Infiltrations et chirurgie du sein

J-C. Sleth

Polyclinique Saint-Roch, 43, rue du Faubourg-Saint-Jaumes,

34967 Montpellier cedex, France

Je déclare avoir aucun lien d’intérêt

DÉCLARATION DE LIEN D’INTÉRÊT

Quizz n° 1

SALLE 242 - Réseau : SFAR242 - http://sfar.lan/242

Vous avez 30 secondes pour répondre à chaque question,

les réponses peuvent être simples ou multiples !

Le sein: quelle innervation?2-6 ièmes nerfs intercostaux (perf latérales++ vs antérieures)PAM : branche de la perforante latérale 4ième NIC (débat)Plexus cervical superficielBranche cutanée nerf intercostobrachial (creux axillaire)

Chirurgie du sein: quelles interventions?

• Fibroadénome

• Tumorectomie (Lumpectomy)

• Mastectomie curage (Modified radical mastectomy; Radical mastectomy)

• Quandrantectomie avec gglion sentinelle (segmentectomy, partial mastectomy with axillary dissection/sentinel lymph node dissection)

• Recontruction (TRAM, lambeau grand dorsal, DIEP)

• Mastectomie de réduction

• Prothèse mammaire

• Lipoaspiration , lipofeeling

Quizz n° 2

SALLE 242 - Réseau : SFAR242 - http://sfar.lan/242

Vous avez 30 secondes pour répondre à chaque question,

les réponses peuvent être simples ou multiples !

Intensité des douleurs postopératoires?

Gerbershagen HJ et al. Pain intensity on the first day after surgery: a prospective cohort study comparing 179 surgical procedures. Anesthesiology 2013;118(4):934-44.

sur 179 actes 45ième prothèse mammaire

88ième réduction mammaire

133ième chirurgie de reconstruction

146ième mastectomie

160ième quadrantectomie

166ième fibroadénome

Quel est le sentiment général à l’égard de « l’infiltration » dans la chirurgie du sein?

• Marret E, Vigneau A, Salengro A, Noirot A, Bonnet F. Efficacité des techniques d’analgésie locorégionale après chirurgie du sein: une méta-analyse. Ann Fr Anesth Reanim. 2006;25(9):947-54.

Méta-analyse sur 4 études!!!....défavorable

• Byager N, Hansen MS, Mathiesen O, Dahl JB. The analgesiceffect of wound infiltration with local anaesthetics afterbreast surgery: a qualitative systematic review. Acta Anaesthesiol Scand. 2014 ;58(4):402-10

Revue sur 10 études contrôlées.

Wound infiltration with local anaesthetics may have a modest analgesic effect in the first few hours after surgery.

Quelles techniques d’infiltrations?(exclus Pecs 1,2 et serratus plane block)

techniques destinées à l’analgésie

post-opératoire

Owen H, Galloway DJ, Mitchell KG. Analgesia by wound infiltration aftersurgical excision of benign breast lumps. Ann R Coll Surg Engl.

1985; 67(2):114-5.

Infiltration des berges (pré et/ou postopératoire)

120 patients mastectomie

40 ml bupivacaine 0,25% après induction

Analgésie post op: pca morphine +metamizole

Réduction consommation morphine H12

Zielinski J, Jaworski R, Smietanska I, Irga N, Wujtewicz M, Jaskiewicz J. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of preemptive analgesia with bupivacaine in patients undergoing mastectomy for carcinoma of the breast. Med Sci Monit. 2011;17(10):589-97

Infiltration des berges et du tissus SC

20 ml ropi sc et profond; paracetamol post op; significatif 6ième

Vigneau A, Salengro A, Berger J, Rouzier R, Barranger E, Marret E, Bonnet F. A double blind randomized trial of wound infiltration with ropivacaine afterbreast cancer surgery with axillary nodes dissection. BMC Anesthesiol. 2011 24;11:23.

Infiltration des berges, du tissus SC et espaces intercostaux

Albi-Feldzer A, Mouret-Fourme E E, Hamouda S, Motamed C, Dubois PY, Jouanneau L, Jayr C. A double-blind randomized trial of wound and intercostal space infiltration with ropivacaine during breast cancer surgery: effects on chronic postoperative pain. Anesthesiology. 2013;118(2):318-26

Ropivacaine wound infiltration significantly decreased immediate postoperative pain for the first 90 min, but did not decrease chronic pain at 3 months (primary endpoint), or at 6 and 12 months postoperatively

Infiltration unique vs PVB continu

10 ml bupi 0,25%

Analgesie post op: Paracetamol AINS

Pas de différence

Bouman EA, Theunissen M, Kessels AG, Keymeulen KB, Joosten EA, Marcus MA, BuhreWF, Gramke HF. Continuous paravertebral block for postoperative pain compared to generalanaesthesia and wound infiltration for major oncological breast surgery. Springerplus. 2014 Sep 11;3:517.

Infiltration continue (redons…)

Sidiropoulou T et al. A prospective comparison of continuous woundinfiltration with ropivacaine versus single-injection paravertebral block after modified radical mastectomy. Anesth Analg. 2008 ;106(3):997-1001

Mastectomie et curage (n=48)

Bpv injection unique (20ml ropi 0,5%) vs 2mlX2/h (2 cathéters sous cutanés)

EVA bas dans les deux groupes (meilleure a h16 et h24 pour KT)

Consommation morphine identique

Infiltration autocontrôlée

• Pacik PT, Nelson CE, Werner C.Pain control in augmentation mammaplasty: safety and efficacy of indwelling catheters in 644 consecutive patients. Aesthet Surg J. 2008;28(3):279-84

2x20ml bupi 0,25%

Reduction de 50% (EVA 6 3)

Techniques destinées à l’analgésie peropératoire

……..et post-opératoire aussi

Chirurgie sous anesthésie locale

Série de 69 patients (tumorectomie-lumpectomy):

• Infiltration de la ligne d’incision• Infiltation de l’espace sous-mammaire (20ml) sous contrôle échographique ou

perte de résistance (fascia de scarpa)

Finlay IG, King P, Cawthorn SJ. A new technique for local anaesthesia in breast surgery. Ann R Coll Surg Engl. 2001; 83(5): 362–363.

Field block (A. infiltrative)

Deep subcutaneous infiltration with ropivacaine 0.5% alongside the caudal border of the clavicle (supraclavicular nerves), alongside the ipsilateral parasternal line (anterior cutaneous branches of the first to sixth intercostal nerves), and along a line 1 cm posterior and parallel to the anterior axillary line extending under the fold of the pectoralis major muscle high in the axilla (lateral cutaneous branches of the second to seventh intercostal nerves),The total volume of ropivacaine varied between 32 and 60 mLVAS-score at the PACU 0 vs 3,5 ; rescue opioid 24h 20% vs 50%

• Buitelaar D, Huitink J, Oldenburg H, Rutgers E, Schutte P, van Tinteren H. Field block: an additional technique of potential value for breast surgery under general anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 2008;25(3):253-5.

• Riezebos PM, Snoeck MM, Kleine Koerkamp HJ, Strobbe LJ. A field block for breast cancer surgery: technicalaspects and a pilot study. Breast J. 2011 ;17(5):550-2

ANESTHESIE LOCALE TUMESCENTE (ALT)

Infiltration « élargie » du champs opératoire avec une solution adrénalinée de lidocaine à faible concentration (Solution à 0,1-0,05%):• 1 litre Ringer Lactate• 1mg Adrénaline• 0,5-1 g de lidocaine

Volumes habituellement utilisées inférieurs à 500 ml (250-500 mg)Sédation associée ou nonAnalgésie prolongée (non évaluée)

Carlson GW. Total mastectomy under local anesthesia: the tumescent technique. Breast J. 2005;11(2):100-2.

Sleth JC, Lavie M, Mion P, Saizy C, Servais R. Tumescent local anaesthesia for mastectomy: lidocaine plasma concentration. Ann Fr AnesthReanim. 2006;25(1):74-6

Tumorectomie, 95 ans, troubles cognitifs++………. Sédation(Propofol) et en ambulatoire

ALT + Field block

• 80 ml le long de la ligne para sternale du 2e au 6e espace intercostal ;

• 80 ml le long de la ligne axillaire moyenne du 2e au 6e espace intercostal ;

• 80 ml dans la région sous-claviculaire ;

• 80 ml dans l’espace situé entre la glande mammaire et le muscle pectoral

• 60 ml dans le creux axillaire si un curage axillaire est associé.

Sleth JC, Servais R, Saizy C. Tumescent infiltrative anaesthesia for mastectomy: about six cases. Ann Fr Anesth Reanim. 2008;27(11):941-4.

C’est suffisant et c’est exsangue…..et le chirurgien est heureux!!!!!...film Dr Zaki Khelifa (DAR CHU Batna-Algérie)

Les techniques d’infiltration ont possiblement une place dans le cadre d’une analgésie multimodale…….certaines techniques dont l’ALT permettent d’opérer sous simple sédation ou hypnose ….et sans iatrogénie connue à ce jour

en résumé des techniques

PRUDENTS!!!!