
inter costal gauche irradiant dans toutes les directions
"en rayon de roue" dans nos observations il est coté de 4/6
à 6/6 selon la quotation en 6è.
- 98 -
Un souffle systolique 4/6 a été retrouvé dans
tous nos observations, les résultats de l'examen cardiaque
sont reportés sur le tableau n° V.
Tableau n° V
Présence d'un frémissement systolique
S.S. typique de CIV
Auscultation atypique
Etat du 2° Normal
bruit Attenué ou aboli
Augmenté ou dédoublé
23 92 %
25 100 %
0 0 %
5 20 %
3 16 %
17 64 %
1) Souffle diastolique
Il a été retrouvé uniquement dans les 5 cas de
CIV associées à une I.A.
11-2-3 LES SIGNES RADIOLOGIQUES
Chaque enfant de cette série a fait l'objet de
plusieurs examens radiologiques. Trois critères radiologiques ont
été retenus.
- 99 -
a) Au niveau du coeur
Le volume cardiaque est apprécié par le
rapport cardiothoracique. Tqus nos patients (100 %)
présentaient un volume cardiaque nettement augmenté
tableau n° VI
Tableau n° VI
Rapport cardio-thoracique Nombre Pourcentage
0,5 - 0,54 4 16 %
0,55 - 0,60 5 20 %
0,61 - 0,65 7 28 %
0,66 - 0, 70 7 28 %
0,71 - 0, 75 2 8 %
Ce tableau montre que dans notre série la majeure partie de
nos malades (56 %) ont un RCT entre 0,55 - 0,70.
~ 100 -
b) Au niveau des artères pulmonaires
que leur calibre
tableau n° VII.
La morphologie des artères pulmonaires ainsi
56 % des cas ont été nettement dilatées
Tableau n° VII
Vasculari.sation Pulmonaire
Nombre Pourcentage:
Normales 11 44 %
Dilatées 14 56 %
c) Le parenchyme pulmonaire
On notait une surcharge vasculaire pulmonaire
périphérique nette dans 64 % des cas.
Tableau n° VIII
Vascularisation E,ulmonaire
Nombre Pourcentage:
normales 9 36 %
augmentées 16 64 %
- 101 -
II-2-4 LES DONNEES ELECTROCARDICGRAPHIQUES
Nous avons analysé le tracé électro
cardiographique pré-opératoire de chaque enfant.
On a étudié
Les signes d'hypertrophie auriculaire
- Les signes de surcharge ventriculaire
- L'existence de bloc de bronche.
1) Les signes d'hypertrophie auriculaire
a) Les signes d'hypertrophie auriculaire gauche
(~)
Le critère en est une durée de l'onde P égale
ou supérieure à 0,08 secondes et une onde P diphasique en v1.
Nous avons retrouvé cette hypertrophie auriculaire gauche dans
un seul cas soit environ dans 4 % des cas.
b) Les signes d'hypertrophie auriculaire droite
(HAD).
Affirmée devant une onde P dont la hauteur est
égale ou dépasse 3 mm en D II . Elle est beaucoup plus rare.
Nous ne la retrouvons que dans un seul cas soit environ dans
4 % des cas .
- 102 -
II) LES SIGNES DE SURCHARGE VENTRICUIAIRE
a) La surcharge ventriculaire droite
isolée (HVD)
Nous l'avons retenu lorsqu'existent
deux ou plusieurs des critères suivants :
AY..e de 'QRS dévié à droite (au-delà de
+ 100°)
- Rou R' en v1 supérieur à 15 mm.
- Sen v5
supérieur à 15 mm
- Déflexion intrinsécotde en v1 supérieure
à 0,04. secondes.
Nous ne l'avons retrouvé que dans 8 observations soit
(32 %) des cas. Lorsqu'elle est ainsi isolée elle correspond
presque toujours à des CIV avec forte hypertension ventriculaire
droite.
b) La surcharge ventriculaire gauche isolée
En l'absence de signe d'HVD il existait un
ou plusieurs des critères suivants :
- R en v6 supérieur à 20 rrnn
- Sen v1 supérieur à 15 mm
- onde Q profonde (supérieure à 4 mm) en
v6
ou bloc
incomplet gauche.
- 103 -
Nous l'avons retrouvé dans 7 observations
soit dans 28 % des cas.
c) La surcharge biventriculaire
La surcharge biventriculaire est l'aspect
électrocardiographique le plus souvent retrouvé chez les
enfants dont nous avons étudié les dossiers. Elle associe
les signes de deux types de surcharge avec plus ou moins
d'intensité pour chacun.
Il associe souvent un aspect particulier
fait de grands complexes QRS diphasiques en v2 - v3 - v4 vs .
Nous avons retrouvé cet aspect sur les
électrocardiogrammes pré-opératoires soit (40 %)
La constatation d'une telle surcharge bi
ventriculaire signifie en règle qu'il existe des pressions
artérielles pulmonaires élevées alors que persiste encore un
shunt gauche - droit.
III) LE BLOC DE BRANCHE
a) le bloc de branche droit
dont les critères d'appréciations sont ' - un aspect r SR en vl
- une durée de QRS supérieur à 0.12
n'est retrouvé que dans 2 cas soit 8 %.
- L04 -
b) Le bloc incomplet droit
aspect r S R' ou R exclusif crocheté avec une
déflexion intrinsécoîde superieure à 0.05 secondes en v1.
Nous retrouvons dans 2 cas soit 8 % . Tableau IX
Tableau n° IX
Signes électriques Nombre Pourcentage
H A D 4 %
HA G 4 %
H V D 8 32 %
H V G 28 %
H. bi~entriculaire 10 40 %
Localisation des surcharges hémodynamiques dans la CIV.
- 105 -
Tableau n° X Trouble de conduction dans
la CIV
Signes électriques Nombre Pourcentage
Bloc incomplet D. · 3 12 %
Bloc incomplet G. 2 8 %
Tracé normal 20 80 %
II-2-5 les signes hémodynamiques
Tous nos malades ont été soumis à un cathé
térisme des cavités droites du coeur.
a) Trajet
dans 23 cas la CIV a été franchis,
dans 2 cas il a été impossible de la franchir.
b) Les pressions
Ont été constamment enregistrées,
pressions dans l'oreillette droite et dans l'infundibulum du
ventricule droit, dans le tronc et les branches de l'artère
pulmonaire.
_, l 06 -
Les pressions gauches étaient mesurés soit dans le
VG soit en périphérie. Ainsi pouvait on calculer le QP/QS dans
tous les cas.
Les pressions dans l'artère pulmonaire sont normales
Chez 3 patients soit 12 %, elle est légèrement augmenté dans 6
cas soit 24 %, est modéré dans 7 cas soit 28 % des cas fortement
augmenté dans 8 cas soit 28 % des cas et dans un seul cas le passage
dans l'AP n'a pu être obtenu car les pressions sont très fortes.
Tableau XI
PRESSION Non obtenu 1 4 %
ARTERIELLE Noramle 3 12 %
PULMONAIRE Légèrement augmenté 6 24 %
Modérément augmenté 7 28 %
Très augmenté 8 32 %
Inférieur à 1,5 3 12 %
QP -- 1, 5 ---- 2,5 6 24 % QS
2,5 ----- 3,5 10 40 %
3,5 6 2-4 %
- 107 -
c) Angiographie
L'injection du produit de contraste en (OAD) et
de face dans le VG a permis de visualiser le passage du produit
dans le VD dans tous les cas : 100 %.
Dans ce cas il s'agissait d'une localisation
membraneuse haute, dans un cas nous avons trouvé une CIV
basse de type musculaire.
Aucune autre anomalie n'étaLt associée.
d) Le calcul des résistances pulmonaires
La classification des patients.
Nos CIV ont été classés selon la classification de Nadas en
fonction de leurs PAP.
a) Groupe I
0 cas.
b) Groupe II à 2 types.
II a
II b
18 cas
5 cas
soit
soit
ï2 %
20 %
des cas
des cas
c) Groupe III
1 cas soit 4 % des cas
- 108 -
La classification hémodynamique selon Nadas.
Tableau XII
Groupe Nombre Pourcentage
Groupe I 0 0 %
Groupe Ila 18 72 %
Groupe Ilb 5 20 %
Groupe III 1 4 %
Groupe IV 1 4 %
II-2-6 Traitement Médical
A l'intervention tous nos patients
étaient au stade fonctionnel II sous traitement digitalo
diurétique.
II-2-7 Traitement Chirurgical
a) - dans le début de notre série, la
voie d'abord était la ventriculotomie elle a été pratiquée
2 fois - par la suite la voie preferentielle
a toujours été atriotomie droite.
- l09 -
b) - les constatations sur l'aspect
du coeur, des diamètres de l'artère pulmonaire et de l'aorte,
l'existance d'anomalies associées sont regroupées dans le
tableau n° XIII.
Tableau n° XIII
Hypertrophie Moderée 5 20 %
Aspect du
coeur
ouvert
Hypertrophie prédom. sur les cavités D.
17 68 %
Hypertrophie des cavi-: tés G. et D.
3 12 %
Normal 12 48 %
Ap. pulmonaire de calibre superieur à celui de l'aorte
13 52 %
Constati0ns chirurgicales à coeur ouvert
c) - la réparation est menée sous
circulation extra-corporelle
L'hypothermie à 28° a été toujours utilisée elle est associée à
une hypothemie locale selon la technique de shumway (irrigation
continue de la cavité péricardique d'une solution de sérum
physiologique glacée).
- 110 -
d) La voie d'abord
La plupart des CIV ont été abordées par auriculotomie
droite (23 cas soit 88 %) chez deux patients cependant la ventricu
lotomie droite a été faite 12 % des cas.
e) Faisceau de His
Un soin particulier est accordé au 1/4 inférieur de
la CIV, par où passe le faisceau de His.
Le tableau n° XIV exprime les données concernant
- Le siège de la CIV sus cristal
sous cristal
septal bas
- La taille de la déhiscence
- Le caractère unique de la CIV dont fait état de
totalité des observations.
- La nature du tissu qui circonscrit le défaut
septal
- blanc fibreux
- fibro musculaire
- 111 -
Tableau n° XIV
Sus cristal 6 24 %
Siège Sous cristal 17 68 %
Septal bas 2 8 %
0 à 10 rrnn 10 40 %
Taille : 10 à 15 mm 4 16 %
Sup. à 20 mm 11 44 ~~
Nombre Multiples 0 0 }o
de CIV Unigues 25 100 %
Pourtour: Tissus fibreux blancs 14 56 %
Tissus fibro- 11 44 % musculaires
f) La fermeture du défaut septal a été faite (tableau n° XV)
par suture directe des petites CIV
- ou par mise en place d'un patch de dacron
Tableau n° XV
Réparation par suture directe
8 32 %
Par patch 17
- 112-
Le patch a été fixé par des points séparés simples
noués ou non sur pledgets de teflon ou par des points en U appuyés
ou non sur teflon.
Tableau n° XVI
Points séparés 9 36 %
Points en U 13 52 %
Association 3 12 °/.
- 113 -
Il-2-8 LES RESULTATS
11-2-8-1 Les complications Immédiates
a) Trouble du rythme
Nous n'avons pas eu à déplorer aucun bloc auriculo
ventriculaire complet.
Dans 5 cas cependant nous avons eu un bloc auriculo-ventricualire transi
toire qui a regressé dans les 48 heures 21 s'agissait très probablement
d'un oedème traumatique post-opératoire.
Nous avons aussi constaté comme autres troubles de rythme
- 2 blocs de branche dcoit complet
- 1 bloc de branche droit incomplet
- 5 hemibloc antérieur gauches
b) La greffe oslerienne
Il n'y avait aucune greffe oslerienne en pré-opératoire. Nous
pensons qu'un malade ayant présenté une complication neurologique et une
médiastinite a probablement fait une endocardite fruste, a été opéré dans
un autre service pour shunt résiduel.
c) Le shunt résiduel
C'est une complication rare. Dans le début de notre expe
rience, elle a été diagnostiqué 3 fois dans notre série.
1° cas : chez un enfant de 4 ans de sexe féminin porteur d'une CIV type llb
haute massive fermée par un patch de 3 cm de diamètre. Le cathétérisme de
contrôle a confirmé la CIV résiduelle, après la persistance d'un souffle
systolique d'intensité 3/6.
2° cas : chez un jeune entant de 11 ans de sexe féminin porteur d'une CIV
type Ila de 1 cm de diamètre qui a été fermé par deux points en U au
prolène 3/0.
Les suites opératoires sont très simples, mais on note précocement laper
sistance d'un souffle systolique d'intensité 4/6.
- L 14 -
3° cas : Chez un jeune adulte de 25 ans porteur d'une CIV type IIb à
gros débic de 1,5 cm de diamètre fermé par un patch de dacron.
Les suites opératoires sont très simples mais on note précocement la
persistance d'un souffle systolique intense de 4/6.
d) les infections
Dans notre série de 25 observations on note une medias
tinite qui a nécessité la mise à plat avec drainage et lavage du péri
carde.
e) Hemorragie et tamponn~de
Un malade a été réopéré en urgence pour hémorragie et
tamponnade. Il s'agit d'un surdosage d'héparine.
f) Complication neurologique
Il s'agit du même patient qui après sa tamponnade cardiaque
a présenté une mydriase bilatérale, et une paraplégie flasque des membres
inferieurs.
On note aussi dans un autre cas syndrome confusionnel pour lequel le patient
a eu un traitement antidépressif.
g) les complications pulmonaires
Nous avons noté un cas d'atélectasie post CEG q11e nous
avons dûe trachéotomisé notre patient pour oedème de la glotte.
11-2-8-2 Les complications tardives
a) La mortalité
1). la mortalité précoce
Dans notre série nous n'avons pas eu aucun décès
2) Mortalité tardive
Dans notre série, nos malades sont régulièrement
vu en consultation. Nous déplorons aucun décès tardif.
- 115 -
CH A P I T RE Ill Commentaires
- J.16 -
COMMENTAIRE
III - 1 FREQUENCE
La CIV occupe dans la litterature le premier rang des
cardiopathies congénitales non cyanogène.
H. DUCAH ( 23 ) montre que la CIV représente 20 à 25 % des
cardiopathies congénitales. Aussi ·dans l'étude de Champsaur et colla-
bo r a t e u r s ( 12 ) estiment que la CIV représente 25 %. Dans une t hè s e récente faite à Abidjan par AKA i_ 1 ) montre que la
CIV représente 50,5 % des cardiopathies congénitales non cyano6ène et
36,3 % par rapport à l'ensemble.
Nous avons trouvé un taux de prévalence de 38 % des cas
d'une série, de 259 cardiopathies congénitales.
Cette fréquence bien que légèrement surestimée, puisque notre statistique
englobait tous les cas de CIV sans tenir compte de la cardiopathie
congenitale associée, semble se rapprocher de celle des autres auteurs.
III - 2 SEXE
La prédominance du sexe masculin a été signalé par des
nombreux auteurs.
Dans 1 'étude de Ertel M ( 28 ) il y avait sur une série
de 107 observations 59 garçons (55 %) et 48 filles (45 %).
De même dans l'étude de Burgher F ~ 7 ) sur 51
observations il a trouvé 19 filles (37 %) et 32 garçons 63 %. Rollin
et collaborateurs ( 56 ) signalent également cette prédominance
masculine sur 30 observations.( 56 ) ils notent 23 garçons (77 %)
et 7 filles 23 %.
- l lï -
Dans notre série de 25 observations nous retrouvons
également cette prédominance masculine 18 garçons (72 %) et 7 filles
(28 %).
Tableau n° I
Nombre d'Observa- Garçons Fourcen tage tiens
Ertel 107 59 55 %
Burgher 51 32 63 %
Rollin et collab. 30 23 77 %
I. C. A. 25 18 72 %
lI I - 3 L'AGE
Dans notre série de 25 observations l'~ge des enfants
au moment de l'opération varie entre 1 an et 24 ans. La majorité
de nos enfants sont compris entre la tranche d'~ge de 3 - 8 ans.
A l'heure actuelle deux éléments ont permis d'abaisser
l'~ge de l'intervention de la CIV qui vers 1970, se situait encore
vers 5 ans
1) Le risque opératoire a fortement diminué chez le
nourrisson et le petit enfant il est actuellement de l'ordre de 5 %
( 28 ) parallèlement et s'est abaissé la fréquence des récidives
et des lésions chirurgicales du tissu de conduction due à une
meilleure technique et connaissance anatomique.
- 118 -
2) Les études hémodynamiques effectuées à distance de
l'intervention ont montré que les résistances artérielles pulmonaires
étaient le plus souvent normales si la connnunication inter-ventriculaire
était fermée avant l'~ge de 2 ans, alors qu'elles restaient souvent
élevées si la chirurgie plus tardive
Dans les autres séries la moyenne d'tge est beaucoup
plus basse que la nôtre cela est dû au technique de dépistage à
la naissance et au suivi des cardiopathies congénitales. Dans
notre série 12 cas ont été dépisté après une pneumopathie à
répétition, 8 cas après, une décompensation cardiaque, et 5 cas
après un examen systématique.
Nous remarquons aussi qu'au debut de notre expérience
la CIV était découverte tardivement mais de plus en plus sur les
dix dernières observations l'~ge au moment de l'intervention est de
moins de 5 ans.
III - 4 CLINIQUE
III - 4 - 1 ETAT GI:~E'RAL
11 représente chez nous un facteur de risque supplémentaire
25 enfants admis chez nous étaient :
- 10 enfants en bon état général
12 enfants en mauvais état général
3 enfants en très mauvais état général.
Ailleurs les enfants sont amenés à la chirurgie en état
général satisfaisant grace à un dépistage et une surveillance médicale
appropriés.
- 119 -
Ill - 4 - 2 RETARD STATURO PONDERAL
C'est le témoin de l'état général et de la tolérance de
la maladie.
Le retard staturo-pondéral a été noté chez la plupart de
nos patients
Il était important dans 10 cas, très important dans 6 cas
et négligeable dans 9 cas.
Cette notion de retard staturo-pondéral est signalé par
plusieurs auteurs.
Vernant P. ( 60 ) signale dans son étude ce retard,
ainsi que M. Ribière ( 57 ) aussi De Parades B. ( 21 ) .
III - 4 - 3 LE POIDS
Il ne représente pas une contre indication opératoire.
Sèlon la u~uvaise tolérance de la maladie ont peu ~tre amené à
intervenir en faisant une hypothermie profonde avec ar r è t circula-
toire. J.P. Binet et ses collaborateurs ( 3 ) sur une série
de 92 malades ont opérés 37 dont le poids variait entre 3 et 6 kg
par cette technique.
Le poids de nos malades variait entre 7 kg et 60 kg.
Lorsque cela est possible après cathétérisme établissant le niveau
des résistances pulmonaires nous préférons traiter médicalement
nos patients afin qu'ils regagnent du poids.
- 120 -
En cas d'échec, l'intervention s'impose. Dans ce cadre
nous avons été amené à opérer une CIV très mal tolérée de préférence
à un cerclage de l'artère pulmonaire.
III - 4 - 4 LES PNEUMOPATHIES
Elles sont très fréquentes et significatives. Elles
sont responsables du mauvais état général de l'enfant malgré les
traitements antibiotiques continus.
Plusieurs auteurs signalent la fréquence des épisodes
infectieux pulmonaires à répétition connu. Y. Castel et collaborateurs
( 14 ) dans leurs études sur les shunts G - D exclusifs, M.
Ribière signalent cette fréquence 57 ) .
Dans notre série nous en avons eu 12 cas, soit près
de 50 %. Il s'agissait de pneumopathie unilatérale.
III - 5 - 5 SUR LE PL~N RADIOLOGIQUE
Tous nos patients 100 % avaient une cardiomégalie, dont
56 % avec un rapport cardio-thoracique variant entre 0,55 - 0,70
cela confirme l'évolution grave de la maladie ainsi que le retard
avec lequel les malades sont vus.
Dans toutes les études on retrouve une correlation entre
l'importance du shunt le degré des pressions pulmonaires et l'importance
du shunt le degré des pressions pulmonaires et l'importance de la
cardiomégalie.
- 121 -
Burgher (7) dans sa série on trouve un RCT inférieur à 0,5
dans 13 cas avec une moyenne entre 0,5 - 0,60 sur une série de 51
patients.
III - 6 - 6 L'ELECTROCARDIOGRAMME
Nous avons analysé le tracé électrocardiographie pré
opératoire de chaque enfant aussi le tracé post-opératoire. On note
en pré-opératoire 3 blocs incomplets droits et 2 blocs incomplets
gauches.
En post-opératoire on note
- 2 blocs de branche droit complet
- 1 bloc de branche droit incomplet
- 5 hemi-blocs antérieurs gauches.
III - 7- 7 SUR LE PLAN HEMODYNAMIQUE
Tous les enfants qui ogt été opérés de leur communication
inter-ventriculaire ont été soumis à un cathétérisme des cavités droites
du coeur en pré-opératoire.
.I'o us les a u t e ur.s E "acco r den t à op é r e r toutes .Le s C.IV _ avant
des troubles hémodynamiques irreversibles c'est à dire avant l'apparition
d'un syndrôme d'Eisenmenger (4,5) contre-indiquant toute intervention.
Cependant la date d'apparition de cette artériolite pulmonaire
reste un point de discussion.
Pour Wagenvoor (5) les lésions intimales responsables de
l'artériolite pulmonaire aboutissant à la nécrose fiboîde n'apparaissent pas
avant 2 ans.
- i~2 -
Pour Corone ( 5 ) la CIV aboutissant à la maladie
vasculaire pulmonaire en fonction du shunt gauche droit mais évolue
aussi selon une susceptibilité individuelle. Passé 2 ans on constate
une stabilité de la communication inter-ventriculaire+ HTAP.
Pour Lillehei ( 44 · ) les résistances pulmonaires
baissent d'autant plus nettement qu'elles sont plus élevées en
pré-opératoire.
Elles baissent seulement de 5 % lorsque l'enfant est
opéré après l'âge de 5 ans, elles baissent de 22 % si l'opération
est effectuée entre 2 et 5 ans.
Cependant la maladie vasculaire obstructive avec
résistance pulmonaire élevée peut demeurer malgré la fermeture
correcte de la CIV dans :
16 % pour Kirk~in ( 8
21 % pour D'Allaines ( 24 )
et 7 cas sur 10 pour Keith ( 40 )
Dan~ notre série nous avons eu un seul cas d'artériolite
pulmonaire (CIV type IV) dont les suites ont été favorables avec un
recul de 6 mois. Nous avons opéré 13 malades présentant une HTAP
modérée et 8 malades avec une HTAP sévère les suites ont été favo
rables nous n'avons pas eu à déplorer des décès.
III - 8 PROBLEME DE TE~IQUE OPER.1\ TOI RE
III - 8 - 1 LA CEC
Pour les nourrissons, de poids inférieur à 6 kg
l'utilisation de l'hypothermie profonde avec arr~t circulatoire
- 123 -
a été préconisé (Binet et collaborateurs) 3
Nous n'avons aucune expérience de cette technique et
nous avons opéré tous nos patients dans les conditions de CEC classiques
avec mise en place des canules dans· 1 'aorte ascendante et dans les veines
caves, hypothermie moderée du malade induite par circuit à 28° c avec
clampage aortique et cardioplégie.
111 - 8 - 2 LES VOIES D'ABORD
La fermeture de CïV par ventriculotomie droite a été
très longtemps pratiquée par de nombreuses équipes. Chez les malades
présentant une vascularite pulmonaire avancée avec HTAP, afin d'éviter de
leser encore plus la fonction du VD, l'atriotomie droite a été préconisée
41 ) la ventriculotomie fut mise en cause dans les troubles du rythme
notament dans les bloc de branche droit. et dans l'apparition de la
cicatrice fibreuse sur le VD predisposant à des extra systoles. Pour
éviter ces inconvenients 1 'atriotomie fut préconisée notamment pour les
CIV infra cristale. Cette voie s'avère délicate lorsqu'il s'agit d'une CIV
supra cristale ou d'une CIV musculaire.
teurs Japonnais
Aussi la voie transpulmonaire a été proposée par les au-
63 ) pour la CIV supra cristale.
Dans leur étude Kav a sb i.w a et c o l Labo r a t e u r s ( 63 ) n "o n t réussi pas à prou
ver l'incidence moindre des BBD par rapport à l'atriotomie.
Dans notre série, nous n'avons pas utilisé la voie
trans-pulmonaire. La ventriculotomie droite a été choisi 2 fois et l'atrio
tomie dans tous les autres cas.
Cette voie nous donne entière satisfaction pour la correction des différente
type de CIV rencontrées.
Ill - 8 - 3 LA FERMETURE DE LA ClV
a) La fermeture spontanée
Plusieurs auteurs ont signalés la fermeture spontanée
d e 1 a C 1 V ( 3 6 , 40 , 5 5 ) .
- 124 -
Cette fermeture est variable avec l'âge d'où la nécessité de catheterisme
tous les deux ans.
Pour RUET J.C (55 ) ainsi Keith et collab. ~ 40 )
situe cette fermeture éventuelle plus précocement.
Sur 24 patients -porteurs de CIV cathétérisés dans
les 6 semaines et recathétérisés quelques années plus tard, chez 20
patients soit 8 % la CIV avait diminuée ou disparue.
Keith et collaborateurs , 40 ) sur 25 malades âgés
de 5 ans ont constaté 12 cas de fermeture spontanée.
Pour notre part nous pensons que la fermeture, chirurgical doit rester
systematique dans les conditions de surveillance que nous avons dans
1 'évolution de la CIV et la prévention de 1 'endocardite.
b) Fermeture opératoire de la CIV
l)Fermeture directe
Nous avons utilisé 8 fois pour la CIV de petit calibre
à bord fibreux.
2) Fermeture par patch
Nous n'avons pas utilisé le péricardique ni le velours.
~e métériel utilisé a été le Dacron. Celui-ci a été fin, par des points
séparés au prolène ou mersil~ne 9 fois et des points en U 13 fois et
associés 3 fois.
- L'insertion du patch : Tous les points sont fixés sur le bord libre
de la CIV. Ils sont passés au-dessus du faisceau de Hiss, il n'y a pas
de croisement entre la ligne de suture et le tissu de conduction. Les
points sont passés dans l'endocarde du bord libre qui est le plus souvent
blanc fibreüx et solide U-lAZAN, Neveux) ( 33 ). Grâce à cette technique
largement employée nous n'avons eu à déplorer aucun bloc auriculo
ventriculaire.
- 125 -
Dans ce cas nous avons appuyés notre patch sur attele de teflon.
Ill - 9 LES COMPLICATIONS
III - 9 - 1
Nous n'avons pas eu à déplorer aucun BAV complet.
Mais dans cinq cas nous avons eu un bloc auricule ventriculaiie tran
sitoire ayant regressé
Les autres complications comprennent :
2 blocs de branche droit complet
1 bloc de branche droit incomplet
5 hemi bloc antérieur gauches.
III - 9 - 2
Ribière et Burgher (57,7) ont notés une fréquence
d'endocardite de 3.7 % et Ducam ln7) une fréquence de 1 %. Bien que dans notre série nous n'avons pas eu à déplorer d'endocardite. le
problëme n'en demeure pas moins posé pour les porteurs de CIV en Afrique.
Dans le contexte socio-économique dans lequel vive nos patients, nous
permets de supposer une fréquence plus grande des endocardites. Celles-ci
sont soit détectées et traitées à temps soit méconnues en trainant àes
décès.
Nous sommes donc résolumment pour la fermeture de tout CIV diagnostiqué,
III - 9 - 3
Les troubles du rvthme
La greffe ostérienne
Shunt résiduel
Le diagnostic a été affirmé 3 fois dans notre série
de 25 observations.
1° cas
Chez un enfant de 4 ans de sexe féminin porteur d'une
CIV de type Ilb haute massive fermée par un patch dacron de 3 cm de
diamètre environ.
Les suites opératoires sont très simples avec persistance d'un souffle
s1stolique d'intensité 3/6 et un rapport cardiothoracique est égal à 0.60.
Le cathétérisme de contrôle a confirmé la CIV résiduelle,
- 126 -
2c cas
Chez un jeune enfant de 11 ans de sexe féminin
porteur d'une CIV type Ila de 1 cm.de diamètre qui a été fermée
par deux points en U au mersilène 4/0. Les suites opératoires sont
très simples mais on note précocement la persistance d'un souffle
systolique intense avec un thrill maximum à 1 'endapex. L'enfant a
été réopéré les suites ont été simples.
3 ° cas
Chez un jeune adulte de 25 ans porteur d'une CIV
type Ila à gros débit= 6,4, de 1,5 cm de diamètre fermée par un
patch en dacron. Dans les suites opératoires immédiates, le patient a
présenté une mediastinite 3 semaines après est apparu un souffle
systolique d'intensité 4/6 avec un RCT : 0,65 évoquant la desinsertion
du patch à la suite de l'infection.
- 127 -
G. Champsaur et collaborateurs ( 12 ) dans leur
série de 91 nourrissons opérés d'une fermeture de CIV signalent
3 shunt résidueles ayant nécessité une reintervention.
Dans l'étude de Burgher ( 7 ) sur 51 cas il note 6 shunts
résiduels.
III - 9 - 4 Les infections
Dans notre série de 25 observations on note une
mediastinite qui a nécessité la mise à plat avec drainage et
lavage du péricarde. Le malade a présenté une desinsertion de
patch probablement en rapport avec son infection. J.P Binet et
coll. ( 4 ) signalent dans leur série de 2 cas de mediastinite
qui ont entrainé la mort.
Aussi Burgher ( 7 ) signale une mediastinite dans sa série de
51 patients, la guérison a été obtenu sans
lll - 9 - 5 Autres complications
Nous avons eu dans notre série des complications
signalées par d'autres-auteurs- t1~60). Ce sont :
a) des complications neurologiques et pshychiatrigue
Dans 1 cas notre patient a présenté une tamponnade
avec ineficacité cardiaque mydriase bilaterale passagères et
paraplegie flasques des membres inferieures avec troubles
sphinrteriennes.
C'est un patient que nous suivons à notre consultation.
La reeducation a amené une regression des sequelles.
28 -
Dans 1 cas nous avons dû mettre notre malade sous
antidepresseur.
b) des complications pulmonaires
Les atelectasies post CEC sont classiques et banales.
Elles regressent rapidement sous kinesitherapie respiratoire.
Dans un cas nous avons dû tracheotomisé un patient pour oedème de la
glotte.
lll - 9 - 6 La mortalité
La tendance actuelle va vers une intervention de plus e1,
plus précoce c'est à dire une correction complète avant l'âge de 2 ans
et de préférence dans les 6 mois.
Cependant la mortalité reste encore lourde. Ainsi Binet et collaborateurs
3 ) ont signalé 10 décès sur 92 patients opérés.
- 129 -
Kirklin ( 8 ) dès 1967 a commencé à opérer des nourrissons. Le
tableau n° Il montre le taux de mortalité.
De 1967 à 1976 ce taux de mortalité pour les patients de moins de
2 ans est passé à 8,8 % à 3,6 '%
Dans notre série on a pas eu à d~plorer de décès.
TABLEAU N° II
Taux de mortalité post-opératoire après correction d'après Kirklin.
1967 - 1972 1972 - 1976
Mortalité Hosp. Mortalité Hosp.
Age : Nbre nomb. % Nbre Nbre. % (mois) :Patient:
3"' 2 1 50 3 0 0
3 à 6 - - - 7 0 0
6 à 12 2 1 50 13 2 15,4
12 à 24: 4 1 25 10 1 10
24 à 48: 6 0 0 13 0 0
"!'
> 48 20 0 0 37 0 0
TOTAL 34 3 8,8 % 83 3 3,6
- 130 -
III - 10 Indication operatoire
Faut-il opérer les CIV? et quand faut-il les
opérer?
Sur le deuxième point l'accord est complet. Tous
les auteurs préconisent une intervention, le plus precocement
possible, afin d'éviter l'augmentation des résistances pulmonaires
et la fixation de l'artr.iolite pulmonaire.
Kirkli n ( 8 ) dans une série de 68 cas recathe
térisés 5 ans après l'intervention a montré les moins bon résultats
obtenus après 2 ans.
La tendance actuelle est d'opérer les CIV dans les 6 premiers mois
de la Vie.
Cependant certains auteurs comme Corone C 15) ont
des indications plus limitées. A partir d'une série de 790 patients
il conclut que :
- le pronostic global des non opérés est excellent
Sur 10 patients, 7 restent cliniquement stables, 2 voient la CIV se
r~fermer et tout signe disparaitre, et un developpera une stenose
infundibulaire.
- L'apparition d'une maladie vasculaire pulmonaire
hypertensive est ra~e, et les décès exceptionnels, du fait de la CIV
isolé mais plutôt des malformations cardiaques associées.
- Le risque de la greffe bactérienne est de 3,7 %
ce qui justifie la surveillance régulière des porteurs de CIV et un
traitement notamment.
Pour c~rone la fermeture est réservée aux CIV larges avec HIAP ou
lorsqu'il existe une malformation associée.
- 131 -
CH API T RE IV Conclusion
- 132 -
CONCLüS IOK
Cette étude porte sur les résultats immédiats, du
traitement chirurgical de 25 communications interventriculaires isolées
opérées entre juillet 1978 et Mars 1982 dans le service de chirurgie
thoracique et cardio-vasculaire de l'Institut de Cardiologie d'Abidjan.
A - LE MATERIEL D'ETUDE
I) Eléments pré-opératoires
a) La CIV est la plu• fréq~ente des cardiopathies
congenitales. Elle représente selon notre statistique 38 % de l'ensemble
des cardiopathies congenitales. adressé au service de chirurgie.
b) Il existe une prédominance nette du sexe
masculin 18 garçons (72 %) contre 7 filles (28 %).
L'âge de nos patients était compris entre 3 ans et 8 ans. Aucun enfant de
moins d'un an ne fait partie de cette série. Trois enfants ont été opérés
entre 1 an et 2 ans.
c) Plus de 2/3 de nos patients présentaient une
symptomatologie fonctionnelle emaillée par les pneumopathies à répétitions et
par un retard staturo-pondéral.
d) Le diagnostic de CIV était le plus souvent
soupçonné cliniquement.
- Dans 100 % des cas, il existait un souffle systolique
typique intense irradiant largement dans tout le precordium.
- Le coeur était augmenté de volume dans la plupart des cas
et la ma j e u r e part Le de no s , malades avaient un RCT situé entre O. 55 - O. 70.
- L'hypervascularisation pulmonaire était très èmportante
dans 16 cas.
- L'hypertrophie ventriculaire droite est noté 8 fois,
tandis que l'hypertrophie ventriculaire gauche 7 fois. et l'hypertrophie
biventriculaire 10 fois.
- l]J -
- Au niveau des troubles du rythme on note
3 fois un bloc incomplet droit
- 2 fois un bloc incomplet gauche
e) Le diagnostic a toujours été confirmé par
le cathétérisme qui a permis de classer les CIV selon l'importance du
shunt gauche-droit et des pressions droits.
Il y avait :
- 18 cas du groupe IIa soit (72 %)
5 cas du groupe Ilb soit (20 %)
2 cas du groupe Ill et IV ( 8 %)
5 fois la CIV était associée à une insuffisance
aortique. L'echocardiogramme à utilisation récente, n'a pas été utilisé dans le dia-
gnostic positif de nos CIV, cependant elle commence à être ·d_'_applica.tion
courante ailleurs.
Il)· L'intervention
a) Tous nos malades ont été opérés sous circulation
extra-corporelle avec hy po t h e rm i.e . générale moderée à 28 degrés avec
clampage aortique et cardioplégie.
b) La voie d'abord
La tendance actuelle est l'abord de la CIV par
atriotnmie droite, en évitant ainsi de léser le ventricule droit et de favo
riser l'insuffisance cardiaque droit.
Ainsi nous avons utilisé
- dans.23 cas l'oreillette droite
- dans 2 cas le ventricule droit
c) Sur le plan anatomique
La majorité de nos CIV étaient en position sous cristale
soit ( 68 % ) - en sus cristal
- en septal bas ou musculaire
(24~0
( 8 %)
- 134 -
d) Techniquement :
- chez 8 sujets, la fermeture a été réalisée par suture
directe d'une CIV de petit calibre à bord fibreux.
- Dans tous les autres cas soit 17 fois les CIV ont
été fermées par un patch de dacron.
III) Les résultats
Nous n'avons eu aucun décès dans notre série.
Aux plans des complications nous avons eu certaines
graves telles que
- une mediastinite guérie par une mise à plat, drainage
et antibiotique.
- Une tamponnade cardiaque avec un parapleg~ flasque
- trois CIV résiduelles, dont deux ont été réopé~ées
avec d'excellents résultats.
D'autres complications moins sévères telles que
- une bouffée délirante
- une actelectasie
ont été vite maitrisées.
Par ailleurs nous avons noté
- 3 blocs incomplet droit
- 2 blocs incomplet gauche
- 5 hemibloc anterieur gauche
Il n'y a aucun bloc auriculo ventriculaire permanent dans notre série.
B - COMMENTAIRES
Dans notre série, les indications chirurgicales ont été
portées
- 135 -
- Le plus souvent deva~t l'exLstence d'un shunt gauche
droit important,alors que l'on esperait plus une fermeture spontanée
de la CIV.
- L'experience aidant, cependant il semble tout légi-
time de fermer d'emblée une CIV que de réaliser un banding de l'artère
pulmonaire et une fermeture secondaire.
Chez le nourrisson et le petit enfant âgé de moins
de 2 ans, l'insuffisance cardiaque et les complications broncho-pulmo
naires sont responsables de 20 % de la mortalité spontanée.
Le risque lethal est surtout le fait du forme IIb, il reste moins pos
sible dans l~s formel IIa~
Chez l'enfant plus âgé les indications opératoires restent soumises à
l'évolution de la CIV contrôlée par un cathétérisme fréquent selon les
signes fonctionnels. En effet, la crainte reste l'évolution vers la malade
vasculaire obstructive.
- Sur le plan technique, la prévention des complications
comprend
a) une bonne conduite de la circulation extra
corporelle avec une protection myocardique efEicace se fait actuellement
par refroidissement général et local et par les solutions cardioplégiques.
Chez les enEants de moins de 2 ans il peut être pratiqué un arrêt circu
latoire avec hypothermie profonde. Nous n'avons pq cette experience dans
notre série.
b) La prévention des CIV résiduelles est évidem
ment essentielle, la suture directe n'est justLfiée que dans les petites
CIV bordées de tissu fibreux qui donne un bon appui aux points.
Dans la majorité des cas, le défaut septal est fermé par
un patch de Dacron sufEisamment large, fixé par des points simples, des
points en "U" appuyés sur des pledgets de Téflon, ou par un surjet.
- LJ 6 -
Nous avons obtenu d'excellents résultats avec ces différents techniques.
Les dangers à éviter au cours de cette fermeture sont bien connus.
- en haut et en arrière les sigmoides aortiques
- en bas et en avant le faisceau de conduction.
c) Il est banal de dire que la réanimation
post-opératoire doit être parfaite, elle est certaineme rt: plus delicate
chez le nourrisson que chez l'enfant ou l'adolescent,
La fréquence de la CIV r e cormue au s s i.. b Len _en_
Afrique que dans les pays occidentaux, l'évolution défavorable des shunts
gauches-droits est notamment de la CIV n'ont traité, les techniques
opératoires, et la réanimation bien codifiées, l'extr~me rareté de
la mortalité sont autant d'élément qui justifie la fermeture de toute
CIV diagnostiquée
Btel\ que le but de ce t r av a i l n'ai.t pas été l'étude des
suites éloignées, celles-ci sont excellentes chez tous les patients ayant
subit l'intervention.
----OoO-----
- 137 -
CHAPITRE V Bibliographie
- 138 -
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S E R M E N T D' H 1 PP OCRAT E =============================---------
En présence des Mattres de cette Ecole et de mes chers
condisciples, je promets et je jure, au nom de l'être suprême, d'être
fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la
médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et je n'exigerai
jamais de salaire au dessus de mon travail.
Admis à l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas
ce qui s'y passe, ma langue taiera les secrets qui me seront confiés et
mon état ne servira pas à corrompre les moeurs ni à favoriser les crimes.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je
rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leur part.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis resté
fidèle à mes promesses, que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes
confrères si j'y manque.
~ 1
Lu et approuvé
Le Président du Jury
Pr. ESSOH NOMEL Paul
Vu
Le Doyen de la faculté
YANGNI - ANGATE Antoine
Vu
Le Recteur de l'Université
BAKARY TOURE
La Faculté de Médecine d'Abidjan déclare que les opinions émises dans
les dissertations qui lui sont présentés doivent être considérées
comme propres à leur auteur ; qu'elle n'entend leur donner ni
approbation, ni improbation.
