CHIRURGIE DE L’OESOPHAGE

Tumeurs bénignesCancer de l’œsophage

Brulures caustiquesPerforation de l’oesophage

Rappels anatomiques

• Conduit musculeux qui s’étend du pharynx à l’estomac.

• Organe cervico-thoraco-abdominal.• Il se compose de 3 tuniques :

– Musculeuse : 2 couches• Superficielle : fibres longitudinales• Profonde : fibres circulaires

– Sous muqueuse– Muqueuse : épithélium pavimenteux stratifié de type

malpighien

Rappels anatomiques

• Il débute en regard de C6 (bouche de killian) à 15 cm des arcardes dentaires

• Longueur totale : 25 cm– Œsophage cervical : 5 cm– Œsophage thoracique : 16-18

cm– Oesophage abdo : 2-3 cm

Rappels anatomiques

Œsophage cervical• Arrière : C6-C7-D1• Avant : trachée + nerf

récurrent G• Latéralement :

– Gauche : lobe thyroïdien

– Droite : lobe thyroïdien

+ nerf récurrent D

Rappels anatomiquesŒsophage thoracique• Médiastin postérieur• 3 étages :

– Au dessus des crosses de l’azygos et aortique

– Au niveau des crosses– Sous les crosses

Rappels anatomiques

Au dessus des crosses• Arrière : D2-D3• Avant : la trachée. Il déborde à G de la trachée :

angle trachéo-oesophagien : Nerf récurrent G• Gauche :

– Canal thoracique– A sous-clavière G– A carotide primitive G + Nerf vague

• Droite : plèvre médiastinale + Nerf récurrent D

Rappels anatomiques

Etage des crosses• Arrière : vertèbres +

canal thoracique• Avant : origine de la

bronche souche G• Gauche :

– Segment horizontal de la crosse de l’aorte

– Origine du nerf récurrent G

• Droite : crosse de l’azygos

Rappels anatomiques

Etage sous les crosses• Arrière : aorte descente• Avant : face post du

péricarde• Gauche : plèvre

médiastinale + péricarde

• Droite : plèvre médiastinale

Principes généraux

• Voies d’abord :– Cervicale :

• Cervicotomie latérale G• Incision en U

– Thoracique• Thoracotomie postéro-latérale droite• thoracoscopie

– Abdominales• Médiane ou bi-sous-costale• laparoscopie

Cervicotomie latérale gauche

Installation• Décubitus dorsal• Tête en hyper-

extension tournée vers la D

• billot sous les omoplates

• Bras le long du corps• Sondage urinaire

Voie thoracique Droite

Installation :

– Décubitus latéral G– Billot sous la pointe de

l’omoplate– Bras D pendant ou sur

appui– Appui pubien– Appui fessier

Voie abdominale

Installation

• Décubitus dorsal

• Sondage urinaire

• Bras droit le long du corps, bras gauche sur appui

• 2 piquets au niveau des épaules

• Table pont en bas

laparoscopie

Installation• Décubitus dorsal• Bras gauche le long

du corps• Jambes sur appui

écartées

Comment remplacer l’œsophage?

• Gastroplastie

• Coloplastie– Si estomac inutilisable (ATCD gastrectomie,

gastrostomie, Nissen, Toupet)– Coloscopie pré-opératoire systématique– Coloplastie transverse G– Iléo-coloplastie

Gastroplastie

Gastrolyse : • mobiliser l’estomac tout

en préservant sa vascularisation par l’artère gastroépipoïque D

• Décollement colo-épiploïque

• Section des vaisseaux courts

• Section du pédicule hépatique G avec curage GG caeliaque

• Décollement duodénopancréatique

Gastroplastie

Gastroplastie• Utilisation de pinces

automatiques• Sujets sur les

rangées d’agrafes• pyloroplastie

Gastroplastie

coloplastie

coloplastie

Coloplastie transverse gauche

• Mobilisation complète du colon D, transverse et angle colique G

• Pédiculiser sur l’artère colique supérieure gauche avec section de l’artère colique supérieure droite

• Anastomose de la coloplastie sur l’antre gastrique ou sur une anse jéjunale en Y pour éviter le reflux alcalin

• Rétablissement de la continuité colique

coloplastie

Iléo-coloplastie• Mobilisation complète du colon

droit, transverse et angle colique gauche

• Pédiculiser sur l’artère colique supérieure droite + section de l’artère iléo-caeco-colo-appendiculaire

• Anastomose de la coloplastie sur l’antre gastrique ou sur une anse jéjunale en Y pour éviter le reflux alcalin

• Rétablissement de la continuité iléo-colique

Coloplastie

Trajet de la plastie

• Dans le médiastin postérieur (œsophage)

• Trajet rétro-sternal (oesophagectomie sans thoracotomie)

• Trajet sous-cutané (peu utilisé)

• Trajet trans-pleural G